РУКОВОДСТВО AMEE No 99. РАЗРАБОТКА УЧЕБНОГО ПЛАНА ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПРИМЕНЯЮЩИХ КОНЦЕПЦИЮ ДОВЕРЕННОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ (ENTRUSTABLE PROFESSIONAL ACTIVITIES, EPA) Текст научной статьи по специальности «Науки об образовании»

РУКОВОДСТВО AMEE № 99. РАЗРАБОТКА УЧЕБНОГО ПЛАНА ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПРИМЕНЯЮЩИХ КОНЦЕПЦИЮ ДОВЕРЕННОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ (ENTRUSTABLE PROFESSIONAL ACTIVITIES, EPA)*

Перевод с английского под редакцией эксперта Ассоциации профессиональных обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Алексеевой А.Ю.

тен Кейт O., Чэн Х.К., Хофф Р.Г., Петерс Х., Бок Г., ван дер Шааф М.Ф.

Данное руководство написано, для того чтобы помочь преподавателям, заинтересованным в создании компетентностно-ориентированного учебного плана. В руководстве представлен современный обзор литературы на тему доверенной профессиональной активности (EPA], дополненный предложениями по ее практическому применению при разработке учебных программ, системы оценки и образовательных технологий. В руководстве сначала вводятся понятия и определения, связанные с EPA, а затем даются указания по их выявлению, проработке и валидации, при этом разъясняются распространенные заблуждения о EPA. Обсуждается подход к составлению матричной схемы при комбинировании EPA с компетенциями и существующей концепцией компетентностных вех. Отдельный раздел посвящен принятию решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности как неотъемлемой части работы с EPA. При использовании EPA оценка на рабочем месте трансформируется в принятие решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности в рамках определенных уровней разрешенной автономии, начиная с работы под полным контролем для обеспечения наблюдения опытного профессионала за подопечным учеником. Заключительный раздел посвящен использованию технологий, включая мобильные устройства и электронные портфолио, для поддержания обратной связи с обучающимися по поводу их успехов, а также для поддержки принятия решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности директорами программ или клиническими бригадами.

AMEE GUIDE # 99. CURRICULUM PLANNING. CURRICULUM DEVELOPMENT FOR THE WORKPLACE USING ENTRUSTABLE PROFESSIONAL ACTIVITIES (EPAs)

ten Cate O., Chen H.C., Hoff R.G., Peters H., Bok H., van der Schaaf M.F.

This guide was written to support educators interested in building a competency-based workplace curriculum. It aims to provide an up-to-date overview of the literature on Entrustable Professional Activities (EPAs], supplemented with suggestions for practical application to curriculum construction, assessment and educational technology. The guide first introduces concepts and definitions related to EPAs and then guidance for their identification, elaboration and validation, while clarifying common misunderstandings about EPAs. A matrix-mapping approach of combining EPAs with competencies is discussed, and related to existing concepts such as competency milestones. A specific section is devoted to entrustment decision-making as an inextricable part of working with EPAs. In using EPAs, assessment in the workplace is translated to entrustment decision-making for designated levels of permitted autonomy, ranging from acting under full supervision to providing supervision to a junior learner. A final section is devoted to the use of technology, including mobile devices and electronic portfolios to support feedback to trainees about their progress and to support entrustment decision-making by programme directors or clinical teams.

*Это руководство было опубликовано Ассоциацией медицинского образования в Европе (AMEE), Данди, Великобритания. ©AMEE2015. ISBN: 978-1-910612-07-1.

Ключевые моменты

■ Доверенная профессиональная активность (EPA) - это новый подход, используемый в компетентностно-ориентированном медицинском образовании.

■ EPA - это компонент профессиональной практики, который может быть доверен достаточно компетентному обучающемуся или профессионалу.

■ EPA требует специальной подготовки в области нескольких компетенций одновременно и больше подходит для оценки по сравнению с отдельными компетенциями.

■ Результаты оценки на основе EPA приводят к принятию итоговых решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности, осуществляемой под надзором определенного уровня.

■ Мобильные технологии и электронные портфолио могут служить для поддержки обратной связи по EPA, а также для принятия решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности.

Доверенная профессиональная активность (EPA) - это концепция, введенная в 2005 г., она может быть определена как компонент профессиональной практики, который можно полностью поручить обучающемуся, как только он или она продемонстрирует необходимую компетентность для самостоятельного выполнения этой работы без надзора. Концепция была разработана с целью практической реализации последипломного компетентностно-ориентированного медицинского образования (ten Cate, 2005; ten Cate, Scheele, 2007), но в настоящее время более широко применяется в обучении медицинских работников (Mulder et al., 2010; Chen et al., 2015).

Цель данного руководства - дать практическую основу для разработки учебного плана с применением EPA. Руководство опирается на существующую литературу на тему компетентностно-ориентированного образования в медицине, связанного с доверенной профессиональной деятельностью. Центральное место в этом руководстве занимает концептуальная проработка

компетенций и EPA в виде двумерной матрицы. В то время как компетенция является описанием качеств отдельных лиц, EPA характеризует работу, которая выполняется или должна выполняться на рабочем месте. Существенно в нашем подходе то, что компетенции сопоставляются с выполняемой работой, и это ставит перед нами фундаментальный вопрос: имеет этот обучающийся или профессионал необходимые компетенции и установки для выполнения требуемой задачи?

Большую часть профессиональной работы в медицине можно свести к задачам или обязанностями, которые должны быть доверены отдельным лицам. EPA обычно предполагает, что практикующий врач интегрировал множественные профессиональные навыки, полученные из нескольких разделов знаний (доменов), таких как оценка содержания, искусство сотрудничества, общение, управление и т.д. И наоборот, каждый раздел компетенции (домен) имеет отношение к множеству различных видов деятельности. Объ-

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

единение доменов компетенций и EPA в матрице показывает, какого профессионального уровня должен достичь обучающийся, прежде чем ему будет доверено выполнение EPA (ten Cate, 2013, 2014a). Эта матрица содержит параметры для оценки и обратной связи, индивидуального развития и обоснования принятия решений о допуске к выполнению профессиональных задач. Такой подход к разработке учебного плана ведет к 4 определяющим вопросам.

(i) Какую работу предстоит выполнить?

Этот вопрос приводит нас к определению EPA. EPA теоретически может быть небольшим (измерение и запись артериального давления) или более сложным (ведение клинической палаты) действием, но всегда профессиональным по сути, что исключает такие виды деятельности, как обеденный перерыв или наведение порядка на рабочем столе.

(ii) Какие навыки должны продемонстрировать слушатели, прежде чем мы сможем доверить им эту работу?

Для каждой EPA должны быть определены профессиональные навыки, необходимые для принятия решений о допуске к выполнению поставленных задач. Все эти профессиональные навыки должны быть представлены на требуемом уровне, прежде чем обучающемуся будет поручено их выполнение.

(iii) Каким образом обучающиеся должны готовиться к выполнению этих требований?

Если EPA является основным направлением обучения, условия для принятия решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности должны определять учебную деятельность. Они должны в полной мере понимать компоненты,

составляющие каждый EPA. Полезно указать ожидаемый опыт, знания, умения и навыки, которыми должны руководствоваться слушатели при подготовке к выполнению делегированных задач. Подготовка может происходить вне рабочего места, но основная часть обучения должна быть реализована на рабочем месте.

(iv) Как мы оцениваем готовность слушателей к определенному уровню делегирования?

Вместо того чтобы использовать общепринятую шкалу оценки с сопутствующими ей неудобствами (Albanese, 2000), мы должны задать следующие вопросы: нужно ли мне помогать этому стажеру? Могу ли я выйти из комнаты/палаты, чтобы вернуться позже? Буду ли я считать информацию в электронной карте пациента корректной и достаточной, когда увижу ее завтра? Оценка дается в рамках контекста наблюдения. Оценка становится значимой, когда решается вопрос о допуске на определенный уровень надзора.

В руководстве подробно рассматриваются эти вопросы, оно было написано, чтобы помочь создать компетентностно-ориентированный учебный план.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Рабочее место и учебная программа, реализуемая на рабочем месте

Рабочее место - это контекст, в котором происходит большая часть обучения специалистов в области здравоохранения. Долгие годы обучение на рабочем месте доминировало (Billett, 2014), но лишь в последнее время в литературе мы видим признание его вклада в освоение основных

профессиональных компетенций (BiLLett, 2001). Исторический подход и более поздние разработки образовательных теорий и принципов учебы «в классе», возможно, затмили роль обучения на рабочем месте (BiLLett, 2001). Предполагается, что обучающиеся постепенно осваивают тонкости ремесла, выполняя профессиональную деятельность на рабочем месте. Усилия, направленные на анализ происходящего в процессе обучения на рабочем месте, привели к повышению его качества и эффективности самого рабочего места как учебной среды (Teunissen, 2009; Dornan et aL., 2014). В 1980-х гг. ученые, работающие в области образования, ввели экспериментальное обучение (KoLb, 1984), а также заново изобрели термин «когнитивное обучение» (Brown et aL., 1989; CoLLins et aL., 1989; CoLLins, 2006), чтобы подчеркнуть важность реальной практической деятельности и социального взаимодействия для обучения. Аналогичной цели служат ситуативное обучение и обучение на рабочем месте (Lave, Wenger, 1991).

Преподаватели клинических дисциплин часто жалуются на отсутствие связи между тем, что слушатели изучают в классе, и навыками, которые они могут применить при реальной работе с пациентами. Для решения этой проблемы для оптимизации медицинских учебных программ был сделан особый акцент на интеграции обучения в классе с обучением на рабочих местах (Harden et aL., 1984; Koens et aL., 2005; Cooke et aL., 2010). В частности, вертикальная интеграция учебного плана (DahLe et aL., 2002; Koens, 2005; Wijnen-Meijer et aL., 2010) предполагает лучшую связь между фундаментальными науками и клинической практикой. В последние десятилетия официальными документами,

связанными с медицинским образованием, последовательно декларировалось, что базовые научные знания призваны способствовать достижению более высокой клинической подготовки (Anderson, 1999; General Medical Council, 2009; van Herwaarden et al., 2009), а не являются самоцелью медицинской подготовки.

Мы определяем учебный план при обучении на рабочем месте как упорядоченную совокупность практического опыта, применяемого в реальных условиях, которая способствует приобретению компетенций, необходимых для профессиональной деятельности. Особенности учебного плана для обучения на рабочем месте:

(i) траектория участия от низкого до высокого уровня ответственности;

(ii) доступ к знаниям, которые не могут быть усвоены только через теорию;

(iii) непосредственное руководство (наставничество) со стороны более опытных коллег и экспертов

и

(iv) косвенное руководство (наставничество) под воздействием физической и социальной среды (Billett, 2001).

Именно на этом фоне происходит разработка учебных планов с использованием EPA.

Компетентностно-ориентированное образование

Компетентностно-ориентированное образование, широко применяемое в медицинской подготовке, а также в других областях, таких как ветеринария (Bok, 2014), определяется явной способностью выполнять свои обязанности на рабочем месте, что служит результатом полученного образования. Компетентностно-ориентированное образование требует

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

наличия рабочей среды, даже если подготовка к нему может произойти еще до выхода на рабочее место. Приобретение профессиональных качеств, интеграция знаний, умений и навыков для практической работы (Epstein, Hundert, 2002; Albanese et al., 2008; ten Cate, 2014b) должны быть подтверждены в рабочих условиях. Компетентностно-ориентированное медицинское образование было названо «подходом к подготовке врачей к практической деятельности, который в основном ориентирован на постепенное упорядочивание их конечных результатов и организован вокруг компетенций,полученных из анализа потребностей общества и пациентов. Это отодвигает на второй план обучение, ориентированное на сроки, и дает потенциально большие ответственность, гибкость и ориентированность на обучающегося» (Frank et al., 2010).

Ключевые элементы компетентностно-ориентированного образования сводятся к четко определенному результату и независимости от сроков обучения (Orgill, Simpson, 2014). Поскольку практическая подготовка обучающихся обычно организуется в виде ротации по циклам с четко определенными периодами времени, компетентностно-ориентированное обучение может создавать логистические проблемы, так как данный подход требует некоторой гибкости во времени. Фундаментальный принцип компетентностно-ориентированного обучения заключается в том, что обучающиеся получают аттестацию только по тем навыкам, которые они подтвердили практически или, выражаясь иначе, по которым они прошли порог, допускающий их выполнение под присмотром со стороны наставника либо самостоятельное выполнение (ten Cate et al.,

2010). Компетентностно-ориентированное обучение с EPA фактически представляет собой подход по совершенствованию мастерства в процессе учебы. Обучение через наработку мастерства заканчивается аттестацией только в том случае, если обучающиеся отвечают всем требованиям, независимо от времени, которое на это потребуется. Такой подход к учебному плану доказал свою эффективность (Kulik et al., 1990; McGaghie et al., 2010).

Доверенная профессиональная активность (EPA)

EPA лучше всего рассматривать как отдельные задачи или обязанности, которые руководители поручают обучающемуся выполнить самостоятельно, как только он/она приобретет достаточный уровень компетентности (ten Cate, 2005, 2014c). EPA представляют собой компоненты профессиональной практики (например, анестезиологическое пособие пациенту без осложнений), в то время как компетенции описывают способности людей (например, знания, профессиональные навыки, коммуникативные навыки). EPA выполняются в течение заданного времени, они наблюдаемы, измеримы, относятся только к квалифицированному персоналу и подходят для принятия целенаправленных решений о допуске к выполнению профессиональной работы. EPA были внедрены для оттачивания профессионального мастерства в повседневной практике (ten Cate, 2005; ten Cate, Scheele, 2007), так как понятие компетенций зачастую оказывается слишком теоретическим, для того чтобы оценить их уровень (Grant, 1999; Talbot, 2004; Brooks, 2009; Malone, Supri, 2010; Glass, 2014). EPA, будучи предметом оценки, приводят к более комплексному,

целостному анализу обучающихся, включая как конкретные навыки, так и скорее подразумеваемые, но важные впечатления о том, можно ли доверять обучаемому в отношении профессиональной деятельности.

В настоящее время определены основные EPA для многих программ высшего медицинского образования, включая акушерство и гинекологию (Scheele et al., 2013], педиатрию (Gilhooly et al., 2014], терапию (Caverzagie et al., 2015], семейную медицину (Shaughnessy et al., 2013; Schultz et al., 2015], психиатрию (Boyce et al., 2011], гематологию и онкологию (Shumway et al., 2015], а также пульмонологию и интенсивную терапию (Fessler et al., 2014]. Примеры EPA из литературы: предоперационный осмотр пациента, ведение пациентов с острыми распространенными заболеваниями, оказание паллиативной помощи, лечение желудочно-кишечных инфекций в группах населения с неослабленным иммунитетом и в иммунокомпрометиро-ванных группах, проведение санитарно-просветительской работы в семье на тему шизофрении, проведение оценки риска, выполнение функций педиатра для ранее

здоровых детей, страдающих от общих острых заболеваний, фармакологическое лечение тревожного расстройства, обеспечение ухода за неизлечимыми пациентами и консультирование по вопросам развития и поведенческой педиатрии.

Матрица EPA-компетенций

Компоненты работы и индивидуальные способности людей можно рассматривать как 2 измерения матрицы. Сопоставление EPA с компетенциями в основном отвечает на вопрос «Какими компетенциями должен обладать человек, прежде чем ему можно будет доверить самостоятельное выполнение критически важной работы без присмотра?».

В большинстве случаев учебный план имеет существующий перечень компетенций, ориентированных на результат. Широко известной концепцией в медицине является CanMEDS, которая определяет эти качества в 7 ролях или компетенциях (Frank, 2005), включая среди прочего экспертную оценку содержания, способность к общению и сотрудничеству и профессиональный подход. Матрица сопоставляет EPA с компетенциями, как показано на рис. 1.

EPA1 EPA2 EPA3 EPA4 EPA5 EPA6 1

Компетенция 1 • • • •

Компетенция 2 • • • •

Компетенция 3 • • •

Компетенция 4 • • • •

Компетенция 5 • •

Компетенция 6 • •

Компетенция 7 • •

Рис. 1. Матрица EPA-компетенций 3Ш Медицинское образование и профессиональное развитие

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

На рис. 1 показано, что компетенции почти всегда соотносятся с несколькими EPA и для надежного выполнения любой EPA требуется наличие нескольких компетенций. В приведенном примере некоторые EPA являются широкими и сложными, требующими профессиональных навыков в различных областях (EPA3), в то время как другие EPA могут быть более узконаправленными (EPA5). И наоборот, некоторые компетенции могут быть настолько общими, что их наличие является важным показателем для многих EPA (компетенция 5), в то время как другие являются весьма конкретными и необходимы только для некоторых EPA (компетенция 6). В литературе освещено несколько примеров таких матриц (Mulder et al., 2010; Jones et al., 2011; ten Cate, 2013; Rose et al., 2014).

Суть матрицы заключается в том, что она представляет собой руководство по оценке как для обучающихся, так и для наставников. Обучающиеся знают, что от них ожидается для завершения конкретной EPA, а преподаватели понимают, что именно оценивать, прежде чем принимать решение о допуске. Для каждой точки необходимо определить самые подходящие источники данных для принятия решений о допуске к выполнению профессиональных действий и обратной связи с обучающимся.

Матричное отображение учебного плана требует тщательного анализа предполагаемой профессиональной деятельности. В идеале всеобъемлющий перечень EPA составляет ядро профессии, выраженное во всех видах деятельности, которые, как ожидается, будут осуществлять специалисты. На следующем этапе эти мероприятия сопоставляются

с существующими рамками компетенции. Должны быть выявлены компетенции, необходимые для выполнения EPA, и они должны служить руководством по оценке обучающихся для принятия решений о допуске. Простой пример: если EPA «собрать анамнез заболевания», очевидно, требует как медицинских знаний, так и коммуникативных навыков, то эти компетенции должны присутствовать в неразрывной связи друг с другом. Обе подлежат оценке до того, как обучающемуся будет доверено полностью самостоятельное выполнение этой EPA без надзора или подтверждения собранной информации об истории болезни.

Научиться брать на себя ответственность

Основным вызовом для медицинских преподавателей становится передача учащимся ответственности за ведение пациентов. Упор на безопасность пациентов привел к ужесточению надзора в ряде стран, а также к снижению ответственности учащихся. Регуляторные ограничения рабочего времени ординаторов, необходимость обеспечить как можно более быстрое и эффективное лечение и введение регулируемой медицинской помощи, оплачиваемой, только если оно оказывается лицензированными специалистами, также ставит лечащих врачей в доминирующее положение над обучающимися (Kennedy et al., 2005; Teman et al., 2014). Эта тенденция оправдана с точки зрения безопасности пациентов, но не с точки зрения образования (Halpern, Detsky, 2014). Отсрочка полноценной работы с пациентами до окончания последипломного обучения фактически может поставить под угрозу безопасность ухода за пациентами после

сертификации. В то же время еще в процессе обучения учащиеся могут и должны обучаться с некоторой степенью автономии, имея возможность обсудить и скорректировать свои действия с наставником. Если выпускники программ ординатуры так и не научатся брать на себя ответственность за пациентов, они подвергают своих будущих пациентов и себя потенциальной опасности. Компетентностно-ориентированный учебный план на основе EPA направлен на формирование этого постепенного повышения ответственности и автономии безопасным и оправданным образом (ten Cate et al., 2010).

Уровни надзора

Оценка на основе EPA представляет собой допуск к выполнению критически важных мероприятий под надзором определенного уровня. Другими словами, обучающегося в первую очередь оценивают для того, чтобы определить степень необходимого надзора для указанного EPA, определяемого 5 уровнями (ten Cate, Scheele, 2007; ten Cate, 2013):

1) не разрешено действовать;

2) разрешено действовать при непосредственном, проактивном контроле, находясь в комнате;

3) разрешено действовать при опосредованном контроле, без присутствия, но с оперативным реагированием в случае необходимости;

4) разрешено действовать при дистанционном руководстве, без прямого доступа («без наблюдения») или

5) разрешение на осуществление контроля над младшими обучающимися. Такая концепция наставничества подробно изложена ниже.

Портфолио для организации и поддержки

компетентностно-ориентированного

развития

Портфолио первоначально были презентациями личных достижений в искусстве, ремеслах, архитектуре и других областях, используемыми при подаче заявлений для устройства на работу, а также для потенциальных клиентов. В сфере медицинского образования они превратились в личные хранилища доказательств или информации, которыми обычно владеют обучающиеся, для документального оформления собственного прогресса обучения и стимулирования самоанализа (Carraccio, EngLander, 2004). С начала XXI в. портфолио постепенно стали восприниматься в качестве полезного инструмента в медицинском образовании с этими целями (O'SuLLivan et aL., 2004; van Tartwijk, Driessen, 2009). Электронные портфолио постепенно становятся стандартом, предоставляя доступ к различным частям их содержимого различным целевым группам. По мере того как обучение на рабочем месте становится более индивидуализированным, а его оценка зависит от нескольких источников информации, портфолио постепенно становятся неизбежными хранилищами документов, фиксирующими данные обучающегося. Те, кто работает с ординатором в медицинских учреждениях, должны знать, какие EPA подопечный освоил на уровне самостоятельной практики (уровень 4). Доступ к этой части портфолио может быть предоставлен коллегам и сестринскому персоналу.

Перевод профессиональной деятельности в формат EPA

Программы, предусматривающие применение EPA, как правило, имеют существующую структуру целей, разработанных на местном, региональном или

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

национальном уровне. В них могут быть представлены существующие компетенции, вехи или другие элементы. Они могут быть усилены с помощью EPA. Будучи полезным инструментом для оттачивания профессионального мастерства и основных функций на рабочем месте, доверенная профессиональная активность не является образовательной концепцией как таковой, а представляет собой структурированное описание профессиональной деятельности. Одной из целей определения EPA является оценка профессиональной деятельности на рабочем месте. Таким образом, составление учебного плана с EPA начинается с четкой проработки того, что именно делают профессионалы на практике. Это анализ профессии с учетом образовательных целей. Анализ рабочего действия приводит к обзору функций, которые иногда классифицируются по частоте (от «очень редко» до «несколько раз в день»), их важности (от «неважных» до «очень важных») и сложности освоения (от «легких» до «трудных») (Jonassen et al., 1999). Для EPA в области здравоохранения «важность» также будет включать то, насколько критично, чтобы эта задача была выполнена безопасно. Обозначение EPA, таким образом, не всегда необходимо, но это может помочь обучающимся сосредоточиться на самых важных навыках. Ключевые шаги - выявление, проработка и валидация EPA.

Определение EPA

Определение EPA как подходящих компонентов профессиональной практики, как правило, представляет собой циклический процесс среди профессионалов. Один из методов заключается в том, чтобы небольшая группа специалистов

со схожим опытом проанализировала неделю работы, начиная с утра понедельника и заканчивая вечером воскресенья, в типичном месте, таком как специализированное отделение больницы, и определила компоненты работы, которые могут служить в качестве EPA. Важно, что именно ожидается от выпускников программы, когда они выйдут на новый этап профессионального развития, такой как ординатура в рамках последипломного обучения или самостоятельная практика после его завершения. Несколько авторов представили такие перечни видов деятельности (Raymond et al., 2011; Dijkstra et al., 2013).

Количество и объем EPA

Профессиональные действия могут быть простыми или более сложными. Нет простого ответа на вопрос о правильном охвате EPA, а следовательно, о количестве EPA. Если возникает вопрос: «Какая сфера ответственности охвачена, когда EPA поручается обучающемуся под непрямым наблюдением?», очевидно, что размах может быть довольно существенным, так как это зависит от уровня самого обучающегося. Первой EPA, которую можно доверить студенту-медику, может стать, например, измерение артериального давления. Если мы рассматриваем компонент профессиональной практики или деятельности, выполнение которого можно доверить стажеру без контроля наставника, это и есть EPA. Однако также ясно, что эта ответственность является частью полного стандартного физикаль-ного обследования, которое более логично доверить обучающимся на более продвинутом уровне. Полный стандартный медицинский осмотр, в свою очередь, может быть включен в более широкие EPA

Студент-медик, измеряет и фиксирует артериальное давление

Интерн проводит полный физи-кальный осмотр, вносит запись в историю болезни и отчитывается

Ассистент или ординатор. Ведение несложного амбулаторного пациента

Старший ординатор. Работает в обычной амбулаторной клинике

Рис. 2. Вложенные EPA

стандартной амбулаторной консультации, которая также включает написание истории болезни. Выражаясь техническими терминами, мелкие EPA вложены в более крупные (рис. 2).

Объем EPA может быть связан с требованиями программы окончания обучения или требованием о переходе на следующий этап обучения. Примерами являются «EPA для поступления в ординатуру» (EngLander et aL., 2014) или «заключительные EPA» в гериатрии (Leipzig et aL., 2014). Это не означает, что EPA осваиваются только в конце этого периода обучения. На самом деле ключом к профессиональной компетентностно-ориентированной подготовке является то, что EPA могут быть освоены и зачтены при возможном снижении контроля и повышении самостоятельности, как только обучающийся продемонстрирует достаточную компетентность.

Еще одно важное соображение касается степени детализации EPA. EPA рассматриваются в качестве компонентов профессиональной практики, которые подтверждаются Свидетельством о присвоенном уровне ответственности (англ.

аббревиатура STAR), т.е. официальным признанием способности и права практиковать под определенным уровнем надзора. Поскольку это означает значительный шаг на пути к вступлению в профессиональное сообщество, нет смысла выделять сотни мелких EPA, тем самым умаляя их значимость. Warm и соавт. (2014) недавно предложили назвать такие мелкие компоненты наблюдаемой практической деятельностью, которые должны быть сгруппированы в более крупные EPA. Даже для ранних EPA такая группировка имеет смысл. Одним из предложенных ранних EPA для первой практики в Университетском медицинском центре г. Утрехт в Нидерландах является текущий осмотр стабильного взрослого пациента (см. табл. 4). Эта EPA включает измерение жизненно важных показателей (частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, артериального давления и сатурации) с объяснением всех действий пациенту, документированием и сообщением результатов другим членам медицинской бригады. Каждый из них является отдельным видом деятельности,

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

но логически вместе они составляют одну EPA, что при формальном разрешении позволяет осуществлять все включенные виды деятельности только под непрямым контролем. Студенту-медику, которому дан допуск к этой EPA на уровне непрямого контроля, доверяют выполнять любые или все эти действия без присутствия наставника в комнате.

Объем или масштаб EPA напрямую связан с их количеством, чем они меньше, тем больше их необходимо для охвата профессиональной практики. В образовательной программе решения о допуске к EPA должны быть значимыми моментами, которые представляют собой повышение уровня доверия и ответственности обучающихся в соответствии с общей по-

требностью в прогрессивной независимости или автономии (ten Cate et al., 2004; Kennedy et al., 2005; Dijksterhuis et al., 2009; Kashner et al., 2010; ten Cate et al., 2011; Halpern, Detsky, 2014). Программа обучения, реализуемая на рабочем месте на основе EPA, должна учитывать индивидуальные траектории обучения для отдельных обучающихся с итоговыми решениями о допуске к выполнению профессиональных задач на важных этапах их обучения, завершающиеся итоговым допуском к работе с пациентами. Компоненты профессиональной практики, которые представлены в EPA, должны быть достаточно крупными, чтобы допуск к самостоятельной практике стал значительным шагом.

Источник Программа Продолжительность, годы Количество EPA

Mulder et al., 2010 Обучение помощника врача 2,5 5-8

Boyce et al., 2011 Ординатура в психиатрии, I курс 1 4

Jones et al., 2011 Ординатура в педиатрии 3 17

Karen E. Hauer et al., 2013 Ординатура в терапии 3 30

Chang et al., 2013 Терапия (пациент-ориентированная программа домашней медицины) Не определено 25

Shaughnessy et al., 2013 Ординатура по семейной медицине 3 76

O'Keeffe, 2013 Ординатура в педиатрии Не определено 14

Englander et al., 2014 Высшее медицинское образование (2,5 года клинических дисциплин) 2,5 13

Fessler et al., 2014 Ординатура по пульмонологии 1-2 18

Fessler et al., 2014 Ординатура по реанимации 1-2 13

Rose et al., 2014 Интернатура по гастроэнтерологии 3 13

Caverzagie et al., 2015 Ординатура по терапии 3 16

Chen et al., 2015 (в печати) Подготовка перед субординатурой на уровне бакалавриата медицины 2 5

Shumway et al., 2015 Интернатура по гематологии/онкологии 2-3 5

Schultz et al., 2015 Семейная медицина 2 35

Таблица 1. Количество предлагаемых EPA, связанных с продолжительностью программы

Примерами являются общеврачебные процедуры для подготовки студентов, которые включают несколько процедур (Englander et al., 2014), помощь при осложнениях до родов в рамках акушерской ординатуры (Scheele et al., 2013) и маммографию в рамках ординатуры по радиологии (van Schaik, Bennink, 2015), которые представляют собой всеобъемлющие EPA.

Такой подход приводит к общей рекомендации: у обучаемых должно быть не более 10 моментов в год для принятия решений о допуске к выполнению профессиональных действий в рамках EPA. Все чаще в литературе описываются EPA в образовательных программах с их количеством (табл. 1), которые в основном согласуются с этой рекомендацией.

Некоторые распространенные ошибочные представления

Примеры EPA можно найти в литературе (см. ссылки из табл. 1). Хотя большинство предлагаемых EPA соответствует характеристикам, приведенным выше в настоящем руководстве: они наблюдаемые, измеримые, имеют определенные временные рамки и подходят для принятия решения о допуске к выполнению профессиональной деятельности, некоторые опубликованные EPA не обладают такими характеристиками и могут создавать проблемы при практической реализации оценки и допуска (ten Cate, 2014c). Некоторые распространенные ошибочные представления полезны для анализа. Они проиллюстрированы примерами из литературы и из бесед с преподавателями, разрабатывающими EPA для своих программ:

a. EPA, не являющиеся отдельными действиями и не пригодные для принятия целенаправленных решений о допуске

Примеры: отработка личностных привычек обучения на протяжении всей жизни; демонстрация профессионального поведения; выявление системных сбоев и содействие культуре безопасности и улучшения; минимизация ненужного ухода; минимальное использование незнакомых терминов при общении с пациентом; улучшение качества медицинской помощи.

Нет сомнений,что способность выполнять все вышеперечисленное имеет большое значение. Однако трудно представить себе момент, когда обучаемым поручается осуществлять их только под косвенным контролем или без надзора. Да, эти действия важны, но они не в полной мере соответствуют определению EPA. Скорее, они являются постоянными привычками, которые должны появляться по мере того как обучающиеся становятся все более опытными профессионалами. Они должны учитываться в учебной программе и быть условиями достижения определенных EPA, но сами по себе эти действия не являются EPA или отдельными компонентами профессиональной деятельности.

б. EPA, не отделимые от других EPA

Примеры: ведение пациента в угнетенном состоянии; признание жестокого обращения с детьми. Эти навыки могут быть важны, но так как у пациентов, пребывающих в угнетенном состоянии, могут быть различные заболевания, а их состояние может быть обусловлено диагнозом, ведение таких пациентов нельзя рассматривать как отдельное EPA. Можно рассчитывать, что большинство выпускников медицинских вузов смогут справиться с пациентами, пребывающими в угнетенном состоянии, в рамках различных других EPA. Аналогично выявление признаков

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

жестокого обращения при осмотре ребенка важно, но оно не является самостоятельным EPA.

в. Названия и описание EPA, которые звучат как образовательные цели

Примеры: оценивает и ведет пациента в остром периоде без осложнений (и уточнение): «Ординатор должен обладать знаниями, необходимыми в экстренных ситуациях с ограниченным временем и ресурсами... и т.д.». Название ЕРА желательно сформулировать так: «Оценка и ведение пациентов в остром периоде без осложнений» (обратите внимание на множественное число), а описание EPA быть более подробным, например «EPA включает ведение пациентов в остром состоянии без осложнений в условиях ограниченных ресурсов... и т.д.». EPA - это просто компоненты работы. Следует избегать ссылок на лиц и их способности.

г. Названия EPA, которые включают прилагательные, относящиеся к уровню квалификации

Примеры: умелое ведение семьи на приеме; безопасное и эффективное выполнение общих процедур интенсивной терапии.

EPA - это особенности работы, а не личности. Прилагательные о том, насколько хорошо должна быть выполнена работа, не нужны. Умело будет справедливо для любого EPA, так же как тщательно, адекватно и безопасно. Все они указывают на то, насколько хорошо выполнена задача, однако само действие должна быть нейтральным.

д. Слишком широкие формулировки EPA

Пример: ведение пациента с острым

заболеванием или нового пациента.

Эта EPA слишком обширная. Обоснование использования EPA заключается в том, что меньшие компоненты практики

позволяют проводить обоснованную оценку и принимать целенаправленные решения о допуске (и частичной сертификации). Если EPA является слишком широким или всеобъемлющим, преимущество такой целенаправленности исчезает. Получение допуска к работе по специальности может рассматриваться как решение о допуске к одной крупной EPA (т.е. выполнение полной программы по специальности), но это не имеет большого смысла. Цель EPA -разграничение компонентов практики, что позволяет принимать отдельные решения о допуске к выполнению определенных профессиональных действий и постепенно увеличивать ответственность.

е. EPA, представленные в виде отдельных действий, но не подходящие для принятия решений о допуске

Пример: разработка плана личного развития.

Это может быть важно для личного образования и развития, но такая EPA не является действием оказания медицинской помощи пациенту, которая должна быть выполнена.

EPA могут различаться по степени, в которой они соответствуют компонентам определения EPA. Чтобы проиллюстрировать это, в табл. 2 показано 7 различных EPA, которые имеют критические особенности, связанные с вопросом «Можем ли мы доверить кому-то сделать это?». Первая EPA (проведение лапароскопической хо-лецистэктомии) имеет высокий риск даже при непосредственном наблюдении. Последнее EPA имеет низкий риск, который не является необратимым и не приводит ни к никаким последствиям для безопасного оказания медицинской помощи. EPA с 1-го до 4-го можно было бы назвать истинным EPA, 5-й и 6-й мы бы не называли EPA.

Таблица 2. Образец предложенных EPA, которые по типичным признакам можно считать EPA

Мероприятие Особенности

высокий риск необратимые последствия влияние на безопасность медицинской помощи действительно EPA?

1. Проведение лапароскопической +++ ++ +++ Да

холецистэктомии

2. Назначение лекарств в критиче- + + ++ Да

ском состоянии

3. Сообщение плохих новостей +/- +/- +/- Да

семье пациента

4. Разработка и презентация нового протокола лечения - - + Да

5. Обзор литературы - - - Нет

6. Разработка плана личного развития - - - Нет

Мы рекомендуем проведение обзора литературы не рассматривать в качестве EPA, так как нельзя представить себе решение о допуске, до принятия которого обучающемуся не разрешено делать это без присмотра. Разработка плана личностного развития - это даже не часть необходимых действий, которые должны быть выполнены в рамках профессиональных обязанностей. Один из способов понять, что же такое EPA - представить себе список действий, которые должны быть перечислены в объявлении о вакансии. Было бы странно нанимать персонал для разработки плана личного развития.

Все ли виды деятельности специалистов являются EPA?

Возникает вопрос: приходится ли профессионалам хоть иногда делать то, что не является EPA? Ответ - да (и часто), и из-за этого возникает путаница, которая требует уточнения. Во-первых, не всякая деятельность является профессиональной в точном соответствии с EPA.

Видами профессиональной деятельности являются те действия, выполнению которых непрофессионалы обычно не обучены, не имеют соответствующих средств или допуска (ten Cate, 2005). Некоторые вещи, которые делают врачи, могут быть только косвенно связаны с оказанием медицинской помощи (например, деятельность по личностному развитию) и не могут рассматриваться как допуск к ним только под пристальным наблюдением до получения разрешения их выполнять. Другие не являются автономными EPA, такими как экономически эффективное использование ресурсов или применение методов для максимального приобретения соответствующего опыта работы с пациентами. Обращаясь к подходу матричного сопоставления, описанному выше (см. рис. 1), эти виды деятельности являются скорее компетенциями в таких доменах, как профессионализм, управление или систематизированная практика. Они важны для выявления момента, когда обучаемым доверяют выполнение нас-

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

тоящих EPA, таких как оценка и ведение пациентов в остром состоянии без осложнений, но это не сами EPA.

Могут ли все EPA, взятые вместе, охватить профессию?

Ожидаемые стандарты для всех практикующих профессионалов должны состоять из основных EPA по профессии. Вопрос в том, можно ли характеризовать профессию компетенциями и качествами, не относящимися к EPA? В какой-то степени это философский вопрос. Если специалист определяется тем, что он или она делает, тогда EPA должны это охватывать. Если специалист определяется своими навыками и привычками, EPA может быть недостаточно, для того чтобы всесторонне охарактеризовать врачей.

Разработка EPA

Для образовательных целей недостаточно определить EPA только как простой список действий или названий - большинство формулировок можно по-разному интерпретировать. Для принятия решения о допуске к выполнению профессионального действия («теперь обучающийся может делать это только под опосредованным контролем») нужны инструкции. Для наглядности: если EPA сформулирована как «собрать анамнез и провести физикальный осмотр», решение о допуске должно включать пояснения и ограничения. Например, студенты-медики не должны допускаться к пациентам с высоким риском и высокой сложностью, требующим неотложной помощи. Кроме того, матричный подход к использованию EPA требует уточнения того, какие компетенции или субкомпетенции должны присутство-

вать, прежде чем обучаемым можно доверять действовать без надзора или только под опосредованным контролем. План оценки необходим, для того чтобы обучающиеся могли руководствоваться им при подготовке к принятию решений об их допуске.

Поэтому рекомендуемое полное описание EPA включает рубрики, описанные в табл. 3, взятые из более ранних версий (Mulder et al., 2010; ten Cate, 2013). Некоторые из них касаются уровней оценки, надзора и принятия решений о допуске, которые разъясняются ниже в настоящем руководстве.

Большинство разделов применимо к EPA в различных условиях (отделения, больницы, клиники), а некоторые зависят от контекста. В табл. 4 приводится полное описание одной из первых EPA на доди-пломном уровне.

Валидация EPA

EPA должны быть как можно более актуальными и поддерживаться теми, кто с ними работает. При валидации мы в первую очередь смотрим на содержание. Валидация EPA направлена на их максимальную согласованность с общими требованиями к выпускникам программы и должна привести к обоснованному признанию доверенных EPA. Контентная валидация набора EPA также направлена на охват всех основных видов деятельности в рамках профессии. Это может быть сделано путем сопоставления EPA с существующими документами, такими как учебные планы и публикации, с экспертными заключениями или и тем, и другим. Запрос экспертных заключений обеспечивает не только качество набора EPA, но также информирует и вовлекает препо-

Таблица 3. Компоненты полностью описанной EPA

1. Название ЕРА Заголовок EPA должен быть кратким и информативным, т.е. сразу понятным. Поскольку он только отражает работу, его не следует формулировать как цель обучения или навык, а просто как деятельность. Постарайтесь ограничиться <10 словами. Используйте нейтральную неопределенную формулировку, чтобы избежать ассоциации с людьми (например, «выписка пациентов» вместо «выписывает пациента»)

2. Пояснения и ограничения Эти пояснения должны четко перечислять, что входит, а что не входит в действие, с учетом предполагаемого уровня обучающихся. Они также должны включать контекст и целевой переход (например, поступление в ординатуру, интернатуру, начало самостоятельной практики)

3. Наиболее важные домены компетенции В этом разделе EPA соотносится с используемой системой компетенций. Можно упомянуть те домены компетенции или систему компетенций, которые являются наиболее применимыми

4. Требуемый опыт, знания, умения, навыки и поведение Обучающиеся должны знать, какие знания, умения и навыки от них ожидаются, прежде чем им можно будет доверить выполнение EPA; это поможет им подготовиться к получению допуска. Может быть также полезно понять, какой опыт работы на рабочем месте считается необходимым до получения допуска (тип ротации, тип пациентов, количество процедур)

5. Источники информации для оценки прогресса и обоснования итогового решения о допуске к выполнению профессиональной деятельности Наставники должны знать, какие источники информации следует использовать для определения прогресса. Это могут быть наблюдаемое поведение или навык у постели больного либо на утренних конференциях; проверка умений; информация от коллег, медицинских сестер и пациентов; процедура с двойной проверкой; разбор клинических случаев и другие источники. Для обучающихся, а также наставников важно указать, сколько раз выполнение EPA или его составляющих должно наблюдаться, чтобы можно было принять итоговое решение о допуске, и указать, кто принимает это решение. Настоятельно рекомендуется, чтобы такие решения подписывали несколько сотрудников. Наставники должны чувствовать личную ответственность за эти решения

6. На каком этапе обучения, к какому уровню надзора должен быть разрешен допуск? Следствием решения о допуске является разрешение действовать под определенным уровнем надзора (например, косвенный или дистанционный надзор), который обычно не разрешается до этого момента. Далее необходимо указать, на каком этапе обучения стажеры должны в конечном итоге освоить EPA на указанном уровне. Для завершения необходимо освоить все основные EPA учебной программы. При построении индивидуальной программы обучения на рабочем месте полезно оценить ожидания о сроках получения обучающимся решения о допуске на основе предварительной подготовки, ожидаемых ротациях и опыте

7. Срок действия Необязательно, но рекомендуется указывать даты истечения срока действия. Допуск к выполнению профессиональной деятельности должен быть прекращен, если не происходит поддержания компетенции по данной EPA на должном уровне, например в течение срока от 1 года до 5 лет, в зависимости от EPA. Ревалидация при этом может быть минимальной или в форме более основательной проверки

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

Таблица 4. Пример ранней EPA на додипломном уровне

1. Название EPA Плановый осмотр стабильного взрослого пациента

2. Пояснения и ограничения Эта EPA включает: 1. Измерение жизненно важных параметров: частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела, кровяное давление, сатурация. 2. Разъяснение пациенту всех действий. 3. Представление результатов бригаде, включая их интерпретацию устную и/или письменную. Контекст: амбулаторное и стационарное лечение. Целевая точка перехода: первый или второй клинический цикл. Ограничения: только с гемодинамически стабильными пациентами 18 лет и старше

3. Наиболее важные домены х Медицинский эксперт □ Пропаганда ЗОЖ компетенции х Навыки общения □ Академичность х Способность к сотрудничеству □ Профессионал □ Управление

4. Требуемый опыт, знания, умения, навыки и поведение Знания: - базовые знания анатомии, включая соответствующие артерии; - знание нормальных значений жизненно важных параметров; - умение пользоваться необходимыми приборами для измерения жизненно важных параметров; - распознавание стабильных и нестабильных пациентов. Навыки и поведение: - профессиональное общение с пациентом; - превентивная настороженность на случай нежелательных явлений; - готовность обратиться за помощью в случае необходимости. Опыт: - все измерения должны быть выполнены не менее 5 раз

5. Источники информации для - Наблюдение: удовлетворительные результаты наблюдений за оценки прогресса и обосно- всеми измерениями, по крайней мере дважды, опытными медицин-вания итогового решения скими работниками (медицинской сестрой, врачом и др.). о допуске к выполнению - Клинические разборы: одно обсуждение с квалифицированным профессиональной деятель- медицинским работником ности

6. Допуск к какому уровню надзора должен быть достигнут на каком этапе обучения? Непрямое наблюдение (уровень 3) до перехода на второй клинический цикл

7. Срок действия 1 год без практики после итогового решения о допуске к выполнению профессиональной деятельности

давателей, которые могут работать с этими EPA в будущем. Доказательства обоснованности содержания EPA могут быть собраны с помощью нескольких методов, описанных ниже (табл. 5). Исследование, которое провели Chen и соавт. (в печати), демонстрирует различные подходы, которые могут быть использованы.

Встречи экспертов

Chang и соавт. (2013) собрали широкий круг экспертов в области терапии (директоров программ, клиницистов, педагогов, исследователей) на национальном 2-дневном совещании, которому предшествовали многочисленные подготовительные беседы по электронной почте и теле-

Таблица 5. Общая структура допусков, разработанная для высшего медицинского образования

Стандартная структура допуска и надзора Детализированные подуровни, предлагаемые для додипломного высшего медицинского образования (Chen, van den Broek et al., 2015)

1. Присутствовать и наблюдать

2. Действовать при непосредственном, а. Участвовать в действии под надзором. упреждающем контроле, т.е. наставник б. Действовать самостоятельно, но в присутствии наставни- физически присутствует в комнате ка, готового вмешаться при необходимости

3. Действовать под непрямым, реактивным наблюдением, т.е. доступным по запросу а. Действовать при возможности непосредственного участия наставника, все результаты перепроверяются. б. Действовать при возможности непосредственного участия наставника, перепроверяются только ключевые результаты. в. Действовать при удаленной доступности наставника (например, по телефону), результаты подлежат проверке

4. Действовать под надзором с отсроченным реагированием; это может быть удаленный надзор и кураторство

5. Надзор за младшими обучающимися

фону, посвященные обзору литературы. На совещании были проведены 3 сессии с разными составами делегатов для уточнения EPA, в результате чего был составлен согласованный список, в некоторой степени схожий с процедурой, проводимой Fessier и соавт. (2013). Chen и соавт. (в печати) использовали эту возможность на местных, национальных и международных конференциях по вопросам образования для проведения структурированных групповых дискуссий с целью совершенствования EPA перед клиническим обучением. Leipzig и соавт. (2014) доложили, как 2 национальных совещания гериатров с интервалом в 1 год использовались с целью утверждения EPA в гериатрии, предложенных рабочей группой.

Опросы и интервью экспертов

Boyce и соавт. опросили 470 членов Австралийско-новозеландской коллегии психиатрии, используя 30 EPA, предложенных для обучения психиатрии. Они спрашивали, что можно доверить ор-

динаторам в конце первого года, чтобы это было выполнено безопасно и без контроля, и выделили 4 приоритета, впоследствии переросшие в EPA (Boyce et al., 2011). Spenkelink-Schut и соавт. (2008) опрошивали урологов: «Что из вашей работы целесообразно доверять хорошо подготовленным помощникам врача, чтобы взять на себя это в качестве EPA?».

Метод Дельфи

В методе Дельфи эксперты индивидуально заполняют анкеты, а затем получают обобщенные результаты для уточнения их первоначальных ответов. Это повторяется на последующих этапах по мере необходимости. Hauer и соавт. (2013) применили этот метод среди 22 наставников и 12 врачей-стажеров в 3 стационарах, Shaughnessy и соавт. (2013) - среди 21 эксперта резидентуры по семейной медицине. Методы Дельфи используются на региональном уровне для обоснования EPA для студентов-медиков в медицин-

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

ской школе университета Шарите в Берлине (Peters et al., в печати), в ординатуре по анестезиологии в Нидерландах (Wisman-Zwarter et al., в печати), а также для студентов, изучающих ветеринарию, в Нидерландах (Duijn et al., в печати).

Метод номинальных групп

Touchie и соавт. применили метод номинальных групп для определения EPA, которые ординаторы различных специальностей должны выполнять самостоятельно в первый год работы в (O'Neil, Jackson, 1983). Она попросила 8 экспертов в ходе «мозгового штурма» составить список, включающий как можно больше EPA, которые могли бы соответствовать этому условию, получив в итоге 25. Согласованное обсуждение в группе привело к 10 EPA, которые впоследствии были приняты национальной группой из 9 медицинских преподавателей (Touchie et al., 2014).

При проверке EPA с помощью опросов или метода Дельфи большое значение имеет осведомленность респондентов об определении EPA. Предложенные, но негодные EPA, такие как «свести к минимуму ненужные диагностические тесты», были добавлены респондентами Дельфи в качестве очень важных. Поскольку это не то действие, которое может перейти от прямого надзора к косвенному, его не следует идентифицировать как EPA. Проверка EPA может получить поддержку со стороны важных целевых групп, однако респонденты не всегда осведомлены о ее определении. Ошибочные EPA будет трудно исправить после их принятия, что делает полезным сочетание процедур опроса и личной проверки, которые позволяют получить разъяснение.

СОЗДАНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОГО УЧЕБНОГО ПЛАНА С EPA

Хотя некоторые учебные планы в предпочтительном варианте стандартизированы и единообразны для всех учащихся, учебные программы на рабочих местах гораздо менее стандартизированы и, следовательно, отличаются для каждого обучающегося. В модели компетентностно-ориентированного учебного плана необходимы индивидуальные адаптации, исходя из опыта работы и практики. Создание программы обучения на рабочем месте с использованием набора проверенных EPA можно рассматривать как стратегию обучения на основе задач, описанную MeriH (2007), следуя его 5 научно обоснованным первым принципам обучения.

1. Обучение, ориентированное на выполнение задач, поощряется, когда учащиеся приобретают концепции и принципы в контексте реальных жизненных задач.

2. Активация - обучение продвигается, когда учащиеся активируют соответствующие предварительно полученные знания.

3. Демонстрация - обучение становится эффективнее, когда учащиеся наблюдают выполнение навыков, которые будут изучены.

4. Применение - обучение становится эффективнее, когда учащиеся применяют вновь приобретенные знания и навыки.

5. Интеграция - обучение становится эффективнее, когда учащиеся интегрируют новые навыки в свою повседневную жизнь.

Учебный план, ориентированный на EPA с перспективой получения допуска на их выполнение без надзора или под опосредованным надзором, следует именно этой стратегии.

Общая структура программы обучения на рабочем месте

Построение учебного плана, реализуемого на рабочем месте, начинается с составления карты ожидаемого времени принятия решений о допусках во время обучения таким образом, чтобы при необходимости ее можно было адаптировать для отдельных слушателей. На рис. 3 пять EPA демонстрируют, как предположительно слушатели будут повышать свою компетентность (в более темных оттенках) до тех пор, пока они не достигнут момента, когда им следует доверять выполнение этой деятельности без присмотра или в рамках

додипломного медицинского образования действовать под непрямым наблюдением. Звездочки - это утверждения о присвоенном уровне ответственности после принятия всех официальных решений о допуске к выполнению профессиональных задач без прямого наблюдения (ten Cate et al., 2015; ten Cate, Scheele, 2007). Ожидается, что допуски к EPA A, C и E будут получены позже, чем к EPA B и D. Индивидуальная последовательность должна быть согласована с обучающимся и может рассматриваться как учебный контракт со взаимными усилиями со стороны как руководителя, так и обучающегося.

Индивидуализированный план обучения на рабочем месте PGY 1 PGY 2 PGY 3 PGY 4

EPA A 1 1 2 2 3 * 4 5

EPA B 2 3 3 * 4 4 5

EPA C 1 1 2 3 3 * 4

EPA D 2 2 2 3 * 5 5 5

EPA E 1 1 2 3 3 * 4 4

Рис. 3. Индивидуализированный план обучения на рабочем месте с ожидаемыми уровнями надзора

Уровни надзора, связанные с решениями о допуске к выполнению профессиональной деятельности

Решения о допуске к выполнению профессиональной деятельности требуют уточнения, что именно было принято. Доверие - это принятие того, что экзаменуемому разрешено действовать в обстоятельствах, когда риски присутствуют, но ими можно управлять. Обучающимся можно доверять, и они могут получить лицензию на управление автомобилем без присмотра, когда те продемонстрировали надлежащие навыки вождения и соот-

ветствующие знания. Их компетентность достигла порогового уровня, который позволяет им это делать. Риск аварий в настоящее время считается низким и управляемым.

Для обучающихся в области здравоохранения более тонкий переход между полным наблюдением и неконтролируемой практикой лучше согласуется с практикой здравоохранения. 5 уровней снижения степени надзора, наиболее часто используемых при применении EPA, описаны на рис. 4 (ten Cate, Scheele, 2007; ten Cate et al., 2010; ten Cate, 2013).

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

Уровень 1. Присутствовать и наблюдать.

Уровень 2. Действовать при непосредственном, проактивном контроле,

т.е. наставник физически присутствует в комнате. Уровень 3. Действовать под опосредованным, реагирующим контролем,

т.е. доступным по запросу. Уровень 4. Действовать под надзором, с отсроченным реагированием;

это может быть удаленный надзор и кураторство. Уровень 5. Обеспечить надзор за младшими обучающимися

Рис. 4. Общая структура допусков в отношении уровней надзора

Эта система надзора соответствует стандартам Совета по аккредитации высшего медицинского образования США (ACGME). Уровень 2 соответствует понятию «непосредственное руководство», согласно ACGME', уровень 3 «Под косвенным контролем» и уровень 4 «Кураторство» (Whalen, Wendel, 2011), уровень 1 можно приравнять к церемонии белых халатов или присяги. Также напоминает шкалу наблюдения Цвиш в хирургии (DaRosa et al., 2012; George et al., 2014).

Можно разработать индивидуальный учебный план, показывающий не только момент, когда ожидается принятие решения по основному уровню 4, но и другие уровни надзора (рис. 4). Такое соглашение поможет сформировать ожидания обучающихся и наставников. Однако это не должно приводить к работе без контроля, если ожидаемый уровень компетентности еще не продемонстрирован. Гибкость в правильном выборе момента принятия решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности необходима для реализации истинно компетентностно-ориентированного образования. Как обучающиеся, так и другой персонал на рабочем месте, такой как медицинские сестры, должен знать в любой момент, на каком уровне обучающийся имеет право

действовать для любого конкретного EPA. Это не исключает того, что по ситуации руководители могут предоставлять специальные разрешения следующего уровня с тем, чтобы обучаемые могли начать действовать в условиях меньшего контроля в образовательных целях.

На рис. 3 показана только схематичная версия временных рамок. В этом примере EPA E может осуществляться на уровне 2 с начала первого семестра второго года обучения по программе. Однако постепенно, скажем, через несколько недель, EPA E может осуществляться по ситуации на уровне 3 при условии частого пристального наблюдения, чтобы убедиться, что к концу этого семестра может быть принято официальное и итоговое решение о допуске, который позволяет работать на уровне 3 с начала второго семестра и далее. В начале новой клинической ротации может быть проведена проверка уровня, после которой в портфолио делается отметка о сертификации. Затем наставник может позволить обучающемуся взять на себя больше ответственности в зависимости от ситуации с тем, чтобы он мог отслеживать его готовность к более высокому уровню автономии, а также рекомендовать директору программы или обучающемуся сделать выбор в пользу большей

автономии при проведении следующей оценки прогресса. Для додипломного уровня подготовки Chen и соавт. (2015) недавно рекомендовали более детальную структуру уровней надзора, представленных в табл. 5.

Стратегия обучения на основе задач

Для подготовки обучающихся к выполнению профессиональных задач EPA могут использоваться мини-программы обучения, составленные на основе их описания (см. табл. 3). Хотя профессиональный контекст нельзя изменять в образовательных целях, на опыт обучающихся могут влиять выбор и последовательность действий (Chen et aL, 2015). Сложные EPA могут требовать предшествующей практики в симулированных условиях или самостоятельных усилий в изучении (Cohen et aL, 2013) непосредственно до выхода на рабочее место. Регулярный инструктаж на рабочем месте, личный пример, обучение выполнению конкретных EPA и возможности практики с частой конкретной обратной связью способствуют обучению.

Наиболее важной стратегией является регулярный, постоянный контакт с наставником в клинике с целью предоставления обратной связи. Действительно, требуется время для формирования доверия, необходимого для принятия решений о доверенной профессиональной активности (Hirsh et al., 2013; Hauer et al., 2014).

Связь EPA и компетенций с вехами и уровнями надзора

Вехи являются поведенческим описанием на шкале, которое указывает траекторию развития и обязательно для программ резидентуры в Соединенных Штатах (Swing et al., 2013). На рис. 5 показано, как EPA могут быть увязаны с вехами. Вехи наряду с доменами компетенций отображены оттенками серого, они описывают, как развивается поведение стажера в направлении компетентности и мастерства. Выносные линии со стрелками демонстрируют, каким поведенческим вехам обучающиеся должны следовать, чтобы иметь возможность проводить эту EPA под

Пример ЕРА

Предоставление консультаций по телефону и ведение пациентов

**

**

**

Области компетенции

Уход за больным

Медицинские знания

Навыки межличностного общения

Систематизированная практика

Практическое обучение и совершенствование

Профессионализм

Основные этапы

I

V V

Непосредственный Только кура-^ надзор ^ торстго

Только Косвенный

наблюдение надзор

Ч/

Аспирантура/ надзор

2

3

4

5

Рис. 5. Связь EPA и компетенций с вехами и уровнями надзора

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

прямым наблюдением, непрямым наблюдением или только под кураторством.

Читатели, желающие ознакомиться с описанием поведенческих вех, могут обратиться к 2 приложениям журнала постдипломного медицинского образования «Journal of Graduate Medical Education» (июнь 2013 г. и июнь 2014 г.) и к работе Englander и соавт. (2014) о додипломном медицинском образованим. Описания могут стать большим подспорьем для педагогов в развитии понимания того, как обучающиеся проявляют себя на различных этапах развития.

Основные, специальные и факультативные EPA

Основные EPA - это те, что осваиваются на определенном уровне (неконтролируемая практика для ординаторов, косвенное наблюдение для студентов-медиков) всеми слушателями программы; окончание и аттестация по программе исключены, если какие-либо из этих EPA не освоены на должном уровне, в соответствии с основополагающими принципами компетентностно-ориентированного медицинского образования (Carraccio et al., 2002; Englander et al., 2014; ten Cate, 2014c). EPA также могут быть и дополнительными. При обучении в резидентуре дополнительные EPA могут касаться конкретных областей интересов. Например, предлагаемая новая национальная учебная программа по радиологии и ядерной медицине в Голландии, основанная на EPA, предполагает, что каждый выпускник должен выбрать одну или две приоритетных области (например, кардиоторакальная радиология, педиатрическая радиология, интервенционная радиология) в дополнение к основной EPA в радиологии (van Schaik,

Bennink, 2015). Они обеспечивают гибкость компетентностно-ориентированного обучения, так как некоторые ординаторы, окончив учебу, станут сертифицированными специалистами в двух направлениях, а другие - только в одной области. Аналогичным образом Chen и соавт. (2015) предложили факультативные EPA наряду с основными и специализированными EPA на уровне додипломного медицинского образования.

ОЦЕНКА ОБУЧАЮЩИХСЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕШЕНИЙ О ДОПУСКЕ К EPA

Заключительный шаг в консолидации компетентностно-ориентированного учебного плана на основе EPA заключается в обеспечении того, чтобы решения о допуске обучающихся к выполнению профессиональной деятельности были обоснованы, служили ориентирами для обучающихся в их учебной деятельности и были центром обратной связи и мониторинга.

Вместо использования нейтральных значений, таких как цифры или метки на шкале (1-10, A-E, невыдающиеся), фокус с использованием EPA смещается на утверждение о требуемом надзоре. Таким образом, образовательные цели связаны с целями здравоохранения и безопасности пациентов (Kogan et al., 2014). Наставники могут спросить себя:

■ Могу ли я покинуть комнату?

■ Нужно ли мне вернуться, чтобы проверить?

■ Обучающийся сможет закончить без меня?

■ Может ли обучающийся справиться с госпитализацией пациента без моей

помощи? Может ли обучающийся теперь делать эту процедуру, лечить этого пациента, работать с оборудованием, вести встречу, передавать пациента, и так далее, без поддержки? Оценка компетентности оказалась проблематичной (Albanese, 2000; Govaerts et al., 2007; Lurie et al., 2009; Lurie et al., 2011) и вполне вероятно, что надежность и точность оценки повышаются, когда специалисты могут сосредоточиться на действиях и требуемом надзоре (ten Cate, 2006; George et al., 2014; Weller et al., 2014).

Ситуативные и итоговые решения о допуске к выполнению профессиональной деятельности

В то время как традиционная оценка отражает то, как обучающийся выполнил задание под наблюдением, решение доверить выполнение профессиональной задачи направлено на перспективу и представляет собой осознанный риск, предполагающий, что обучающийся справится и без надзора. Это сочетание оценки с расчетом риска.

Решения о допуске к выполнению определенных профессиональных действий можно классифицировать так: ситуативные решения о допуске, которые происходят каждый день, обычно принимаются отдельными наставниками и касаются немедленного разрешения для обучаемого действовать, и итоговые решения о допуске, основанные на более систематических наблюдениях, ведущих к долгосрочному разрешению действовать в рамках определенного уровня контроля, сопоставимы с водительскими правами, которые означают разрешение водить автомобиль без присмотра с момента их выдачи (ten Cate et al., 2015).

Ситуативное разрешение не имеет долгосрочных последствий. На них влияет множество переменных, нет смысла пытаться достичь надежности. Они связаны с контекстом и характером задачи («Я доверяю вам провести эту процедуру этому пациенту, сегодня днем, зная, что мой коллега Джон, который знаком с пациентом и процедурой, находится рядом. Если вы справитесь, я могу попросить вас сделать это и завтра, когда Джона не будет. Но давайте сначала оценим, как пройдет этот вечер, и я проверю вас, задав вопросы: "как вы поступите, если...", "прежде чем решить, что вы можете выполнять такое поручение самостоятельно..."»).

Это звучит как сложное решение о допуске, но оно отражает реальность рабочей ситуации и на самом деле может быть быстрой реакцией, достаточной для оказания доверия обучающемуся в этом случае. Ситуативное поручение выполнить какую-то задачу может послужить стимулом развития и оценки готовности обучающегося к итоговым решениям о допуске.

И наоборот, итоговое решение о допуске к выполнению профессиональной деятельности является общим заявлением, которое должно быть задокументировано, присуждает более высокий уровень ответственности за будущие действия и должно быть признано третьими сторонами. Оба они имеют большое значение в учебных программах, основанных на EPA. Опыт принятия решений по ситуации может быть отражен в порт-фолио стажера (было ли это обоснованным решением? Если нет, то почему?). Итоговые решения могут основываться на многочисленных ситуативных решениях, дополняемых информацией, собранной по другим каналам (обратная связь из нескольких источников, оценка знаний, оценка умений).

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

Итоговые решения о допуске к выполнению профессиональной деятельности должны приниматься из нескольких источников на основе суммирования более мелких частей информации.

Особенности обучающегося, которые позволяют руководителям доверить им выполнение критической задачи

В специальной литературе по принятию решений о доверенной профессиональной активности показано влияние особенностей обучающегося, особенностей наставника, характера самой задачи и обстоятельств, дополненных отношениями обучающийся-наставник (Hauer et al. 2014), а также предпочтений пациента или семьи (Tiyyagura et al. 2014). Каждая из этих групп включает несколько переменных, влияющих на принятие решения. Доверие к коллеге-консультанту предполагает компетентность, стиль взаимодействия с пациентом и коллегиальное взаимодействие (Choudhry et al., 2014). 10 самых важных особенностей стажера, обучающегося по программе доверенной профессиональной активности, освещенных в литературе, обобщены в табл. 7 (Kennedy et al., 2008; Choo et al., 2014; Sterkenburg et al., 2010; Wijnen-Meijer et al., 2013; Wijnen-Meijer et al., на стадии подготовки; Hauer et al., 2014; ten Cate et al., 2015).

Эта классификация качеств основана только на соответствующих литература-турных источниках. Другие области, такие как организационная и профессиональная психология (Mayer et al., 1995), привели к появлению и других факторов.

Принятие решений о допуске

Характеристики, представленные в табл. 7, влияют на решение доверить обучающемуся заботу о пациентах в кон-

кретный момент. Поскольку ситуативные решения доверить выполнение какой-то задачи обычно принимаются, когда времени для тщательного обдумывания нет, они часто основаны на интуиции и ограниченной информации. Это не обязательно делает такие решения ошибочными. Не все, что обосновывает решение о довере-нии, может быть записано в виде цифр, графиков или даже слов. Иногда это просто ощущение: можем мы доверять обучающемуся или нет. Ситуативного доверия, основанного на предыдущих полномочиях, в сочетании с первоначальным допуском, полученным в результате краткого наблюдения, может быть достаточно для принятия ситуативных решений о разрешении выполнить определенную задачу. Итоговые решения о допуске, которые приводят к разрешению действовать без контроля наставника с определенного момента, должны основываться на более систематическом изучении и оценке этих качеств обучаемого. В табл. 8 перечислены предлагаемые источники информации, которые могут служить основой для принятия таких решений.

Сбор достоверной информации для оценки готовности обучаемых перейти на следующий уровень ответственности или самостоятельности требует систематического использования инструментов и методов. В то время как в литературе были описаны многие инструменты оценки на рабочем месте (Kogan et al., 2009; Wisman-Zwarter et al, на стадии подготовки), их можно классифицировать в рамках ограниченного числа подходов. ■ Письменное или электронное тестирование знаний.

Не нуждается в дополнительных пояснениях.

Таблица 7. Качества обучающегося, способствующие доверению

Основополагающие качества (Kennedy et al., 2008)

Компетентность и клиническое мышление Это относится к знаниям, умениям и конкретным компетенциям, необходимым для выполнения EPA

Сознательность и надежность Сознательность и надежность отражают тщательность и последовательность действий, например когда обучающиеся делают то, что они говорят, и проявляют предсказуемость в различных случаях

Правдивость и честность Правдивость и честность подразумевают, что обучающиеся, если их спросить, рассказывают, что они наблюдали, что они делали и почему, в том числе и признание того, что они должны были сделать и не сделали

Распознавание ограничений и склонность обратиться за помощью, если это действительно необходимо Решающее значение имеет понимание пределов собственных возможностей и осознание того, когда следует воздерживаться от выполнения процедур самостоятельно и просить о помощи. Знание - это когнитивный компонент; готовность обратиться за помощью также важна, но не всегда совпадает со знанием. Важно обеспечить надлежащий баланс между активным поведением и обращением за помощью, когда она действительно необходима

Дополнительные качества обобщены из публикаций (Wijnen-Meijer et al., 2013a; Wijnen -Meijer et al., 2013b.; Sterkenburg et al., 2010; Hauer et al., 2014)

Эмпатия, открытость и восприимчивость по отношению к пациентам Активно слушать пациентов и реагировать устно и невербально таким образом, чтобы поощрять обмен информацией с пациентами, что является подтверждением взаимодействия с пациентом

Навыки коллегиального и межпрофессионального общения и сотрудничества Надлежащая передача информации о пациентах иллюстрирует владение ситуацией, необходимой для общего контроля на уровнях 3 и 4 («непрямое наблюдение» и «без надзора») и для конкретных ситуаций, таких как передача пациентов

Уверенность в себе и чувство безопасности Уверенность в себе и чувство безопасности позволяют действовать, но самоуверенность может быть опасна. Необходим адекватный баланс

Привычка к постоянной самооценке, анализу и развитию Привычка проводить самооценку, анализ и развиваться - это сформированные качества хорошо работающих специалистов. Потребность в обратной связи для улучшения работы является частью этой привычки

Чувство ответственности Ответственный обучающийся всегда убедится, что его пациенты получают должный уход в его отсутствие, выявляет предполагаемые упущения со стороны другого персонала и соответственно инициирует действия или принимает неотложные меры в случае их необходимости, когда рядом нет других коллег

Адекватно справляться со своими и чужими ошибками Поскольку безопасность пациентов выходит на первый план в размышлениях на тему качества в здравоохранении, признание своих и чужих ошибок стало критически важным навыком, который следует приобрести.

■ Симуляционная проверка.

Проверка навыков в симулированной и стандартизированной среде включает объективные структурированные клинические экзамены и аналогичные экзамены

с использованием высокореалистичного или простого оборудования либо с использованием стандартизированных пациентов.

■ Клинический разбор пациента.

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

Таблица 8. Предлагаемые источники информации для обоснования решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности

Факторы, влияющие на решения о допуске к выполнению профессиональной деятельности

>s 2 шь

if s I

H

a ■= P- a

о 14

о о

s m

О I-

о о

ф ф

° ? О-

О 1=

8

Потенциальные источники информации

е т е

с

м о

о

О

а -

П

аа р

но ю По

ла

ф ^

лм

§ 1

2

о а

а

п е

о к

з н

е е

ю ц

о m т о о м

с а

m с

> ч о

и н

е ю е с н сс о т с 2

m ь о п и т и

т к m

с о ка з а

н н е р и т чк ы m р и

е с и з

о р и

> н П л

см еа

II

> Экзамены на знание теории и практики

X II

• Непосредственное наблюдение со стороны наставников, связанные с конкретными EPA X X

• Описательные отзывы пациентов и коллег, основанные на наблюдении (например, MSF) X X X X X X ■

• Аудит практики, в том числе передача пациентов, и электронная медицинская карта X X

• Наблюдение за методами обучения слушателей (включая разборы пациентов) X

• Предыдущие рекомендации и отзывы от коллег, заслуживающих доверия X X

• Выборочные проверки на точность переданной X X информации

• Доклад пациентов с перекрестными проверками на утренних обходах и при передаче пациентов X X

• Доклад ночной смены X X X ZD

• Ретроспективный анализ лечения пациентов, включая сценарии «что, если» X X X

• Упражнения, направленные на самоанализ и умение анализировать свои действия (например, в портфолио) ■I

• Аудит значимых событий, анализ основных причин и анализ пробелов X X X X

• Отзывы из нескольких источников о межпрофессиональных навыках

• Самостоятельно инициированные клинические или исследовательские проекты X X

Признаки готовности, инициативы и доведение выполнения задачи до конца, несмотря ни на что

• Назначение задачи, связанной с безопасностью пациента, которую можно оценить

X

Клинический разбор пациента представляет собой краткое устное обсуждение с обучающимся на основании знаний и клинического мышления (10-15 мин) после осмотра пациента (Setna et al.,

2010), основанное на двух типах вопросов: «О чем вы думали во время осмотра?» и «Что бы вы сделали по-другому, если бы у этого пациента было X, Y или Z?». Второй вопрос особенно актуален для решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности, так как он охватывает менее распространенные ситуации и дает представление о том, как обучающийся может подойти к аналогичной или связанной с ней проблеме в будущем.

■ Краткое наблюдение за практическими

манипуляциями.

Обычно занимает от 5 до 15 мин,оно направлено на практическое выполнение задач (например, консультация пациента с записью в истории болезни или физикальное обследование, выполнение процедуры, клинический доклад), оформляется с указанием диагноза, включает обратную связь и должно проводиться несколько раз (Norcini, Burch, 2007; Kogan et al., 2009; ten Cate, Fluit,

2011). В случае с EPA оценочная шкала применяется к уровню надзора, т.е. готовность к прямому, непрямому или дистанционному надзору. Наблюдения за практикой - это примеры работы, желательно неплановой и выполняемой не по запросу, оценка может производиться в непосредственном присутствии или при помощи видеозаписи в режиме реального времени или оцениваться постфактум. Формы краткого наблюдения за практикой могут быть адаптированы к конкретным EPA, предпочтительно на мобильных устройствах.

■ Длительное наблюдение за практикой.

Относятся к наблюдаемому поведению в течение более длительного периода времени и направлены скорее на поведенческие навыки, а не медицинские. Наблюдателей заранее просят вести наблюдение в течение определенного периода времени, что позволяет им быть начеку, когда они видят обучающегося. Это может осуществляться по запросу в выходные дни, но обычно процесс длится от нескольких недель до месяцев. Примером может служить обратная связь из нескольких источников (MSF) или всеобъемлющая оценочная информация (оценка 360°), собранная от коллег (сотрудников, коллег, равных по должности, и младших обучающихся, обычно сопоставляется с самооценкой), других специалистов в области здравоохранения, таких как медицинские сестры, а также пациентов. MSF особенно полезна для оценки поведенческих компонентов профессиональных навыков, коммуникации, сотрудничества и аспектов надежности. Пациенты могут дать оценку сразу после приема, который на самом деле является кратким наблюдением, если только они не встречаются с одним и тем же доктором много раз.

Оценка результатов работы

Результатом работы могут служить резюме из выписки пациента, рецепты и другие записи в электронную медицинскую карту, презентации и отчеты о ведении пациента. Результаты, связанные с практикой, могут использоваться для оценки результатов обучения, связанных с пациентами, т.е. относящихся к реальным пациентам или событиям. Результаты, не связанные с практикой, либо следуют из проверочных заданий, выданных с целью оценки, либо являются обобщенными ре-

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

зультатами, такими как клинические протоколы и критические обзоры публикаций.

Способ представления кратких наблюдений и клинических разборов для EPA - это простой вопрос, который может быть задан любому наблюдателю: «Судя по моим наблюдениям сегодня, предполагаю, что для данной EPA после очередного предстоящего обзора этот стажер может быть готов (1) только наблюдать, (2) действовать под непосредственным наблюдением, (3) действовать под непрямым наблюдением, (4) действовать при дистанционном наблюдении, (5) наблюдать за младшими коллегами, возможно, с последующим обозначением: Нет, Сомневаюсь, Да, и с описательными комментариями.» Как правило, врачи наблюдают и сообщают о своих наблюдениях. В отношении конкретных EPA отчет могут также представлять медицинские сестры или другие сотрудники, не являющиеся врачами. Эти наблюдения можно рассматривать в качестве текущей оценки. Совокупность множества текущих отчетов может помочь при принятии итогового решения о допуске. Это согласуется с так называемой программной оценкой (van der Vleuten, Schuwirth, 2005) и оценкой для обучения (Stiggins, 2002; Schuwirth, van der Vleuten, 2011).

Контекст, истечение срока действия и повторное подтверждение итоговых решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности, итоговые решения о допуске к EPA на уровне 4 следует рассматривать как сертификацию или лицензию на осуществление практики для этого конкретного компонента профессиональной деятельности. Портфолио EPA, к которым есть допуск, может определить квалификацию врача.

Здесь важно отметить 2 ограничения в таком рассуждении. Одним из них является контекстная зависимость компетентности. Медицинская компетентность является преимущественно общей или канонической в том смысле, что применимость должна распространяться на различные ситуации и условия, но в некоторой степени компетентность зависит от контекста (ten Cate et al., 2010; ten Cate, Billett, 2014; Cianciolo, 2013). По этой причине за стажерами, переходящими из одной ротации или больницы в другую, возможно, придется некоторое время наблюдать, чтобы подтвердить обоснованность решения о допуске к EPA, в зависимости от уровня риска EPA.

Другим ограничением является то, что многие навыки утрачиваются, если их не использовать, по аналогии с постепенной утратой знаний, которые не применяются (Custers, ten Cate, 2011). Таким образом, решение о допуске должно иметь дату истечения срока действия, которая делает это решение недействительным, если практика отсутствует или ее практически не было. Важно отметить, что решения о допуске рассматриваются не как завершение периода обучения, а как начало периода практики. Даты истечения срока действия EPA после окончания обучения также подходят для повторной аттестации и процессов поддержания компетенции на должном уровне. Если сертификация по EPA после окончания учебы по умолчанию истекает после 5 лет бездействия и приводит к более строгому уровню надзора, врач может принять решение пересмотреть или ограничить сферу определенным количеством EPA. Таким образом, поддержание норм компетенции может быть основано на EPA и стать более значимым, чем текущие процедуры, кото-

ТЕРАПИЯ И КАРДИОЛОГИЯ

СИМУЛЯТОРЫ И ТРЕНАЖЕРЫ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ АККРЕДИТАЦИИ

ХИРУРГИЯ

ГЭОТАР

решения для медицинского образования

рые сосредоточены на полной повторной аттестации для получения лицензии по специальности. Следует отметить, однако, что даты должны соотноситься с характером EPA и опытом, накопленным после первого решения о допуске.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ И ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ О ДОПУСКЕ К ВЫПОЛНЕНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В напряженной клинической среде и обучающиеся, и наставники могут получить поддержку с помощью электронных средств для оптимизации хранения информации о прогрессе обучающегося. Для обучающихся эта обратная связь должна информировать о следующих действиях и навыках (повторять знания и умения, активно выбирать следующие действия), чтобы быть готовым получить следующий допуск к EPA. Для наставников множество потенциальных элементов информации об обучающемся должно быть собрано и объединено для обоснования итоговых решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности и информирования руководителей на рабочем месте. Это сложная задача, которая должна поддерживаться электронными средствами.

Учитывая, что мобильные устройства, такие как смартфоны и планшеты, широко распространены, каждый обучающийся и преподаватель клинической дисциплины могут использовать их в интересах образования и оценки (George et al., 2014). Электронные портфолио все больше распространяются в клинической подготовке (Dannefer, Henson, 2007; van Tartwijk, Driessen, 2009;

Dannefer et al., 2012), и для документального оформления мониторинга достижений в EPA следует использовать оба варианта. На рис. 6 на трех последовательных снимках экрана показано, как может выглядеть процедура на мобильном устройстве.

Глобальная оценка, показанная в первой части этого рисунка, расширяется на основе матрицы EPA-компетенции, представленной в начале настоящего руководства (см. рис. 1). Другими словами, предполагаемая готовность к уровню надзора может быть подкреплена информацией о компетенциях, которые были определены в качестве критических для конкретной EPA. В зависимости от предпочтений наблюдателя обратная связь может быть предоставлена в письменной или устной форме, для повышения эффективности можно записать диалог из практики. Аналогичная процедура может применяться для клинических разборов и докладов, в то время как используемые формы и рамки могут несколько отличаться.

Сбор информации электронными средствами требует ее хранения в личном электронном портфолио обучаемого. Архив портфолио должен служить для информирования слушателей с помощью накопленной там актуальной информации об их прогрессе, а также для информирования директоров учебных программ, предоставляя им конкретную информацию для обоснования решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности. Это связано с большими объемами данных. Анализ больших объемов данных для образовательных целей был назван аналитикой обучения, т.е. измерением, сбором, анализом и фиксацией данных об обучающихся и соответствующего контекста, с целью понимания и оптимизации обучения и использова-

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

НАБЛЮДАТЕЛЬ: [ Д-р Джон Смит ОБУЧАЮЩИЙСЯ: Г ^

ЕРА: ДАТА:

Основываясь на моих наблюдениях, 1 предполагаю, что для данного EPA после очередного предстоящего обзора этот стажер может быть готов:

2. Действовать под непосредственным контролем

3. Действовать под непрямым контролем

4. Действовать только после представления отчета о результатах

5. Наблюдать за младшими коллегами

подтвердить

НАБЛЮДАТЕЛЬ: Д-р Джон Смит ( -

ОБУЧАЮЩИЙСЯ:

ДАТА:

Обеспечить обратную связь по каждому из следующих доменов компетенции, имеющих отношение к этому данному EPA

* Медицинский эксперт Q

* Навыки коммуникации Q

* Навыки взаимодействия Q

* Грамотность О

* Лидер О

* Пропаганда ЗОЖ О

* Профессионализм о

подтвердить

НАБЛЮДАТЕЛЬ: ^ Д-р Джон Смит ОБУЧАЮЩИЙСЯ: Г ^

ЕРА:

ДАТА:

Коммуникативные навыки Обеспечьте специфическую обратную связь. Попытайтесь включить сильные стороны и аспекты, которые можно улучшить.

J V

Или запишите сообщение -обратной связи

подтвердить и отправить

Рис. 6. Оценка потенциальной EPA на мобильном устройстве

ния среды, в которой оно происходит (www. solaresearch.org). Greller и Drachsler (2012) выделили 5 аспектов изучения аналитики, которая может быть введена для программы компетентностно-ориентированного обучения EPA, как в табл. 9.

Функции электронного портфолио должны обеспечивать простой ввод результатов формальных достижений (тесты, планирование ротаций, назначение наставника) через мобильные устройства или компьютеры для наблюдателей, обучающихся, администраторов учебных заведений; четкую визуализацию адаптированных выходных данных для отдельных групп обучающихся, директоров программ, наставников и внешних заинтересованных сторон, таких как персонал больницы, которым требуется информация о сертифицированных EPA; условия надлежащего разрешения на доступ; возможность загрузки различных документов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эта статья была написана как универсальное руководство для разработки программы компетентностно-ориентированного обучения с использованием EPA. Руководство должно помочь преподавателям, заинтересованным в создании подобных учебных программ, и разработчикам электронных решений для получения обратной связи на рабочем месте и принятия решений о допуске. Оно обобщает тематические публикации и расширяет знания о разработке программ обучения на рабочем месте с использованием EPA. Ввиду того что концепция EPA существует менее 10 лет, ее недавно начали использовать в качестве основы для разработки программ обучения на рабочих местах. Мы ожидаем, что в предстоящие годы многие аспекты будут по-прежнему уточняться, дополняться или дорабатываться на основе исследований

Таблица 9. Аналитика обучения применительно к EPA (по Greller и Drachsler, 2011)

Аспекты аналитики обучения Значения, предлагаемые для профессиональных программ обучения на основе EPA

Заинтересованные стороны Обучающиеся (студенты/ординаторы). Руководители программ/кураторы/эксперты/комитеты по клинической компетентности

Цель Обратная связь с обучающимся. Поддержка принятия итоговых решений о допуске к EPA

Данные Все соответствующие индивидуальные данные о наблюдаемой эффективности, дополненные данными тестов. Совокупные данные по лицам (группам)

Инструменты Мобильные устройства, информация, предоставленная обучаемыми, информация из нескольких источников обратной связи. Варианты на будущее: данные о результатах медицинской помощи, предоставленные пациентам, данные электронной медицинской карты

Результат Визуализированные графические представления прогресса отдельных лиц в сравнении с индивидуальными целями, планом развития и прошлыми достижениями, а также с соответствующими группами

Внешние ограничения Хранение данных и доступ к данным должны быть ограничены в соответствии с этическими правилами

Внутренние ограничения Как обучающиеся, так и преподаватели должны быть обучены понимать и интерпретировать информацию, представленную в форме визуализированных выходных данных

и примеров из практики. EPA обладает широким потенциалом. Определение профессиональной компетентности в терминах EPA открывает возможность стирания традиционных границ между этапами в непрерывном процессе медицинского образования. В настоящее время этот вопрос изучается в педиатрии (Powell et al., 2011), а также в экспериментах, посвященных переходному году, между доди-пломным и постдипломным образованием в Нидерландах (http://www.nfu.nl/actueel/ dedicated-schakeljaar-in-ontwikkeling).

Границы между постдипломным обучением и непрерывным профессиональным

развитием, равно как и между направлениями медицины, также могут быть стерты с помощью EPA (Knape, ten Cate, 2010). Например, хирурги или ревматологи, осваивающие EPA в радиологии, или семейные врачи, осваивающие малые хирургические EPA. В конечном итоге даже границы между профессиями могут стираться в узкоспецифических EPA, например, между врачами и ассистентами врачей (Mulder et al., 2010). Портфолио на основе EPA могут превратиться в динамичные хранилища данных, которые действительно представляют фактические компетенции работников здравоохранения,

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

расширяя концепцию компетентностно-ориентированного медицинского образования до компетентностно-ориентиро-ванной медицинской практики.

Это руководство имеет ограничения. Поскольку еще нет данных о полностью разработанных учебных программах на рабочих местах, основанных на EPA, наши рекомендации по разработке учебных программ с EPA были выработаны на основе различных литературных источников и обсуждений среди экспертов-преподавателей. Необходимо провести дальнейшие исследования для сбора фактических данных в целях обоснования предлагаемых подходов. Можно ожидать, что инструменты сбора информации для поддержки решений о допуске с помощью технологий и анализа обучения существенно улучшат обратную связь и качество таких решений. Кроме того, более концептуальное и теоретическое понимание процесса принятия решений о допуске к выполнению профессиональной деятельности должно быть выяснено в ходе дальнейших исследований. Еще одной необходимой областью будет развитие профессорско-преподавательского состава и оценка усилий по надзору за обучающимися. Поскольку надлежащий надзор является ключевым элементом учебных программ, основанных на EPA, усилия по руководству, обучению и надзору, обеспечению обратной связи и содействию принятию решений о допуске должны быть оценены и вознаграждены. Один из возможных способов сделать это - вести

мониторинг работы клинического преподавателя, связанной с электронной обратной связью, и поощрять эти усилия переводными зачетными единицами в НМО.

Мы надеемся, что многие группы, активно участвующие в этих мероприятиях, воспользуются идеями, изложенными в настоящем руководстве.

Благодарность

Авторы выражают благодарность следующим лицам за комментарии к предыдущей версии данного документа или за поддержку в его разработке: Christy Boscardin (PhD), Sjoukje van den Broek (MD), Robert Englander (MD), Trevor Gibbs (MD), Anouk van der Gijp (MD), Ylva Holtzhausen (MA), Gersten Jonker (MD), Asja Maaz (MA), Mira Man-doki (DVM), Hanneke Mulder (PhD), Patricia O'Sullivan (ED), Sophie Querido (MA) and Nienke Wisman-Zwarter (MD).

Финансирование

Публикация была изначально написана в рамках многоцентрового, международного и мультидисциплинарного проекта по технологии электронной оценки рабочих мест для профессионального высшего мультидисциплинарного образования (WATCHME), который получил финансирование от 7-й рамочной программы Европейского союза по исследованиям, технологическому развитию и демонстрации в рамках грантового соглашения 619349.

Конфлит интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

№ 3, 2018

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

тен Кейт Олле (ten Cate Olle) - PhD, профессор медицинского образования и директор Центра исследований и развития образования Университетского медицинского центра, Утрехт, Нидерланды Email: t.j.tencate0umcutrecht.nl

Х. Кэрри Чен (H. Carrie Chen) - MD, MSEd, профессор педиатрии Калифорнийского университета, Сан-Франциско, США

Рейнер Г. Хофф (Reinier G. Hoff) - MD PhD, директор программы обучения анестезиологии Университетского медицинского центра, Утрехт, Нидерланды

Харм А.Г. Петерс (Harm A.G. Peters) - MD PhD, профессор медицинского образования и директор Центра медицинского образования и образовательных исследований им. Дитера Шеффнера, Университет Шарите, Берлин, Германия

Гарольд Г.Дж. Бок (Harold G.J. Bok) - DVM PhD, доцент кафедры ветеринарной медицины Утрехтского университета, Нидерланды

Марике Ф. ван дер Шааф (Marieke F. van der Schaaf) - PhD, доцент кафедры образования факультета социальных наук Утрехтского университета, Нидерланды

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

• Albanese M. 2000. Challenges in using rater judgements in medical education. J Eval Clin Pract. 2000; 6 (3): 305-19.

• Albanese M.A., Mejicano G., Mullan P., Kokotailo P., et al. Defining characteristics of educational competencies. Med Educ. 2008; 42 (3),: 248-55.

• Anderson B. Learning objectives for medical student education - guidelines for medical schools: report I of the Medical School Objectives Project. Acad Med. 1999; 74 (1): 13-8.

• Billett S. Learning in the workplace. 1st ed. Crow's Nest, Australia: Allen and Unwin, 2001.

• Bok H.G.J. Competency-Based Veterinary Education: an integrative approach to learning and assessment in the clinical workplace: PhD thesis. Utrecht: Utrecht University, 2014.

• Boyce P., Spratt C., Davies M., McEvoy P. Using entrustable professional activities to guide curriculum development in psychiatry training. BMC Med Educ. 2011; 11: 96. doi: 10.1 186/1472-6920-1 1-96.

• Brooks M.A. Medical education and the tyranny of competency. Perspect Biol Med. 2009; 52 (1): 90-102.

• Brown J.S., Collins A., Duguid P. Situated cognition and the culture of learning. Educ Res. 1989; 18: 32-42.

• Carraccio C., Wolfsthal S.D., Englander R., Ferentz K., et al. Shifting paradigms: from Flexner to competencies. Acad Med. 2002; 77 (5): 361-7.

• Caverzagie K.J., Cooney T.G., Hemmer P.A., Berkowitz L. The development of entrustable professional activities for internal medicine residency training: a report from the Education Redesign Committee of the Alliance for Academic Internal Medicine. Acad Med. 2015; 90 (4): 479-484. doi: 10.1097/ ACM.0000000000000564.

• Chang A., Bowen J.L., Buranosky R.A., Frankel R.M., et al. Transforming primary care training--patient-centered medical home entrustable professional activities for internal medicine residents. J Gen Intern Med. 2013; 28 (6): 801-9.

• Chen H.C., O'Sullivan P., Teherani A., Fogh S., et al. Sequencing learning experiences to engage different level learners in the workplace: An interview study with excellent clinical teachers. Med Teach. 2015; 37 (12): 1090-7. doi: 10.3109/0142 159X.2015.1009431.

• Chen H.C., van den Broek W.E.S., ten Cate O. The case for use of entrustable professional activities in undergraduate medical education. Acad Med. 2015; 90 (4): 431-6.

• Chen H., McNamara M., Teherani A., ten Cate O., et al. Developing entrustable professional activities for entry into clerkships. Acad Med. 2016; 91: 247-55.

• Choo K.J., Arora V.M., Barach P., Johnson J.K., et al. How do supervising physicians decide to entrust residents with unsupervised tasks? A qualitative analysis. J Hosp Med. 2014; 9 (3): 169-75.

• Choudhry N.K., Liao J.M., Detsky A.S. Selecting a specialist - adding evidence to the clinical practice of making referrals. JAMA. 2014; 312 (18): 1861-2.

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

• Cianciolo A.T., Kegg J.A. Behavioral specification of the entrustment process. J Grad Med Educ. 2013; 5 (1),: 10-2.

• Cohen E.R., Barsuk J.H., Moazed F., Caprio T., et al. Making July safer: simulation-based mastery learning during intern boot camp. Acad Med. 2013; 88 (2): 233-9.

• Collins A. 2006. Cognitive apprenticeship. In: R. Sawyer (ed.). The Cambridge Handbook of the Learning Sciences. 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2006: 47-60.

• Cooke M., Irby D., O'Brien B.C. Educating physicians - a call for reform of medical school and residency. San Francisco: Jossey-Bass, 2010.

• Custers E.J.F.M., ten Cate O.T.J. Very long-term retention of basic science knowledge in doctors after graduation. Med Educ. 2011; 45 (4): 422-30.

• Dahle L.O., Brynhildsen J., Behrbohm Fallsberg M., Rundquist I., et al. Pros and cons of vertical integration between clinical medicine and basic science within a problem-based undergraduate medical curriculum: examples and experiences from Linkoping, Sweden. Med Teach. 2002; 24 (3): 280-5.

• Dannefer E.F., Bierer S.B., Gladding S.P. Evidence within a portfolio-based assessment program: what do medical students select to document their performance? Med Teach. 2012; 34 (3): 215-20.

• Dannefer E.F., Henson L.C. The portfolio approach to competency-based assessment at the Cleveland Clinic Lerner College of Medicine. Acad Med. 2007; 82 (5): 493-502.

• DaRosa D.A., Zwischenberger J.B., Meyerson S.L., George B.C., et al. 2012. A theory-based model for teaching and assessing residents in the operating room. J Surg Educ. 2012; 70 (1): 24-30.

• Dijksterhuis M.G.K., Voorhuis M., Teunissen P.W., Schuwirth L.W.T., et al. Assessment of competence and progressive independence in postgraduate clinical training. Med Educ. 2009; 43 (12): 1 156-65.

• Dijkstra I.S., Pols J., Remmelts P., Bakker B., et al. What are we preparing them for? Development of an inventory of tasks for medical, surgical and supportive specialties. Med Teach. 2013; 35 (4): e1068-77.

• Dornan T., Tan N., Boshuizen H., Gick R., et al. How and what do medical students learn in clerkships? Experience based learning (ExBL). Adv Health Sci Educ. 2014; 19 (5): 721-49. doi: 10.1007/s10459-014-9501-0.

• Driessen E., van Tartwijk J., van der Vleuten C., Wass V. Portfolios in medical education: why do they meet with mixed success? A systematic review. Med Educ. 2007; 41 (12): 1224-33.

• Englander R., Flynn T., Call S., Carraccio C., et al. Core entrustable professional activities for entering residency - curriculum developers guide. Washington, DC, 2014. URL: www.aamc.org.

• Epstein R.M., Hundert E.M. Defining and assessing professional competence. JAMA. 2002; 287 (2): 226-35.

• Fessler H.E., Addrizzo-Harris D., Beck J.M., Buckley J.D., et al. Entrustable professional activities and curricular milestones for fellowship training in pulmonary and critical care medicine: executive summary from the multi-society working group. Crit Care Med. 2014a; 42 (10): 2290-1.

• Fessler H.E., Addrizzo-Harris D., Beck J.M., Buckley J.D., et al. Entrustable professional activities and curricular milestones for fellowship training in pulmonary and critical care medicine: report of a multisociety working group. Chest. 2014b; 146 (3): 813-34.

• Frank J.R. The CanMEDS 2005 physician competency framework: Bbetter standards, better physicians, better care. Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, 2005.

• Frank J.R., Mungroo R., Ahmad Y., Wang M., et al. Toward a definition of competency-based education in medicine: a systematic review of published definitions. Med Teach. 2010; 32 (8): 631-7.

• General Medical Council. Tomorrow's doctors - outcomes and standards for undergraduate medical education. London: General Medical Council, 2009. URL: http://www.gmc-uk.org/TomorrowsDoctors_2009. pdf_39260971.pdf.

• George B.C., Teitelbaum E.N., Meyerson S.L., Schuller M.C., et al. Reliability, validity, and feasibility of the Zwisch scale for the assessment of intraoperative performance. J Surg Educ. 2014; 71 (6): e90-6.

• Gilhooly J., Schumacher D.J., West D.C., Jones M.D. The promise and challenge of entrustable professional Activities. Pediatrics. 2014; 133: S78-9.

• Glass J.M. Competency based training is a framework for incompetence. BMJ. 2014; 348: g2909. doi: 10.1136/bmj.g2909.

• Govaerts M.J.B., van der Vleuten C.P.M., Schuwirth L.W.T., Muijtjens A.M.M. Broadening perspectives on clinical performance assessment: rethinking the nature of in-training assessment. Adv Health Sci Educ. 2007; 12 (2): 239-60.

• Grant J. The incapacitating effects of competence: a critique. Adv Health Sci Educ. 1999; 4 (3): 271-7.

• Greller W., Drachsler H. Translating learning into numbers: a generic framework for learning analytics. Educ Technol Soc. 2012; 15 (3): 42-57.

• Halpern S.D., Detsky A.S. Graded autonomy in medical education - managing things that go bump in the night. N Engl J Med. 2014; 370 (12): 1086-9.

• Harden R.M., Sowden S., Dunn W. Educational strategies in curriculum development: the SPICES model. Med Educ. 1984; 18: 284-97.

• Hauer K.E., Kohlwes J., Cornett P., Hollander H., et al. Identifying entrustable professional activities in internal medicine training. J Grad Med Educ. 2013; 5 (4): 54-9.

• Hauer K.E., Soni K., Cornett P., Kohlwes J., et al. Developing entrustable professional activities as the basis for assessment of competence in an internal medicine residency: a feasibility study. J Gen Intern Med. 2013; 28 (8): 1110-4.

• Hauer K.E., ten Cate O., Boscardin C., Irby D.M., et al. Understanding trust as an essential element of trainee supervision and learning in the workplace. Adv Health Sci Educ. 2014; 19 (3): 435-56.

• Hirsh D.A., Holmboe E.S., ten Cate O. Time to trust: longitudinal integrated clerkships and entrustable professional activities. Acad Med. 2013; 89 (2): 201-4.

• Jonassen D., Tessmer M., Hannum W. Task analysis methods for instructional design. 1st ed. Mahwah, New Jersy: Lawrence Erlbaum Associates, 1999.

• Jones J., Hunter D. Consensus methods for medical and health services research. BMJ. 1995; 311: 376-80.

• Jones M.D., Rosenberg A., Gilhooly J.T., Carraccio C.L. Perspective: competencies, outcomes, and controversy - linking professional activities to competencies to improve resident education and practice. Acad Med. 2011; 86 (2): 161-5.

• Kashner T.M., Byrne J.M., Henley S.S., Golden R.M., et al. B. Measuring progressive independence with the resident supervision index: theoretical approach. J Grad Med Educ. 2010; 2 (1): 8-16.

• Kennedy T.J.T., Regehr G., Baker G.R., Lingard L. 2008. Point-of-care assessment of medical trainee competence for independent clinical work. Acad Med. 2008; 83 (10): S89-92.

• Kennedy T.J.T., Regehr G., Baker G.R., Lingard L.A. 2005. Progressive independence in clinical training: a tradition worth defending? Acad Med. 2005; 80 (10). S106-11.

• Knape J.T., ten Cate T.J. Still too old, too smart and too expensive [Nog altijd te oud, te knap, te duur] [in Dutch]. Medisch Contact. 2010; 65 (13): 582-5.

• Koens F. Vertical integration in medical education: Diss. Utrecht, 2005.

• Koens F., Mann K.V, Custers E.J.F.M., ten Cate O.T.J. Analysing the concept of context in medical education. Med Educ. 2005; 39 (12), 1243-9.

• Kogan J.R., Conforti L.N., lobst W.F., Holmboe E.S. Reconceptualizing variable rater assessments as both an educational and clinical care problem. Acad Med. 2014; 89 (5): 721-7.

• Kolb D.A. Experiential learning. Experience as the source of learning and development. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, 1984.

• Kulik C.-L.C., Kulik J.A., Bangert-Drowns R.L. Effectiveness of mastery learning programs: a metaanalysis. Rev Educ Res. 1990; 60 (2): 265-99.

• Lave J., Wenger E. Situated learning. Legitimate peripheral participation. Edinburgh: Cambridge University Press, 1991.

• Leipzig R.M., Sauvigne K., Granville L.J., Harper G.M., et al. What is a geriatrician? American Geriatrics Society and Association of Directors of Geriatric Academic Programs end-of-training entrustable professional activities for geriatric medicine. J Am Geriatr Soc. 2014; 62 (5): 924-9.

• Lurie S.J., Mooney C.J., Lyness J.M. Measurement of the general competencies of the accreditation council for graduate medical education: a systematic review. Acad Med. 2009; 84 (3): 301-9.

• Lurie S.J., Mooney C.J., Lyness J.M. Commentary: pitfalls in assessment of competency-based educational objectives. Acad Med. 2011; 86 (4): 412-4.

• Malone K., Supri S. A critical time for medical education: the perils of competence-based reform of the curriculum. Adv Health Sci Educ. 2010; 17 (2): 241-6.

• Mayer R.C., Davis J.H., Schoorman F.D. An integrative model of organizational trust. AMR (Academy of Management Review). 1995; 20 (3): 709-34.

• McGaghie W.C., Issenberg S.B., Petrusa E.R., Scalese R.J. A critical review of simulation-based medical education research: 2003-2009. Med Educ. 2010; 44 (1): 50-63. doi: 10.1111/j.1365-2923.2009.03547.x.

• Merrill D.M. A task-centered instructional strategy. J Res Technol Educ. 2007; 40 (1): 5-22.

• Norcini J., Burch V. Workplace-based assessment as an educational tool: AMEE Guide No. 31. Med Teach. 2007; 29 (9): 855-71.

• O'Keeffe M. Clinical competence in developmental-behavioural paediatrics: Raising the bar. J Paediatr Child Health. 2013 May. doi: 10.1111/jpc.12238.

• O'Neil M.J., Jackson L. Nominal group technique: a process for initiating curriculum development in higher education. Stud High Educ. 1983; 8 (2): 129-38.

• O'Sullivan P.S., Reckase M.D., McClain T., Savidge M.A., et al. Demonstration of portfolios to assess competency of residents. Adv Health Sci Educ. 2004; 9 (4): 309-23.

Руководство AMEE № 99. Разработка учебного плана для учреждений, применяющих концепцию доверенной профессиональной активности (Entrustable Professional Activities, EPA)

• Orgill B.D., Simpson D. Toward a glossary of competency-based medical education terms. J Grad Med Educ. 2014; 6 (2): 203-6.

• Powell D.E., Carraccio C., Aschenbrener C.A. Pediatrics redesign project: a pilot implementing competency-based education across the continuum. Acad Med. 2011; 86 (11): e13.

• Raymond M.R., Mee J., King A., Haist S.A., et al. What new residents do during their initial months of training. Acad Med. 2011; 86 (10): S59-62.

• Rose S., Fix O.K., Shah B.J., Jones T.N., et al. Entrust able professional activities for gastroenterology fellowship training. Gastrointest Endosc. 2014; 80 (1): 16-27. doi: 10.1016/j.gie.2014.05.302.

• Scheele F., Caccia N., Van Luijk S., Van Loon K., et al. BOEG-better education for obstetrics and gynaecology. A National Competency-Based Curriculum for Obstetrics and Gynaecology. Utrecht, 2013; 1.

• Schultz K., Griffiths J., Lacasse M. The application of entrustable professional activities to inform competency decisions in a family medicine residency program. Acad Med. 2015; 90 (7): 888-97. doi: 10.1097/ACM.0000000000000671.

• Schuwirth L.W.T., Van der Vleuten C.P.M. Programmatic assessment: Ffrom assessment of learning to assessment for learning. Med Teach. 2011; 33 (6): 478-85.

• Setna Z., Jha V., Boursicot K.A.M., Roberts T.E. Evaluating the utility of workplace-based assessment tools for speciality training. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010; 24 (6): 767-82.

• Shaughnessy A.F., Sparks J., Cohen-Osher M., Goodell K.H., et al. Entrustable professional activities in family medicine. J Grad Med Educ. 2013; 5 (1): 112-8.

• Shumway N.M., Dacus J., Lathrop K., Hernandez E., et al. Use of milestones and development of entrustable professional activities in 2 hematology/oncology training programs. J Grad Med Educ. 2015; 7 (1): 101-4.

• Spenkelink-Schut G., ten Cate T.J., Kort H.S.M. Toepassing van het concept EPA als verbinding tussen professionele activiteiten en CanMEDS competentie-gebieden: pilotstudie Physician Assistant Urologie (Applying EPAs to link CanMEDS competencies for the physician assistant workforce in urology. Tijdschr Voor Med Onderwijs (Dutch Journal of Medical Education). 2008; 27 (5): 230-8.

• Sterkenburg A., Barach P., Kalkman C., Gielen M., et al. When do supervising physicians decide to entrust residents with unsupervised tasks? Acad Med. 2010; 85 (9): 1408-17.

• Stiggins R. Assessment crisis: the absence of assessment for learning. Phi Delta Kappan. 2002; 83 (10): 758-67.

• Swing S.R., Beeson M.S., Carraccio C. Educational milestone development in the first 7 specialties to enter the next accreditation system. J Grad Med Educ. 2013; 5: 98-106.

• Talbot M. Monkey see, monkey do: a critique of the competency model in graduate medical education. Med Educ. 2004; 38 (6): 587-92.

• Teman N.R., Gauger P.G., Mullan P.B., Tarpley J.L., et al. Entrustment of general surgery residents in the operating room: factors contributing to provision of resident autonomy. J Am Coll Surg. 2014; 219 (4): 778-87.

• ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ. 2005; 39 (12): 1176-7.

• ten Cate O. Nuts and bolts of entrustable professional activities. J Grad Med Educ. 2013; 5 (1): 157-8.

• ten Cate O. AM last page: what entrustable professional activities add to a competency-based curriculum. Acad Med. 2014a; 89 (4): 691.

• ten Cate O. 2014b. Competency-Based Medical Education. In: W.C. Cockerham, R. Dingwall, S. Quah (eds). The Wiley-Blackwell Encyclopedia of Health, Illness, Behavior, and Society. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons, 2014b: 1329-35.

• ten Cate O. 2014c. Trusting graduates to enter residency: what does it take? J Grad Med Educ. 2014c; 6 : 7-10.

• ten Cate O., Billett, S. Competency-based medical education: origins, perspectives and potentialities. Med Educ. 2014; 48 (3): 325-32.

• ten Cate O., Hart D., Ankel F., Busari J., et al. Entrustment decision-making in clinical training. Acad Med. 2016; 91 (2): 191-8.

• ten Cate O., Scheele F. Competency-based postgraduate training: can we bridge the gap between theory and clinical practice ? Acad Med. 2007; 82 (6): 542-7.

• Teman N.R., Gauger P.G., Mullan P.B., Tarpley J.L., et al. Entrustment of general surgery residents in the operating room: factors contributing to provision of resident autonomy. J Am Coll Surg. 2014; 219 (4): 778-87.

• ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ. 2005; 39 (12): 1176-7.

• ten Cate O. Nuts and bolts of entrustable professional activities. J Grad Med Educ. 2013; 5 (1): 157-8.

• ten Cate O. AM last page: what entrustable professional activities add to a competency-based curriculum. Acad Med. 2014a; 89 (4): 691.

• ten Cate O. Competency-Based Medical Education. In: W.C. Cockerham, R. Dingwall, S. Quah (eds). The Wiley-Blackwell Encyclopedia of Health, Illness, Behavior, and Society. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons, 2014b: 1329-35.

• ten Cate O. 2014c. Trusting graduates to enter residency: what does it take? J Grad Med Educ. 2014c; 6: 7-10.

• ten Cate O., Billett S. Competency-based medical education: origins, perspectives and potentialities. Med Educ. 2014; 48 (3): 325-32.

• ten Cate O., Hart D., Ankel F., Busari J., et al. Entrustment decision-making in clinical training. Acad Med. 2016; 91 (2): 191-8.

• ten Cate O., Scheele F. Competency-based postgraduate training: can we bridge the gap between theory and clinical practice ? Acad Med. 2007; 82 (6): 542-7.

• ten Cate O., Snell L., Carraccio C. Medical competence: the interplay between individual ability and the health care environment. Med Teach. 2010; 32 (8): 669-75.

• ten Cate O., Snell L., Mann K., Vermunt J. Orienting teaching toward the learning process. Acad Med. 2004; 79 (3): 219-28.

• ten Cate T., Fluit C.R.M.G. Guideline for short practice observations [Richtlijn korte praktijkbeoordeling] [Dutch]. Neth J Med Educ. 2011; 29 (5): s105-34.

• ten Cate T.J., Kusurkar R.A., Williams G.C. How self-determination theory can assist our understanding of the teaching and learning processes in medical education. AMEE guide No. 59. Med Teach. 2011; 33 (12): 961-73.

• Teunissen P.W. Unravelling learning by doing: Diss. Amsterdam: VU University, 2009.

• Tiyyagura G., Balmer D., Chaudoin L., Kessler D., et al. The greater good: how supervising physicians make entrustment decisions in the pediatric emergency department. Acad Pediatr. 2014; 14 (6): 597-602. doi:10.1016/j.acap.2014.06.001.

• Touchie C., De Champlain A., Pugh D., Downing S., et al. Supervising incoming first-year residents: faculty expectations versus residents' experiences. Med Educ. 2014; 48 (9): 921-9. doi: 10.1111/medu.12503.

• Van der Vleuten C.P.M., Schuwirth L.W.T. Assessing professional competence: from methods to programmes. Med Educ. 2005; 39 (3): 309-17.

• Van Herwaarden C.L.A., Laan R.F.J.M., Leunissen R.R.M. The 2009 framework for undergraduate medical education in the Netherlands. Utrecht, 2009. URL: http:// www.vsnu.nl/Media-item/Raamplan-Artsopleiding-2009.htm.

• Van Schaik J.P.J., Bennink R. CORONA: National Residency Program Radiology [Dutch]. Utrecht, 2015. URL: https://www.radiologen.nl/386/8153/ regelgeving/opleidingsplan-radiologie-corona.html.

• Warm E.J., Mathis B.R., Held J.D., Pai S., et al. Entrustment and mapping of observable practice activities for resident assessment. J Gen Intern Med. 2014; 29 (8): 1177-82.

• Weller J.M., Misur M., Nicolson S., Morris J., et al. Can I leave the theatre? A key to more reliable workplace-based assessment. Br J Anaesth. 2014; 112: 1083-91.

• Whalen T., Wendel G. Ch. 6. New Supervision Standards: discussion and justification. In: The ACGME 2011 Duty Hour Standards - Enhancing Quality of Care, Supervision, and Resident Professional Development. Chicago, IL: Accreditation Council for Graduate Medical Education, 2011: 39-45. URL: http://www.acgme. org/acg-meweb/Portals/0/PDFs/jgme-1 1-00-39-45[1].pdf.

• Wijnen-Meijer M., ten Cate O.T.J., van der Schaaf M., Borleffs J.C.C. Vertical integration in medical school: effect on the transition to postgraduate training. Med Educ. 2010; 44 (3): 272-9.

• Wijnen-Meijer M., Van der Schaaf M., Nillesen K., Harendza S., et al. Essential facets of competence that enable trust in graduates: A Delphi study among physician educators in the Netherlands. J Grad Med Educ. 2013; 5 (1): 46-53.

• Wijnen-Meijer M., van der Schaaf M., Nillesen K., Harendza S., et al. Essential facets of competence that enable trust in medical graduates: a ranking study among physician educators in two countries. Perspect Med Educ. 2013; 2 (5-6): 290-7.