CC BY
117
Редкие заболевания легких
Саркоидоз: критерии и инструменты прогноза рецидивирующего течения
А.А. Зайцев, Е.В. Крюков, Д.Н. Антипушина
В статье описаны известные на сегодняшний день факторы риска развития рецидивирующего течения саркои-доза органов дыхания. Представлены результаты собственного исследования, в котором была разработана шкала оценки риска рецидивирующего течения саркоидоза у военнослужащих (КФТ-35). В шкалу вошли четыре критерия риска: возраст старше 35 лет, наличие клинических проявлений, форсированная жизненная емкость легких <85% от должной и терапия глюкокортикостероидами в анамнезе. На основании результатов проведенного исследования рекомендуется внедрение шкалы КФТ-35 для оценки прогноза течения саркоидоза у военнослужащих и представителей других силовых ведомств.
Ключевые слова: саркоидоз, прогноз рецидивов, факторы риска, военнослужащие, шкала КФТ-35.
Саркоидоз - полисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием иммунного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в разрешение или фиброз [1, 2]. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы, легкие, печень, селезенка, реже - кожа, кости, орган зрения и пр. Современные представления о саркоидозе позволяют выделить следующие варианты течения болезни: спонтанная регрессия, регрессия на фоне лечения, стабилизация состояния (спонтанная или после терапии), прогресси-рование, волнообразное течение, рецидив [1-4]. Рецидив - это возобновление активного процесса через 1 год после окончания основного курса лечения или после спонтанной регрессии [1, 2].
Проблема рецидивов саркоидоза является весьма актуальной, так как их частота составляет, по данным разных исследований, 15-68%. Например, в работе J. Gottlieb et al. рецидивы заболевания возникали в среднем в 8% случаев, однако среди прошедших курс терапии системными глюкокортикостероидами (ГКС) частота рецидивов составила 74% [5]. В другом исследовании рецидивы заболевания регистрировались в 30-50% случаев [6].
При анализе российских данных отмечается более низкая частота рецидивов саркоидоза. Так, например, при 20-летнем наблюдении за пациентами в Санкт-Петербурге рецидивы заболевания
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва.
Андрей Алексеевич Зайцев - докт. мед. наук, начальник пульмонологического отделения. Евгений Владимирович Крюков - профессор, начальник госпиталя.
Диана Николаевна Антипушина - аспирант.
в отдаленные сроки были выявлены только у 3,5% больных [7]. В исследовании, проведенном в Центральном НИИ туберкулеза РАМН (Москва), за 10-летний период наблюдения рецидивы после курса лечения системными ГКС отмечались в 31% случаев [8]. В работе, проведенной в Ярославле, рецидивы саркоидоза наблюдались в 18,4% случаев [9]. Сходные результаты были получены и в другом исследовании, в котором частота развития рецидивов заболевания составила 14% [10]. В одном из исследований, проведенном в Республике Татарстан, было выявлено 19,2% реактиваций саркоидоза после завершения лечения или активного наблюдения [11].
Следует отметить, что именно рецидивирующий характер заболевания, обусловливающий необходимость пожизненного наблюдения, заставляет искать новые способы оценки прогноза, позволяющие определить дальнейшую лечебную тактику и провести своевременную диагностику рецидивов саркоидоза. Так, по результатам диспансерного наблюдения за больными были установлены критерии благоприятного течения заболевания: своевременное выявление процесса с умеренной распространенностью, без пневмосклеротических изменений в легких; небольшое количество внелегочных проявлений; умеренно выраженные исходные иммунологические отклонения в виде снижения Т-клеточного иммунитета; отсутствие серьезной сопутствующей патологии; исходные функциональные показатели легких без выраженных изменений; острое течение с лихорадкой, изменениями показателей крови, высоким лимфоци-тозом в бронхоальвеолярном секрете, наличием узловатой эритемы [12].
Редкие заболевания легких
В работе исследовательской группы из Казани были проанализированы результаты наблюдения за больными со стабильным и рецидивирующим течением саркоидоза. Авторы определили, что рецидивирующее течение заболевания чаще развивается при назначении системных ГКС без периода наблюдения; в случае наличия вредных профессиональных факторов; при стационарном лечении саркоидоза в противотуберкулезных учреждениях; при экстраторакальных проявлениях заболевания и в случае постепенно нараставшей симптоматики [13].
В другом исследовании были установлены факторы, связанные с рецидивирующим течением саркоидоза: возраст 30-50 лет, женский пол, наличие сопутствующих заболеваний, вне-легочные поражения, респираторные симптомы, снижение функции легких, III стадия саркоидоза (при первичном выявлении), назначение ГКС больным с синдромом Лефгрена, I и II стадиями заболевания на ранних этапах наблюдения [11].
Таким образом, обобщая результаты зарубежных и отечественных исследований, можно отметить, что вероятность развития рецидивов саркоидоза увеличивают следующие факторы: отсутствие спонтанной ремиссии после первичного выявления заболевания, факт применения ГКС в прошлом, наличие нервно-эмоционального напряжения, женский пол, возраст старше 40 лет, сопутствующие фоновые заболевания, эозинофилия периферической крови, гипотиреоз, низкий уровень кортизола (<200 нмоль/л), отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) <65% от должных величин, распространенное поражение легких и пр. [4].
Важным с точки зрения практического врача направлением является создание на основе критериев риска прогностической модели течения саркоидоза. Такие работы проводились и российскими исследователями. Так, на основании установленных факторов риска Н.А. Саликовой была предложена дифференциально-диагностическая балльная таблица по расчету риска развития рецидива у больных саркоидозом органов дыхания [14]. К факторам риска, по результатам исследования, были отнесены:
• наличие остеопороза;
• женский пол;
• выраженность ожирения по индексу массы тела;
• возраст более 41 года;
• лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов;
• общий пропептид проколлагена I типа;
• паратгормон;
• латентное течение заболевания.
Таблица позволяет рассчитать риск развития рецидива для каждого случая по сумме диагностических коэффициентов. Однако следует отметить, что эта модель не лишена и ряда недостатков. К ним можно отнести определение сложных лабораторных показателей, что не всегда доступно в амбулаторной практике. А такие параметры, как женский пол и возраст (41 год), снижают прогностическую ценность данного инструмента в случае ведения больных саркоидозом из различных профессиональных групп, например из силовых ведомств (военнослужащие, пожарные, полицейские, летчики гражданской авиации, машинисты поездов и пр.). Таким образом, изучение прогностических аспектов саркоидоза органов дыхания у пациентов вышеуказанных категорий является актуальным.
В собственном исследовании нами была предпринята попытка изучить факторы риска рецидивирующего течения заболевания у пациентов с саркоидозом из числа военнослужащих и создать шкалу прогноза рецидивов заболевания.
Материал и методы
В исследование было включено 85 пациентов, наблюдавшихся более 2 лет (военнослужащие, проходящие службу по контракту; средний возраст 31,8 ± 9,9 года). Период наблюдения за больными составил в среднем 26,6 ± 7,8 мес. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа - со стабильным течением саркоидоза (n = 68; средний возраст 35 ± 9,9 года) и 2-я группа - с рецидивирующим течением заболевания (n = 17; средний возраст 40,80 ± 9,86 года). В ходе обследования изучали жалобы, анамнез заболевания, проводили анализ рентгенологических, клинических проявлений саркоидоза, оценивали лабораторные показатели, включая уровень кальция крови и мочи, показатели спирометрии, диффузионной способности легких, качество жизни.
Статистические расчеты включали корреляционный анализ, анализ ассоциаций, анализ межгрупповых различий, ROC-анализ. Анализ ассоциаций с рецидивирующим течением заболевания для лабораторных, функциональных, клинических данных был проведен с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Факторы, для которых выявлены наиболее значимые ассоциации, были объединены в прогностические модели. Оценка значимости моделей прогнозирования рецидивирующего течения саркоидоза проведена методом ROC-анализа: определяли площадь под ROC-кривой (area under ROC curve - AUC), построенной по показателям чувствительности и специфичности модели, с указанием 95% доверительного интервала (ДИ).
http://atm-press.ru
Практическая пульмонология | 2015 | № 2
29
E^fe Редкие заболевания легких
Шкала оценки риска рецидивирующего течения саркоидоза у военнослужащих (КФТ-35)
Факторы риска Баллы
Возраст более 35 лет 1
Наличие клинических проявлений 1
ФЖЕЛ <85% от должной 1
Лечение ГКС в анамнезе 1
Примечание. >3 баллов - положительный прогноз развития рецидива саркоидоза органов дыхания.
Результаты и обсуждение
Путем корреляционного анализа и подсчета отношения шансов с 95% ДИ были установлены факторы, ассоциированные с рецидивирующим течением саркоидоза:
• возраст более 35 лет (р = 0,039);
• наличие клинических проявлений саркоидоза (р = 0,011) (кашель, слабость, одышка);
• ФЖЕЛ <85% от должной (р = 0,029);
• терапия системными ГКС в анамнезе (р = 0,004).
Необходимо отметить, что анализу подвергались все клинико-лабораторные и инструментальные параметры, но для таких показателей, как лихорадка, артралгии, потливость, содержание элементов периферической крови, уровень антител к Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, а также для шкал SHQ (Sarcoidosis Health Questionnaire - опросник здоровья больных саркоидозом для анализа качества жизни) прогностической ценности в отношении развития рецидивов саркоидоза не выявлено (р > 0,05). Для параметра "возраст" был определен пороговый уровень более 35 лет, а для ФЖЕЛ (в % от должной) - <85%, так как при таких значениях этих критериев риска 1-я и 2-я группы наиболее значимо различались (р < 0,05).
На основании факторов, достоверно ассоциированных с риском развития рецидивов саркоидо-
I В
Н Я5
Ен (Ц
s g
s g
Ш S
H p,
üj H
S О _
О и m
Ч P. S
е. к
>» rv
P. 0?
S о
0>
0,5
Доля пациентов с ложноположительным результатом
ИОС-кривая шкалы оценки прогноза рецидивирующего течения саркоидоза у военнослужащих.
за, была составлена шкала прогноза рецидивирующего течения заболевания КФТ-35 (где К - клинические проявления; Ф - ФЖЕЛ, Т - терапия системными ГКС в анамнезе; 35 - возраст (пороговое значение)) с суммарным баллом 4, включающая четыре критерия риска: возраст более 35 лет, наличие клинических проявлений, ФЖЕЛ <85% от должной, терапия ГКС в анамнезе (таблица). Методом отношения шансов рассчитан оптимальный пороговый балл, равный 3, для определения риска развития рецидива саркоидоза органов дыхания. То есть если пациент набирает 3 балла и более, то прогноз развития в дальнейшем рецидива саркоидоза считается положительным, если менее 3 баллов, то прогноз отрицательный.
Оценка диагностической ценности (дискриминационной способности) шкалы проведена методом ROC-анализа. Полученные значения AUC оказались довольно высокими (рисунок). Чувствительность модели составила 58,8%, прогностическая ценность теста - 82,4% и специфичность - 88,2%.
Заключение
Таким образом, шкала прогноза рецидивирующего течения саркоидоза у военнослужащих КФТ-35 обладает высокой прогностической ценностью. Целесообразно внедрение оценки прогноза течения заболевания по предложенной шкале в алгоритм ведения больных саркоидозом из числа военнослужащих и представителей других силовых ведомств. У пациентов, набравших 3 балла и более, рекомендуется сократить интервалы между контрольными обследованиями до 2 мес в первый год заболевания.
Список литературы
1. Чучалин А.Г. и др. // Вестн. совр. клин. мед. 2014. Т. 7. № 4. С. 62.
2. Чучалин А.Г. и др. // Вестн. совр. клин. мед. 2014. Т. 7. № 5. С. 73.
3. Hunninghake G.W. et al. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 1999. V. 16. № 2. P. 149.
4. Саркоидоз: Монография / Под ред. А.А. Визеля. М., 2010.
5. Gottlieb J. et al. // Chest. 1997. V. 111. № 3. P. 623.
6. Baughman R. et al. // Semin. Respir. Infect. 1998. V. 13. № 3. P. 255.
7. Костина З.И. и др. // Пробл. туберкулеза. 1995. № 3. С. 34.
8. Романов В.В. и др. // Пробл. туберкулеза. 1995. № 1. С. 57.
9. Синева С.Г. // Пульмонология. 1995. 5-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. Реф. 270. С. 61.
10. Кибрик Б.С. и др. // Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких / Под ред. В.Н. Адамовича. М., 1988. С. 11.
11. Насретдинова Г.Р. Особенности клинических проявлений саркоидоза в республике Татарстан: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
12. Озерова Л.В. и др. // Пробл. туберкулеза. 1999. № 1. С. 44.
13. Визель А.А. и др. // Вестн. МКДЦ. 2004. № 1. С. 87.
14. Саликова Н.А. Критерии прогнозирования рецидивирующего течения саркоидоза органов дыхания: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2011.
