CC BY
173
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 618.31
Л.И. МАЛЬЦЕВА1, Ф.А. ФАТТАХОВА1, Р.С. ЗАМАЛЕЕВА1, Е.С. КУРТАСАНОВА2, Г.Х. ХРУЛЕВА2
1 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2МСЧ Казанского (Приволжского) федерального университета, 420020, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а
Рубцовая беременность — новый вид внематочной беременности
Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-905-314-40-51, e-mail: [email protected],
Фаттахова Фарида Абдулловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-290-38-16, e-mail: [email protected]
Замалеева Роза Семеновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-919-621-67-51, e-mail: [email protected]
Куртасанова Елена Сергеевна — заведующая гинекологическим отделением № 1, тел. +7-917-272-89-14, e-mail: [email protected] Хрулева Гульнара Халиулловна — заведующая гинекологическим отделением № 3, тел. +7-917-295-09-13, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты поиска исследований (данные MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library), касающихся случаев особой формы внематочной беременности - в рубце после операции кесарева сечения. В общей сложности описаны 2 037 женщин с этой патологией. В обзоре изложены существующие методы диагностики и лечения беременности в рубце после кесарева сечения, их эффективность, а также собственные наблюдения. Ключевые слова: внематочная беременность, рубцовая беременность, диагностика, тактика ведения.
L.I. MALTSEVA1, F.A. FATTAKHOVA1, R.S. ZAMALEEVA1, E.S. KURTASANOVA2, G.Kh. KHRULEVA2
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan (Volga) Federal University, 1A Chekhov Str., Kazan, Russian Federation, 420020
Scar pregnancy as a new type of ectopic pregnancy
Maltseva L.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-905-314-40-51, e-mail: [email protected],
Fattakhova FA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-987-290-38-16, e-mail: [email protected]
Zamaleeva R.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-919-621-67-51, e-mail: [email protected]
Kurtasanova E.S. — Head of the Gynecology Department № 1, tel. +7-917-272-89-14, e-mail: [email protected] Khruleva G.Kh. — Head of the Gynecological Department № 3, tel. +7-917-295-09-13, e-mail: org16.ru.
The article presents a review of MEDLINE, EMBASE and Cochrane Library data regarding the cases of a special form of ectopic pregnancy — in the scar after cesarean section. A total of 2037 women with BCS are described. The review presents existing methods of diagnosis and treatment of this kind of pregnancy, their effectiveness, and own observations of the authors. Key words: ectopic pregnancy, scar pregnancy, diagnosis, tactics of treatment.
Внематочная беременность (ВБ) — имплантация плодного яйца вне полости матки, является одной из причин материнской смертности (МС). Так, в 2014 г. МС от ВБв России составила 1 %, в 2015 г. — возросла в 3,6 раза.
Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют снизить риск МС. Наибольшие риски несут внетубарные локализации плодного яйца, на их долю приходится 5-8,3 % всех ВБ, а течение характеризуется сложностями диагностики, массив-
ными кровотечениями с летальным исходом. Среди редких вариантов ВБ — яичниковая, брюшная, шеечная, беременность в роге матки, интралигамен-тарная, стеночная, гетеротопическая и недавно появившаяся — беременность в рубце после кесарева сечения (БРКС) [1, 2].
Беременность после кесарева сечения была впервые описана в 1978 г. и до 2001 г. сообщалось только о 19 случаях [3]. С тех пор частота зарегистрированных случаев резко возросла [4]. Недавно было подсчитано, что 1 из 531 женщин с рубцом после кесарева сечения будет иметь БРКС, что составляет 4,2 % эктопических беременностей [5].
Во всем мире растет число кесаревых сечений (КС). В 2008 г. частота операции КС в 15 странах мира составила более 30 %, причем в Бразилии она достигла 46 % [6], в России — 29 %. Именно последствием возрастающей распространенности КС становится рост частоты БРКС. Примером может быть Китай, где в последний год произошла половина зарегистрированных случаев БРКС. Количество КС в стране доходит до четырех миллионов в год [6, 7]. БРКС по-прежнему является редким диагнозом, а доступная литература в основном относится к наблюдательным или казуистическим случаям.
В течение последних двух десятилетий изменились методы хирургии матки при выполнении КС (8,5). Сегодня матку часто закрывают однорядным швом по сравнению с предыдущей двухслойной техникой [9, 10]. Все эти факторы могут играть роль в повышении распространенности БРКС [10, 14].
Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным методом диагностики беременности в рубце [11, 12]. БРКС характеризуется пустыми маткой и цервикальным каналом. Плодное яйцо расположено в передней стенке матки, при этом уменьшена толщина миометрия между ним и мочевым пузырем и разрыв случается в передней стенке матки, прилегающей к плодному яйцу [13]. Возможен эндогенный рост плодного яйца в сторону полости матки или экзогенный — к миометрию и серозному слою. Последний рост опаснее, будучи более склонным к разрыву матки и сильному кровотечению [14]. Нет консенсуса относительно стратегии лечения в зависимости от типа БРКС или толщины миометрия между мочевым пузырем и плодным яйцом. При неоднозначности результатов можно провести МРТ как вторую линию диагностики. Раннее проведение УЗИ или МРТ для определения локализации БРКС имеет важное значение при принятии решения об оптимальном лечебном подходе.
Биохимическим маркером ВБ является определение уровня ß-ХГЧ сыворотки крови. При маточной беременности на ранних сроках прирост уровня ß-ХГЧ составляет более 50 % (63-66 %) каждые 48 часов. Только в 17 % случаев ВБ прирост ß-ХГЧ совпадает с нормальным (уровень доказательности IIA). Прирост уровня ß-ХГЧ менее 53 % или снижение в сочетании с отсутствием плодного яйца в полости матки свидетельствует о ВБ [15].
Пациентка с прогрессирующей внетубарной внематочной беременностью должна быть госпитализирована бригадой скорой помощи в стационар 3-го уровня, при наличии геморрагического шока — в любой ближайший хирургический стационар, а медицинский персонал стационара должен быть заранее информирован о предстоящем поступлении.
Методы лечения БРКС в настоящее время четко не регламентированы. Одна из рекомендаций — медикаментозное лечение парентеральным введе-
ЩКУШЕРСТВОТИНЕКОЛОГИЯ^
нием метотрексата. Метотрексат (МТХ), согласно инструкции, не показан для лечения внематочной беременности. Он может быть использован как offlabel в качестве альтернативы органоуносящей операции по решению этического комитета и только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3-го уровня после получения информированного добровольного согласия пациентки. Диагноз ВБ должен быть абсолютно четким, должна быть исключена маточная беременность. RCOG (2016) рекомендует до назначения МТХ провести определение ß-ХГЧ, группы крови, печеночных проб, мочевины и электролитов [16]. Уровень ß-ХГЧ повторно определяют на 4-е и 7-е сутки после введения МТХ. Если уровень ß-ХГЧ снизился менее, чем на 15 % к 4-7-му дню и сохранились признаки прогрессирующей ВБ, МТХ вводится повторно в дозе 50 мг/м2 площади поверхности тела. Если снижение произошло более, чем на 15 %, то продолжают определение уровня ß-ХГЧ еженедельно до достижения 15 мМЕ/мл. Применение МТХ показано в идеальном варианте при исходном уровне ß-ХГЧ до 1500, но возможно и до 5000 МЕ/л. Препарат противопоказан при нестабильных гемодинамических показателях, отсутствии возможности наблюдения в динамике, повышенной чувствительности к МТХ, хронических заболеваниях печени, легких, язвенной болезни желудка и предшествующей дискразии крови, иммунодефиците [17, 18].
Существует точка зрения [19, 20], что системное введение MTX для лечения БРКС (однократная доза 50 мг внутримышечно) используется у гемодинами-чески стабильных пациенток без боли, при сроке беременности <8 недель, толщине миометрия менее 2 мм между беременностью и мочевым пузырем, ХГЧ в сыворотке крови <5000 МЕ/л, диаметре плодного яйца до 2,5 см и/или наличие плода без сердцебиения. Если уровень ХГЧ в сыворотке не снижается достаточно, MTX может быть введен дополнительно [26].
Этот метод лечения был описан в пяти исследованиях у 41 женщины [21-25]. Эффективность оказалась низкой — 41,5 %, а частота осложнений высокой — 53,7 %.
Медикаментозное лечение местным введением МТХ также одобрительно воспринимается специалистами. Локальное введение МТХ (до 50 мг) может быть выполнено трансабдоминально и трансвагинально [26]. Возможна чрезигольная аспирация и местное введение МТХ. Используется игла для оплодотворения инвитро (двухканальная 16G), обычно применяется общая анестезия. Плодное яйцо аспирируется трансвагинально, и вводится МТХ под контролем УЗИ.
Введение МТХ в плодное яйцо создает высокую концентрацию препарата и приводит к быстрому завершению беременности. Это вторая, наиболее разработанная модель лечения, использованная у 339 женщин и обобщенная в 3 рандомизированных клинических исследованиях и 18 сериях случаев [19-21, 27-31, 44]. Дополнительное лечение было необходимо у одной четверти больных, а осложнения наблюдались у 13 %. Есть описание сочетания местного и системного введения MTX. Этот метод лечения описан в общей сложности у 34 женщин. Почти четверть из них нуждались в дополнительном лечении, и частота осложнений составила 2,3 % (одна гистерэктомия).
Могут быть выполнены кюретаж через разрез на матке влагалищным доступом и аспирация плодно-
го яйца с последующим ушиванием раны матки и влагалища [45]. Этот способ был описан в шести исследованиях у 148 женщин [26, 38, 39, 46-48]. Основные осложнения наблюдались у 13,5 % женщин, и дополнительные вмешательства потребовались у 15,5 %. Выскабливание матки может выполняться вслепую или с помощью периоперационного трансабдоминального / трансректального ультразвукового сканирования под общей анестезией [49]. Такая методика лечения была описана в 21 исследовании с общим количеством 243 женщин [24, 34, 37, 38, 40, 43-45, 50-61]. Выскабливание матки в качестве метода лечения для БРКС характеризуется высокой частотой осложнений в 21 %, и дополнительное лечение было необходимо в 52 % случаев.
Гистероскопия была использована как первичное вмешательство у 95 женщин в семи сериях случаев [45, 51, 62-65]. Только у 3,2 % больных наблюдались серьезные осложнения, но у 17 % потребовалось дополнительное лечение. В исследовании Le с соавт. [63] 11 женщин получали предоперационную системную МТХ.
Гистероскопия может быть использована при прогрессирующей БРКС. Гестационный мешок рассекается, и гемостаз осуществляется с помощью электрокоагуляции с использованием проволочной петли или роликового шарика. Гистероскопия является минимально инвазивным методом и проводится под прямым наблюдением или под контролем трансабдоминального ультразвука [37]. Баллонный катетер может быть помещен после операции для гемостаза и дренирования раневой поверхности [62]. Метод резекции БРКС через трансвагинальный подход является новым и недавно был представлен как первичное лечение у 118 женщин в шести исследованиях [14, 63, 66-69]. Двенадцать женщин в одном из них получали MTX до операции [70]. Частота осложнений была очень низкой (0,9 %), только одной женщине была проведена гистерэктомия в связи с развившимся кровотечением.
Для лечения БРКС есть рекомендации эмболиза-ции маточной артерии (ЭМа). Сосудистые хирурги выполняют процедуру под местной анестезией. Катетеризация маточных артерий проводится через трансфеморальный подход. Если эмболизация сочетается с МТХ, доза разделяется между двумя маточными артериями и вводится через артериальный катетер [61]. Наконец, обе маточные артерии эмболи-зируются частицами желатиновой губки (0,5-1,0 мм в диаметре). Впоследствии возможно выполнение постэмболизационной ангиографии, чтобы подтвердить непроходимость артерий. Желатин и губчатые пробки можно заменить поливиниловым спиртом [71]. Эмболизация маточной артерии может проводиться в сочетании с выскабливанием полости матки без использования MTX. Такой вариант лечения проведен у 295 женщин, в двух рандомизированных клинических исследованиях и пяти сериях случаев [27, 29, 51, 55, 72-74]. В целом оно оказалось эффективным. Дополнительные методы использованы всего у 6,4 % больных, и тяжелые осложнения в виде массивных кровотечений и гистерэктомии отмечены только у 3,4 % женщин.
Еще одним методом лечения БРКС является лапароскопия, которая выполняется под общим наркозом. Мочевой пузырь отсепаровывается от передней стенки матки и удаляется рубец матки, который содержит эктопическую беременность с последующим ушиванием дефекта [62]. Катетер Фолея может
использоваться для внутриматочного дренирования [62]. Чтобы избежать тяжелых периоперационных кровотечений возможно двустороннее лигирова-ние маточных артерий [43]. В 7 исследованиях (69 женщин) описана лапароскопия в качестве первой линии помощи [22, 38, 43, 50, 62, 63, 75]. Показатель успеха был очень высоким (97,1 %), и не было сообщений о серьезных осложнениях.
И, наконец, описывается применение высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука. Процедура может быть выполнена с абляцией плодного яйца отдельно или в сочетании с выскабливанием под контролем гистероскопии [76, 77]. Энергия сфокусированного ультразвука направляется в область плодного яйца и контролируется ответ. Выскабливание проводится под общей анестезией. Этот новый метод лечения был описан у 16 женщин [77]. Ни одной из женщин не потребовалось дополнительное лечение, не описаны серьезные осложнения.
Повторяющаяся интенсивная сфокусированная ультразвуковая абляция и гистероскопическая аспирация описана у 53 женщин [76] при 100 % успехе и без осложнений.
В нашей практике в течение года было два случая БРКС.
1. Больная 34 лет, поступила 21.12.16 в отделение неотложной гинекологии с жалобами на периодические тянущие боли в левой подвздошной области. Последняя менструация 7.11.16. Менструации с 13 лет, через 30 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Имела 1 доношенную беременность в 2013 г., родоразрешена путем кесарева сечения. Данная беременность вторая. Контрацепция — прерванный половой акт или барьерная.
ХГЧ от 19.12.16 — 1600 мМЕ/мл. По данным УЗИ от 21.12.16 матка размерами 69х51х63, на передней стенке жидкостное включение диаметром 16 мм, толщина М-эхо 20 мм. Яичники без особенностей. При повторном УЗИ от 22.12.16 в области перешейка, вероятно в области рубца, плодное яйцо диаметром 18 мм, при цветном допплеровском картировании (ЦДК) — с выраженным кровотоком.
22.12.16 выполнена диагностическая лапароскопия. При осмотре обнаружено истончение рубца и выбухание его в центральной части. Диагноз: «беременность 3-4 недели в области послеоперационного рубца на матке». При попытке резекции части рубца с вросшим плодным яйцом началось кровотечение, что заставило перейти на лапаротомию и провести иссечение рубца на матке вместе с плодным яйцом. Послеоперационный период протекал без осложнений.
2. Больная И., 35 лет, поступила в отделение неотложной гинекологии 18.01.17 с жалобами на задержку менструации, боли внизу живота. Менархе с 15 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 16.11.16. Половая жизнь с 23 лет. Не предохраняется. Беременностей было 6: 3 — медаборта, 1 — самопроизвольный выкидыш на сроке 12 недель, затем 2 родов путем операции КС, 7-я беременность настоящая.
ХГЧ от 17.01.17. — 3157,6 мМЕ/мл. По данным УЗИ от 17.01.17 матка 72х60х75 мм. В области перешейка плодное яйцо 19 мм (5 нед.). Вокруг плодного яйца в полости матки визуализируется жидкостное образование ячеистой структуры (вероятно, сосуды) шириной 16 мм, при ЦДК с признаками выраженного кровотока. В области рубца на матке плодное яйцо, и сосуды образуют конгломерат размером
45х39 мм. В проекции шейки по передней стенке визуализируется миоматозный узел 58 мм. Толщина эндометрия 13 мм. Правый яичник 30x155 мм, левый — 28x15 мм. Жидкость в позадиматочном пространстве шириной 8 мм.
Решено провести ЭМА с последующей гистерэктомией, учитывая прогрессирующую БРКС, наличие атипичной миомы и отсутствие необходимости сохранения репродуктивной функции. Диагноз подтвердился полностью. Рубец на матке был толщиной менее 1 мм, пронизан сосудами, которые лучами расходились от вросшего плодного яйца. Гистологически подтверждена и миома матки. Послеоперационный период прошел гладко.
Таким образом, беременность в рубце на матке — это новые реалии, с которыми приходится сталкиваться практикующим врачам в условиях частого использования родоразрешения путем операции кесарева сечения. Знание и применение методов лечения с доказанной эффективностью является залогом предотвращения смертельных осложнений и материнской смертности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Birsh P., Hoffman E, Rifbjerg Larsen C., Svarre Neilsen H. Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies. Fertil. Steril. 2016 Apr; 105(4):958-67.
2. Shen L, Fu J, Huang W, Zhu H, Wang Q, Yang S, Wu T Interventions for non-tubal ectopic pregnancy. The Cochrane Collaboration and published in Cochrane Library2014, Issue 7, p.18.
3. Ash A, Smith A. Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJO G 2007,114:253-63.
4. Ngu SF, Cheung VY Non-tubal ectopic pregnancy. J Gynecol Obstet 2011, 115: 295-7.
5. Fylstra DL Ectopic pregnancy within a cesarean scar. a review. Obstet Gynecol Surv 2002:57 537-43.
6. Gibbons L, Belizan JM, LAUER JA,Merialdi M, Althabe F Inecvities in the use of cesarean section deliveries in the world. Am J Obstet Gynecol 2012; 206:331 e. 1-19.
7. Hellerstein S, Feldman S, Duan T. China's 50% caesarean delivery rate: is it too high? BJOG 2015;122:160-4.
8. Enkin MW, Wilkinson C Single versus two suturing for closing the uterine incision at Cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD000192.
9. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Techniques for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD004662.
10. Rotas MA, Haberman S, Levgur M Caesarean scar pregnancies: etiology, diagnosis and management. ObstetGynecol 2006; 107:1373-81.
11. Gilmandyar D Ultrasonography for caesarean scar ectopics. Ultrasound Clin 2013;8:27-30.
12. Osborn DA, Williams TR, Craig BM Caesarean scar pregnancy sonographic and magnetic resonance, imaging findings, complications and treatment. J Ultrasound Med 2012;31:1449-56.
13. Wang DB, Chen YH, Zhang ZF, Chen P, Liu KP, Li Y et al Evaluation of the transvaginal resection of low-segment cesarean scar ectopic pregnancies. FertilSteril 2014;101:602-6.
14. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P Pregnancy in a cesarean scar . UltrasoundObstetGynecol 2000;16:592-3.
15. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», утвержденные Минздравом России и РОАГ от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3482. -32с.
16. Diagnosis and Menagment of Ectopic Pregnancy Green-top Guideline No.21 RCOG/AEPU Joint Guideline, November 2016. 41p.
17. Early pregnancy loss. Queensland Clinical Guideline. MN11.29-V2-R16 September 2011. Amendment date March 2015. 33 p.
18. Клинический протокол «Внематочная беременность», 2017.
19. Peng P, Gui T, Chen W, Lui Z Comparative efficace and safety of local and systemic methotrexate injection in caesarean scar pregnancy. Ther Clin Risk Manag 2015; 11:137-42.
20. Gao L, Huang Z, Gao J, Mai H, Zhang Y, Wang X Uterine artery embolizationfollowed by dilation and curettage within 24 hours cjmpared with systemic methotrexate for caesarean scar pregnancy. Int J GynecolObstet 2014;127:147-51
21. Timor-Tritsch IE, Khatib N, Monteagudo A, Ramos J, Berg R, Kovacs S. Cesar ean scar pregnancies: experience of 60 cases. J Ultrasound Med 2015;34: 601-10.
22. Cheng LY, Wang CB, Chu LC, Tseng CW, Kung FT. Outcomes of primary surgical evacuation during the first trimester in different types of implantation in women with cesarean scar pregnancy. FertilSteril 2014;102:1085-90.e2.
23. Michaels AY, Washburn EE, Pocius KD, Benson CB, Doubilet PM, Carusi DA. Outcome of cesarean scar pregnancies diagnosed sonographically in the first trimester. J Ultrasound Med 2015;34:595-9.
24. Jurkovic D, Ben-Nagi J, Ofilli-Yebovi D, Sawyer E, Helmy S, Yazbek JEaamcacy of Shirodkar cervical suture in securing hemostasis following surgical evacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy. Ultrasound ObstetGynecol 2007;30:95-100.
25. Zosmer N, Fuller J, Shaikh H, Johns J, Ross JA. Natural history of early first-trimester pregnancies implanted in Cesarean scars. Ultrasound ObstetGynecol 2015;46:367-75.
26. Li N,Zhu F, Fu S, Shi X Transvaginal ultrasound-guided tmbrio aspiration plus local administration of low-dose methotrexate for caesarean scar pregnancy. Ultrasound Med Biol 2012;38:209-13.
27. Zhuang Y, Huang L. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar. Am J ObstetGynecol 2009; 201:152.e1-3.
28. Li C, Feng D, Lia C, Liu B, Zhan X Trascatheter arterial chemoembolization versus systemic methotrexate for menagment of caesarean scar pregnancy. Int J GynecolObstet 2011;113:178-82.
29. Michener C, Dickinson JE. Caesarean scar ectopic pregnancy: a single centre case series. Aust N Z J ObstetGynaecol 2009;49: 451-5.
30. Wang CJ, Chao AS, Yuen LT, Wang CW, Soong YK, Lee CL. Endoscopic management of cesarean scar pregnancy. Fertil Steril 2006;85:494.e1-4.
31. Zhang Y, Duan H, Cheng JM, Guo YS. Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy. GynecolObstet Invest 2013;75:115-9.
32. Yang XY, Yu H, Li KM, Chu YX, Zheng A. Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy. BJOG 2010;117:990-6.
33. Timor-Tritsch IE, Khatib N, Monteagudo A, Ramos J, Berg R, Kovacs S. Cesarean scar pregnancies: experience of 60 cases. J Ultrasound Med 2015; 34: 601- 10.
34. Cheng LY, Wang CB, Chu LC, Tseng CW, Kung FT. Outcomes of primary surgical evacuation during the first trimester in different types of implantation in women with cesarean scar pregnancy. FertilSteril 2014;102:1085-90.e2. 35. Wu X, Zhang X, Zhu J, Di W. Caesarean scar pregnancy: comparative efficacy and safety of treatment by uterine artery chemoembolization and systemic methotrexate injection. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2012; 161: 75-9.
36. Jiang T, Liu G, Huang L, Ma H, Zhang S. Methotrexate therapy followed by suction curettage followed by Foley tamponade for caesarean scar pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;156:209- 11.
37. Yang Q, Piao S, Wang G, Wang Y, Liu C. Hysteroscopic surgery of ectopic pregnancy in the cesarean section scar. J Minim InvasiveGynecol 2009; 16:432-6.38. Michaels AY, Washburn EE, Pocius KD, Benson CB, Doubilet PM, Carusi DA Outcome of cesarean scar pregnancies diagnosed sonographically in first trimester. J Ultrasound Med 2015;34: 595-9.
39. Yin XH, Yang SZ, Wang ZQ, Jia HY, Shi M. Injection of MTX for the treatment of cesarean scar pregnancy: comparison between different methods. Int JClinExp Med 2014;7:1867-72.
40. Sevket O, Keskin S, Ates S, Molla T, Dansuk R, Yazicioglu HF, et al. Is methotrexate administration needed for the treatment of caesarean section scar pregnancy in addition to suction curettage? Eur J Contracept Reprod Health Care 2014;19:128-33.
41. Lian F, Wang Y, Chen W, Li J, Zhan Z, Ye Y, et al. Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultrasonographic pattern. CardiovascInterventRadiol 2012;35: 286-91.
42. Kutuk MS, Uysal G, Dolanbay M, Ozgun MT. Successful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancies with systemic multidose methotrexate: single-center experience. J Obstet Gynaecol Res 2014;40: 1700-6. 43. Wang HY, Zhang J, Li YN, Wei W, Zhang DW, Lu YQ, et al. Laparoscopic management or laparoscopy combined with transvaginal management of cesarean scar pregnancy. JSLS 2013;17: 263-72.
44. Zhang Y, Gu Y, Wang JM, Li Y. Analysis of cases with cesarean scar pregnancy. J ObstetGynaecol Res 2013; 39:195-202.
45. Huanxiao Z, Shugin C, Hongye J, Hongzhe X, Gang N, Chengkang X et al. Transvaginalhysterotomy for caesarean scar pregnancy in 40 consecutive cases.GynecolSurg 2015;12:45-51.
46. Seow KM, Wang PH, Huang LW, Hwang JL. Transvaginalsono-guided aspiration of gestational sac concurrent with a local methotrexate injection for the treatment of unruptured cesarean scar pregnancy. Arch GynecolObstet 2013;288: 361-6.
47. Wang JH, Xu KH, Lin J, Xu JY, Wu RJ. Methotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with and without suction curettage. FertilSteril 2009; 92:1208-13.
48. Yamaguchi M, Honda R, Uchino K, Tashiro H, Ohba T, Katabuchi H. Transvaginal methotrexate injection for the treatment of cesarean scar pregnancy: efficacy and subsequent fecundity. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21:877-83.
49. Weilin C, Li J. Successful treatment of endogenous cesarean scar pregnancies with transabdominal ultrasound-guided suction
curettage alone. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2014;183:20-2.
50. Wang CJ, Chao AS, Yuen LT, Wang CW, Soong YK, Lee CL. Endoscopic management of cesarean scar pregnancy. Fertil Steril 2006;85:494.e1-4.
51. Zhang Y, Duan H, Cheng JM, Guo YS. Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy. GynecolObstet Invest 2013;75:115-9.
52. Yang XY, Yu H, Li KM, Chu YX, Zheng A. Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy. BJOG 2010;117:990-6.
53. Cao S, Zhu L, Jin L, Gao J, Chen C. Uterine artery embolization in cesarean scar pregnancy: safe and effective intervention. Chin Med J (Engl) 2014;127:2322-6.54. Liang F, He J. Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy. ActaObstetGynecolScand 2010;89:1592-4. 55. Fahg A, Chen Q, Qian Z, Meng Y. Correlation questions clinical discussion of uterine artery embolization in induced abortion patients with management of cesarean scar pregnancy. J Reprod Contraception 2009;20:153-60.
56. Shen L, Tan A, Zhu H, Guo C, Liu D, Huang W. Bilateral uterine artery chemoembolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy. Am J ObstetGynecol 2012;207:386.e1-6.
57. Polat I, Ekiz A, Acar DK, Kaya B, Ozkose B, Ozdemir C, et al. Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy: feasibility and effectiveness in early pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2015:1-6.
58. Peng M, Li L, Ding Y, Yu L, Deng Y, Zheng J, et al. Exploration of the successful treatment algorithms used in 23 cases of early live cesarean scar pregnancy. GynecolObstet Invest 2015;79:139-44.
59. Weilin C, Li J. Successful treatment of endogenous cesarean scar pregnancies with transabdominal ultrasound-guided suction curettage alone. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2014; 183: 20-2.
60. Zhang XB, Zhong YC, Chi JC, Shen JL, Qiu XX, Xu JR, et al. Caesarean scar pregnancy: treatment with bilateral uterine artery chemoembolization combined with dilation and curettage. J Int Med Res 2012; 40: 1919-30.
61. Zhang B, Jiang ZB, Huang MS, Guan SH, Zhu KS, Qian IS, et al. Uterine artery embolization combined with methotrexate in the treatment of caesarean scar pregnancy. Resaltsof a case series and review of the literature. J VascIntervRadiol 2012;23:1582-8.
62. Wang G, Liu X,BiF,Yin L, Sa R, Wang D et al. Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the menagment of exogenous caesarean scar pregnancy. FertilSteril 2014;101:1501-7.
63. Le A, Shan L, Xiao T, Zhuo R, Xiong H, Wang Z. Transvaginal surgical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy. Arch GynecolObstet 2013;287:791-6.
64. Li H, Guo HY, Han JS, Wang JL, Xiong GW, Shen J, et al. Endoscopic treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar. J Minim InvasiveGynecol 2011;18:31- 5.
65. Wang CJ, Tsai F, Chen C, Chao A. Hysteroscopic management of heterotopic cesarean scar pregnancy. Fertil Steril 2010;94:1529. e15-8.
66. Wang Z, Le A, Shan L, Xiao T, Zhuo R, Xiong H, et al. Assessment of transvaginalhysterotomy combined with medication for cesarean scar ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2012;19: 639-42.
67. He M, Chen MH, Xie HZ, Yao SZ, Zhu B, Feng LP, et al. Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy. BJOG 2011;118:1136-9.
68.Huanxiao Z, Shuqin C, Hongye J, Hongzhe X, Gang N, Chengkang X, et al. Transvaginalhysterotomy for cesarean scar pregnancy in 40 consecutive cases. GynecolSurg 2015;12:45-51.
69. Li JB, Kong LZ, Fan L, Fu J, Chen SQ, Yao SZ. Transvaginal surgical manage- ment of cesarean scar pregnancy: analysis of 49 cases from one tertiary care center. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2014;182:102-6.
70. Wang Z, Le A, Shan L, Xiao T, Zhuo R, Xiong H, et al. Assessment of transvaginalhysterotomy combined with medication for cesarean scar ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2012;19:639-42.
71Yin X, Su S, Dong B, Ban Y, Li C, Sun B. Angiographic uterine artery chemo- embolization followed by vacuum aspiration: an efficient and safe treatment for managing complicated cesarean scar pregnancy. Arch GynecolObstet 2012;285:1313-8.
72.Qian ZD, Huang LL, Zhu XM. Curettage or operative hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2015;292: 1055-61.
73.Gao L, Huang Z, Gao J, Mai H, Zhang Y, Wang X. Uterine artery embolization followed by dilation and curettage within 24 hours compared with systemic methotrexate for cesarean scar pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2014;127: 147-51. 74. Wang JH, Qian ZD, Zhuang YL, Du YJ, Zhu LH, Huang LL. Risk factors for intraoperative hemorrhage at evacuation of a cesarean scar pregnancy following uterine artery embolization. Int J Gynaecol Obstet 2013;123: 240-3.
75.Wang YL, Weng SS, Huang WC, Su TH. Laparoscopic management of ectopic pregnancies in unusual locations. Taiwan J ObstetGynecol 2014; 53:466-70.
76. Zhu X, Deng X, Wan Y, Xiao S, Huang I, Zhang L et al. High-intensityfocusedultrasound combined with suction curettage for the treatment of caesarean scar pregnancy. Medicine (Baltimore) 2015;94:e854.
77. Xiao J, Zhang S, Wang F, Shi Z, Zhou X et al. Caesarean scar pregnancy noninvasive and effective treatment with high- intensity focused ultrasound. Am J Obstet Gynecol 2014;211:356.e1-6.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
НЕПРАВИЛЬНЫЙ РАЦИОН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ГРОЗИТ ПРОБЛЕМАМИ С ПСИХИКОЙ У РЕБЕНКА
Многие женщины во время беременности с трудом противостоят искушениям в виде вредных продуктов, передает The Dailiy Mail — если женщина ест жирную пищу, то у нее могут родиться дети с психическими проблемами. Оказывается, жирная пища негативно сказывается на развивающемся мозге и гормональном фоне. Итогом может стать тревожность и депрессия у ребенка. Причем, негативный эффект не обратить вспять, говорят сотрудники Орегонского университета здоровья и науки. Это они поняли, проведя эксперимент с беременными макаками. Животных разбили на две группы. Одну посадили на жирный рацион, а другую — на нормальный рацион. Когда детеныши появились на свет, ученые проследили за их поведением. Оказалось, детеныши, чьи матери сидели на жирной пище, демонстрировали повышенную тревожность. Видимо, у них нарушилось развитие серотониновой системы в мозге. И внедрение детенышам здоровой пищи в рацион не помогало. А сниженный уровень серотонина грозит не только расстройствами настроения, но и проблемами с аппетитом, пищеварением, памятью, сном и либидо.
Источник: meddaily.ru
КУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ |
А
