Научная статья на тему 'Сахарный диабет, индуцированный экзогенным введением глюкокортикостероидов'

Сахарный диабет, индуцированный экзогенным введением глюкокортикостероидов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
454
40
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЦУКРОВИЙ ДіАБЕТ / ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОїДИ / САХАРНЫЙ ДИАБЕТ / ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ / DIABETES MELLITUS / GLUCOCORTICOIDS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Никитюк Л.А.

В лекции рассматриваются вопросы диагностики и лечения стероидиндуцированного сахарного диабета.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Никитюк Л.А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Diabetes Mellitus Induced by Exogenous Administration of Glucocorticoids

The questions of the diagnosis and treatment of steroid-induced diabetes mellitus are considered in the lecture.

Текст научной работы на тему «Сахарный диабет, индуцированный экзогенным введением глюкокортикостероидов»

УДК 616.379-008.64-07-08 DOI: 10.22141/2224-0721.8.80.2016.89532

НИКИТЮКЛ.А.

Ужгородський нашональний унверситет, м. Ужгород, Украна

ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ, НДУКОВАНИЙ ЕКЗОГЕННИМ ВВЕДЕННЯМ

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОÏДiВ

Резюме. В лекцпрозглядаються питаннядагностики та л'!кування стеродндукованого цукровогодiабету. Ключовi слова: цукровийдiабет; глюкокортикостероди

a 1 ® Лекцiя

/Lecture/

International journal of endocrinology

Глюкокортикостеро'ти (ГКС) широко застосовуються практично в уах галузях медицини. У бтьшосл випадюв ГКС використовуються для короткочасного л1кування (в середньому менше п'яти дшв): при хрон1чних обструк-тивних захворюваннях леген1в, загостренн1 подагри, пд час ммютерапй', при бактер1альному мен1нг1т1 та в багатьох шших випадках. Як послйне або тривале л1кування (у 22 % випадюв — понад 6 мюящв, а в 4,3 % випадюв — бтьше 5 роюв) ГКС застосовуються при таких захворюваннях, як щюпатична штерстищальна пневмон1я, г1перчутливий пневмон1т i сарко']доз, авто1мунш i невролог1чн1 захворю-вання, запальш захворювання кишечника, захворювання шюри (Триголосова И.В., 2016; Fardet L. et al., 2011). Тера-п1я ГКС широко наведена в трансплантологи. Однак окр1м основно! протизапально! та 1муносупресивно1 дц, лкуван-ня ГКС асоцшоване з р1зними поб1чними ефектами, серед яких найчаст1ше спостер1гаються артер1альна гшертенз1я, остеопороз i цукровий д1абет (ЦД).

Стеро'1д1ндукований ЦД (СЦД) — це стан, що характе-ризуеться збтьшенням р1вня глюкози в кров1, пов'язаний з екзогенним введенням ГКС у пащентав, в анамнез! яких вщсутнш ЦД 2-го типу. Критери дагностики СЦД i ЦД 2-го типу не в1др1зняються.

Факторами ризику розвитку СЦД е ожир1ння, генетич-на схильнють до ЦД 2-го типу, гестацшний ЦД в анамнез1, синдром полшстозних яечниюв, наявн1сть ранн1х по-рушень вуглеводного обм1ну (ПВО) (Kim S.Y. et al., 2011). Ризик розвитку ПВО на тш терапН ГКС також залежить вт дози i тривалосл терапи.

Наприклад, було показано, що серед 11 855 пащ-ент1в, як1 отримують терапш ГКС, ризик розвитку ЦД зростав у 3,02, 5,82 i 10,35 раза за умов прийому пдрокортизону в дозах 50, 100, 120 мг вщповщно (Gulliford M.C. et al., 2006).

Поширешсть СЦД на тл терапи' ГКС перевищуе попу-ляцiйну i сгановить 12,7 % у хворих на системний червоний вовчак, 14,7 % — у пащентав i3 ресшраторними захворю-ваннями, 23,5 % — i3 захворюваннями шкри (Papang R. et al., 2009). У дослщженш Donihi et al. було показано, що у 54 % госпи^зованих пащентав, у яких з рiзних причин застосовувалося лiкування преднiзолоном у дозi 40 мг не менше двох дшв, бтьш шж одноразово спостерiгалися ешзоди гiперглiкемiï (Donihi A.C. et al., 2006).

Мехашзм розвитку СЦД — багатокомпонентний про-цес. Рецептори до ГКС виявлеш практично в уах клiтинах оргашзму Дiя ГКС на клгтини гiпоталамуса, зокрема акти-ваця нейропептидав Y, призводить до збтьшення апетиту (White B.D. et al., 1994). Вплив ГКС на рецептори преади-поцитiв пдвищуе диференцiювання останн1х в адипоци-ти, що i визначае збтьшення юлькосл жирово! тканини.

Однак ГКС по-рiзному впливають на периферичну i вюцеральну жирову тканину, визначаючи типову картину вiсцерального ожиршня при есенцiальнiй артерiальнiй гiпертензiï (АГ) (Seckl J.R. et al., 2004). Збтьшення рiвня вiльних жирних кислот, яю в надлишку продукуються вюцеральним жиром, забезпечуе потенцiювання шсу-лшорезистентносл (1Р), лiпотоксичностi, уповтьнення метаболiзму шсулшу в печiнцi, з одного боку, а з шшого боку — посилення катаболiчних процесiв (протеолiзу i лiполiзу) в периферичних тканинах призводить до ви-втьнення велико!' юлькосп субстратiв для глюконеогенезу в печшщ. Активiзацiя ферментiв глюконеогенезу i шд-вищення секреци' глюкагону призводять до посилення глюконеогенезу i розщеплення глюэгену. Це в сукупностi забезпечуе тдвищення продукци' глюкози печiнкою. Зниження угилiзацiï глюкози в периферичних тканинах i пригшчення синтезу iнсулiну на rai застосування ГКС також е причинами пдвищення рiвня глюкози в кров1

© «Мiжнародний ендокринологiчний журнал», 2016 © «International Journal of Endocrinology», 2016

© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016

Для кореспонденцп: Никитюк Л.А., медичний факультет, Ужгородський нацюнальний уыверситет, пл. Народна, 1, м. Ужгород, 88000, Укра'Т-на; e-mail: khutorskaja@ukr.net

For correspondence: L. Nykytiuk, medical faculty, Uzhhorod National University, Narodna sq., 3, Uzhhorod, 88000, Ukraine; e-mail: khutorskaja@ukr.net

№ 8(80) • 2016

www.mif-ua.com,http://iej.zaslavsky.com.ua

17

Лекщя /Lecture/

Зниження секрецй' iнсулiну може бути пов'язано як i3 прямим ефектом ушкодження ГКС ß-клiтин тд-шлунково! залози, так i 3i зниженням активностi глюкаго-ноподiбного пептиду 1 (ГПП-1) (Linssen M.M. et al., 2011).

Ефекти ГКС щодо вищеописаних MexaHi3MiB розви-тку ЦД можуть вiдрiзнятися залежно вщ дози i тривалосп ïx застосування. Наприклад, в одному з дослщжень було показано, що висок! дози предшзолону (75 мг), введенi одноразово, пригшчували секрецiю iнсулiну, в той час як тривале використання преднiзолону 30 мг протягом 15 дшв приводило до збтьшення 1Р без пошкодження секреторно! здaтностi ß-клiтин (Van Raalte D.H. et al., 2010).

В шшому дослiдженнi, проведеному в 2011 р. Hansen i ствавт., показано, що на rai введення ГКС збтьшуеться рiвень глюкагону, при цьому змши елiмiнaцiï глюкози i секрецй' шсулшу не вщбуваеться.

Порушення вуглеводного обмiну на тлi терапй' ГКС насамперед проявляються пщвищенням постпрaндiaль-ного рiвня глiкемiï, в той час як рiвень глюкози натще за-звичай залишаеться без змiн. Наприклад, при дослщженш впливу терапй' ГКС на добовий ритм гшкеми' у хворих iз xронiчними обструктивними захворюваннями легень було виявлено, що через 8 годин шсля ранкового введення 20 мг предшзолону вщбуваеться збтьшення рiвня глюкози як в оаб з нормоглiкемiею, так i у хворих на ЦД 2-го типу (Clore J.N., Thurby-Hay L., 2009).

З огляду на те, що ГКС можуть вводитися в рiзниx режимах, дозах i формах, час прояву гшергшкемй' може змшюватися. Наприклад, введення предшзолону одноразово вранщ буде призводити до збiльшення рiвня глiкемiï опiвднi i ввечерi, в той час як протягом ночi i вранщ рiвень глюкози кровi буде нормальним. У зв'язку з цим для дано-го способу лкування рекомендуеться дослщження рiвня глюкози перед общом i перед вечерею, а терапя не повинна викликати цукрознижуючого ефекту в нiчнi та рaнковi години з метою запобйання гiпоглiкемiï.

Попри високу поширенiсть ЦД при есенщальнш АГ i в умовах лiкувaння ГКС, единi шдходи до дiaгностики i терапй' не розроблеш Наприклад, Burt i ствавт. рекомен-дують рaннiй контроль гшкеми' (через 8 год) пiсля початку терапй' предшзолоном. За рекомендaцiями Канадсько! даабетично! aсоцiaцiï, монiторинг рiвня гшкем!! необхщно проводити через 48 годин шсля початку терапй' ГКС.

Дiaбетичнa асощащя Великобританй' рекомендуе проводити контроль рiвня глюкози в кровi не менше одного разу на добу, бажано перед общом або вечерею або як альтернатива — через 1—2 години шсля общу або вечерь У раз^ якщо рiвень глюкози не перевищуе 12 ммоль/л, часпший контроль гшкемй' та iнiцiaцiя терапй' не рекомендуються. Якщо ж рiвень глюкози перевищуе 12 ммоль/л, то проводиться мониторинг гшкемй' 4 рази на добу: перед кожним основним прийомом i на нiч. У ситуацй', коли рiвень глюкози за добу двiчi перевищуе 12 ммоль/л, патенту виставляеться диагноз СЦД.

Профтактика та своечасне лiкувaння СЦД е важли-вими компонентами алгоритму лкування пaцiентiв, як! отримують терaпiю ГКС, особливо в тих випадках, коли йдеться про необxiднiсть постшно! терапй'. Як i при ЦД 2-го типу, першим кроком у полшшенш глiкемiчного контролю

_iE!

е змша способу життя — виконання необхщних даетичних рекомендацiй i збтьшення фiзичних навантажень. Пщ-вищення апетиту на rai застосування ГКС робить майже неможливим дотримання даети, а фiзичнi обмеження вна-слщок тяжкосл основного захворювання (наприклад, при захворюваннях легенiв або ураженнях кютково-суглобово! системи) не дозволяють збтьшити фiзичнi навантаження. У зв'язку з цим медикаментозна терапiя СЦД стае основним компонентом лкування.

З огляду на збтьшення ткеми в посгправддальний перюд i нормалiзацiю показнитв глюкози кровi в нiчнi та ранковi години, цукрознижувальна терапiя повинна бути спрямована на досягнення нормогткеми в постпран-дiальний перiод i не призводити до гшогшкеми в нiчний i ранковий час.

У 2001 р. було встановлено, що терапiя метформшом i тiазолiдиндiонами (пiоглiтазоном) не призводить до по-лiпшення глiкемiчного контролю у хворих на ЦД, який розвинувся на фонi лiкування ГКС.

Препарати сульфонтсечовини, особливо постпрандь альш регулятори рiвня глюкози, також можуть використо-вуватися для лiкування СЦД, проте необхщно пам'ятати про те, що препарати пролонговано! (добово!) д!! також можуть iнiцiювати розвиток гшогткеми, особливо в разi нерегулярного прийому !ж.

Традицiйнi та iнтенсифiкованi (базал-болюсш) схеми шсулшотерап!! дозволяють забезпечувати гнучкий режим контролю гшкемй, однак можуть призводити до розвитку гшогшкеми в шчний час. Саме тому в разi необхiдностi застосування шсушнотерапи доцтьно введення iнсулiну середньо! тривалостi ди вранцi i коротко! (або ультракоротко!) ди перед прийомом !жь

У 2007 р. вперше було виявлено, що корек^ гшергшкемй при вторинному ЦД препаратами ГПП-1 бтьш ефективна, нiж при ЦД 2-го типу (Morita H. et al., 2001). Вщомо, що агонюти ГПП-1 знижують продукцiю глюкози печшкою i збiльшують постпрандiальну секрецiю шсулшу (Zheng D. et al., 2009). У дослщженш, проведеному в 2011 р., виявлено, що введення агошспв ГПП-1 патентам, як! отримують терапш ГКС, призводить до вщнов-лення чутливосп до шсулшу, пригшчуе постпрандаальну секрецiю глюкагону, що в результата запобтае розвитку порушень вуглеводного обмiну (Van Raalte D.H. et al., 2011).

1нпбп"ори дипептидилпептидази-4 (ДПП-4), якi широко використовуються в терапй' ЦД 2-го типу, також надзвичайно актуальш для лiкування ГКС-щдуковано! гiперглiкемi!, оскiльки мають постпрандальну цукрозни-жуючу дю i запобiгають кардiометаболiчним порушенням. У 2014 р. були опублшэваш результати плацебо-контрольо-ваного дослщження ефективностi застосування iнгiбiтору ДПП-4 (ситаглштину) для запобiгання розвитку порушень вуглеводного обмшу на тлi терапй ГКС.

Учасники протягом 14 дшв отримували терапiю пред-шзолоном 30 мг в поеднанш з ситаглiптином/плацебо. За результатами цього дослщження було виявлено збтьшення секрецй шсулшу на тл терапй ситаглштином, однак значущого позитивного ефекту, а саме запобйання розвитку порушень вуглеводного обмшу, не було отримано (Van Genügten R.E. et al., 2014). У пащентав з пщтвердженим ЦД,

18

Мiжнар0дний еНДОКрИНОЛОПЧНИй журнал, p-ISSN 2224-0721, e-ISSN 2307-1427

№ 8(80) • 2016

iE!

Лекщя /Lecture/

яю отримують терапiю ГКС, ситаглiптин показав високу ефективнють у зниженнi рiвня гшкованого гемоглобшу i маси тла, що дозволяе рекомендувати його для лiкувaння СЦД (Katsuyama H. et al., 2015).

Широке застосування ГКС i висока пoширенiсть ЦД на тлi терапй ГКС, вiдмiннoстi в пaтoгенезi СЦД i ЦД 2-го типу диктують неoбхiднiсть створення чiтких aлгoритмiв диагностики та лiкувaння цих захворювань.

Своечасна патогенетично виправдана профтактика i адекватне л^вання дозволяють зaпoбiгти розвитку мшро- та макросудинних ускладнень, що призводять до ранньо! швалщизацй i смерть

Конфлжг iHTepeciB. Автор заявляе про вщсутнють кон-флiкту iнтересiв при пщготовщ дано! стaттi.

Список лггератури

1. Триголосова И.В. Стероид-индуцированный сахарный диабет // РМЖ. - 2016. - № 1. - С. 54-56.

2. Fardet L, Peterson I., Nazareth I. Prevalence of long-term oral glucocorticoid prescriptions in the UK over the past 20 years // Rheumatology. - 2011. - Vol. 50(11). - P. 1982-1990.

3. Gulliford M.C., Charlton J., Latinovic R Risk of diabetes associated with prescribed glucocorticoids in a large population // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - P. 2728-2729.

4. PapangR, John A.S., Abraham S, Rao P.S. A study of steroid-induced diabetes mellitus in leprosy // Indian J. Lepr. — 2009. — Vol. 81. - P. 125-129.

5. Donihi A.C., Raval D, Saul M. et al. Prevalence and predictors of corticosteroid-related hyperglycemia in hospitalized patients // Endocr. Pract. - 2006. - Vol. 12. - P. 358-362.

6. White B.D., Dean R.G., Edwards G.L. et al. Type II corticosteroid receptor stimulation increases NPYgene expression in basomedial hypothalamus of rats // Am. J. Physiol. — 1994. — Vol. 266(5 Pt. 2). — P. 1523-9.

7. Van Raalte D.H., Nofrate V., Bunck M.C. et al. Acute and 2-week exposure to prednisolone impair different aspects of beta-cell function in healthy men // Eur. J. Endocrinol. — 2010. — Vol. 162.. — P. 729-735.

8. Hansen K.B., Vilsbell T., Bagger J.I. et al. Reduced glucose tolerance and insulin resistance induced by steroid treatment, relative physical inactivity, and high-calorie diet impairs the incretin effect in healthy subjects// Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2010. — Vol. 95(7). — P. 3309-3317, 53.

9. Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada// Can. J. Diabetes. — 2013. — V. 37(1). — P. 1-212.

10. Management of Hyperglycaemia and Steroid (Glucocorticoid) Therapy // JBDS. October 2014. www. diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS.htm.

11. Zheng D., Ionut V., Mooradian V. et. al. Exenatide sensitizes insulin-mediated whole-body glucose disposal and promotes uptake of exogenous glucose by the liver // Diabetes. — 2009. — Vol. 58. — P. 352-359.

12. Van Raalte D.H., Van Genugten R.E., Linssen M.M. et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist treatment prevents glucocorticoid-induced glucose intolerance and islet-cell dysfunction in humans // Diabetes Care. — 2011. — Vol. 34. — P. 412-417.

OTpuMaHO 19.12.2016 ■

Никитюк Л.А.

Ужгородский национальный университет, г. Ужгород, Украина

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ИНДУЦИРОВАННЫЙ ЭКЗОГЕННЫМ ВВЕДЕНИЕМ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

Резюме. В лекции рассматриваются вопросы диагностики и лечения стероидиндуцированного сахарного диабета. Ключевые слова: сахарный диабет; глюкокортикостероиды

L.A. Nykytiuk

Uzhhorod National University, Uzhhorod, Ukraine

DIABETES MELLITUS INDUCED BY EXOGENOUS ADMINISTRATION OF GLUCOCORTICOIDS

Abstract. The questions of the diagnosis and treatment of steroid-induced diabetes mellitus are considered in the lecture. Keywords: diabetes mellitus; glucocorticoids

№ 8(80) • 2016

www.mif-ua.com,http://iej.zaslavsky.com.ua/

19

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.