CC BY
87
научно обосновать социальную реабилитацию больной серозной цистаденокарциномой яичников.
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорова Т. М., Евдокимова Н. И. // Акуш. и гин.— 1986,— № 2,— С. 49—51.
2. Нечаева И. Д., Винокуров В. Л., Котова Д. Г., Марьина Л. А. 11 Современные подходы к диагностике и лечению опухолей яичников.— Л., 1981.
3. Нечаева И. Д. .// Опухоли яичников.— М., 1987,.
4. Петров А. М. Индивидуальный прогноз у больных злокачественными эпителиальными опухолями яичников: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук.— Л., 1980.
5.' Петров А. М., Иржанов С. И. // Новые методы диагностики и лечения в медицине,— Тбилиси, 1980.
6. Петров А. М., Нечаева И. Д., Березкин Д. П., Шубина Е. П. // Современные подходы к диагностике и лечению опухолей яичников.— Л., 1981.
Поступила 04.04.90
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1991 УДК 616-006.34.04-089.844
А. Т. Амирасланов, В, А. Соколовский, С. Д. Щербаков, М. Д. Алиев
РОТАЦИОННАЯ ПЛАСТИКА КАК ОДИН ИЗ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
НИИ клинической онкологии
Остеогенная саркома — одна из наиболее часто встречающихся форм первичных злокачественных опухолей костей. Чаще всего она поражает длинные трубчатые кости конечностей, в основном: (до $0 %) составляющие коленный сустав [14].
В различных клиниках мира накоплен большой опыт лечения этой опухоли. При лечении больных используют хирургические, лучевые, лекарственные методы и различные их комбинации.
Хирургический метод является предпочтительным методом лечения остеогенной саркомы [1,2]. В недавнем прошлом большинство хирургов придерживались единого мнения о необходимости как можно более раннего выполнения ампутации или экзартикуляции конечности при остеогенной саркоме [4, 6, 7]. Подобный радикализм был оправдан общим уровнем онкологических знаний и диагностических возможностей в то время.
Развитие восстановительной хирургий и внедрение в клиническую практику костной пластики явилось основанием для применения сохранных операций при лечении больных с остеогенной саркомой [11, 13]. Если возникает необходимость в резекции костей, образующих коленный сустав, то дефект необходимо заместить таким образом, чтобы была возможна полная нагрузка на конечность. Одним' из распространенных методов является а ртродез коленного сустава. После резекции дистальной части бедренной кости во избежание значительного укорочения конечности производили артродез коленного сустава с использованием костных трансплантатов из малоберцовой кости. Замещение суставных, концов консервированными аллотрансплантатами явилось новым этапом в развитии костной онкологии. При артродезе сохраняется конечность, которую можно полностью нагружать, но с потерей функции коленного сустава. Этот метод предполагает длительную иммобилизацию конечности в послеопе-
рационном периоде для консолидации костного-трансплантата. Если возникает необходимость замещения дефекта более 15—20 см в длину, возникает опасность остеолизиса трансплантата, особенно если это Делается в комбинации с химиотерапией. В этих случаях время реабилитации значительно увеличивается в связи с необходимостью повторной операции.
В последние годы все чаще стали применять еще один вид сохранных реконструктивных операций — это эндопротезирование с замещением костных дефектов и восстановлением утраченной функции сустава. Решающим преимуществом этого метода является то, что он предполагает активное движение в коленном суставе. Но существует и внедрен в клиническую практику еще один метод реконструктивной операции при опухолях дистальной части бедренной кости — ротационная пластика. Этот метод является методом выбора по отношению к калечащим и не дающим никаких функциональных преимуществ операциям — ампутации и экзартикуляции. Принцип операции заключается в резекции пораженной дистальной части бедренной кости и ротации голени на 180°. Голеностопный сустав заменяет и представляет собой «коленный сустав».
Впервые описание этой операции было опубликовано Borggreve в 1930 г. [3]. Проводилась, она по поводу укорочения нижней конечности после анкилоза при туберкулезе коленного сустава. Подобная операция с успехом была применена спустя 2 года Ьеше! и С5о1<1 [5] в случае врожденного укорочения конечности.
Ротационная пластика как метод лечения остеогенной саркомы дистального отдела бедренной кости впервые была проведена в 1974 г. Поскольку были получены хорошие функциональные результаты, количество операций увеличилось [8—10, 12, 15].
Трем пациентам при остеогенной саркоме дистального отдела бедренной кости была произведена ротационная пластика в отделении опухолей опорно-двигательного аппарата клиник ВОНЦ АМН СССР за период с октября 1986 г. по февраль 1990 г., оперированы были 2 мужчин и 1 Женщина. Средний возраст пациентов во время операции составил 16,7 года.
Техника операции. Перед проведением операции необходимо определить протяженность резецируемой части бедренной кости и костей голени (большеберцовой и малоберцовой) так, чтобы при сложении величин длин бедра и голени, оставшихся после резекции, получаемая сумма была равна длине, при которой голеностопный сустав находится на одном уровне или, на 2—3 см ниже по отношению к коленному суставу симметричной конечности.
Как правило, при опухолях, имеющих большие размеры, развита сеть патологических сосудов, развивающихся как элемент компенсации нарушения нормального кровообращения конечности. Во избежание большой кровопотери больным перед началом операции накладывается кровоостанавливающий жгут.
Производится ромбовидный разрез кожи и подкожной клетчатки по передней поверхности конечности. В область иссечения должно попадать место биопсии.
Рис. 1. Рентгенограмма бедренной кости больного К., 15 лет.
Остеогенная саркома. В метадиафиэе бедренной кости виден краевой дефект и крупный фрагмент разрушения коркового слоя. Экстраоссальный компонент опухоли без дополнительных включений.
Выделяется бедренная кость и пересекается на 4—5 см проксимальнее от проксимальной границы опухоли. Однозубым крючком резецируемая часть бедренной кости приподнимается. Выделяется седалищный нерв. Производится его препаровка по направлению к подколенной области. Далее выделяются бедренные артерия и вена. Особое внимание необходимо уделять обработке сосудов, кровоснабжающих опухоль, во избежание последующего, после снятия кровоостанавливающего жгута, кровотечения. Большая подкожная вена не сохраняется. Выделяются при необходимости малоберцовый и большеберцовый нервы до уровня пересечения костей голени. После этого кости голени пересекаются. Последовательно все мыШцы бедра и голени пересекаются выше и ниже места пересечения костей. Опухоль в едином блоке с резецированной частью бедренной кости и костями голени удаляется, при этом коленный сустав не вскрывается. Голень теперь связана с бедром сосудисто-нервным пучком. Голень разворачивается на 180° так, чтобы, сосуды и нервы расположились с медиальной стороны.
На следующем этапе операции прЬизводится фиксация бедренной и большеберцовой кости. Для этого в костномозговой канал бедренной кости вводится металлический штифт. Дистальный конец штифта остается выступающим из бедренной кости на 15 см и вводится в костномозговой канал большеберцовой кости. Во избежание смещения бедренной и большеберцовой костей
Рис. 2. Контрольная рентгенограмма того же больного в послеоперационном периоде.
Отмечается хорошая фиксация бедренной и большеберцовой костей интра-медуллярным штифтом и пластиной для остеосинтеза.
по длиннику интрамедуллярного штифта накладывается пластика для остеосинтеза. Использование двойной фиксации костей позволяет в раннем послеоперационном периоде начать нагрузку на оперированную конечность.
Мышцы передней группы бедра сшиваются с трехглавой мышцей голени. Задняя группа мышц бедра сшивается с передней группой мышц голени. Бедренные сосуды и седалищный нерв укладываются петлей между мышцами. Необходимо особое внимание уделить тому, чтобы они были'со всех сторон укрыты. Затем по окружности накладываются кожные швы. Как правило, с закрытием раны проблем не возникает, поскольку имеется избыток кожи, лишняя часть которой иссекается перед наложением швов.
Приводим следующее наблюдение.
Больной К., 15 лет, поступил в отделение опухолей опорно-двигательного аппарата ВОНЦ АМН СССР в июле 1989 г. с опухолью дистального отдела левой бедренной кости. Первые признаки заболевания появились в марте 1989 г. (боли, нарушение функции сустава). При рентгенологическом исследовании в августе 1989 г. (рис. 1) диагностирована остеогенная саркома дистального отдела бедренной кости. Отчетливо виден краевой дефект метадиафиза бедра и крупный фрагмент разрушения коркового слоя. Экстраоссальный компонент опухоли без дополнительных включений. Пациенту в августе 1989 г. произведена открытая биопсия. Гистологическое заключение — остеогенная саркома. В предоперационном периоде проведена внутри-артериальная химиотерапия с использованием платидиама. В сентябре 1989 г. произведена операция—ротационная пластика. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном рентгенологическом исследовании (рис. 2) отмечена хорошая фиксация бедренной и большеберцовой костей
Рис, 3. Фотография того же больного в послеоперационном периоде.
интрамедуллярным штифтом и пластиной для остеосинтеза. Благодаря подобной фиксации костей пациент начал нагружать ротированную конечность через З нед.. В послеоперационном периоде для профилактики метастазов проведено 6 курсов полихимиотерапии по схеме САР. Больному, был сделан внешний протез. Благодаря тренировкам добился хороших навыков ходьбы (рис. 3).
По нашему мнению, показаниями для проведения ротационной пластики являются: поражение опухолью дистальной части бедренной кости с выраженным мягкотканным компонентом, когда в опухолевый процесс вовлечены окружающие мягкие ткани и проведение сохранной операции ,не представляется возможным. При этом необходимым условием для проведения операции является сохранность седалищного нерва. При поражении крупных магистральных сосудов бедра они резецируются и затем делается их анастомоз.
Проблемы возникали при планировании каждой операции. Во-первых, все пациенты возражали из-за необычно расположенной ротированной конечности. При обсуждении с больным анализировались в деталях все возможные альтернативы, преимущества и недостатки. Обычно последующее функциональное использование ротированной конечности было решающим и больной соглашался на проведение операции.
В послеоперационном периоде у наших больных не возникали психологические; проблемы. Однако всем больным предусматривалась возмож-
ность ампутации при условии, если они не смогут привыкнуть к необычному расположению конечности.
Полученные функциональные результаты были успешными, пациенты могли выполнять активное сгибание в ротированном голеностопном суставе на 70—85°. В результате активной тренировки приобрели удовлетворительные навыки' ходьбы.
Анализ полученного нами материала позволил отметить ряд преимуществ ротационной пластики.
1. Активная функция «коленного сустава» дает лучшую походку, чем при ампутации.
2. Пациенты избавлены от такого вида страдания, как фантомные боли, так как сохранен седалищный нерв.
3. После операции остается стопа на укороченной и ротированной конечности, и пациент имеет хорошую опору на протез.
4. При вовлечении сосудов в опухолевый про- . цесс возможны резекция пораженной их части и проведение анастомоза.
5. Ротированная конечность выдерживает большую механическую нагрузку, в то время как при эндопротезировании или артродезе коленного сустава вынуждены для сохранения конечности уменьшить механическую нагрузку.
Пациенты субъективно не считают ротационную пластику ампутацией, поскольку ощущают нормальный контакт с землей, это обусловлено тем фактом, что стопа сохранена.
В заключение следует отметить, что данный тип операции относится к сложным'реконструктивным операциям, это требует проведения ее в специализированной клинике, где имеются хирурги ВЫ- : сокой квалификации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Трапезников Н. Н„ Соловьев Ю. Н., Еремина Л. А., Амирасланов А. Т. // Саркомы костей.— Ташкент, 1985.
2. Трапезников И. Н., Еремина Л. Д., Амирасланов А. Т., Синюков П. А. // Опухоли костей,— М., 1983.
3. Borggreve V. II Arch, orthopad. und Unfail, chirurgie.— 1930,—Vol. 28,— P. 175—178.
4. Cortes E. P., Holland J. F., Wang J. J. et al. // New Engl. J. Med.— 1974,— N 291.— P. 998—1000.
5. Demel R., Gold E. // Zbl. Chir.— 1932,— Vol. 14,—
P. 848—852.
6. Dahlin D. С. II Bone tumors.—- New York, 1973.
7. Marcove R. C., Mike С. VHajek J. V. et al. // J. Bone Jt. Surg.— 19/7.— Vol. 52—A'.— P. 411—423.
8. Kristen H., Khahr K., Salzer R. // Arch, orthopad. und Unfall, chirurgie.— 1975,— Vol. 83.— P. 91 —107.
9. Kostuik J. P., Gillespie Т., Hall 1. E., Hubbard S. //
J. Bone Jt. Surg.— 1975,— Vol. 57—A.— P. 1039—1046.
10. Kristen H., Khahr K., Salzer M. // Z. Orthop.— 1978,— Vol. 116.— P. 312—317.
11. Rosen G., Murphy M. L., Huvos A. G. et al. // Cancer.— 1976,— Vol. 37.— P. 1 -11.
12. Salzer М., Khahr K. // Malignant Bone Tumors.— 1976.— P. 239—256.
13. Salzer М., Khahr K-, Salzer-Kuntschik M. // Ital. J. Orthop.
' Traumat.— 1977,— Vol. 2, N 2,— P. 155—168. '
14. Salzer М., Khahr K-, Kotz R , Kristen H. // Arch. Orthopaed. Traumatic Surgery.— 1981.— Vol. 99.— P. 131—136. .
15. Salzer М., Khahr K., Kotz R., Salzer-Kuntschik M. // Clinical trends in orthopedics.— Berlin; Toronto, 1982.
Поступила 25:12.90
