CC BY
102
Н.В.МАНЬШИНА, медицинский центр «Медси», НП «Санкуртур», Москва
Санаторно-курортное лечение женщин
С ГИПЕРЭСТРОГЕНИЕЙ
Среди причин распространенности гормональнозависимых заболеваний женской половой сферы (мастопатии, миом, нарушений менструальной функции) в экономически развитых странах можно выделить: нарушения репродуктивной функции и сексуальной жизни, психотравмирующие ситуации и стрессы, обменные и гормональные нарушения (щитовидной железы, надпочечников), воспалительные заболевания яичников, нарушение элиминационной функции печени, кишечника, генетическую предрасположенность, факторы внешней среды и образа жизни.
Все эти факторы прямо или опосредованно приводят к дисбалансу половых гормонов в женском организме: абсолютному или относительному преобладанию эстрогенов — гиперэст-рогении, которая в конечном итоге приводит к развитию миомы, эндометриоза, мастопатии, нарушению менструальной (предменструального синдрома, альгоменореи) и репродуктивной функций и злокачественным новообразованиям матки и молочных желез. Одной из главных причин гиперэст-рогении является изменение акушерской картины женщины. Если в XIX в. менархе у девочек наступало примерно в 17 лет, а менопауза у женщин — в 40 лет, то сейчас — в 12—14 и 50—52 года соответственно. В XIX в. женщины часто рожали и длительно кормили грудью, в XX в. большинство женщин рожали по 1—2 ребенка. В результате период репродуктивного возраста женщины увеличился в 2 раза, в среднем с 20 до 40 лет, а количество менструальных циклов на протяжении жизни выросло в 4 раза — в среднем со 100 до 400. Современная женщина испытывает значительно более длительное воздействие эстрогенов [1, 7, 9].
Учитывая полиэтиологичность заболевания, важным моментом терапии является активация собственных механизмов саногенеза с помощью природных факторов и немедикаментозных методов лечения. Современные взгляды на патогенез гормо-нальнозависимых заболеваний женской половой сферы (генитального эндометриоза, миомы, нарушений менструальной функции и др.) свидетельствуют об участии нарушений нервно-психической сферы и вегетативной нервной системы в генезе этих заболеваний. Обладая общим воздействием на организм, курортное лечение нормализует высшую нервную деятельность и восстанавливает регулирующую функцию коры головного мозга. Кроме того, регулируя взаимоотношения в гипоталамо-гипофи-
зарной системе, бальнеотерапия и климатотерапия способствуют нормализации уровня рилизинговых гормонов и гармонизации взаимоотношений половых гормонов (эстроген/прогестерон).
История лечения гормональнозависимых заболеваний женской половой сферы началась задолго до открытия природы половых гормонов в 30-х годах XX в. В XIX в. считалось, что Бад Кройцнах (Германия) — это единственный курорт, где действительно лечат больных с фибромиомами матки. В начале XX в. выявили радиоактивность вод этого курорта. Попытка лечить этих больных рассольными водами давала малый эффект, который объясняли уменьшением воспалительного экссудата в окружающих тканях. Значительный эффект был отмечен при лечении рассолами, содержащими йод и бром [13].
Эффективность санаторно-курортного лечения гинекологических заболеваний зависит от правильного выбора курорта. Основными методами курортного лечения заболеваний женской половой сферы являются бальнеотерапия и грязелечение. Многие российские и зарубежные курорты и санатории, указывая профиль «Лечение гинекологических заболеваний», не упоминают о гормональном фоне. Основным критерием, определяющим выбор курорта при лечении гинекологических заболеваний, является уровень женских половых гормонов.
При неизмененной функции яичников и при наличии гипоэстрогении показаны курорты грязевые и бальнеотерапевтические с хлоридными натриевыми водами, сульфидными, сульфатными водами.
При заболеваниях женской половой сферы, сопровождающихся гиперэстрогенией, а также при
■ При заболеваниях женской половой сферы, сопровождающихся ги-перэстрогенией, показаны курорты с радоновыми и йодобромис-тыми водами.
■ Дифференцированный подход к выбору курорта при заболеваниях женской половой сферы с учетом гормонального фона — эксклюзивная разработка российских курортологов.
сочетании с миомой матки и (или) генитальным эн-дометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими оперативного лечения, или при сочетании с проведенным ранее оперативным вмешательством по поводу этих заболеваний выбор ограничен курортами с радоновыми и йодобромистыми водами. При наличии этих заболеваний противопоказаны курорты с лечебными грязями и сульфидными водами, в т.ч. и для лечения сопутствующих заболеваний. [9, 10].
Курортное лечение при заболеваниях женской половой сферы показано при стихании острого процесса и в стадии стойкой ремиссии. Поскольку среди методов курортного лечения основными являются полостные процедуры (вагинальные орошения), обязательны санация и обследование с онкологической настороженностью. Санация половых путей включает лечение кольпитов, цервицитов, удаление полипов шейки матки с обязательным гистологическим исследованием, лечение эрозии шейки матки. Причем в последнем случае курортное лечение показано не ранее чем через 2 мес. после электрокоагуляции (или других малоинвазивных методов лечения). При наличии гормональнозависимых заболеваний (миомы матки, эндометриоза, мастопатии) направление на санаторно-курортное лечение по поводу гинекологических или экстрагениталь-ных заболеваний возможно только при отсутствии подозрений на онкологический процесс и в том случае, если в данный момент эти заболевания не требуют хирургического лечения.
Во избежание обострения заболеваний в процессе курортного лечения и в целях повышения его эффективности имеет значение тщательное обследование для выявления активности основного и сопутствующего заболеваний. При направлении в санаторий для лечения гинекологических заболеваний обязательными являются: исследование влагалищной флоры (при воспалительных заболеваниях исключить специфическую этиологию), обследование на кольпоскопическое исследование; УЗИ органов малого таза, органов брюшной полости; гистероскопия, лапароскопия (по показаниям); консультации смежных специалистов. Обязательным компонентом обследования женщин с воспалительными и невоспалительными заболеваниями женской половой сферы является определение исходной, или фоновой гормональной функции яичников. Фоновую гормональную активность яичников определяют в динамике в течение 1—2 менструальных циклов с помощью общепринятых тестов функциональной
диагностики (базальная термометрия, симптом «зрачка», натяжение шеечной слизи), доступных в любых лечебных учреждениях. При нарушениях менструальной функции целесообразны консультация гинеколога-эндокринолога, исследование гормонального профиля; при генитальном инфантилизме, нарушении менструальной функции обязательно рентгенологическое исследование турецкого седла.
Дифференцированный подход к выбору курорта при заболеваниях женской половой сферы с учетом гормонального фона — эксклюзивная разработка российских курортологов. Среди современных публикаций зарубежных бальнеологов не удалось найти работ о бальнеологическом лечении гинекологических заболеваний, сопровождающихся гиперэст-рогенией [12, 14, 15].
При выборе курорта врач, рекомендующий курортное лечение женщинам с гиперэстрогенией, в т.ч. и для лечения сопутствующих заболеваний, обязательно должен учитывать наличие специальных лечебных факторов. Необходимо заметить, что особенность фоновой гормональной активности женщины следует учитывать всегда, когда речь идет о выборе между грязелечением и бальнеотерапий при заболеваниях периферической нервной системы, костно-мышечной системы, болезней кожи. Определенную роль при выборе курорта играет возраст, поскольку женщин старше 35 лет нецелесообразно направлять на грязевые курорты [10].
Большое значение при гиперэстрогении имеет выбор климатической зоны и сезона. При заболеваниях, протекающих на фоне гиперэстрогении, противопоказана гелиотерапия. Превращение андрос-тендиона в эстрон (форма эстрогена) протекает не только в яичниках, но и в жировых клетках. Под действием солнечных лучей этот процесс активизируется и количество эстрогенов возрастает. Но механизм развития гиперэстрогении еще более сложный, поскольку имеют значение изменение скорости внепеченочного клиренса эстрогенов и изменения на уровне рилизинговых гормонов гипофиза [8]. Женщинам с гиперэстрогенией загорать нельзя даже с солнцезащитными кремами.
При лечении гинекологических заболеваний применяют методы сочетанного воздействия: общие ванны с влагалищными орошениями с йодоб-ромистыми и радоновыми водами.
Йод, как один из основных компонентов йодоб-ромистых вод, оказывает влияние на процессы микроциркуляции, эластические свойства сосудистой стенки, реологические свойства крови, липидный обмен. Накапливаясь в очаге воспаления, ионы йода угнетают альтерацию и экссудацию, стимулируют процессы репаративной регенерации (структурируют коллагеновые и эластические волокна соедини-
тельной ткани). Йод является составной частью гормона щитовидной железы — тироксина, а бром содержится в тканях гипофиза. Под воздействием бальнеотерапии йодобромистыми водами нормализуется баланс рилизинговых гормонов гипофиза и половых гормонов, чем и обусловлен терапевтический эффект у больных аденомиозом. Седативное действие, присущее этим водам, позволяет использовать их при климактерическом синдроме с нарушением процессов возбуждения и торможения. Своим влиянием на нервную систему йод и бром восстанавливают нормальное корково-подкорковое соотношение, повышают активность щитовидной железы и адреналовой системы [4]. В механизме лечебного влияния важная роль принадлежит противовоспалительному, гемостатическому, анальгезирующему действию йода.
Первые исследования применения радоновых вод в практике курортного лечения гинекологических болезней были проведены под руководством
A.Л.Мясникова, возглавлявшего кафедру терапии в институте усовершенствования врачей в Новосибирске и научную работу на курорте Белокуриха. Уже в 1930-х гг. исследованиями проф. Н.И.Горизонтова и
B.С.Пойзнера в Белокурихе было доказано тормозящее действие радоновых ванн на овариально-мен-струальный цикл, особенно при их комбинации с радоновыми влагалищными орошениями. А.А.Новицкий, А.М.Волосович и МДПавлов в Ессентуках применяли для лечения гинекологических заболеваний искусственно приготовленные радоновые воды. Особенно эффективным оказалось лечение пациенток с фибромиомами [2].
Спустя 10 лет после начала исследований среди отечественных бальнеологов сложилось четкое мнение, подкрепленное практическими наблюдениями: радоновые процедуры абсолютно противопоказаны при гипофункции яичников, бесплодии (в то время еще не выделяли бесплодие нейроэндокринного ге-неза), беременности и злокачественных новообразованиях [5].
Согласно исследованиям Пятигорского ГНИИ курортологии, положительная динамика радонотера-пии у больных с аденомиозом обусловлена не только хорошим противовоспалительным эффектом, но и нормализующим действием радона на эндокринный статус женщин. Радон оказывает благоприятное воздействие на функциональное состояние гипота-ламо-гипофизарно-яичниковой системы, при этом отмечается усиление лютеиновой фазы менструального цикла, снижение эстрогенной насыщенности организма. Кроме того, в результате радонотерапии у большинства больных выявлено улучшение сократительной способности желчного пузыря, что также имеет значение в механизме саногенеза при гипер-эстрогении [11]. Радонотерапия эффективна при ле-
чении женского бесплодия на фоне нейроэндокрин-ных нарушений и при трубном бесплодии с гипертонусом маточных труб.
На курорте Белокуриха в 1936 г. были разработаны показания для лечения гинекологических больных. Однако многие результаты экспериментально-клинических наблюдений на курорте Белокуриха было трудно объяснить присутствием только радона в водах белокурихинских источников. В последние десятилетия было обращено внимание на довольно большое содержание (для проявления специфических свойств) азота и кремния. Минеральные воды Белокурихи стали относить к радонсодержащим азотно-кремнистым термам. Азот оказывает воздействие на показатели гемодинамики, активизирует противосвертывающую систему, обладает седатив-ным эффектом. Биологически активные соединения кремния способствуют образованию ферментов, аминокислот, гормонов. Азотно-кремнистые термы, по мнению японских геронтологов, являются мощным геропротектором. Поскольку основное действие азотно-кремнистых радоновых терм курорта Белокуриха — гармонизация взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-яични-ковой системе и нормализация гормональной функции, на курорте в июне 2004 г. было открыто отделение гинекологической эндокринологии, и показания для лечения нейроэндокринных нарушений репродуктивной системы расширились (гиперпролакти-немия, синдром поликистозных яичников).
Комплекс лечебных мероприятий при заболеваниях женской половой сферы включает питьевое лечение минеральными водами. При гиперэстрогении нередко наблюдается повышение литоген-ности желчи в виде снижения концентрации желчных кислот и повышения уровня холестерина [3, 11]. При заболеваниях печени происходит нарушение печеночного клиренса эстрогенов, что способствует повышению уровня половых гормонов. Курсовое лечение питьевыми водами, восстанавливая функции печени, опосредованно влияет и на уровень гормонов. Кроме того, лечение питьевыми водами с целью устранения запоров и восстановления элиминаци-онной функции кишечника при воспалительных заболеваниях органов малого таза, особенно спаечной болезни, считалось важной задачей еще в середине XIX в. [13].
При климактерическом синдроме показаны климатические курорты, а также бальнеотерапевти-ческие курорты с йодобромистыми и радоновыми
■ Особенность фоновой гормональной активности женщины (гипоэст-рогения, гиперэстроге-ния) следует учитывать всегда, когда речь идет о выборе между грязелечением и бальнеотерапией. Женщин старше 35 лет нецелесообразно направлять на грязевые курорты.
водами. При повышенной метеочувствительности не рекомендуется переезд в зоны с контрастным климатом, лечение лучше пройти в регионе проживания. Радоновые ванны оказывают седативное действие на центральную нервную систему: углубляют сон, снимают чувство тревоги, уменьшают болевые ощущения, кроме того, они хорошо переносятся пациентками пожилого возраста. Умеренная инсоляция показана в климактерическом периоде для профилактики остеопороза. Под влиянием ультрафиолетовых лучей в коже происходит образование кальцитриола или дигидрооксивитамина D, гормона, обеспечивающего всасывание кальция в кишечнике и таким образом влияющего на плотность костей. Учеными Сочинского научного центра курортологии разработаны высокоэффективные методики климатотерапии и талассотерапии при заболеваниях органов кровообращения, климактерических неврозах в жаркое и прохладное время года. Инсоляция на южных курортах даже в осеннее и особенно в весеннее время намного выше, чем в средней полосе России и тем более в северных районах. Женщинам с нарушениями климактерического периода лучше отдыхать у моря и лечиться в бархатный сезон или в межсезонье. Особенного внимания заслуживает проблема лечения женщин с различными проявлениями менопаузаль-ного метаболического синдрома. Методом выбора в этом случае будут курорты с двумя факторами — с радоновыми или углекислыми водами и питьевыми водами.
В мире более 300 радоновых источников. В России лечение женщин с заболеваниями на фоне ги-перэстрогении проводится только в санаториях курортов Белокуриха, Пятигорск, Увильды [5,6]. Курортное лечение здесь осуществляется при всех гинекологических заболеваниях на фоне гиперэстро-гении. Прежде всего — это эндометриоз, миома матки (не превышающая размеров 10 нед. беременности) с интерстициальным или субсерозным расположением узлов на широком основании, не сопровождающаяся локальными болями, маточными кровотечениями, анемизацией больной, нарушениями функций мочевого пузыря и прямой кишки; функциональное трубное бесплодие при повышенной сократительной активности или дискоординации маточных труб.
По данным Европейского сообщества радоновых курортов «Der Arbeitsgemeinschaft Europäische Radonheilbäder», курортное лечение радоновыми водами рекомендовано при предклимактерических и климактерических расстройствах [14].
Из числа зарубежных радоновых курортов пациенткам старше 35 лет, а особенно женщинам в пред-менопаузе и в менопаузе с заболеваниями костно-мышечной системы, периферической нервной системы, болезнями кожи, можно рекомендовать Бад Га-стайн (Австрия), Бад Кройцнах (Германия) — радоновые штольни; Баден-Баден, Бад Брамбах; Зибил-ленбад (Германия); Момин Проход, Павел Баня (Болгария); Яхимов (Чехия) [6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Лозинский А.А. Лекции по общей бальнеологии. — М.: Медгиз, 1949. — С. 368.
3. Луговая Л.П., Школенко Р. Л. // Современные аспекты курортной гастроэнтерологии: Сб. научн. тр. — Пятигорск, 1988. — С.115—117.
4. Мамишев С.Н., Орехова Е.Г., Гогилов В.П. Влияние сероводородной и йодобромной бальнеотерапии на психоэмоциональный статус больных неврастенией. // Материалы II Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация» — Москва, 20—21 сентября 2005.
5. Маньшина Н.В. Курортология для всех. За здоровьем на курорт — М.: «Вече», 2007. — С. 592.
6. Маньшина Н.В.Путеводитель по курортам мира. 200 европейских курортов. Выпуск 2, Издание второе переработанное и дополненное — М. : Медси, 2004. — С. 286.
7. Овсиенко А.Б., Албасова А.В., Урвачева Е.Е. Влияние радоновых вод разных концентраций на состояние больных генитальным эндометриозом ; ГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии МЗ РФ». // Материалы II Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация» — Москва, 20—21 сентября 2005.
8. Репродуктивная эндокринология. В 2 томах. Том I: Пер. с англ. / Под ред. С.С.К., Йена, Р.Б. Джаффе. — М. Медцина, 1998. — С. 704.
9. Санаторно-курортное лечение. Сборник нормативно-мето-
дических документов / составители АН Разумов, Л.И. Иванова. — М. : МЦЭР, 2004. — С. 720.
10. Стругацкий. В.М. Физические методы в акушерстве и гинекологии. — М.: Медицина, 1981. — С. 208.
11. Федоров С.Л., Федорова Т.Е., Демченко В.П., Новожилова Л.И., Мухотин Н.А., Бучко А.А. Курортное лечение женщин с заболеваниями желчевыделительной системы и сопутствующей гормонально зависимой гинекологической патологией // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 1998 № 1.
12. Becker K. One Century of radon therapy // International Journal of Low Radiation, Vol.1, N. 3 / 2004. Pg: 333—357.
13. Flechsig R. Руководство бальнеотерапии для практических врачей; перевод нем. (со 2-го прераб. изд.) С.Б. Овеч-кина, С.З. Сербренникова ; с дополнениями о русских минеральных водах, грязях, морских купаньях и климатических станциях. — СПб.: Практическая Медицина (В.С. Эт-тингер). 1892. — С. 600.
14. Pratzel H.G., Deetjen P. Radon in der Kurortmedizin : Zum Nutzen und vermeindlichen Risiko einer traditionellen medizinischen Anwendung. — I.S.M.H. Verlag, 1997. — S. 246.
15. Radon als Heilmittel: Therapeutische Wirksamkeit, biologischer Wirkungsmechanismus und vergleichende Risikobewertung (Gebundene Ausgabe) von Radon-Dokumentations— u. Informationszentrum Schlema e. V. (Herausgeber) / P. Deetjen, A Falkenbach, D. Harder, H. J?ckel, A. Kaul, H. von Philipsborn. — Hamburg, Verlag Dr. Kovac,. 2005 — S. 112.
