Научная статья на тему 'Самоконтроль - важный компонент в лечении сахарного диабета'

Самоконтроль - важный компонент в лечении сахарного диабета Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
135
40
Поделиться
Ключевые слова
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ / DIABETES MELLITUS / СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS / НОРМАЛИЗАЦИЯ ГЛИКЕМИИ / NORMALIZATION OF GLYCEMIA / CONTOUR TS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Подачина С.В.

Сахарный диабет по своей распространенности и влиянию на состояние здоровья населения сегодня приобрел угрожающие масштабы. Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Распространенность сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом встречается в 10 раз чаще, чем в популяции [1].

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Подачина С.В.

Self-monitoring is an essential component in the treatment of diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) has reached menacing proportions in its prevalence and impact on the health of the population today. Cardiovascular complications are the leading cause of morbidity and mortality in patients with DM. The incidence of cardiovascular disease in patients with DM is 10 times higher than in the general population [1].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Текст научной работы на тему «Самоконтроль - важный компонент в лечении сахарного диабета»



медицинским совет 2015 I № 2

С.В. ПОДАЧИНА, к.м.н., Московский государственный медико-стоматологический университет

САМОКОНТРОЛЬ -

ВАЖНЫЙ КОМПОНЕНТ В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Сахарный диабет по своей распространенности и влиянию на состояние здоровья населения сегодня приобрел угрожающие масштабы. Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Распространенность сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом встречается в 10 раз чаще, чем в популяции [1].

Ключевые слова:

сахарный диабет сердечно-сосудистые осложнения нормализация гликемии

Основные теории, объясняющие развитие макро- и микрососудистых осложнений, включают в себя глю-козотоксичность, инсулинорезистентность и гипе-ринсулинемию, дислипидемию и др. Основной причиной и часто пусковым механизмом для многих патобиохимиче-ских процессов является именно гипергликемия. Результаты крупных проспективных клинических исследований свидетельствуют о наличии связи между степенью гипергликемии и диабетическими осложнениями. Многолетние наблюдения за пациентами с сахарным диабетом (СД) 1-го типа, у которых современными методами интенсифицированной инсулинотерапии, самоконтролем, обучением удалось в течение длительного времени поддерживать состояние нормогликемии, подтвердили значительное снижение риска прогрессирования микрососудистых осложнений. Результаты многоцентрового международного исследования (Diabetes Control and Complication Trial (DCCT 1993) показали, что поддержание удовлетворительного гликеми-ческого контроля в группе лиц без сосудистых осложнений способствовало снижению риска развития [4]:

■ диабетической ретинопатии - на 76%,

■ диабетической нейропатии - на 60%,

■ микроальбуминурии - на 39%,

■ альбуминурии - на 39%.

Многоцентровое исследование у больных с СД 2-го типа было выполнено в Великобритании, и его результаты были представлены в 1998 г. Оказалось, что при СД 2-го типа нормализация показателей углеводного обмена также играет существенную роль как важнейший фактор снижения риска прогрессирования сосудистой патологии - United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) [3]. Основные выводы данного исследования Нормогликемия снижает риск:

■ осложнений СД на 12%,

■ инфаркта миокарда на 16%,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

■ микрососудистых осложнений на 25%. Контроль АД снижает риск:

■ всех осложнений на 24%,

■ смертность на 32%,

■ инсульты на 44%,

■ сердечную недостаточность на 56%,

■ микрососудистые осложнения на 37%.

Все проводимые клинические исследования, которые изучают сахароснижающий эффект лекарственных препаратов у больных СД, имеют одну главную цель - это нормализация гликемии и профилактика осложнений, связанных с высоким уровнем глюкозы. Какое же действие оказывает глюкоза на ткани? Механизмы повреждения клеток в условиях гипергликемии достаточно хорошо изучены. Пусковым механизмом, безусловно, является хроническая гипергликемия, которая приводит к активации альдозоредуктазной активности, накоплению сорбитола в клетках, отеку, нарушению метаболизма и гибели клеток. В условиях гипергликемии повышается образование конечных продуктов глики-рования белков с повреждением структуры клеток, клеточных белков, ферментов, органоидов. Активизируется фермент протеинкиназа С, усиливается эндотелиальная дисфункция, повышается активность прокоагулянтов и снижается активность антикоагулянтов. Гипергликемия может оказывать прямой эффект на генетический материал клетки. Так, у крыс, находящихся в условиях хронической гипергликемии, обнаружены фибриллы коллагена III типа, нетипичного для базальной мембраны сетчатки. Высказано предположение, что ген III типа коллагена, супрессированный в условиях нормогликемии в перицитах и эндотелиальных клетках сетчатки, которые синтезируют базальную мембрану капилляров сетчатки, «включается» в условиях гипергликемии. Важнейшим механизмом повреждения является развитие «оксидативного стресса» в условиях гипергликемии. В результате высокой активности окисления глюкозы образуются вещества, содержащие активный кислород, с высокой повреждающей способностью. Антиоксидантная защита (альфа-токоферол, липоевая кислота, убихиноны, супероксиддисмутаза, глутатион и др.) клеток не справляется с большим потоком оксидов. Повреждение сосудистой стенки приводит к развитию эндотелиальной дисфункции с выраженной вазоконстрикцией, активностью провоспали-тельных цитокинов, агрегацией тромбоцитов и, наконец, органной недостаточностью [2].

Самый главный вопрос диабетологии, не решенный по сегодняшний день: как добиться нормогликемии и тем самым предотвратить развитие осложнений СД? Сегодня нам трудно представить ведение пациентов, лечение,

бЗ

медицинский ^^^ совет 2015 | № 2

подбор дозы инсулина, другого сахароснижающего препарата без контроля глюкозы.

Немного истории. Лабораторными количественными методами определения глюкозы в моче пользуются уже более ста лет. Одним из унифицированных методов обнаружения глюкозы в моче является цветовой, или колориметрический, метод (метод Альтгаузена). В данном старом, но надежном методе используется эффект изменения цвета раствора глюкозы, в т. ч. мочи с глюкозой, при его нагревании с щелочью.

Немецкий химик Фелинг первым описал цветную реакцию раствора глюкозы с едкой щелочью. Русско-советский профессор Е.А. Альтгаузен перевел учебник Фелинга на русский язык, издал собственное руководство, усовершенствовал и преобразовал многие способы и методики [6].

Известный отечественный эндокринолог В.Г. Баранов в статье «Принципиальные установки и методика лечения больных сахарным диабетом» впервые на основании сопоставления уровней глюкозы крови и мочи ввел понятие «почечный порог» и дал этому объяснение [7]. За это открытие В.Г. Баранов посмертно был номинирован в почетные члены РДА. В те далекие времена глюкозу у больного СД измеряли только в моче, и то редко - один-два раза в месяц. Можно себе представить с высоты возможностей нашего времени, какая компенсация СД могла быть у больных СД при таком контроле. Для улучшения гликемического контроля В.Г. Баранов рекомендовал исследовать сахар в отдельных порциях мочи [8]. Больные мочу собирали несколько раз в день, например: от завтрака до обеда, от обеда до ужина, от ужина до сна, ночную порцию. Измеряли объем каждой порции и определяли процентное содержание сахара в каждой порции. Затем считали количество выделившегося сахара в каждой порции в граммах. И на этом основании корректировали лечение. Понятно, что при таком способе контроля невозможна длительная хорошая компенсация СД. А это осложнения и высокая смертность больных.

Первые приборы для определения глюкозы крови были весьма громоздки, требовали калибровки перед каждым определением сахара в крови.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Американские врачи в региональном госпитале Цинциннати 50 лет назад сделали первый глюкометр размером с тумбочку, он выдавал результат примерно через 20 мин. Эти двое врачей были приняты в почетные члены РДА. Позже фирмы «Аймс» и «Байер Диагностик» начали промышленный выпуск глюкометров, запатентовав на первые 20 лет само слово глюкометр. Сейчас это слово стало нарицательным.

Один из первых приборов, получивших широкое распространение, был «Экзан». В основу определения глюкозы крови этим прибором был заложен электрохимический принцип. Смысл метода заключается в том, что при контакте глюкозы с активным белком - ферментом глюкозо-оксидазой выделяется кислород. К месту выделения кислорода в тест-электроде подведены электропроводящие контакты. Чем больше глюкозы, тем больше кислорода выделяется и тем выше сила тока в замыкаемой цепи. Прибор измеряет электрический потенциал и выводит на

экран значение сахара в крови. Время определения уровня глюкозы крови с помощью первых электрохимических приборов занимало более 30 мин. Позднее стали определять глюкозу в крови фотохимическим способом.

При фотохимическом (светохимическом) способе выделяемый при контакте глюкозы с глюкозооксидазой кислород изменяет цвет тест-полоски, на которую была нанесена капля крови. Интенсивность изменения цвета на тест-полоске пациент сравнивает на глаз (визуально) с нанесенной на флакон цветовой шкалой. При визуальном определении пациенту было трудно оценить цветовую гамму и дать точную оценку уровня гликемии. Более точные фотохимические приборы измеряют специальным датчиком интенсивность отраженного света, прошедшего через окрашивающуюся часть полоски.

Сейчас наиболее распространены усовершенствованные электрохимические и светохимические приборы. Количество зарегистрированных в России систем самоконтроля приближается к сотне. Приборы обычно имеют размер с половину ладони взрослого человека, большой экран, батарейки хватает на 6-12 мес. работы. Память хранит 100-300 последних результатов анализов.

При повседневном использовании пациентами глюкометра приоритетное значение приобретают следующие характеристики: точность измерения, простота и удобство применения

Техническое развитие средств самоконтроля шло по пути повышения удобства для потребителя: уменьшение размеров прибора, уменьшение объема капли крови, необходимой для получения правильного результата анализа; сокращение времени от нанесения капли крови на полоску или датчик до получения результата на мониторе от 20 мин до 3 с; упрощение прибора, например, за счет отсутствия необходимости его кодирования при вскрытии каждой новой упаковки тест-полосок; наличие в приборе устройств, позволяющих запоминать полученные результаты, даты и время проведения анализа; увеличение срока службы электрической батареи к прибору.

Сегодня выпускаются высокотехнологичные современные приборы, при помощи которых возможно самостоятельно проводить мониторинг уровня гликемии. При повседневном использовании пациентами глюкометра приоритетное значение приобретают следующие характеристики: точность измерения, простота и удобство применения. Тест-полоски к некоторым приборам созданы для максимального удобства пациента. При установке тест-полоски прибор автоматически считывает ее характеристики и самокодируется, что позволяет исключить дополнительные ошибки в измерении. Необходимо отметить особую природу фермента, используемого в части тест-полосок. Он восприимчив исключительно к глюкозе. На точность результатов измерения не влияет наличие в крови мальтозы и галактозы, которые также являются углеводами. Нечувствителен прибор и к уровню гемато-

медицинский ^^^ совет 2015 | № 2

крита, а также ряду лекарственных препаратов, которые часто принимают пациенты с СД.

Часть глюкометров обладают большим экраном, обеспечивающим удобство считывания информации, и оптимальными размерами, позволяющими держать его в руке и легко переносить.

Регулярное измерение уровня глюкозы крови позволяет обученному пациенту самостоятельно изменять дозы инсулина и/или корректировать свое питание и физическую активность, добиваясь целевых значений уровня глюкозы крови.

В обычной жизни для пациентов на инсулине самоконтроль уровня глюкозы в крови необходимо проводить ежедневно минимум четыре раза в день - перед приемами пищи и перед сном, иногда через 2 ч после еды и несколько раз в месяц в 2-4 ч ночи.

Дополнительные измерения потребуются в следующих ситуациях:

■ занятие спортом,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

■ путешествия,

■ симптомы гипогликемии,

■ перед началом вождения автомобиля.

Важное значение при самоконтроле пациентов за течением диабета имеет контроль кетонов в моче. Кетоз - это повышение уровня кетоновых тел в крови. У больных СД это признак дефицита инсулина. Чаще кетоз или кетоаци-доз встречается у больных СД 1-го типа при декомпенсации. Больные СД 2-го типа также могут иметь положительную реакцию мочи на ацетон при определенных обстоятельствах: стрессе, инфекционном процессе, патологии печени, почек и др. При истощении буферных механизмов развивается кетоацидоз - состояние, опасное для жизни. Пациенты с СД должны быть обучены контролю за уровнем кетонов в моче по тест-полоскам и первым самостоятельным доврачебным процедурам при повышении кетонов.

Обязательным методом контроля за правильностью лечения больных СД является определение уровня глики-рованного гемоглобина. Определение гликированного гемоглобина является рутинным исследованием, которое должно служить постоянным индикатором компенсации заболевания и мониторироваться на протяжении всей жизни. Гликированный гемоглобин - это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с р-концевым валином в р-цепи молекулы НвА. Этот неферментативный процесс протекает медленно, в течение всей жизни эритроцита (около 120 дней). Процесс гликирования осуществляется через стадию образования «шиффова основания», сравнительно нестойкого соединения, далее образуется более стойкое соединение - кетоамин - продукт Амадори. Кетоамин присоединяется к белку на весь период его жизни. Гликированию подвергаются многие белки организма (белки крови, хрусталика глаза, почек, нервов, сосудов и др.). Скорость гликирования и количество глики-рованных белков зависит от величины и длительности гипергликемии и является одним из патогенетических механизмов в развитии диабетических осложнений. У здоровых людей фракция гемоглобина НвА1с составляет 4-6% общего гемоглобина, у больных СД его процентное содержание может увеличиваться в 2-3 раза. Уровень

НвА1с является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней. По рекомендации ВОЗ определение содержания НвА1с в крови больных СД следует проводить один раз в 3-4 мес. В связи с широким распространением сочетания СД и артериальной гипертензии желателен и регулярный самоконтроль артериального давления.

Частота измерений артериального давления определяется целью самоконтроля. У больных СД показатели артериального давления варьируют, особенно при автономной диабетической нейропатии. Поэтому измерения у них целесообразно проводить в положении лежа на спине, сидя и стоя два раза в день - утром и вечером. Среднее значение двух и более измерений на одной руке точнее отражает уровень артериального давления, чем однократное измерение.

Следует помнить, что и у здоровых людей артериальное давление колеблется как на протяжении суток, так и на протяжении коротких периодов времени, иногда -нескольких минут. На уровень артериального давления влияют многие факторы: даже небольшие физические нагрузки, эмоциональное возбуждение, любые боли (например, зубная), разговор, курение, прием пищи, крепкий кофе, алкоголь, переполненный мочевой пузырь и др. Поэтому измерения артериального давления надо проводить до или спустя 2-3 ч после еды.

При приеме новых гипотензивных лекарственных средств или существенном изменении доз прежних лекарственных препаратов самоконтроль артериального давления рекомендуется проводить в течение недели при как минимум двукратном измерении артериального давления в течение дня.

Контроль и, в частности, самоконтроль углеводного обмена и ряда других функций у больных СД в настоящее время занял первые позиции в ряду лечебных мероприятий. Контроль гликемии - это и профилактика осложнений и гипогликемических состояний, и своевременная коррекция терапии, и профилактика осложнений, а также сохранение работоспособности и улучшение качества жизни больных СД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: Медицина, 2002.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М.: Информполиграф, 2013(6): 119.

3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweigbt patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet, 1998, 352: 854-6.

4. DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med., 1993, 329: 977-986.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358: 2560-72.

6. Леонид Васильевич Соболев (1876-1919): у истоков открытия инсулина. Сахарный диабет, 2013, 1: 103-105.

7. Баранов ВП К истории открытия инсулина. Клиническая медицина, 1949, 27(4): 21-23.

8. Баранов В.П Болезни эндокринной системы и обмена веществ: руководство по внутренним болезням. М.: Медицина, 1953.