CC BY
54
УДК 616.7:616.37
Шишкин А.Н., Мануленко В.В.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА И МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗУ40
Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, ma vi@mail.ru
Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое приводит к инвалидизации пациентов.
В связи с увеличением продолжительности жизни пациентов с сахарным диабетом, проблема остеопороза у данной категории больных на сегодняшний день является крайне актуальной.
Остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящие к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов, частота которого повышается с возрастом.
Золотым стандартом диагностики остеопороза является применение двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), позволяющей измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме [4,7].
К маркёрам костеобразования относят активность обшей щелочной фосфа-тазы в крови и ее костного изофермента, остеокальцин (гла-протеин, синтезируемый остеобластами), пропептид человеческого коллагена 1 типа. Золотым стандартом среди маркёров костеобразования в настоящее время признают исследование остеокальцина [10,12,11]: паратгормон (ПТГ); остеокальцин (ОК); щелочная фосфатаза (ЩФ); витамин D и его метаболиты; кальцитонин (КТ) [12,13].
Метаболические изменения, возникающие при сахарном диабете, приводят к нарушению процессов ремоделирования костной ткани. В условиях инсули-
40 Shishkin A.N., Manuilenko V.V. Diabetes type 2 and mineral bone density in women in the menopause.
новой недостаточности страдает остеобластическая функция: происходит снижение выработки коллагена и щелочной фосфатазы остеобластами.
Известно, что у пациентов с СД 1 типа (СД 1), как у женщин, так и мужчин отмечается снижение минеральной плотности костей (МПК), следствием чего является высокий риск переломов [1,2,3]. В то же время у пациентов с СД 2 типа (СД 2) данные о состоянии костной ткани и риске переломов являются противоречивыми [4, 5].
Несмотря на длительное изучение, механизмы, лежащие в основе поражения костной ткани при СД, до конца не поняты. Одним из ведущих факторов, нарушающих костный обмен, признана гипергликемия.
Материалы и методы: Нами обследовано 50 женщин с сахарным диабетом 2 типа Возраст обследованных больных 52,12 ± 3,8, находящихся в постме-нопаузальном периоде климактерия. Нормальную массу тела имели 8 женщин, избыточную массу тела - 24, ожирение - 18; ИМТ варьировался от 24 до 37 кг/м2. Все женщины находились в постменопаузе, длительностью от 2 лет до 20 лет (медиана 16 лет)
Длительность заболевания составляла от 6 до 25 лет (медиана 8 лет). Средней возраст составлял 57,89-+3,63 лет. Сопутствующая патология включала артериальную гипертензию (п=77), ишемическую болезнь сердца (п=28).
Критериями исключения являлись: возраст старше 70 лет; заболевания эндокринной системы в анамнезе (гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипопитуита-ризм, полигландулярные синдромы); ревматические заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, диффузные болезни соединительной ткани); заболевания органов пищеварения (синдром мальабсорбции, состояния после резекции желудка, шунтирующих операций на желудочно-кишечном тракте, печеночная недостаточность); заболевания почек недиабетической природы; заболевания системы крови; алкоголизм и наркомания; анамнестические указания на прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, тиа-золидиндионов, бисфосфонатов, кальцитонина, препаратов стронция; заместительная постменопаузальная терапия, указания в анамнезе на наличие инсульта, ифаркта.
В исследование также не включались лица с протеинурической стадией нефропатии и пролиферативной ретинопатией. В период обследования больные не получали лекарственных препаратов, способных влиять на состояние плот-
ности костной ткани.
Обязательный объем диагностических исследований соответствовал методическим рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ - и включал в себя клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, инструментальные методы исследования - измерение АД по методу Короткова, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости и почек. Все пациенты осматривались окулистом и невропатологом с целью выявления симптомов ретинопатии и нейропатии. Подробно изучался анамнез заболевания, особенности течения, возраст, в котором дебютировал сахарный диабет. Ретроспективно оценивалась степень компенсации сахарного диабета, наличие острых осложнений сахарного диабета - кетоацидоз, гипогликемических состояний. Наряду с типичной для сахарного диабета симптоматики, активно выявлялись жалобы со стороны костной системы. Уделялось внимания образу жизни пациентов - соблюдение предписанного эндокринологом режима лечения, особенностям питания, физической активности, наличию вредных привычек, факторов остеопо-роза.
При изучении анамнеза заболевания выявились такие особенности как возраст, в котором манифестировал сахарный диабет, соблюдение режима лечения (в представление самого пациента), отягощенность семейного анамнеза по сахарному диабету, остеопорозу, наличие вредных привычек - курение, злоупотребление алкоголем. Осложнения сахарного диабета встречались: диабетическая полинейропатия в 100% случаев; диабетическая ретинопатия 37,5%. У 50 женщин, представленных в этой группе, 4 (8%) имели в анамнезе раннюю менопаузу, 2 (4%) нарушение менструального цикла.
Все больные получали терапию сахароснижающими препаратами: препараты группы бигуанидов и сульфонилмочевины.
Результаты и обсуждения: Степень компенсации сахарного диабета в данной группе пациентов была различной. Лишь у 14 женщин (28%) СД 2 типа находился в состоянии компенсации, уровень гликированного гемоглобина был равен 6,5%, 20 женщин (40%) имели субкомпенсированный СД (гликирован-ный гемоглобин - до 7,5%) и у 16 женщин сахарный диабет был в декомпенси-рованном состоянии - гликированный гемоглобин >7,5%.
При изучении наследственности выявлена высокая частота отягощенности семейного анамнеза по сахарному диабету (35 (70%)) и остеопорозу (15(30%)).
Наличие вредных привычек - курение, употребление спиртного отмечалось с одинаковой частотой: 5 пациентов были курильщиками - 10 %, 5 пациентов употребляли алкоголь - 10 %.
Результаты биохимического обследования данной группы пациентов включало в себя определение липидного спектра и состояние фосфорно-кальциевого обмена.
При обследовании липидного обмена получены данные: общий холестерин
- 5,81-+0,5ммоль/л; ЛПНП - 1,52 -+ 0,02 ммоль/л; ЛПВП - 1,78-+0,03 ммоль/л; триглицериды - 1,12-+0,02 ммоль/л; коэффициент атерогенности - 1,87-+0,04 ммоль/л.
Помимо определения в биохимическом анализе общего кальция, фосфора и щелочной фосфатазы, уровень паратгормона, остеокальцин.
Нарушение функции щитовидной железы у данной группы пациентов не было выявлено. Показатели гормона фона: ТТГ -2,47-+0,1 мкМЕ/мл; общий Т4
- 107,31-+1,5 пмоль/л; общий Т3 -3,93-+ 0,58 пмоль/л.
Известно, что нарушение почечной функции могут существенно влиять на состояние костного метаболизма. В связи, с этим нами проведено исследование функционального состояния почек: общий белок - 73,79±1,57 г/л, креатинин 84,13±1,75 мкмоль/л, мочевина - 5,4±1,12 ммоль/л, калий - 4,2±1,2 ммоль/л, натрий - 136,4±1,1 ммоль/л.
Потерю костной ткани оценивали методом двухэнергетической рентгенологической абсорбциометрией с использованием ДРА (аппарат QDR-4500 Elite фирмы Hologic, USA. Исследование выполняли в трех стандартных отделах скелета (поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедра, предплечье). Для статистической обработки полученных данных применял программу прикладного статистического анализа «StatSoft Statistica v.6».
Результаты исследования. У всех пациентов, вошедших в исследование, в трех отделах скелета выраженность дефицита минеральной плотности костной ткани (пропорции остеопении: -2,5<T<-1,0 и остеопороз - Т < - 2,5) встречается у 26 больных (65%). При этом процент больных с поставленным диагнозом остеопороза (Т < - 2,5) составляет 42% - 21 больных. Причем выраженность дефицита минеральной плотности костной ткани в различных отделах скелета распределены неравномерно. Наиболее часто остеопороз встречается в пояс-
ничном отделе позвоночника - 19 пациента (90,5%); далее следует проксимальный отдел бедра - 14 пациентов (66,7%) и реже всего остеопороз выявляется в дистальном отделе предплечья - 7 пациентов (33,3%). Наиболее характерно изменения МПКТ в 2-х стандартных отделах (поясничный отдел позвоночника) -у 11 больных (52,5%), либо в 1-ом стандартном отделе - 8 (38%) (в поясничном отделе позвоночника), значительно реже в 3 стандартных зонах исследования (поясничном отделе позвоночника и предплечье) - у 2 больных (9,5%).
Оценивая результаты проведенного исследования, мы оценивали сахарный диабет, как главный фактор, определяющий дальнейшее прогрессирование патологии костной ткани. В этой связи мы оценили влияние некоторых качественных и количественных показателей в развитии изменений минеральной плотности костной ткани. При этом все больных мы поделили на 2 группы: больные с остеопорозом и больные без остеопороза.
У пациентов с остеопорозом выявлена достоверная (р<0,05) связь изменения минеральной плотности костной ткани и показателями уровня гликирован-ного гемоглобина (НЬА1с).
У пациентов с остеопорозом выявлена достоверная (р<0,05) связь изменения минеральной плотности костной ткани и показателями общего кальция
Статистически значимыми оказались такие факторы, как отягощенная наследственность по остеопорозу (р < 0,001), наличие вредных привычек (р < 0,05). Выявлена прямая корреляционная зависимость изменения минеральной плотности костной ткани от уровня гликированного гемоглобина (г=0,32; р = 0,02). А также мы получили положительную корреляцию между осложнениями сахарного диабета и минеральной плотностью костной ткани (г=0,38; р = 0,03). А также выявлена положительная корреляция между длительностью сахарного диабета и состоянием минеральной плотности костной ткани.
Проведенное нами обследование 50 женщин с СД 2 типа в постменопаузу, выявили изменения МПКТ в 42 %. В большинстве случаев у данной категории больных встречается нормальные показатели МПКТ. Лишь у 21 (42%) встречается снижение МПКТ- остеопения (30%) и у в 12 % встречался остеопороз. Выявленное, нами изменения МПКТ у женщин с СД 2 типа аналогично данным, полученным Nicodemus К. К et а1., Rakic V. с соавт. и Geгdhem Р. [12,13]. Однако первый авторский коллектив не исследовал МПКТ позвоночника, а две других работы проведены на контингенте женщин пожилого и старческого возрас-
та.
Так же мы выявили, что у женщин с измененными показателями МПКТ в среднем масса тела была на 7,8 кг меньше, чем у женщин с нормальными показателями МПКТ.
Проведенное нами исследование фосфорно-кальциевого обмена не выявил изменений этих параметров.
Большая роль в регуляции гомеостаза кальция и фосфора принадлежит па-ратиреоидному гормону (ПТГ). В нашем исследование изменения показателей ПТГ мы не выявили.
Проведенное нами исследование выявило положительную корреляцию МПКТ с уровнем гликированного гемоглобина, что является подтверждением тому, что гипергликемия может являться ведущим патогенетическим фактором. А так же выявлена положительная корреляция с длительностью и осложнениями сахарного диабета. Так же, было получено, что длительность постменопаузы более 1,5 лет вносят свой вклад в риск развития остеопороза.
Учитывая, что гипергликемия на сегодняшний день признана основным патогенетическим фактором, негативно воздействующим на костную ткань при СД, адекватная сахароснижающая терапия может являться одной из мер профилактики остеопороза у больных с СД 2 типа [14]
Помимо сахароснижающей терапии, физическая активность, часто рекомендуемая пациентам с СД, особенно с СД 2, возможно также играет роль в профилактике остеопороза. Так, имеются данные об улучшении микроциркуляции костной ткани при физических нагрузках
Таким образом, на сегодняшний день улучшение гликемического контроля, умеренная физическая активность и предупреждение осложнений диабета несомненно являются профилактическими мерами в отношении переломов у пациентов СД 2.
Литература
1. Бирюкова Е. В. Остеопороз: точка зрения эндокринолога / Е.В. Бирюкова // Фарматека. - 2012. - №1 - 12. - С. 32 - 39
2. Григорян О.Р. Менопаузальный синдром у женщин с нарушениями углеводного обмена. Альтернативные и дополнительные методы тера-пии в климактерии (обзор литературы) / О.Р. Григорян, Е.Н. Андреева // Ги-некология. -2011. - №3.- С. 4 - 7
3. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клин. реком / под. ред. О.М. Лесняк , Л.И. Беневоленской. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 272 с.
4. Рожинская Л. Я. Остеопенический синдром при заболеваниях эндокринной системы и постменопаузальный остеопороз (патогенетические аспекты, диагностика и лечение): дис. ... д-ра мед. наук / Л.Я. Рожинская. - М., 2001. - 318с.
5. Шишкин А.Н. Диабетическая остеопатия /Шишкин А.Н., Мануленко В.В.// Вестник Санкт-Петербургского Университета, серия 11, выпуск 3 -Санкт-Петербург, 2008 - С. 70-80
6. Gonnelli S, Caffarelli C, Nuti R. Obesity and fracture risk. Clin Cases Miner Bone Metab 2014;11(1):9-14.
7. Yaturu S, Humphrey S, Landry C, Jain SK. Decreased bone mineral density in men with metabolic syndrome alone and with type 2 diabetes. Med Sci Monit. 2009 Jan;15(1):CR5-9. [PubMed]
8. Yaturu S, Humphrey S, Landry C, Jain SK. Decreased bone mineral density in men with metabolic syndrome alone and with type 2 diabetes. Med Sci Monit. 2009 Jan;15(1):CR5-9. [PubMed]
9. Valerio G, del Puente A, Esposito-del Puente A, Buono P, Mozzillo E, Franzese A. The lumbar bone mineral density is affected by long-term poor metabolic control in adolescents with type 1 diabetes mellitus. Horm Res. 2002;58(6):266-272. [PubMed]
10. Nicodemus KK, Folsom AR; Iowa Women's Health Study. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women. Diabetes Care. 2001 Jul;24(7): 1192-1197. [PubMed]
11. Schwartz AV, Sellmeyer DE, Ensrud KE, Cauley JA, Tabor HK, Schreiner PJ, Jamal SA, Black DM, Cummings SR; Study of Osteoporotic Features Research Group. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Jan;86(1):32-38. [PubMed]
12. Lipscombe LL, Jamal SA, Booth GL, Hawker GA. The Risk of Hip Fractures in Older Individuals with Diabetes: A population-based study. Diabetes Care. 2007 Apr;30(4):835-841. [PubMed]
13. Hirano Y, Kishimoto H, Hagino H, Teshima R: The change of bone mineral density in secondary osteoporosis and vertebral fracture incidence. J Bone Miner Metab. 1999;17(2): 119-124. [PubMed]
14. Melton LJ 3rd, Leibson CL, Achenbach SJ, Therneau TM, Khosla S. Fracture risk in type 2 diabetes: update of a population-based study. J Bone Miner Res. 2008 Aug;23(8): 1334-1342. DOI: 10.1359/jbmr.080323. [PubMed]
15. Gopalakrishnan V, Vignesh RC, Arunakaran J, Aruldhas MM, Srinivasan N. Effects of glucose and its modulation by insulin and estradiol on BMSC differentiation into osteoblastic lineages. Biochem Cell Biol. 2006 Feb; 84(1):93-101. [Pub-Med]
УДК 616.1
Никищенкова Ю.В.1, Никифоров В.С.2
ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ41
!СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», Санкт-Петербург, silfish@mail.ru; 2ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России,
Санкт-Петербург, Россия
Введение. Основной причиной смертности среди лиц старше 65 лет, как мужчин, так и женщин, является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В ряде исследований доказана клиническая эффективность методики коронарной ангиопластики и стентирования [1, 2]. Особенно актуальными являются профилактика и лечение ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста [3]. Согласно статистическим данным, в РФ наблюдается непрерывный рост числа выполняемых интервенционных вмешательств: с 2001 по 2011 г. отмечено 16-кратное увеличение числа чрезкожных коронарных вмешательств на 1 млн. населения. В СПбГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» ежегодно с 2010 г. осуществляется около 2000 рентгенэндоваскулярных операций, из них на долю коронарных вмешательств приходится 40%. Очевидна необходимость изучения структурно-функциональных изменений миокарда у геронтологических пациентов с целью
41 Nikischenkova Yu.V.1, Nikiforov V. S.2 Surgical intervention in geriatric patients with cardiac profile / 1 Hospital for Veterans of Wars (Saint Petersburg); 2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov.
