CC BY
46
двенадцатиперстной кишки: репарационный эффект и изменение 8. Лебедев В. П. Опиоидная природа транскраниальной элек-
содержания p-эндорфинов и гастрина плазмы / Ю. Д. Зильбер (и троанальгезии / В. П. Лебедев (и др.) // Физиология пептидов: Тез.
др.) // Физиология пептидов: Тез. докл. симп. - Л., 1988. - С. 75-76. докл. симп. - Л., 1988. - С. 112-113.
5. Кацнельсон Я. С. Оценка эффективности нового метода 9. Ратова Л. Г., Чазова И. Е. Все ли ингибиторы ангиотен-транскраниальной электроанальгезии в клинической анестезиоло- зинпревращающего фермента одинаковы? Фокус на зофеноприл / гии / Я. С. Кацнельсон, В. А. Леоско // Новый метод транскраниаль- Л. Г. Ратова, И. Е. Чазова // Системные гипертензии. - 2009. -ного обезболивания: Тез. докл. науч. конф. - Л., 1987. - С. 20-22. № 3. - С. 4-7.
6. Крупицкий Е. М. Использование транскраниального элек- 10. СыркинА. Л. Инфаркт миокарда. - М.: Мед. информ. агент-трического воздействия для купирования патологического вле- ство, 2003. - 3-е изд., переб. и доп. - 466 с.
чения к алкоголю / Е. М. Крупицкий (и др.) // Д. П. Дворецкий 11. Шейх-Заде Ю. Р. Клапанное устройство для искусственной
(ред.). Транскраниальная электростимуляция: эксперим.-клинич. вентиляции легких у лабораторных животных. - А. с. СССР, МКИ4,
исслед. - СПб, 1998. - С. 510-515. 1985. - № 1507404.
7. Лебедев В. П. Участие опиоидных и других медиаторных 12. Joy M. L. G. Low frequency current density imaging in
механизмов в регуляторных функциях антиноцицептивной систе- rabbits / M. L. G. Joy, V. P. Lebedev // An. of biomed. engin. - 1993. -
мы мозга при ее транскраниальной активации // 15-й съезд Всесо- V. 21, suppl. 1. - P. 56. юзн. физиол. об-ва им. И. П. Павлова: Тез. докл. - Кишинев, 1986. -
Т. 1. - С. 162-163. Поступила 27.02.2013
И. Э. АСЛАНЯН, В. А. КРУГОВА, А. М. ЧУЛКОВА, И. А. ЕГОРОВА, С. А. КУРИЛЕНОК
санаторно-рекреационный потенциал местных здравниц краснодарского края по оказанию помощи пациенткам с маточными кровотечениями пубертатного периода
Базовая акушерско-гинекологическая клиника Кубанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, 350072, г. Краснодар, ул. Зиповская, 4/1, тел. 275-60-97. E-mail: [email protected]
Частота выявления МКПП, по данным профилактических осмотров, колеблется от 16,6% до 48,1% в различных федеральных округах и составляет половину всех случаев нарушений менструального цикла у девочек и подростков [4]. Проблема полноценной санаторно-курортной реабилитационной терапии у пациенток с МКПП как самостоятельного этапа терапии является залогом профилактики развития стойких нарушений функции репродуктивной системы.
Ключевые слова: маточные кровотечения, подростки, курорты.
I. E. ASLANYAN, V. A. KRUTOVA, A. M. CHULKOVA, I. A. YEGOROVA, S. A. KURILENOK
RECREATIONAL RESOURCES POTENTIAL OF THE KRASNODAR TERRITORY HEALTH-CENTERS HELPING PATIENTS WITH PUBERTY UTERINE BLEEDING
Fundamental obstetric-gynecological clinic of Kuban state medical university of Russian Federation healthcare department, Russia, 350072, Krasnodar, 4/1 Zipovskaya street, tel. 275-60-97. E-mail: [email protected]
The frequency of PUB, according to the data of prophylactic examinations, varies from 16,6% to 48,1% in different federal regions and comprises half of all the cases of menstrual disorders in girls and teenagers [4]. The problem of full sanatorium rehabilitation therapy in patients with PUB, as an independent stage of treatment, is the key to preventing the development of persistent dysfunction of the reproductive system.
Key words: uterine bleeding, teenagers, resorts.
Несмотря на длительную историю изучения, про- случаев нарушений менструального цикла у девочек и
блема маточных кровотечений пубертатного периода подростков [2, 4, 5, 6].
(МКПП) по-прежнему остается острой не только для Существующая система оказания медицинской
гинекологов, занимающихся проблемами подростко- помощи пациенткам с МКПП состоит из двух этапов:
вого периода, но и для врачей других специальностей. лечения в период кровотечения и профилактики ре-
Частота выявления МКПП, по данным профилактиче- цидива заболевания. Как на первом, так и на втором
ских осмотров, колеблется от 16,6% до 48,1% в различ- этапе проводится гормональная терапия дозы, продол-
ных федеральных округах и составляет половину всех жительность которой определяются типом кровотече-
ния, степенью анемизации пациентки, и, несмотря на соблюдение всех классических постулатов в лечении пациенток с МКПП частота рецидивов остается достаточно высокой. Проблема полноценной санаторно-курортной реабилитационной терапии у пациенток с МКПП как самостоятельного этапа терапии является залогом профилактики развития стойких нарушений функции репродуктивной системы [3, 5, 6].
Галерея курортов Краснодарского края - это приморские, степные, горные здравницы России. Не без оснований лечебные ресурсы Кубани называют кладовой природы. Спектр естественных терапевтических факторов представлен целебным климатом, лечебными грязями (сопочные, иловые, торфяные), уникальными минеральными источниками (сероводородные, азотно-кремнистые, углекислые, хлоридные, натриевые воды), морем с необыкновенным химическим составом воды и чистейшим воздухом предгорий Кавказа [1].
Санатории, осуществляющие лечение гинекологических заболеваний (Горячий Ключ, Ейск, Сочи, Ха-дыженск, Анапа), также оснащены различным современным оборудованием. Индуктотермия, ультразвук, электрофорез меди, ток надтональной частоты, синусоидальные модулированные, интерференционные токи, низкоинтенсивное лазерное излучение; вибрационная терапия; криотерапия с использованием температур «умеренного холода», методики, оказывающие стимулирующее влияние на функцию яичников, что особенно актуально у пациенток с гипо- и нормоэстро-генией. Радоновые, йодобромные воды, переменное магнитное поле низкой интенсивности, электрофорез йода применяют при абсолютной или относительной гиперэстрогении [1].
Многолетний опыт санаторно-курортного лечения позволил разработать незаурядные методики восстановления здоровья пациентов в каждом из санаториев Кубани. Однако дефицит публикаций по обозначенной проблеме не дает достаточных сведений о результативности соче-танного использования всего обилия климатобальнеоте-
рапевтических факторов Кубани для последовательного комплексного лечения в клиниках и здравницах нашего региона пациенток с различными типами МКПП.
Цель исследования - определить эффективность классических этапов оказания помощи пациенткам с МКПП, обозначить место санаторно-курортного лечения в терапии МКПП (3-й этап) и преимущества его проведения в местных здравницах.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе отделения гинекологии детского и подросткового возраста базовой акушерско-гинекологической клиники Кубанского государственного медицинского университета. После исключения органической природы маточного кровотечения под наблюдением находились 90 пациенток с МКПП. Общее клиническое обследование детей и подростков представлено в таблице 1.
По клинико-эхографическим данным, с целью выбора тактики ведения все пациентки были распределены на три группы: 1-я - гипоэстрогенный тип кровотечения, 10 пациенток (11,1%), 2-я - нормоэстрогенный, 34 человека (37,8% случая), 3-я - гиперэстрогенный тип, 46 больных (51,1%).
Анализ анамнестических данных становления менструальной функции показал, что для пациенток с МКПП характерным был ранний возраст менархе. Средний возраст менархе больных первой группы -14,1±0,4 года, второй - 13,2±0,3, третьей - 11,5±0,4 года (р<0,05). Длительность менструальных кровотечений колебалась от 5 до 10 дней, в среднем 5,5±0,7 дня в первой, 7,7±0,7 и 8,2±0,9 во второй и третьей группах (р<0,05). Продолжительность менструального цикла составила 32,0±1,1, 31,0±1,3 и 28,2±1,4 дня соответственно (р<0,05).
В 1-й группе менструальный цикл установился не сразу у 43,2%, во 2-й группе этот показатель - 20,0%, в 3-й - 35,5% (р<0,05). Нарушения менструальной функции по типу опсоменореи у пациенток 1-й группы
Таблица 1
Общий объем проведенных исследований
Методы исследования Количество обследованных Количество исследований
- сбор анамнестических данных 90 90
Клинический - определение индекса массы тела, типа сложения, степени оволосения 90 90
- оценка гинекологического статуса 90 187
Лабораторно-диагностический
- определение в плазме крови концентрации 90 1620
Гормональный гормонов (ПРЛ, Т, ДЭА-С, Е2, ЛГ, ФСГ, 17-ОП, Пр., ТТГ)
Ультразвуковой - ультразвуковой мониторинг 90 270
- рентгенография черепа и турецкого седла 34 34
Рентгенологический - компьютерная томография 8 8
- магнитно-резонансная томография 2 2
Эндоскопический - гистероскопия - вагиноскопия 3 90 3 90
Патоморфологический - гистологическое исследование удаленных тканей 3 3
наблюдались в 2,8 раза чаще, чем в группе пациенток с нормогиперэстрогенным типом МКПП; нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи у пациенток с гиперэстрогенным типом МКПП встречались в 1,5 раза чаще (43,2% и 28,0% соответственно, р<0,05), чем у пациенток с нормо- и гипоэстрогенным типом МКПП. При этом без достоверной разницы частоты этих нарушений среди всех пациенток.
Высокий процент нарушений менструального цикла, а также приведенные выше особенности становления менструальной функции свидетельствуют о возрастной несостоятельности гипоталамо-гипофизар-но-яичниковой системы пациенток.
Анализ экстрагенитальной патологии показал, что все обследованные перенесли детские инфекционные заболевания (корь, ветряная оспа и др.). Однако частота хронического тонзиллита у пациенток 1-й и 2-й групп (77,6% и 76,0%) достоверно выше, чем у девочек 3-й группы (22,0%) (р<0,05). Значительное место в структуре экстрагенитальной патологии также занимали хронические воспалительные заболевания с нередкими рецидивами. Наиболее часто отмечались хронический пиелонефрит (42,4%, 38,0% и 26,0%), хронический гастрит (37,6%, 39,0% и 28,0%) и хронический бронхит (35,2%, 29,0% и 18,0% соответственно). Достаточно часто наблюдалась нейроциркуляторная дистония (12,0%, 14,0% и 8,0% соответственно).
При проведении специального гинекологического осмотра у пациенток первой группы наружные половые органы были с признаками гипоплазии, девственная плева тонкая, что соответствует гипоэстрогенному типу МКПП, у пациенток второй группы особенностей строения наружных половых органов выявлено не было. При осмотре пациенток с гиперэстрогенией слизистая вульвы и humen сочные. При двуручном гинекологическом исследовании (ректальном) среди 10 человек 1-й группы с МКПП гипоэстрогенного типа объемных образований яичников не выявлено ни у одной пациентки, данные осмотра подтверждены УЗИ-диагностикой; у 26 пациенток (76,7%) 2-й группы с нормоэстрогенным типом МКПП обнаружены ретенционные образования в придатках, а у 8 человек (23,5%) фолликулярные кисты яичников не определялись; среди пациенток 3-й группы с гиперэстрогенным типом МКПП фолликулярные кисты яичников обнаружены у 32 человек (69,5%), а у 14 человек (30,4%) объемных образований в придатках не выявлено.
Среди пациенток 1-й группы с гипоэстрогенным типом кровотечения у 8 человек (80,0%) анемия отсутствовала, а у 2 пациенток (20,0%) определялась анемия легкой степени тяжести. При клиническом обследовании пациенток 2-й группы при нормоэстрогенном типе кровотечения у 10 больных (29,4%), анемия не определялась, а у 24 пациенток (70,5%) отмечалась анемия легкой степени тяжести.
Среди пациенток с гиперэстрогенным типом кровотечения у 16 пациенток (34,7%) не определялась анемия, а у 25 больных (54,3%) наблюдалась анемия легкой степени тяжести, у 5 человек (10,9%) отмечалась анемия средней степени тяжести. Полученные данные коррелируют с данными о продолжительности и интенсивности выделений крови из половых путей и с типом кровотечения.
Гормональный скрининг проводился всем пациенткам в 1-ю и во 2-ю фазы цикла. Взятие крови для исследования гормонального статуса пациенток производили натощак в утренние часы (8.00-10.00) из локтевой
вены в количестве 10 мл. Через 2-3 часа пробирки с кровью центрифугировали (3000 об/мин), плазму хранили при температуре 20° С. Концентрацию гормонов в плазме крови выражали в системе СИ, исследования осуществляли с помощью иммуноферментного анализатора закрытого типа.
У 10 пациенток 1-й группы с гипоэстрогенным типом кровотечения уровень лютеинизирующего (ЛГ) гормона в
1-ю и 2-ю фазы цикла соответствовал норме, уровень фол-ликулостимулирующего (ФСГ) гормона в 1-ю и 2-ю фазы цикла у 60,0% пациенток соответствовал норме, а у 40,0% пациенток норму превышал, уровень эстрадиола (Э) в 1-ю фазу цикла в 40,0% наблюдений соответствовал норме, а у 60,0% пациенток опускался ниже нормы; во 2-ю фазу цикла у 60,0% пациенток уровень эстрадиола был в норме, а у 40% ниже нормы, уровень прогестерона у пациенток с гипоэстрогенным типом МКПП в 1-ю и 2-ю фазы цикла в 100,0% случаев соответствовал норме; уровень гормонов: пролактина (Прл), 17-гидроксипрогестерона (17-ОПК), де-гидроэпиандростерон-сульфата (ДЭГА), тестостерона (Т) в 1-ю и во 2-ю фазы цикла в 100,0% случаев соответствовал норме; уровень тиреотропного (ТТГ) гормона в 1-ю фазу цикла в 100,0% наблюдений соответствовал норме, во 2-ю фазу цикла в 80,0% случаев показатели ТТГ были в норму, а в 20,0% норму превышали.
При обследовании 34 пациенток 2-й группы с нормоэстрогенным типом кровотечения наблюдались следующие показатели в гормонограмме: ЛГ в 100,0% случаев соответствовал норме и в 1-ю, и во 2-ю фазы цикла; ФСГ в 1-ю фазу цикла соответствовал норме в 94,1% случаев, а у 5,88% пациенток показатели ФСГ были ниже нормы; во 2-ю фазу цикла показатели ФСГ в 100,0% наблюдений соответствовали норме; уровень эстрадиола в 1-ю и 2-ю фазы цикла у 94,1% пациенток соответствовал норме, а у 5,8% пациенток был выше нормы; показатели уровня прогестерона в 1-ю фазу цикла в 88,2% наблюдений соответствовали норме, а в 11,7% случаев были ниже нормы; во 2-ю фазу цикла уровень прогестерона в 100,0% случаев соответствовал норме; уровень пролактина в крови пациенток с нормоэстрогенным типом кровотечения в 1-ю фазу цикла соответствовал норме в 100,0% наблюдений, а во 2-ю фазу цикла превышал норму в 100,0% случаев, уровень 17-ОПК в 1-ю фазу цикла в 100,0% случаев, а во 2-ю фазу цикла в 73,3% случаев соответствовал норме, а у 26,6% показатели выше нормы; уровень ДЭГА в 1-ю фазу цикла у 93,3% пациенток соответствовал норме, а у 6,7% девушек норму превышал, во
2-ю фазу цикла уровень гормона в 100,0% наблюдений соответствовал норме, уровень тестостерона в 100,0% случаев в обе фазы цикла соответствовал норме; уровень гормона ТТГ в 1-ю фазу цикла у 88,2% пациенток соответствовал норме, а в 11,7% случаев был ниже нормы; во 2-ю фазу цикла у 94,1% пациенток уровень ТТГ соответствовал норме, а у 5,8% был ниже нормы.
Гормонограмма у 46 пациенток 3-й группы, с ги-перэстрогенным типом МКПП, выглядела следующим образом: уровень ЛГ в 1-ю фазу цикла в 100,0% случаев соответствовал норме, во 2-ю фазу цикла в 94,6% случаев норме соответствовал, а в 4,3% показатели были ниже нормы; уровень ФСГ в 1-ю фазу цикла в 69,5% случаев соответствовал норме, а в 30,4% показатель ФСГ ниже нормы; во 2-ю фазу цикла уровень ФСГ в 95,6% случаев соответствовал норме, а в 4,3% случаев уровень ФСГ был ниже нормы; уровень эстрадиола в крови пациенток в 1-ю фазу цикла в 17,3% на-
блюдений соответствовал норме, а в 82,6% случаев норму превышал; во 2-ю фазу цикла показатели соответствовали норме в 52,1% случаев, а в 47,8% случаев норму показатели превышали; уровень прогестерона в
1-ю фазу цикла в 73,9% случаев соответствовал норме, а в 26,1% случаев были ниже нормативных показателей; во 2-ю фазу цикла уровень прогестерона в 78,2% наблюдений соответствовал норме, а в 21,7% случаев был ниже нормы; уровень пролактина в крови пациенток с гиперэстрогенным типом кровотечения в 1-ю фазу цикла соответствовал норме в 100,0% наблюдений, а во 2-ю фазу цикла норму превышал в 100,0% случаев; уровень гормона 17-ОПК в 1-ю фазу цикла у 94,7% больных соответствовал норме, а у 5,2% пациенток норму превышал; во 2-ю фазу цикла у 84,2% пациенток уровень гормона соответствовал норме, а у 15,7% пациенток уровень гормона норму превышал; уровень ДЭГА у пациенток с гиперэстрогенным типом МКПП в 1-ю фазу цикла в 84,2% случаев соответствовал норме, а у 15,7% пациенток норму превышал; уровень тестостерона в 1-ю фазу цикла у 84,2% пациенток соответствовал норме, а у 15,7% норму превышал; во
2-ю фазу цикла в 89,4% наблюдений уровень тестостерона соответствовал норме, а в 10,5% наблюдений норму превышал; уровень ТТГ в 1-ю фазу цикла в 91,3% случаев норме соответствовал, а в 8,7% случаев норму превышал, во 2-ю фазу цикла в 95,6% наблюдений уровень ТТГ был в норме, а у 4,3% девушек норму превышал.
Ультразвуковая диагностика проводилась всем пациенткам в день поступления, определение толщины эндометрия (М-эхо) являлось одним из критериев для диагностики типа кровотечения и назначения адекватной терапии в процессе лечения и при выписке для определения дальнейшей тактики ведения.
У 8 девушек (80,0%) 1-й группы с МКПП гипоэстро-генного типа значение М-эхо находилось в пределах 9 мм и менее; у 2 пациенток (20,0%) 1-й группы значение М-эхо располагалось в пределах от 9-15 мм; среди пациенток 2-й группы, с нормоэстрогенным типом МКПП, у 26 человек (76,4%) М-эхо было 9 и менее мм; у 8 пациенток (23,5%) значение М-эхо находилось в пределах от 9-15 мм; среди пациенток 3-й группы, с гиперэстрогенным типом МКПП, у 40 человек (86,9%) значение М-эхо находилось в пределах от 9-15 мм; у 6 человек (13,1%) - от 15 мм и выше.
Лечение пациенток в период кровотечения, т. е. на первом этапе купирования МКПП, было подобрано индивидуально с учетом обозначенного выше обследования установленного типа МКПП. Выбирая тактику ведения пациенток с МКПП, особое внимание уделяли гормональному гемостазу.
В первой группе (гипоэстрогенный тип МКПП) назначались оральные контрацептивы (ОК): 0,03 мг этинилэстрадиола/0,150 мг дезогестрела, в качестве гормонального гемостаза у 10 (100,0%) пациенток ге-мостатическая доза составила 3 таблетки, курсовая доза этинилэстрадиола составила 360-450 мкг, выделения крови у всех пациенток прекратились в 1-е сутки применения гормонального гемостаза.
Во второй группе (нормоэстрогенный тип МКПП) назначались гестагены у 16 пациенток (47,1%) в качестве гормонального гемостаза, курсовая доза прогестерона составила 75-100 мг, выделения крови прекратились на 2-е сутки у 6 пациенток (37,5%), на 3-и сутки - у 10 пациенток (62,5%). ОК во 2-й группе назначались у 18 пациен-
ток (52,9%), гемостатическая доза составила 3 таблетки, курсовая доза этинилэстрадиола составила 450-630 мкг, выделения крови у 15 (83,3%) пациенток прекратились в 1-е сутки применения гормонального гемостаза, у 3 пациенток (16,7 %) - на 2-е сутки приема ОК.
В третьей группе (гиперэстрогенный тип МКПП) назначались гестагены у 25 пациенток (54,3%) в качестве гормонального гемостаза, курсовая доза прогестерона составила 75-100 мг, выделения крови прекратились на 2-е сутки у 14 пациенток (56,0%), на 3-и сутки - у 11 пациенток (44,0%). ОК в 3-й группе назначались у 21 пациентки (45,7%), гемостатическая доза составила 4 таблетки, курсовая доза этинилэстрадиола составила 450-630 мкг, выделения крови у 19 (90,3%) пациенток прекратились в 1-е сутки применения гормонального гемостаза, у 2 пациенток (9,7%) - на 2-е сутки приема ОК.
Параллельно проводилась симптоматическая гемостатическая, антианемическая терапия, применялись по показаниям антимикробные препараты широкого спектра действия, циклическая метаболическая терапия, физиотерапевтическое лечение с учетом генеза и типа МКПП.
Второй классический этап лечения - это профилактика рецидивов МКПП. Второй этап включал в себя гормональную коррекцию ОК у пациенток первой группы в течение 3 месяцев, у пациенток второй группы - в течение 4-6 месяцев, у пациенток третьей группы - в течение 6-9 месяцев.
В течение года пациентки регулярно посещали поликлинику отделения гинекологии детского возраста (ОГДВ), где проводились осмотр, УЗИ-диагностика через 1 месяц после выписки из стационара ОГДВ, затем через 3, 6, 9, 12 месяцев при гладком течении второго этапа лечения МКПП. Проводились также лечение у невролога и эндокринолога, циклическая метаболическая терапия, антианемическая терапия, физиотерапевтическое лечение.
Протокол сопровождения пациенток с МКПП по классической схеме соблюдался полностью, но рецидивы МКПП имели место во всех группах наблюдаемых пациенток. В первой группе рецидив кровотечения был у 1 пациентки, что составило 10,0%; во второй группе пациенток с МКПП нормоэстрогенного типа рецидивы встречались у 8 человек (23,5%).В третьей группе рецидив отмечался у 12 человек (26,1%). Таким образом, из всех пролеченных пациентов у 21 человека (23,3%) отмечались рецидивы МКПП.
Достаточно высокий процент рецидивов говорит о необходимости поиска новых немедикаментозных методик в решении проблем профилактики рецидивов МКПП, в связи с чем предлагаем включить в алгоритм лечения пациенток с МКПП третий этап, на котором используются уникальные возможности местных здравниц Кубани и современная аппаратная физиотерапия.
На третьем этапе лечения подростки проходили курс восстановительного лечения и медицинской реабилитации на базе здравниц федеральных (Анапа и Горячий Ключ) и внутренних (Апшеронский район, Ейск, Лабинск, Хадыженск) санаториев Краснодарского края. Санаторно-курортный этап включал модифицированные варианты климатотерапии, пелоидотерапию (для больных с гипоэстрогенией), процедуры общей бальнеотерапии и питьевые режимы приема местной лечебной минеральной воды (дифференцированные в зависимости от гормонального статуса девушки и
Динамика показателей психовегетативного статуса
Показатели Основная группа
После стационарного и амбулаторно-поликлинического этапов После санаторно-курортного этапа
Проба Лурии (количество слов) 6,4±0,03 7,7±0,05 6,4±0,03 9,4±0,02
Проба Шульте-Горбова (секунды) 52,4±0,08 41,7±0,14 52,4±0,08 32,1±0,07
Интегративная оценка по тесту САН (баллы) 121,2±1,7 187,3±2,6 121,2±1,7 194,3±2,9
Компенсированное психоэмоциональное состояние 10,2% 76,5% 10,2% 91,5%
Астено-невротический синдром 75,9% 14,4% 75,9% 5,2%
Ипохондрический синдром 13,9% 9,1% 13,9% 3,3%
особенностей характера курортных ресурсов лечебных местностей - баз исследования), диетотерапию, занятия ЛФК, 5 процедур транскраниальной электро-нейростимуляции (ТЭС) с последующими 10 сеансами крайне-высокочастотной терапии (КВЧ) и акупунктуры на биологически активные точки. ТЭС головного мозга осуществлялась при помощи электростимулятора транскраниального импульсного биполярного «Тран-саир-01» силой тока до 2 мА, по 30 мин на сеанс, на курс 10 процедур. КВЧ-терапию обследованные пациентки получали с длиной волны 5,6 мм по следующим методикам: 1-я методика - на органоспецифические зоны на передней брюшной стенке, имеющие рефлекторную связь с маткой и ее придатками (акупунктурные БАТ -R12 и внемеридианная точка ВМ-46, симметрично), общее время процедуры 20 минут, чередуя через день с сеансами ТЭС, на курс - 10 процедур; 2-я методика -КВЧ-терапия на корпоральные точки акупунктуры общего (Е36, Gi4, RP6, V60) и местного ^2, R12, Е28, Т4, V22, V23) действия, по 5 мин на каждую точку, 25 минут на сеанс, ежедневно, на курс - 10 процедур. Лечебный комплекс у больных основной группы проводился на фоне умеренно-интенсивного (щадяще-тренирующего) режима физической активности, лечебной гимнастики и климатотерапии в виде: морских купаний (при Т морской воды не ниже 18-20° С - 3-4 мин; 21-23° С -4-6 мин; 24-26° С - 15-25 мин), воздушных ванн (при ЭЭТ не ниже 17° до 20 мин; при ЭЭТ 19-20° до 30 мин; при ЭЭТ 21-22° до 60 мин; при ЭЭТ выше 23° -не ограничиваются), солнечных ванн (суммарной радиации от 1/4 до 2 биодоз с постепенным достижением пигментации кожи), которые зимой заменялись общими ультрафиолетовым облучением в зимнем аэрофотарии и плаванием в бассейне. Лечебная физкультура по методикам В. В. Абрамченко и В. М. Болотских (2007) рекомендовалась пациенткам на амбулаторно-поли-клиническом и санаторно-курортном этапах, а также в дальнейшие периоды по основному месту жительства.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализируя клинико-лабораторные данные пациенток, после курса санаторно-курортного лечения отме-
чали нормализацию психовегетативного фона и уровней адаптационных реакций (табл. 2, 3).
Компенсированное психоэмоциональное состояние диагностировалось в 91,5% случаев, результаты проб Лурии и Шульте-Горбова были в 1,74 раза лучше, чем исходные, а уровни тревожности на 74,7±1,45% раза ниже (табл. 2). Применение транскраниальной электростимуляции обеспечило достоверное (р<0,01) по сравнению с исходными показателями повышение субъективной оценки самочувствия и общей активности, повышение настроения, восстановление нормального сна, существенное повышение умственной и физической работоспособности, отмечалась более позитивная динамика адаптационных реакций, что сопровождалось повышением доли реакций активации и снижением количества неполноценных реакций с переходом на более высокие уровни реактивности (табл. 3).
Особо значимой для объективной оценки результатов исследования была динамика гормонального фона пациенток.
Успешная восстановительная коррекция донозоло-гических патологических экстрагенитальных синдромов и компенсация имевшихся у больных сопутствующих заболеваний органов дыхания, пищеварительной системы и обмена веществ сопровождались позитивной динамикой биохимических (табл. 5) показателей: выраженный рост уровня общего белка, нормализация показателей, характеризующих состояние гепатобили-арной системы, восстановление концентрации железа сыворотки, ионизированного кальция и магния, рост показателей щелочной фосфатазы, отражающей в подростковом возрасте активность костной ткани, связанную с физиологическим ростом.
Результаты диспансерного наблюдения больных указывали, что после санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации, проведенного на базах исследования, наряду с нормализацией менструальной функции у девушек отмечалось снижение частоты (в среднем по различным вариантам нозологических форм в 2,3±0,034 раза, р<0,05), а также степени выраженности сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Динамика уровня адаптационных реакций
Группа обследованных Варианты адаптационных реакций (%)
Тренировка Спокойная активация Повышенная активация Полноценные реакции Неполноценные реакции
Основная группа
Подгруппа I 9,1** 25,0 27,3* 37,5 63,6** 37,5 36,4** 87,5 63,6** 12,5
Подгруппа II 0 0 14,3** 85,7 85,7** 14,3 29,0** 71,0 71,0** 29,0
Подгруппа III 11,8** 6,7 41,1 40,0 47,1 53,3 58,9** 26,7 41 1** 73,3
Примечание: в числителе - результаты до лечения, в знаменателе - после лечения; * - р<0,05; ** - р<0,01.
Таблица 4
Динамика показателей гормонального статуса больных с МКПП
Показатели До и после санаторно-курортного этапа
Гипоэстрогенный тип Нормоэстрогенный тип Гиперэстрогенный тип
ФСГ, мМЕ/мл 11,9±1,087 7,4±2,01 1,8±1,0
5,8±1,1 5,4±0,98 5,7±1,26
ЛГ, мМЕ/мл 14,5±4,67 11,4±1,8 1,4±1,21
6,8±3,3 7,5±0,786 8,2±2,3
Пролактин, мМЕ/мл 567,4±10,02 453,8±7,7 911,9±13,81
342,8±6,9 255,5±1,786 356,9±11,18
Эстрадиол, пмоль/л 70,8±8,8 109,5±0,982 543,9±14,01
124,8±4,09 133,6±7,88 234,8±1,97
Прогестерон, нмоль/л 7,9±2,2 34,9±3,9 12,9±1,1
20,8±1,0 35,8±8,1 22,7±2,97
Тестостерон (св.), нмоль/л 0,8±0,02 1,4±0,44 3,8±0,32
0,6±0,098 3,9±1,001 2,3±0,33
ДГЭА-S, мкмоль/л 5,8±0,36 7,6±1,32 6,9±2,3
5,7±0,91 9,7±2,088 4,6±1,66
ТТГ, мкМЕ/мл 0,94±0,007 4,0±0,81 4,1±0,55
1,2±0,027 3,5±1,5 3,2±1,054
Примечание: в числителе - результаты до начала лечения, в знаменателе - после окончания лечения. Для контрольной группы приведены результаты исследования после стационарного и амбулаторно-поликлинического этапов стандартного лечения; * - р<0,05; ** - р<0,01.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Существующие стандарты санаторно-курортного лечения детей и подростков, соответствующая нормативно-правовая база не в полной мере отражают необходимость комплексного этапного и преемственного восстановительного лечения пациенток с пубертатными меноррагиями и не учитывают возможности курортного потенциала федеральных и внутренних курортов Краснодарского края в оздоровлении данной группы гинекологических больных.
2. Результаты, полученные в ходе комплексного обследования пациенток - жительниц Краснодарского края, указывают на то, что для больных пубертатного возраста, страдающих маточными кровотечениями, характерно сочетание клинического течения основного гинекологического заболевания и различной сопутст-
вующей экстрагенитальной патологии, что предопределяет целесообразность использования курортного потенциала федеральных и внутренних курортов Краснодарского края с целью оздоровления, восстановительной коррекции и медицинской реабилитации.
3. Донозологические психоэмоциональные нарушения (астеноневротический и ипохондрический синдромы); изменения функциональной активности вегетативной нервной системы; функциональные и морфологические нарушения со стороны органов пищеварительной системы; латентно протекающие нарушения функциональной активности щитовидной железы и надпочечников с позиций этиопатогенеза нарушений менструальной функции в пубертатном возрасте обусловили необходимость комбинированного применения природных и преформированных физических
Динамика основных биохимических показателей
Показатели и их нормальные значения Основная группа (П=270)
До лечения После лечения
Общий белок 67,8±0,3 81,2±1,2
Холестерол 3,10-5,70 ммоль/л 5,97±0,54 3,67±0,24
Триглицериды 0,40-1,71 ммоль/л 2,19±0,13 1,31±0,37
Общий билирубин 2,0-21,0 мкмоль/л 23,7±1,45 11,4±1,25
Свободный билирубин 2,0-8,0 мкмоль/л 4,89±0,73 3,03±0,19
АСТ 5,0-31,0 Ед/л 26,2±2,56 18,1±1,27
АЛТ 5,0-31,0 Ед/л 39,7±2,07 21,7±2,11
Щелочная фосфатаза 80-320 мкмоль/л 265,4±3,97 197,9±5,34
АСТ/АЛТ 0,90-1,70 0,65±0,02 0,83±0,01
Кальций общий 2,5-2,87 ммоль/л 1,9±0,05 2,8±0,03
Кальций ионизированный 1,1-1,35 ммоль/л 1,2±0,09 1,3±0,08
Железо сыворотки 9,3-33,6 мкмоль/л 10,8±0,97 27,9±0,24
Магний 0,78-0,99 ммоль/л 0,88±0,06 0,88±0,04
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; комплексный многофакторный анализ течения гинекологической и сопутствующей экстрагенитальной патологии, динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей позволил отметить высокую лечебно-профилактическую эффективность терапии у пациенток после санаторно-курортного этапа.
Таблица 6
Лечебно-профилактическая эффективность предложенного комплекса восстановительного лечения
Группы наблюдения Динамика клинического состояния, p<0,05
Значительное улучшение Улучшение Без существенной динамики Рецидив МКПП
Основная группа 43,2% 45,1% 11,2% 0,5%
лечебных факторов курортов Краснодарского края по методикам, дифференцированным в зависимости от специфики лечебных курортных факторов, особенностей гормонального фона и уровней защитно-приспособительных механизмов гомеостаза девушек.
4. Схема преемственного применения немедикаментозных технологий восстановительной медицины на этапах дифференцированного лечения и медицинской реабилитации вышеназванного контингента гинекологических больных юного возраста, основанная на использовании курортно-рекреационного потенциала лечебных местностей федеральных и внутренних курортов Краснодарского края, включает широкий спектр постоянных и переменных составляющих в виде дифференцированной климатотерапии и талассотерапии, ЛФК и диетотерапии, общей бальнеотерапии и питьевых режимов приема лечебных минеральных вод, аппаратной физиотерапии и низкодозовой фармакотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боголюбов В. М. Физиотерапия и курортология. - Москва: Бином, 2009. - Т. 2, 3.
2. Веселова Н. М. Оценка эффективности различных методов регулирующей терапии девочек-подростков с маточными кровотечениями пубертатного периода // Проблемы репродукции: Материалы Первого международного конгресса по репродуктивной медицине. - М.: Медиа Сфера, 2006. - С. 38-39.
3. Гуркин Ю. А. Детская и подростковая гинекология. -Москва: МИА, 2009. - С. 269-272 , 274-277, 281-284, 286-290, 296-299.
4. Дебольская А. И., Веселова Н. М. Некоторые спорные вопросы классификации, этиологии и патогенеза маточных кровотечений пубертатного периода // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2006. - № 1. - С. 28-32.
5. Уварова Е. В., Веселова Н. М. Маточные кровотечения пубертатного периода (междисциплинарное решение гинекологической проблемы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - № 3. - С. 30-38.
6. Уварова Е. В., Веселова Н. М. Обоснование выбора ге-стагенов для лечения маточных кровотечений пубертатного периода // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. - Т. 5. № 2. - С. 61-63.
Поступила 03.05.2013
