CC BY
156
№3-2015
Н.Р. АБЛАЕВ, Д.Ж. БАТЫРБАЕВА
Д -ДЭРУМЕН1 ЖЭНЕ ХРОМ ТАПШЫЛЬ^Ы КЕЗДЕГ1 КАНТ ДИАБЕТ1Н, ДАМУЫНЫН, МОЛЕКУЛЯРЛЫК МЕХАНИЗМДЕР1
(КАЗ1РГ1 ЗАМАНFЫ ЭДЕБИЕТКЕ ШОЛУ)
ТYЙiн: Кыск;аша мазмундама. Бугал элемде Д дэруменi - бул «суйек дэрумеш» деген угым бар, бiрак; соцгы жацалы;тары бойынша Д -дэрумеш адам денсаулыгыныц ;алыпты жагдайы мен ауру процестерiнiц санын ба;ылау Yшiн ;ажет екендiгi айтылган. 1с жузшде агза тiнiнiц эрбiр TYрi кальцитриол гормондары сия;ты Д -дэрумешнщ к-;имыл таныту Yшiн рецепторлары бар. Д -дэуремешнщ темен децгейлерi ЖYрек-к;ан тамырлар ЖYЙесiнiц ауруларыныц, ЖYЙке ЖYЙесi iсiктерiнiц, ;ант диабетiнiц, аутоиммунды; залалыныц жогарлауына байланысты. Сондай-а; хром алмастырылмайтын минерал, ол инсулин сез!мталдыгын арттырады. Кандагы глюкоза алмасуыныц бузылуы жо; адамдардарга к;араганда, 2-шi типт ;ант диабетiмен ауыратындардыц ;анындагы хром (Сг3 +) децгейi элде;айда темен екендМ дэлелденген. Хромы бар дэрШк заттарды ;олдану ;ант диабетiмен ауыратын нау;астардыц гликемиясын жа;сартады. Гликозирленген гемоглобин децгешн уа;ытылы елшеу жэне оныц децгейi( НЬА1с ) > 6,5 % болган жагдайда,соцгы 6-8 апта Мнде гипергликемияныц барын аньщтауга MYMкiндiк бередi. Ал оныц жогаргы децгей нау;астыц ;ант диабетiнiц дурыс ба;ыланбаганын керсетедi.
ТYЙiндi свздер: витамин Д, кальциферол, ;антты диабет, остеокальцин, адипонектин, хром, хромныц пиколинаты, акуыздыц гликациясы, гликирленген гемоглобин
N.R. ABLAEV, D.ZH. BATYRBAEVA
MOLECULAR MECHANISMS OF DIABETES WHEN VITAMIN D DEFICIENCY AND CHROMIUM (REVIEW OF CONTEMPORARY LITERATURE)
Resume: Most people think of vitamin D as the "bone vitamin," but recent discoveries show that vitamin D is essential for a tremendous number of normal body processes. Virtually every tissue type in the body possesses receptors for the activated vitamin D molecule, defining it as a true hormone.
Low vitamin D levels are associated with increased risks of cardiovascular and neurological disease, cancer, diabetes, and autoimmune disorders. Chromium is an essential mineral that appears to have a beneficial role in the regulation of insulin action and its effects on carbohydrate and lipid metabolism. Chromium is an important factor for enhancing insulin activity. Some studies have shown that people with type 2 diabetes have lower blood levels of chromium than do those without the disease. Chromium supplementation significantly improved glycemia among patients with diabetes. A glycatedhaemoglobin (HbAlc) level > 6.5% is now also acceptable for diagnosing diabetes. Since blood cells live about 3 months, it reveals your average glucose for the last 6 - 8 weeks. A high level suggestspoor diabetes control.
Keywords: vitamin D, calciferol, diabetes, ocTeoKa^t^HH, agunoHeKTHH, chrome, nHKo^HHaT chrome, glikation of proteins, glikirovanny hemoglobin
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Г.Т. ТОКСАНБАЕВА, В.МИРОНОВА, Ж. МАХАТОВА, А. НУРГИСАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет
им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3
УДК 616.379-008.64:616.12-039
Фибрилляция предсердий (ФП)-наиболее распространенное нарушение ритма сердца. Ее частота в общей популяции составляет около 2%.ФПувеличивает риск инсульта в 5 раз и риск смерти у больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза.Сахарный диабет- независимый фактор риска развития ФП(ОР1,4-1,8) и отмечается у 20% пациентов с ФП.
Ключевые слова:сахарный диабет, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность.
По данным Фремингемского исследования, пациенты с ФП имеют в 1,5-2 раза более высокий риск годовой смертности по сравнению с общей популяцией. Ежегодно у 5% лиц с диагностированнойФП «неклапанного происхождения» возникают нарушения мозгового кровообращения. Это в 2-7 раз чаще, чем у лиц без ФП. В результате ФП является
причиной от 75 000 до 100 000 эмболических инсультов в год [^.Распространенность ФП увеличивается с возрастом -от<0,5% в возрасте40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП на протяжении жизни составляетоколо 25% в возрасте после 40 лет (Рисунок 1).
№3-2015
Рисунок 1 - Распространенность ФП в различных возрастных группах
При этом отмечается непрерывное нарастание клинической тяжести этого заболевания. За последние 15 лет частота госпитализаций по поводу ФП возросла примерно в 2-3 раза. По данным данного исследованиябыло выявлено, что СД, как и артериальная гипертония, является независимым фактором риска развития ФП с относительным риском для мужчин 1,4, а для женщин - 1,6.
Эта закономерность сохранялась и после учета влияния возраста и других сопутствующих факторов риска развития ФП. ФП встречается у больных СД, по крайней мере, вдвое чаще, чем у людей без СД [2] и в три раза чаще, если больной СД страдает к тому же артериальной гипертонией (Рисунок2) [3].
Рисунок 2 - Частота распространенности ФП у больных с различным состоянием факторов риска
По данным этих исследователей, ОР развития МА у лиц с фар-макологически не леченным СД не отличался достоверно отОР лиц без нарушений углеводного обмена и составлял всего 1,04 (95% ДИ 0,75-1,45). Возможно, это связано с тем, что фармакологически не леченный СД имел более мягкое течение, и длительность нарушений углеводного обмена у подобных больных была довольно
короткой.Оценивая взаимосвязь «фармакологически леченного» СД с приступами ФП, исследователи обнаружили следующее. Среди 1410 лиц с ФП, 252 (17,9%) имели фармакологическилеченный СД, в то время как среди 22 03 лиц контрольной группы без ФП подобных больных было только 311 (14,1%). ОР ФП у больных с «фармакологически леченным» СД составлял 1,40 (95% ДИ
№3-2015
1,15-1,71) по сравнению с лицами без диабета. Кроме того, среди лиц с «фармакологически леченным» СД риск развития ФП повышался на 3% с каждым годом увеличения длительности СД (95% ДИ 1-6%) (РисунокЗ).ОР развития ФП у лиц с «фармакологически леченным» СД возрастал по мере увеличения декомпенсации показателей их углеводного обмена. Так, у больных со средним уровнем НЬА1с<7% ОР=0,6 (95% ДИ 0,74-1,51); при НЬА1с>7, но <8 ОР=1,48 (1,09-2,01); НЬА1с>8, но <9 ОР=1,46 (1,02-2,08) и при НЬА1с>9 ОР=1,96 (1,22-3,14) (Рисунок 9) [2].Было отмечено, что взаимосвязь между «фармакологически леченным» СД и ФП была достоверно сильнее выражена (р=0,02) у лиц с ожирением (ОР=1,64; 95% ДИ 1,27-2,12), чем у лиц без повышенного веса (ОР=1,10; 95% ДИ 0,801,52). При этом не было отмечено существенного влияния
пола, возраста, наличия артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности (во всех случаях р>0,10).Относительный риск возникновения транзиторной ФП у больных «фармакологически леченным» СД составлял 1,35 (95% ДИ 1,03-1,78); для персистирующей/интермиттирующей формы -1,36 (1,061,76); и для устойчивой формы - 1,71 (1,17-2,49). Достоверных различий при этом обнаружено не было (р=0,5).В результате исследования было подтверждено, что «фармакологически леченный» СД ассоциируется с 40% повышениемриска развития МА, и этот риск тем выше, чем более длительно протекает СД и чем хуже осуществляется контроль гликемических показателей.
Рисунок 3 - ФП в зависимости от длительности леченного сахарного диабета
Первым современным исследованием, обратившим внимание на ФП как на один из важнейших сердечнососудистых показателей, определяющих результаты интенсивной терапии больных СД 2 типа (СД2), стало исследование ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease preterAx and diamicroN - MR Controlled Evalution). В исследовании было проанализировано, насколько ФП влияет на смертность и сердечно-сосудистый риск у больных с СД [4]. В данном исследовании были включены 11 140 больных СД2 в возрасте 55 лет и старше, имеющих по крайней мере 1 дополнительный фактор риска сердечнососудистых заболеваний. Среди 11 140 больных, включенных в исследование, было выявлено 847 человек,
страдавших ФП. Больные с ФП были несколько старше, имели больший индекс массы тела, более высокий уровень артериального давления, худшие показатели деятельности почек и чаще имели признаки сердечно-сосудистых заболеваний.При наблюдении за больными в течение 4,3 года умерли 879 человек, и 15% этих больных составили больные с ФП. При сравнении общей и сердечнососудистой смертности больных с и без МА было обнаружено, что она ассоциируетсяс увеличением на 61% общей смертности и значительно более высоким риском сердечно-сосудистой смертности, инсульта и недостаточности кровообращения (Рисунок 4).
№3-2015
Рисунок 4 - Влияние ФП на общую смертность у больных сахарным диабетом 2 типа по результатам исследования ADVANCE
После учета влияния сопутствующих факторов при
многовариантном различались по
анализе группы достоверно показателям общей смертности,
сердечно-сосудистой смертности и частоте хронической сердечной недостаточности (Рисунок5)
Рисунок 5 - Влияние ФП на частоту сердечной недостаточности у больных с сахарным диабетом 2 типа по результатам
исследования ADVANCE
Цель: выявление удельного веса больных с фибрилляцией предсердий страдающих сахарным диабетом 2 типа. Материалы и методы:В исследование включен 219 больной с ИБС и СД 2 типа.Среди них у 38(17%) больныхсопутствовалафибрилляция предсердий. Средний возраст пациентов составил 68,48±1,01 лет. Среди
обследованных больных мужчин было-39,5%, женщин-60,5%.У всех пациентов диагностирована постоянная форма ФП и 84,2% имели тахисистолический вариант. Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - больные СД и ФП (п-38), 2-я группа - больные с СД без ФП(п-38).
№3-2015
Показатели/группа 1-я группа 2-я группа
Количество больных 38 38
Возраст, годы 65,4 63,6
Муж/жен, % 39,5/60,5 41,3/58,4
Уровень НЬА1С, % 8,87 8,4
АГ 3 ст, % 89,5 90,3
Избыточный вес, % 78,5 77,8
Острый инфаркт миокарда,% 18,4 19,4
Нестабильная стенокардия,% 81,6 80,6
Постинфарктный кардиосклероз,% 55,3 52,9
Результаты и обсуждение: группы обследованных больных были сопоставимы по возрасту и полу, по длительности заболевания, по распространенности атеросклероза, перенесенным инфарктам миокарда.Уровень гликированного гемоглобина крови у больных СД 2 типа и ФП был 8,87% в среднем по группе. Число больных с компенсированным СД составляло 7%, с субкомпенсированным СД -17% и декомпенсированный СД отмечен у 76%. Нестабильная стенокардия отмечалась у 81,6%, острый инфаркт миокарда у 18,4%, у 55,3% отмечалась постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертония III степени сопутствовала у 89,5% больных. Все пациенты имели многососудистое поражение коронарных
артерий, в среднем на одного больного приходилось 3,5±0,3 пораженных артерий. Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий по шкале CHA2DS2-VASc (Рисунок 6) составила 5,79. Дилатация полости левого желудочка (ЛЖ) выявленау 58% больных с СД, у 42% размеры ЛЖ были в пределах нормы. У больных без СД соотношение было обратным: у 41% больных определялась дилатация ЛЖ, а у 59% больных ее не было. У пациентов с СД при множественном поражениикоронарных артерий отмечено большее поражение миокарда левого желудочка, проявляющееся в меньшейфракции выброса(68% в 1-й группе против 56% во 2-й группе).
CHA2DS2-VASc
Шкала оценки риска тромбо эмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий
[С'уммя бЫЛЯВ по шкялр Ожидаемая чясготя
CHAiIKSj-VASc ■ВПТОТОВ ja roa
0
1 1,3 %
2
3 1,2 Ч
4 4,0%
5 6.7%
б
7 9.6
&
9
Рисунок 6 - Фракция выбросы левого желудочка по Симпсону и шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений
у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий
Выводы:
• ФП является сильным, независимым маркером общей, сердечно-сосудистой смертности, тяжелой хронической сердечной недостаточности у больных СД;
• Наличие СД ухудшает прогноз с увеличением риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений у больных сФП.
• Выявление ФП у больных СД является показанием к наиболее агрессивной коррекции у них сердечнососудистых факторов риска.
№3-2015
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Wolf P.A., Abbott R.D., and Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study // Stroke. -1991. - №22. - P. 983-988.
2 Movahed M.R., Hashemzadeh M., Jamal M.M. Diabetes mellitus is a strong, independent risk for atrial fibrillation and flutter in addition toother cardiovascular disease // Int. J. Cardiol. - 2005. - № 105. - Р. 315-18.
3 Ostgren C.J., Merlo J., Rastam L., Lindblad U. Atrial fibrillation and its
4 association with type 2 diabetes and hypertension in a Swedish community // Diabetes Obes. Metab. - 2004. - № 6(5). - Р. 367-74
5 Du X., T., de Galan B., Abadir E., Chalmers J., A., Woodward M., Cooper M., Harrap S., Hamet P., Neil P., G.Y.H., Patel1 A. Risks of cardiovascular events and effects of routine blood pressure lowering among patients with type 2 diabetes and atrial fibrillation: results of the ADVANCE study // Eur. Heart J. - 2009. - № 30 (9). - Р. 1128-1135.
6 Rutter M.K., Parise H., Benjamin E.J., et al. Impact of glucose intolerance and insulin resistance on cardiac structure and function: sex-related differences in the Framingham Heart Study / / Cir-culation. - 2003. - № 107.- Р. 448-54.
7 Aksnes T.A., Schmieder R.E., Kjeldsen S.E., Ghani S., Hua T.A., Julius S.Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Development of Atrial Fibrillation and Heart Failure in High-Risk Hyper-tension (from the VALUE Trial) // Am. J. Cardiol. - 2008. - № 101.- Р.634-8.
8 Nichols G.A., Reinier K., S.S. Independent Contribution of Diabetes to Increased Prevalence and Incidence of Atrial Fibrillation // Diabetes Care. - 2009. - Vol.32. - №10 - Р.1851-1856.
9 Dublin S., Glazer N.L., Smith N.L., Psaty B.M., Lumley T., Wiggins K.L., Page R.L., Heckbert S.R. Diabetes Mellitus, Glycemic Control, and Risk of Atrial Fibrillation // J. Gen. Intern. Med. - 2010. - № 25(8). - Р. 853-8. doi: 9.1007/s11606-010-1340-y.
10 Александров Ан.А.,Ядрихинская М.Н., Кухаренко С.С. Мерцательная аритмия:новый лик сахарного диабета в XXI веке. Сахарный диабет. - №1. - 2011. - С. 53-60.
Г.Т. ТОКСАНБАЕВА, Ж. МАХАТОВА, В. МИРОНОВА, А. Н^ИСАЕВА
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттъщ медицина университетi
КАНТ ДИАБЕТ ЖЭНЕ ЖУРЕКШЕЛЕР ЖЫБЫРЫ
ТYЙiн: Журекшелер жыбыры (ЖЖ) - кец тараган журек ыргагыныц бузылысы, оныц жалпы популяцияда кездесу жиШп - 1-2%. ЖЖ инсульт цаутн 5 есе жэне ЖЖ байланысты инсультпен науцастардыц eлiм цаушн 2 есе жогарлатады. Кант диабет - ЖЖ дамуыныц тэуелйз цауш факторы (ЖК 1,4-1,8) болып табылады жэне ЖЖ бар науцастардыц 20% байцалады. ТYЙiндi сездер: цант диабету журекшелер жыбыры, журек жетгалшйздМ
G.T.TOXANBAEVA, ZH. MAKHATOVA, V. MIRONOVA, A. NYRGISAEVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University
DIABETESMELLITUS AND ATRIAL FIBRILLATION
Resume: Atrial fibrillation (AF) is the most common heart rhythm disturbance, its frequency in the general population is 1-2%. AF increases the risk of stroke by 5 times the risk of death in patients with stroke associated with AF, 2 times higher. Diabetes mellitus is an independent risk factor for atrial fibrillation and is seen in 20% of patients with AF. Keywords: diabetes mellitus, atrial fibrillation, heart failure
