CC BY
91
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА: СОСТОЯНИЕ КОМПЕНСАЦИИ И РАЗРАБОТКА ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБУЧЕНИЯ И МОНИТОРИНГА
РУСАЛЕНКО М.Г.*, МОХОРТ Т.В. **, ШАРШАКОВА Т.М. ***
ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека» *, УО «Белорусский государственный медицинский университет» **,
УО «Гомельский государственный медицинский университет»***
Резюме. Авторами научно обоснована и разработана программа медико-психологической коррекции для пациентов с сахарным диабетом 1 типа разных возрастных групп в зависимости от уровня компенсации и показателей качества жизни. Предложена и внедрена в структуру медицинской помощи организационная модель ведения сахарного диабета 1 типа, основанная на работе мультидисциплинарной команды и дифференцированном подходе, позволяющая повысить эффективность лечения.
Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, компенсация, качество жизни, мониторинг.
Abstract. The program of medical-psychological correction was scientifically validated and elaborated for patients with type 1 diabetes mellitus (T1DM) of different age groups depending on compensation level and the indices of life quality. The organizational model of T1DM maintenance based on the work of multidisciplinary team and differentiated approach enabling the enhancement of treatment effectiveness was suggested and introduced into the medical aid structure.
Количество пациентов с сахарным диабетом (СД) в мире прогрессивно увеличивается и в настоящее время превышает 200 млн человек, что составляет примерно 4% населения Земли [1]. Многоцентровые исследования (UKPDS, DECODE, Kumamoto Study, Helsinki Policemen study и др.) убедительно показали значимость гипергликемии в развитии осложнений при СД 1 типа (СД 1). Так, повышение НЬА1С >7% увеличи-
Адрес для корреспонденции: 246040, г. Гомель, ул.Ильича, 290, тел. 8 (0232) 38-99-10 -РусаленкоМ.Г.
вает риск инфаркта миокарда в 4-5 раз, снижение НЬА1С на 1% приводит к уменьшению осложнений на 35%, ретинопатии - на 21%, нефропатии - на 33%, катаракты - на 24% [2]. СД 1 - заболевание, требующее серьезного изменения образа жизни и активного участия в процессе лечения самого пациента. Несмотря на активные исследования и достижения в области диабетологии, большинство пациентов с СД 1 далеки от целевых показателей компенсации.
Зарубежные исследования доказали, что только благодаря работе структурированной команды по обучению при СД 1 стало возможным повысить самоконтроль, достигнуть са-
мостоятельной коррекции доз инсулина, что позволило повысить качество жизни (КЖ) пациентов [3]. Вместе с тем, даже при наличии современных методов диагностики и лечения, слаженности работы эндокринологической службы, наличия существующей системы ведения СД 1 многие вопросы взаимосвязи КЖ и состояния компенсации остаются неизученными. Нами было показано, что пациенты с СД 1 далеки от достижения целевых уровней компенсации [4]. Также отмечено снижение различных компонентов КЖ и их взаимосвязь с метаболическим контролем заболевания в возрастных подгруппах пациентов [5]. Разработка организационной модели оптимизации обучения и ведения пациентов с СД 1 и явилось целью настоящего исследования.
Методы
Обследовано 736 пациентов и 120 лиц без СД 1 (контрольная группа). Методология включала использование аналитического (анкетирование), антропометрического, лабораторного методов (определение уровня НЬА1С и липидного спектра крови), осмотра и инструментальных исследований. Оценка КЖ проводилась с использованием общих и специальных методик: SF-36 (Ware JE, 1993); «По симптомам диабета» (DSC-R); «Удовлетворенность лечением диабета» (DMS); общий и диабетический модули PedsQL™4.0 (Varni J et al, 2001); «Шкала психологического благополучия». Для оценки компенсации липидного и углеводного обмена определяли уровень триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), коэффициент атерогенности (КА), НЬА1С с использованием биохимического анализатора «ARCHITECT с8000», Abbott, США. Статистическая обработка проведена с использованием программ Statistica 6.0 (Stat Soft, США).
Результаты и обсуждение
По данным опроса 680 пациентов (92%), прошли обучение в школах диабета, дневник
диабета регулярно вели 193 пациента (26%), из них 83% детей до 14 лет, 76% детей 14-17 лет и 6% взрослых 18 лет и старше. Отмечено отсутствие целевого уровня компенсации СД 1 (НЬА1С<7,5%) во всех группах обследованных независимо от пола и возраста: НЬА1С (%) в целом составил 8,5 [7,4/10,3]: у мужчин - 8,5 [7,4/10,3], у женщин - 8,5 [7,3/10,5]. В соответствии с рекомендациями International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (2009), среди обследованных детей до 18 лет не выявлено пациентов, имеющих идеальный контроль гликемии (НЬА1С<6,05%), оптимальный (НЬА1С 6,05-<7,5%) выявлен в 23% случаев, субоп-тимальный (НЬА1С 7,5-9,0%) - в 29% случаев, высокий риск осложнений - (НЬА1С > 9,0%) -в 48% случаев (рис. 1). Наибольший удельный вес (48%) составили дети с уровнем НЬА1С > 9%, наименьший (23%) - НЬА1С 6,05 - < 7,5% (Х2=15,32; р<0,001). Среди взрослых идеальный контроль гликемии (НЬА1С 6-6,9%) отмечен в 13% случаев, приемлемый (НЬА1С 77,9%) в 22%, неудовлетворительный (НЬА1С 8-8,9%) в 20%, высокий риск диабетических осложнений (НЬА1С >9%) в 40%, высокий риск тяжелых гипогликемий (НЬА1С< 6%) в 5% случаев. Наибольшее количество исследуемых (40%) оказалось в категории высокого риска диабетических осложнений (НЬА1С>9%), наименьшее (5%) - в категории высокого риска тяжелых гипогликемий (НЬА1С<6%) (Х2=221,90; р<0,001) (рис. 2).
Данные детей с СД 1 не различались с данными контрольной группы по средним значениям артериального давления (АД) и основным показателям липидного профиля. У взрослых пациентов отмечены более высокие значения систолического АД (САД) (Me 120,0 [120,0/140,0]), диастолического АД (ДАД) (Me 80,0 [75,0/90,0]), НЬА1С (Me 8,4 [7,3/10,2]), ТГ (Me 1,1 [0,8/1,7]) и ХС ЛПНП (Me 3,2 [2,6/4,3]) в сравнении с контролем (САД (Me 120,0 [110,0/135,0]; р=0,003), ДАД (Me 80,0 [70,0/ 90,0]; р=0,011), НЬА1С (Me 5,1 [5,0/5,4]; р=0,001), ТГ (Me 1,0 [0,7/1,5]; р=0,005) и ХС ЛПНП (Me 3,1 [2,4/3,6]); р=0,001). Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м2) выявлена у 50% взрослых (31% ИМТ 25-29,9; 14% 3034,9; 4% 35-39,9; 1% > 40 кг/м2). При избы-
Рис. 1. Структура возрастных подгрупп детей по уровню НЬА1С.
Рис. 2. Структура возрастных подгрупп взрослых по уровню НЬА1С.
точной массе тела зафиксированы более высокие значения САД Ме 130,0 [120,0/140,0], ДАД Ме 80,0 [80,0/90,0], ОХ Ме 5,1 [4,4/5,9], ТГ Ме 1,2 [0,9/1,8] и более низкие - ХС ЛПВП Ме 1,4 [1,2/1,7]; р<0,05. Среди взрослых с СД 1 целевые значения превышали средние показатели САД в 27% случаев, ДАД в 28%, ОХ в 55%, ТГ в 21%, ХС ЛПНП в 56%, ХС ЛПВП в 56% у мужчин и в 51% у женщин. В контрольной группе: САД в 18% случаев, ДАД в 19%, ОХ в 53%, ТГ в 10%, ХС ЛПНП в 68%, ХС ЛПВП в 56% у мужчин и в 51% у женщин (табл. 1).
Анализ встречаемости сопутствующих болезней системы кровообращения (БСК) при СД1 показал наличие АГ у 179 пациентов (24%), из них изолированной АГ - у 137 пациентов (19%), АГ в сочетании с ИБС - у 22 пациентов (3%), АГ в сочетании с ИБС и ИМ в анамнезе - у 10 (1,5%), АГ в сочетании с ИБС и инсультом в анамнезе - у 10 (1,5%), ИБС без АГ - у 16 (2%). Среди всех исследуемых 557 пациентов (76%) не имели сопутствующих БСК. Таким образом, частота встречаемости БСК у пациентов с СД 1 составила 24,3±1,28 на 100 больных СД 1. Структура
Таблица 1
Показатели АД и липидного профиля плазмы, превышающие целевые значения, у пациентов с СД 1 и контрольной группы (п, %)
Показатель Пациенты с СД 1 (п=736) Г руппа контроля (п=206) 2 ч Р
САД, мм рт ст 201 (27) 37 (18) 7,45 0,006
ДАД, мм рт ст 209 (28) 40 (19) 6,67 0,010
ОХ, ммоль/л 403 (55) 110 (53) 0,12 0,730
ТГ, ммоль/л 154 (21) 21 (10) 12,25 0,001
ХС ЛПНП, ммоль/л 413 (56) 140 (68) 9,32 0,002
ХС ЛПВП, М 427 (58) 123 (60) 0,54 0,460
ммоль/л Ж 374 (51) 106 (52) 0,56 0,450
АГ+ИБС+ +инсульт 5%
АГ+ИБС+ИМ
5% Л........
АГ+ИБС 12%
Рис. 3. Структура болезней системы кровообращения у пациентов с СД 1.
БСК у пациентов с СД 1 представлена на рисунке 3.
При комплексной оценке КЖ и метаболического контроля СД 1 отмечено снижение КЖ у детей до 14 лет, ассоциированное с отсутствием мотивации к самоконтролю (менее 30 тестов в месяц) и низким уровнем компенсации (НЬА1С >8%). У детей 14-17 лет -нарушение психологического благополучия со снижением эмоционального и социального компонентов КЖ и негативного влияния на КЖ декомпенсации СД 1 (НЬА1С >7,5%). У пациентов 18 лет и старше снижение физической и эмоциональной составляющей КЖ ассоциируется с возрастом (40 лет и старше), длительностью СД 1 (10 лет и более), женским полом и наличием частых гипогликемий (10 и более в месяц), однако без существенных изменений психологических характеристик [4, 5].
Результаты проведенного исследования позволяют определить, что недостатки существующей системы эндокринологической помощи при СД 1 включают отсутствие дифференцированного подхода к обучению; отсутствие изучения степени подготовки пациентов по вопросам диабета; отсутствие оценки эффективности работы «школ диабета»; отсутствие психологической диагностики и коррекции. С целью оптимизации системы обучения при СД 1 разработан дифференцирован-
ный подход, основанный на различии по возрастному критерию, уровню знаний вопросов диабета (достаточный и недостаточный) и компенсации заболевания (удовлетворительный и неудовлетворительный), для чего пациенты разделены на 4 группы:
1-я: удовлетворительный уровень компенсации (НЬА1С<7,5%), хорошие знания;
2-я: удовлетворительный уровень компенсации (НЬА1С<7,5%), недостаточные знания;
3-я: неудовлетворительный уровень компенсации (НЬА1С >7,5%), хорошие знания;
4-я: неудовлетворительный уровень компенсации (НЬА1С >7,5%), недостаточные знания.
Разработанная «Программа медико-психологической коррекции» включала дифференцированное обучение в «Школе диабета» и мониторинг уровня знаний, определение уровня НЬА1с, психологическую диагностику и коррекцию (рис. 4).
С целью определения чувствительности и специфичности программы проведен тест «золотого стандарта» с оценкой положительных и отрицательных результатов тестирования. Диагностическим инструментом оценки предлагаемой методики является определение чувствительности и специфичности: у детей 5-13 лет чувствительность составила 84%, специфичность - 62%; у детей 14-17 лет - 77%
Дети 5-13 лет,14-17 лет, взрослые 18 лет и старше
Психологический блок: • групповые тренинги • индивидуальные консультации
Медицинской блок: • групповые занятия в «Школе диабета» (дифференцированное обучение) • индивидуальные консультации эндокринолога • отработка практических навыков с медицинской сестрой Информационно-социальный блок • коллективные и командные игры • организационно -образовательные мероприятия • проведение конференций для медицинских работников и обучающих семинаров для пациентов
===’ и т -
эндокринолог + психолог + медицинская сестра
Рис. 4. Схема дифференцированной программы медико-психологической коррекции при СД 1.
и 67%; у пациентов 18 лет и старше - 83% и 69% соответственно, что позволяет считать предлагаемую методику высокоэффективной. С целью сравнительного анализа КЖ и состояния метаболического контроля до и после внедрения программы протестирован уровень знаний пациентов, оценена частота самоконтроля, значения НЬА1С и показатели КЖ. По результатам статистической обработки результатов сделаны следующие выводы:
В 1-й группе нет различий уровня знаний, НЬА1С, самоконтроля и КЖ;
Во 2-й группе - положительная динамика знаний и самоконтроля;
В 3-й группе - положительная динамика самоконтроля, НЬА1С и КЖ;
В 4-й группе - положительная динамика самоконтроля, знаний, НЬА1С и КЖ.
Полученные данные определяют нецелесообразность проведения программы медико-психологической коррекции в полном объеме со всеми пациентами без учета уровня знаний и состояния компенсации и доказывают необходимость дифференцированного подхода к ведению СД 1. По результатам оценки эффективности работы программы 16% пациентов, исходно имеющих удовлетворительную компенсацию и хорошие знания, не нуждают-
ся в психологической диагностике, дополнительном обучении и частом лабораторном определении уровня НЬА1С; 16% - необходимо дополнительное обучение с последующим тестированием уровня знаний; 35% - исходно имеющих неудовлетворительный уровень компенсации при хороших знаниях нуждаются в психодиагностике с целью выявления причин недостаточной мотивации для соблюдения режима лечения; 33% - необходимо дополнительное обучение, психодиагностика и психокоррекция с целью улучшения КЖ.
Каждой группе пациентов может быть рекомендовано наблюдение по определенному дифференцированному алгоритму, различающемуся по частоте посещения эндокринолога, необходимости и кратности наблюдения психологом, кратности лабораторного определения НЬА1С и необходимости дополнительного обучения (рис. 5).
Обоснование и последующее внедрение в практику предложенного алгоритма ведения позволит обеспечить улучшение компенсации СД 1 и КЖ пациентов; уменьшит кратность посещения врача эндокринолога, кратность лабораторного определения уровня НЬА1С; снизит удельный вес пациентов, нуждающихся в стационарной медицинской помощи.
Контроль уровня
Первичное амбулаторное звено (поликлиника, эндокринологический диспансер) знаний, оценка дневника самоконтроля, определение уровня НЬА1с
1. Уровень НЬА1С <7,5% Хорошие знания 2. Уровень НЬА1С <7,5% Недостаточные знания 3. Уровень НЬА1С >7,5% Хорошие знания 4. Уровень НЬА1С >7,5% Недостаточные знания
I
Особенн ости и кратность сопровождени
Контроль НЬА1С 1 раз в 6 месяцев Выбор «Лидера» группы Медицинская помощь по показаниям Контроль НЬА1С раз в 6 месяцев Обучение в «Школе диабета» с контролем уровня знаний сразу и через 3 месяца после обучения Коррекция лечения Контроль НЬА1С раз в 23 месяца Психодиагностика и психокоррекция Коррекция лечения Контроль НЬА1С раз в 2-3 месяца Психодиагностика и психокоррекция. Обучение в «Школе диабета»
Наблюдение у эндокринолога
Поликлиника Эндокринологический диспансер
Поликлиника Эндокринологический диспансер Специализированный стациона]
Наблюдение у психолога
Не нуждаются
По мере необходимости
Рис. 5. Алгоритм ведения пациентов с СД 1.
і
Заключение
1. Отмечен неудовлетворительный уровень компенсации СД 1 во всех группах обследованных (НЬА1С>7,5%) вне зависимости от пола и возраста (НЬА1С в среднем 8,95±0,08%). Целевые уровни компенсации установлены у 37,9% детей до 14 лет (НЬА1С<8%), у 37% детей 14-17 лет (НЬА1С<7,5%) и у 18,2% взрослых 18 лет и старше (НЬА1С<7%). Выявлены управляемые (недостаточность самоконтроля, частота возникновения гипогликемий, неадекватность в самостоятельной коррекции дозы инсулина) и неуправляемые (ранний дебют заболевания, уровень полученного образования) факторы, определяющие декомпенсацию углеводного обмена.
2. Выявленная ассоциация СД 1 у взрослых пациентов с избыточной массой тела в 50% случаев, повышенным АД и атерогенны-ми сдвигами в липидном спектре, а также отсутствие зависимости от метаболического контроля (частота самоконтроля, гипогликемий, доза инсулина на кг массы тела, уровень НЬА1с) свидетельствуют о наличии инсулино-
резистентности и риска развития сосудистых осложнений, что необходимо учитывать при лечении.
3. Отмечено снижение КЖ детей до 14 лет, ассоциированное с отсутствием мотивации к самоконтролю и низким уровнем компенсации. У детей 14-17 лет - нарушение психологического благополучия со снижением эмоционального и социального компонентов и негативного влияния на КЖ декомпенсации СД 1. У взрослых снижение физической и эмоциональной составляющей КЖ ассоциируется с возрастом, длительностью СД 1, женским полом и наличием частых гипогликемий.
4. Проведение дифференцированной программы медико-психологической коррекции с учетом уровня компенсации, знаний вопросов диабета и КЖ позволило улучшить мотивацию пациентов для самоконтроля, снизить уровень НЬА1с, повысить уровень знаний, улучшить показатели КЖ и повысить уровень психологического благополучия; у взрослых - снизить степень проявления симптомов гипергликемии, психологических и общесоматических симптомов.
5. Научно обоснована и внедрена в практическое здравоохранение организационная модель ведения СД 1, основанная на работе мультидисциплинарной команды и дифференцированном подходе к наблюдению с учетом возраста и состояния компенсации, позволяющая повысить эффективность лечения и улучшить качество медицинской помощи благодаря улучшению компенсации СД 1 и КЖ пациентов, уменьшению кратности посещения врача эндокринолога, уменьшению кратности определения уровня НЬА1с, количества пациентов, нуждающихся в стационарной помощи.
Литература
1. The Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes mellitus. Report of the Expert
Committee on the diagnosis and classification of Diabetes mellitus // Diabetes Care. - 2000. - Vol. 23, suppl. 1. - P. S4-S19.
2. Relationship between glycated haemoglobin and microvascular complications: Is there a natural cut-off point for the diagnosis of diabetes? / C. Sabanayagam [et al.] // Diabetologia. - 2010. - Vol. 53. - P. 1279-1289.
3. Glycaemic control and severe hypoglycemia following training in flexible, intensive insulin therapy to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: prospective implementation study / A. Samann [et al.] // Diabetologia. - 2005. - Vol. 48, № 10. - P. 1965-1970.
4. Русаленко, М.Г. Результаты оценки качества жизни и психологического благополучия подростков с сахарным диабетом 1 типа / М.Г. Русаленко [и др.] // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях.- 2009. - №>4. - С. 19-24.
5. Русаленко, М.Г. Социально-психологические и медицинские компоненты качества жизни взрослых с сахарным диабетом 1 типа / М.Г. Русаленко, Т.М. Шаршакова, Т.В. Мохорт // Здравоохранение. - 2010. - №>4. - С. 68-71.
Поступила 09.02.2011 г. Принята в печать 03.06.2011 г.
