CC BY
60
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ПРОБЛЕМЫ, ДОСТИЖЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ
ФАРХУТДИНОВА Лейла Муратовна,
доктор медицинских наук, профессор ИПО Башкирского государственного медицинского университета
БАЙБУРИНА Гульгена Галемзяновна,
руководитель Государственного регистра больных сахарным диабетом Медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения РБ
А
ФАРХУТДИНОВ Исхак Мансурович,
аспирант Башкирского государственного университета
История исследования. Успехи современной медицины в диагностике и лечении сахарного диабета являются результатом долгого и трудного пути научных исканий, заблуждений и открытий. Известен сахарный диабет с глубокой древности. Первые сведения о заболевании содержатся в Папирусе Эберса 1500 г. до н. э. как о «состоянии, сопровождающемся обильным выделением мочи». Именно это проявление заболевания легло в основу его названия - диабет, от греческого «ди-абайно» - протекать, которое появилось в 30-е годы н. э. благодаря Аретею Каподакий-скому, сравнившему мочеизнурение у больных с «прохождением воды по сифону».
Первым на сладкий вкус мочи у больных обратил внимание Гиппократ в V в. до н.э., а в Европе - Томас Уиллис в 1674 г., после чего диабет получил название сахарного и его стали отличать от несахарного диабета, также характеризующегося тяжелым мочеизнурением.
Обильное выделение мочи при сахарном диабете было причиной многовековых заблуждений: Аретей Каподакийский (I в.н.э.), Гален (II в. н.э.), Авиценна (XI в.н.э.) причиной заболевания считали состояние почек. Были версии также о несварении желудка (Цельс, I в.н.э.), избыточном образовании соли, стимулирующей почки (Парацельс, XVI в.).
Панкреатическая теория сахарного диабета появилась только в XIX в., в 1875 г., ее автор - А. Бушар. Через 14 лет, в 1889 г., Меринг и Минковский описали развитие сахарного диабета у лабораторных животных после пан-креатэктомии и лечебный эффект имплантации удаленной железы. Это стало убедительным доказательством панкреатогенной природы заболевания.
Прошло 10 лет, и в 1898 г. А.И. Яроцкий предположил, что островковая ткань поджелудочной железы, описанная Лангергансом еще в 1869 г., секретирует вещество, влияющее на углеводный обмен. Начался целенаправленный поиск способов извлечения из под-
желудочной железы этого вещества, которое де Мейер (1909 г.) впоследствии назвал инсулином (от лат. insula - островок). Однако многочисленные попытки экстрагировать инсулин из поджелудочной железы оказались поначалу безуспешны, поскольку инсулин, являющийся белком, разрушался панкреатическими про-теолитическими ферментами.
Решение этой проблемы появилось благодаря Л.В. Соболеву в 1901 г., описавшему атрофию внешнесекреторной части поджелудочной железы, вырабатывающей ферменты; при перевязке вирсунгова протока у новорожденных телят островковая ткань, продуцирующая инсулин, сохранялась. Использование этого метода увенчалось открытием, удостоенным Нобелевской премии: в декабре 1921 г. канадские исследователи Бантинг и Бест сообщили о получении инсулина, а в январе 1922 г. лечение инсулином впервые спасло жизнь 14-летнего мальчика. Это было эпохальное событие, покольку до сих пор такие больные были обречены на гибель. С этого момента началась эра инсулинотерапии в диабе-тологии.
Последующие достижения - получение ин-сулинов продленного действия в 1940-е годы, установление структуры гена инсулина в 1977 г., появление рекомбинантной ДНК-технологии для производства человеческого инсулина в 1983 г., производство инсулиновых шприц-ручек с 1986 г., разработка инсулиновых помп, программированно дозирующих введение инсулина, и аналогов инсулина сверхбыстрого действия в 1990-е годы - позволили более тщательно контролировать уровень гликемии, отдалить развитие осложнений сахарного диабета, улучшить качество жизни пациентов [1, 2].
Сахарный диабет 1-го и 2-го типа. Механизмы развития, принципы лечения. До
второй половины XX в. сахарный диабет рассматривался как одно заболевание с различной степенью дефицита инсулина. В 1934 г. P.J. Cammidge, исследовав родословные 1000 больных, впервые разделил диабет на ювенильную и взрослую формы, связав их с различной наследственностью. Французские клиницисты также предложили выделять «тощий» и «жирный» диабет, как два варианта этой патологии. Новые представления нашли подтверждение в последующих исследованиях, показавших, что выделенные формы диа-
бета имеют различную генетику и механизмы развития, в результате чего в 80-е годы прошлого столетия они были классифицированы как сахарный диабет 1-го и 2-го типа.
Было выяснено, что инсулин повышает проницаемость клеточной мембраны к глюкозе, благодаря чему глюкоза проникает в клетку и уровень ее в крови снижается. Для реализации этого эффекта инсулин связывается с клеточными рецепторами, нарушение этого взаимодействия, получившее название инсу-линорезистентности, также приводит к гипергликемии.
В основе патогенеза сахарного диабета 1-го типа - аутоиммунное разрушение р-клеток поджелудочной железы и замещение их соединительной тканью с развитием абсолютного дефицита инсулина. Заболевание развивается в детском и юношеском возрасте и характеризуется острым началом с выраженным похуданием, жаждой, полиурией, слабостью. Единственный способ лечения - заместительная инсулинотерапия, при отсутствии которой больные погибают. Причины аутоиммунной деструкции инсулярного аппарата поджелудочной железы с развитием сахарного диабета 1-го типа неизвестны. Имеются сведения о провоцирующей роли вирусов, белка коровьего молока, химических веществ [1, 3, 4,
Сахарный диабет 2-го типа развивается в результате нарушения действия инсулина в тканях при его сохранной или даже повышенной продукции в поджелудочной железе. Этот тип диабета дебютирует чаще после 40 лет, в 90 % случаев - на фоне избыточного веса и длительно, в течение нескольких лет, протекает бессимптомно. Относительная сохранность р-клеток поджелудочной железы позволяет применять для лечения препараты, стимулирующие продукцию инсулина и повышающие его эффективность в тканях. Соблюдение диеты, снижение веса и физическая активность позволяют снизить риск развития диабета на 60 %.
Выделяют также вторичный и гестацион-ный диабет, которые встречаются значительно реже, чем диабет 1-го и 2-го типа. Вторичный диабет наблюдается при различной патологии поджелудочной железы (неоплазия, панкреатотомия, травма и др.), на фоне других эндокринных заболеваний (синдром Ку-шинга, акромегалия, феохромоцитома), гене-
тических синдромов (синдром Дауна и др.), в результате применения лекарственных препаратов (глюкокортикоидных гормонов, контрацептивов и др.). Гестационный диабет развивается во время беременности.
До SO-х годов прошлого столетия единственным способом лечения сахарного диабета 2-го типа была инсулинотерапия. В 1942 г. М. Жанбон впервые сообщил о сахароснижа-ющем эффекте сульфаниламидных препаратов. Это были годы Второй мировой войны, когда сульфаниламиды широко применялись для лечения раненых. В результате в 19S6 г. появились производные сульфонилмочевины - первые таблетированные средства для лечения сахарного диабета, стимулирующие секрецию инсулина поджелудочной железой.
Препараты, повышающие чувствительность к инсулину периферических тканей, получили название сенситайзеров (от английского sense - чувство). Отсутствие стимулирующего эффекта на поджелудочную железу позволяет экономить функциональные резервы органа. Кроме того, усиление продукции инсулина под действием производных сульфонилмочевины повышает аппетит и может приводить к увеличению веса, что нежелательно при сахарном диабете 2-го типа, связанном, как известно, с ожирением. В отличие от препаратов сульфонилмочевины, сенситайзеры не только не повышают вес, но и способствуют его снижению. Первыми из этой группы лекарственных средств были бигуаниды, опыт применения которых составляет уже более SO лет, а в конце 1990-х годов появились глитазоны.
В последнее десятилетие лекарственный арсенал дополнился еще одной группой препаратов, действие которых основано на так называемом инкретиновом эффекте. Инкрети-новый эффект описан в 1960 г., когда было обнаружено, что пероральный прием углеводов эффективнее стимулирует выброс инсулина по сравнению с внутривенным введением глюкозы. Оказалось, что поступление углеводов в желудочно-кишечный тракт вызывает образование инкретинов в кишечнике, которые, в свою очередь, являются стимуляторами выработки инсулина. Благодаря этому открытию появились препараты-аналоги
инкретинов, а также препараты, блокирующие фермент, разрушающий инкретины кишечника. Особый интерес представляет способность препаратов этой группы стимулировать регенерацию р-клеток поджелудочной железы [1, 2 - 4].
Сахарный диабет сегодня. До XX в. проблема сахарного диабета ассоциировалась с сахарным диабетом 1-го типа. С начала XX в., наряду с бурным научно-техническим прогрессом происходит стремительный рост заболеваемости сахарным диабетом, позволивший отнести его к эпидемии, при этом 90 % пациентов - больные сахарным диабетом 2-го типа.
Сахарный диабет на сегодня - одна из наиболее острых медико-социальных проблем во всем мире. Этим заболеванием страдает около S % населения, а после 60 лет - более 10 %. Каждые 20 - 2S лет число больных сахарным диабетом удваивается: в 2000 г. их насчитывалось на всем Земном шаре 1S0 млн, а к 202S г. прогнозируется увеличение этого показателя до 300 млн. В России на 2009 г. зарегистрировано 3,1 млн больных сахарным диабетом, в Башкортостане - 7S тыс., однако считается, что реальные показатели в 3 раза выше.
На фоне сахарного диабета в S - 10 раз повышается риск развития атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни, инфаркта и инсульта, в 20 раз чаще развивается патология почек и зрения. Это заболевание является основной причиной хронической почечной недостаточности, нетравматических ампутаций конечностей, слепоты [2, 4, S].
Новые подходы к решению проблемы.
Глобальные масштабы проблемы сахарного диабета диктуют поиск новых путей ее решения. Одно из таких направлений - исследование роли микроэлементов геологической среды в разитии заболевания.
За последние десятилетия накопились многочисленные сведения о роли микро- и макроэлементов в функционировании поджелудочной железы. Кальций влияет на активность ферментов, под действием которых про-инсулин преобразуется в инсулин*. С участием ионов кальция в р-клетках происходит пе-
* В р-клетках поджелудочной железы синтезируется предшественник инсулина проинсулин, состоящий из 86 аминокислот. Часть из этой последовательности аминокислот представляет собой инсулин, а другая - С-пептид. Инсулин образуется из проинсулина при отсоединении С-пептида под действием ферментов.
ремещение инсулиновых гранул к клеточной мембране и выброс инсулина в межклеточное пространство. Цинк необходим для выработки инсулина р-клетками поджелудочной железы, этот микроэлемент содержится (0,4 - %) в инсулиновых гранулах. Медь, магний, хром, ванадий, марганец, никель и литий участвуют в процессах окисления глюкозы, способствуют усвоению глюкозы периферическими тканями, потенцируют действие инсулина [2, S -12].
Сведения о влиянии внешней среды на развитие диабета появились в S0-е годы прошлого века благодаря проведению эпидемиологических исследований, показавших крайнюю неравномерность распространенности заболевания в различных группах населения, достигавшую почти 100-кратной разницы. Например, распространенность сахарного диабета 1 -го типа в Японии оказалась менее 0,03 %, а в Германии, Великобритании - около 2 %. Подтверждением роли среды проживания в развитии сахарного диабета является изменение распространенности заболевания среди популяции при ее миграции. В Индии распространенность диабета составляет около 2 %, а у индийцев, проживающих в Сингапуре - около 10 %. У японцев, проживающих в Токио, этот показатель не превышает S %, а среди японцев в Сиэтле (штат Вашингтон США) достигает 20 % [2, 3,
Что касается роли геолого-геоморфологических условий - рельефа, состава, структуры горных пород и их генезиса в развитии сахарного диабета, то такие данные отсутствуют. Вместе с тем, это направление представляет чрезвычайный научно-практический интерес, открывая перспективы новых подходов к решению медицинских проблем. Следует отметить, что в Японии, где распространенность сахарного диабета 1-го типа, как указывалось выше, минимальна, преобладает горный рельеф, а в Германии и Великобритании, где распространенность во много раз больше, -равнинный.
Обращает на себя внимание характер распространенности сахарного диабета 1-го типа в европейских странах: там, где рельеф преимущественно горный (Болгария, Австрия, Чехия, Норвегия, Румыния, Португалия), заболевание регистрируется реже по сравнению с территориями, расположенными большей частью на равнине (Бельгия, Польша, Нидерлан-
ды, Финляндия, Франция, Германия, Великобритания).
Распространенность сахарного диабета 2-го типа также широко варьирует. Чаще этим заболеванием страдают в США, странах Юго-Восточной Азии, за ними следуют Россия, Канада, Бразилия, Мексика, Турция, Иран, Пакистан. Заслуживает внимания закономерность распространенности сахарного диабета 2-го типа в Европе: как и в случае с сахарным диабетом 1-го типа, более высокие показатели отмечаются в странах с преимущественно равнинным рельефом: во Франции, Великобритании, Германии, Бельгии, Нидерландах, в то время как в центральной Европе, приуроченной к горным массивам, заболевание выявляется реже. Как оказалось, сахарный диабет 2-го типа практически не встречается в Микронезии, расположенной на коралловых островах (известковые массивы из скелетов морских организмов) в Тихом Океане.
В настоящее время сахарный диабет рассматривается как заболевание, развивающееся в результате взаимодействия генетических факторов и внешней среды. Принято считать, что внешняя среда инициирует развитие заболевания на фоне генетической предрасположенности. Вместе с тем, механизмы влияния внешней среды не ракрыты и требуют изучения. Исследование связи микроэлементного состава среды проживания и состояния здоровья позволяет получать новые сведения о механизмах развития болезни.
В Башкортостане такие исследования проводятся с 60-х годов прошлого столетия. Роли микроэлементного профиля местности проживания в развитии различных заболеваний посвящены труды Я.Н. Аскаровой (1969), Т.А. Байбуриной (1974), С.Г. Фаттахутдинова (1993), З.С. Терегуловой (1998), Н.А. Борисовой (2003), Н.В. Старовой (2003) и др. [13 - 18]. Однако проблема сахарного диабета с этой точки зрения не изучалась.
Ведущее значение в формировании особенностей микроэлементного статуса биосферы принадлежит геологической среде, поскольку в отличие от белков, жиров и углеводов минералы не синтезируются в организме, поступая из внешней среды, где их главным источником являются горные породы [19]. Успеху исследований роли микроэлементов геологической среды в Башкортостане благоприятствует уникальное расположение республи-
ки на территории, представляющей самое широкое разнообразие геолого-геоморфологических условий, хорошо изученных в геологическом отношении.
По результатам научной работы, проводимой нами в Башкортостане под эгидой Академии наук РБ с 2000 г., выявлена тесная взаимосвязь между микроэлементным статусом организма человека и зоны проживания, что позволило провести микроэлементное картирование Республики Башкортостан. Установлена значимость региональных особенностей микроэлементного состава природной среды в развитии эндемического и диффузного токсического зоба, аутоиммунного тиреоидита, рассеянного склероза. Обнаружено, что не только дефицит, но и избыток микроэлементов в местности проживания ассоциируется с повышением частоты встречаемости узлового зоба и аутоиммунного тиреоидита [20, 21].
Сахарный диабет в Башкортостане с точки зрения геоэкологии. Для изучения роли микроэлементов среды проживания в развитии сахарного диабета данные Медицинского информационно-аналитического центра РБ по распространенности заболевания в республике за 2007 - 2009 гг. сопоставлены с геологической картой [22] и авторской картой микроэлементного районирования.
Анализ распространенности сахарного диабета в республике продемонстрировал значительную контрастность с разницей минимальных и максимальных показателей в 20 раз. Так, распространенность сахарного диабета 1-го типа в Мишкинском, Краснокамс-ком, Зилаирском районах составила 30 - 40 человек на 100 000 населения, а в Белебеевс-ком и Белорецком - более 600 на 100 000. Минимальные показатели сахарного диабета 2-го типа зарегистрированы в Зилаирском и Бурзянском районах: S40 случаев на 100 000, а максимальные - в Туймазинском и Белебе-евском: 6S00 и 8600 на 100 000 жителей, соответственно.
Особый интерес, на наш взгляд, представляет обнаружение сходных закономерностей в распространенности сахарного диабета 1-го и 2-го типа на территории республики (рис. 1, 2). Если принять во внимание, что частота развития сахарного диабета среди населения определяется двумя основными факторами, имеющими популяционное значение - генетикой и внешней средой, - то выявленное сход-
ство убедительно свидетельствует о влиянии внешней среды, поскольку генетически эти формы заболевания различны.
Выявленные различия в распространенности сахарного диабета на территории республики показывают четкую зависимость от микроэлементов геологической среды. Обращает внимание низкая распространенность заболевания в южной части республики: в Бурзянском, Зилаирском, Абзелиловском, Хайбул-линском районах. Благоприятное влияние микроэлементного статуса в Бурзянском районе, расположенного в зоне пород морского генезиса (известняков и доломитов), было выявлено в предыдущих исследованиях, показавших низкую частоту эндемического зоба и отсутствие рассеянного склероза [20, 21]. В Абзелиловском, Хайбуллинском и Зилаирском районах также имеются выходы известняков и доломитов, что по-видимому, оказывает благоприятное влияние.
Зоной высокого риска сахарного диабета оказались Белорецкий, Ишимбайский, Меле-узовский, Учалинский районы, расположенные на западном склоне Урала и в Зауралье, однако имеющиеся здесь производства (Белорецкий металлургический и Учалинский горнообогатительный комбинаты) и радиационный фон искажают общую картину и не позволяют надежно интерпретировать полученные результаты с точки зрения природных факторов.
На северо-востоке республики, в Уфимс-ко-Айской зоне наблюдается относительно равномерная распространенность заболевания, что согласуется с равномерным распределением элементов-примесей по этой площади, обусловленным развитием здесь терриген-ных пород морского происхождения. В отношении сахарного диабета 2-го типа эта зона оказалась одной из наиболее благополучных с преимущественно низкой распространенностью заболевания.
В платформенной части Башкортостана, Уфимско-Уршакской зоне, распространенность заболевания варьирует от минимальных до максимальных показателей, что соответствует мозаичной картине распределения элементов-примесей в этой зоне, связанной с коренными породами континентального происхождения, характеризующимися накоплением и избытком микроэлементов в понижениях рельефа и дефицитом из-за вымывания - на возвышенностях.
Янаульский
Татышлинсм
Аскинский
J^H ЕФТЕКАМС K>S\J
Краснокамсмш XL / Калтасински;
1ечетлинс1
Бураевский
►елокатг
Караидельский
Дуванский
1ЮРТЮЛИ
\Кигинский
1юртюли1
Салаватский
Бирский
Благовещено
Бакалинский
Чекмагушевск!
Кушнаренковс!
Шарански!
Иглинский4
овар«
ТУЙМАЗЫ
>уЗДЯКС1
Учалински!
Архангельск]
У ЧАЛЫ
Кармаскалинск!
1влекано1
Белорецкий
Аургазин(
Гафурийский
:рмек@В|1
БЕЛОРЕЦК ©
Альшеевский
Бижбулякс!
РЛИТАМАК
МИЯКИНСКИ1
"ерлитамафкий
Ишимбайский
?рлибашевск1
Абзелиловский
Бурзянский
Фёдорове!
Мелеузовский
[УМЕРТАУ.
Баймакский
Кугарчински!
Куюргазиж
БАЙМАК
Зилаирский
Хайбуллинский
•ианчуринсю
Рис. 1. Распространенность сахарного диабета 1-го типа в Башкортостане. Количество заболеваний на 100 ООО человек: 1 - менее 60; 2 - 61 - 80; 3 - 81 - 100; 4 - 101 - 150; 5 - более 151
Янаульский
Татышлинский
Аскинский
J^-M ЕФТЕКАМС K>i\J
Краснокамсшй »о / Калтасински;
1ечетлинск|
Бураевский
Караидельский
Дуванский
[ЮРТЮЛИ
\Кигинский
ЩюртюлинсКий
1уримановски1
Салаватский
Бирский
Благовещенский
Бакалинский
Чекмагушевски!
Кушнаренкова
Шарански!
'фимский
»лаговарск!
ТУЙМАЗЫ
Учалинсю
Архангельск!
У ЧАЛЫ
Кармаскалинс!
1влекановский
Белорецкий
Аургазин(
Гафурийский
БЕЛОРЕЦК
Альшеевский
Бижбулякс!
РЛИТАМАК
МИЯКИНСКИ1
-ерлитамафкий
Ишимбайский
Абзелиловский
Бурзянский
Фёдор«
Мелеузовский
1ЕРТАУ.
Баймакский
Кугарчински!
Куюргази!
БАЙМАК
Зилаирский
Хайбуллинский
1анчури1
Рис. 2. Распространенность сахарного диабета 2-го типа в Башкортостане. Количество заболеваний на 100 ООО человек:
1 - менее 800; 2 - 801 - 1000; 3 - 1001 - 1200; 4 - 1201 - 2000; 5 - более 2000
Заключение. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что необходимо продолжить углубленные исследования состояния здоровья населения в зависимости от микроэлементного статуса природной среды; проводить масштабные популяционные исследования в рамках государственной научной программы, объединяющей усилия медиков, геологов, химиков, экологов. Неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом, глобальный масштаб проблемы требуют новых подходов к ее решению. Исследование роли микроэлементов природной среды в развитии сахарного диабета с позиции геоэкологии позволит расширить представления о патогенетических механизмах формирования патологии поджелудочной железы, выделить группы риска среди населения, оптимизировать профилактику и лечение.
Литература
1. Аметов A.C. Избранные лекции по эндокринологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2009.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. М.: Универсум Пабли-шинг, 2003.
3. Авзалетдинова Д.Ш., Моругова Т.В., Балхия-роваЖ.Р., Мустафина O.E. Генетические аспекты сахарного диабета. Уфа: Башгосмедуниверситет, 2008.
4. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Бабенко А.Ю. Эндокринология. СПб.: СпецЛит, 2007.
5. Мамедов М.Н. Диагностика, профилактика и лечение сахарного диабета и его осложнений // Материалы XIX Всемирного конгресса Международной федерации диабета. 2006.
6. Авцын А.П., Жаворонков A.A., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека. М.: Мир, 1991.
7. Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы / Пер. с англ. М.: Бином, 2007.
8. Кудрин А.В., Громова О.А. Микроэлементы в иммунологии и онкологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.
9. Луценко В.К. Молекулярная патофизиология. М.: МАИК «Наука/ Интерпериодика», 2004.
10. Николаев О.В. Эндемический зоб и кретинизм // Руководство по клинической эндокринологии. М.: Медгиз, 19S8. С. S7 - 78.
11. СкальныйА.В., Рудаков И.А. Биоэлементы в медицине. М.: Издательский дом «Оникс 21 век»: Мир, 2004.
12. Шварц А.А. Экологическая гидрогеология. СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского университета, 1996.
13. Аскарова Я.Н. Региональные особенности содержания и соотношения некоторых микроэлементов (йода, меди, свинца и марганца) во внешней среде и их значение в развитии зобной эндемии в Башкирии: Дис. ... д-ра мед. наук. Л, 1969.
14. Байбурина Т.А. Роль некоторых геохимических факторов внешней среды в распространенности кариеса зубов на территории БАССР: Дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 1974.
15. Борисова Н.А., Нигматуллин Р.Х. Неврологическая болезненность // Проблемы экологии: Принципы их решения на примере Южного Урала. М.: Наука, 2003. С. 117 - 136.
16. Старова Н.В. Содержание химических элементов в волосах человека // Проблемы экологии: Принципы их решения на примере Южного Урала. М.: Наука, 2003. С. 1S9 - 162.
17. Терегулова З.С., Крылатов В.Н., Белан Л.Н. Экогеохимическая характеристика горнорудного района и показатели состояния здоровья населения // Материалы республ. науч.-практ. конф. Уфа, 1998. С. 121 - 12S.
18. Фаттахутдинов С.Г. Роль геологических формаций в формировании неблагополучной геоэкологической ситуации, обусловливающей повышенную заболеваемость населения раком. Ежегодник-1993: Информационные материалы УНЦ РАН. Уфа, 1994. С. 82 - 8S.
19. Ковальский В.В. Геохимическая среда и жизнь. М.: Наука, 1982.
20. Бахтиярова К.З., ФархутдиноваЛ.М., Маг-жанов Р.В. Геоэкологические аспекты рассеянного склероза в Республике Башкортостан. Экология. 2007. № 9. С. 3 - 7.
21. Фархутдинова Л.М. Зоб как медико-геологическая проблема. Уфа: Гилем, 200S.
22. Гдологическая карта Башкирской АССР. Масштаб 1:600000/ Под ред. М.А. Камалетдинова. Уфа, 1980.
