CC BY
73
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Гуляева С.Ф.. Ведерников В. А., Шихова Е.В., Магомедов М.А., Гуляев Г1.В., Мельникова С.В., Мухачев В.В.
РОССИЙСКОЕ КООПЕРАТИВНОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ «ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ НА ПОСТСТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ ИНЦИДЕНТОВ» (Результаты промежуточного этапа исследования в г. Кирове в рамках национального проекта «Здоровье») ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, г. Киров
Физические тренировки более 1 раза в неделю снижают риск внезапной сердечной смерти в 3 раза и приравниваются по эффективности к хирургическим методам леченая ИБС» (Руководство по ВСС, 2003)
Реабилитация - это комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания [1]. Впервые после почти полного коллапса в системе реабилитации кардиологических больных России в связи с социально-политическими изменениями последнего времени [1] ГНИЦ профилактической медицины Росздрава с 2000 года проводит многоцентровое кооперативное рандомизированное открытое контролируемое исследование «Физические тренировки на постстационарном этапе реабилитации после острых коронарных инцидентов». В исследовании участвуют 19 центров России, одним из которых выступает город Киров, где его руководителем является д.м.н. профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии Кировской ГМА С.Ф. Гуляева. В данном исследовании принимают участие ведущие специалисты по реабилитации больных ИБС на диспансерно-поликлиническом этапе. Практическое наблюдение за пациентами и внедрение программ реабилитации проходит на базах Кировского областного кардиодиспансера, городской клинической поликлиники №2 и других поликлиник города. Данными программами физических тренировок охвачены курортные санатории (Н. Ивкино). Клинико-экспериментальный раздел работы проводится совместно с кафедрами Кировской ГМА. Кроме того, в реализации проекта уча-
ствуют общественные организации (Вятское региональное отделение Российской Академии Естественных Наук).
Известно, что правильно построенные программы физических тренировок восстанавливают эндотелиальную функцию артерий при ИБС, благоприятно влияют на гормональный профиль, уменьшают инсулинорезистентность и уровень глюкозы, увеличивают в крови уровень холестерина высокой плотности, снижают агрегацию и адгезию тромбоцитов, повышают фи-бринолитическую активность крови. [1-4], По данным литературы у больных ИБС, перенесших ОИМ, в процессе занятий ФТ, нормализуется содержание в сыворотке крови эндогенных модуляторов хемореактивности, в том числе эндогенного сенсибилизатора Р-адренорецепто-ров (ЭСБАР), а также эндогенного блокатора М-холинорецепторов (ЭБМХР), наличие которых доказано в работах Циркина В.И., Мальчиковой С.В., Гуляевой С.Ф. [5, 6, 7, 8].
Однако, в программе использования ФТ имеется много нерешенных проблем, в частности не определены оптимальные сроки назначения программы ФТ, виды, объем, уровень мощности, кратность и продолжительность нагрузок. Также не доказана экономическая эффективность тренировок. Это особенно актуально для больных, перенесших инфаркт миокарда, дающих наибольший процент осложнений при ИБС, потери трудоспособности и ухудшения качества жизни.
В связи с этим целью исследования явилось изучение клинико-экономической эффективности длительных физических тренировок умеренной интенсивности, адаптированных для проведения в домашних условиях, у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации.
Материал и истоды исследовании
В исследование было включено 210 больных, перенесших острый инфаркт миокарда, которые наблюдались в течение 3-х лет. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: наблюдения (105 человек) и сравнения (105 человек). Средний возраст пациентов в группе наблюдения 57,3±7,8 лет, в группе сравнения - 58,6±7,4 года.
Дизайн исследования
Критерий включения в группу' наблюдения
- согласие больного па участие в программе длительных физических тренировок (ФТ).
Критерий включения в группу сравнения
- отказ пациента от занятий ФТ.
Критерии исключения из исследования:
1. Аневризма левого желудочка острая и подострая,
2. Стенокардия напряжения IV ФК,
3. Тяжёлые нарушения ритма и проводимости,
4. Сердечная недостаточность выше ШФК Ы\ТМА,
5. Артериальная гипертония со стабильным повышением АД>210/130 мм рт.ст.,
6. Тяжёлые сопутствующие заболевания, сопровождающие нарушениями функции внутренних органов.
Все больные получали стандартную медикаментозную терапию с учетом показаний и противопоказаний, включавшую Р-блокаторы, антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ, нитраты. В основной группе, в дополнение к терапии проводили физические тренировки в домашних условиях по программе, разработанной ГНИЦ Г1М Минздравсоцразвития РФ (Аронов Д. М.).
Методология построения программы тренировок
Индивидуальный подбор тренировочной программы в процессе диспансеризации осуществляли с учетом функциональной классификации по результатам пробы с дозированной физической нагрузкой (Аронов Д. М. и соавт., 1980) с последующим формированием реабилитационных групп. Основными критериями при их формировании была частота пульса, достигаемая при нагрузке. Безопасной считалась частота пульса во время наг рузки на 20% меньшее величины, достигаемой при пороговой нагрузке. Тренировочный процесс разделен на 3 периода: вводно-адаптационный или подготовительный, проводился в щадящем режиме, основной период - в щадяще-тренирующем и поддерживающий период - в тренирующем режиме, продолжительность каждого из которых определялась количеством тренировочных занятий. В течение первого года после инфаркта миокарда больные занимаются в трех двигательных режима, согласно рекомендациям ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития РФ. Режим 1А предполагает ходьбу в темпе 60-70 шагов/мин., на расстояние 300-500м 2 раза в день; режим 1Б - ходьба со скоростью 80-90 шагов/мин, на расстояние 800-1500м 2 раза в день; режим 2 - темп 100-110 шагов/мин, на расстояние 1500-2000м. Предусматривается постепенное, постоянно возрастающее повышение объема и интенсивности нагрузки. Расширение физической активности проводится путем перевода больного с одного двигательного режима на другой, более нагру-
зочный. Оперативный контроль за больными в ходе каждого занятия осуществлялся на основании критериев адекватного и неадекватного ответа на нагрузку. В последующие годы пациенты занимаются ходьбой в свободном режиме под контролем пульса. Для больных ИБС с сопутствующей гастроэнтерологической патологией в программу занятий включались элементы гимнастики хатха-йоги [9].
Методы исследования
Включали в себя стандартный опрос, физи-кальное обследование по общепринятой схеме, оценку коронарного кровообращения электрокардиографическим методом, сократительной способности миокарда с помощью эхокардиографического исследования, вело-эргометриче-ской пробы, динамическое клиническое наблюдение.
Проводились изучение психологического статуса по шкале Айзенка, тесту Люшера, шкале Ридера; оценка качества жизни по методике медико-социального анкетирования, разработанной ВКНЦ.
Экономический эффект определялся показателем «затраты-эффективность», основанном на исследованиях путем анализа затрат на лечение с учетом как эффективности, так и стоимости лечения. Эффективность применения медицинской технологии - это количество больных в группе, у которых был достигнут положительный эффект, т.е. отсутствовали повторный ИМ, эпизоды нестабильной стенокардии, прогрессирования сердечной недостаточности, нарушения ритма, летальный исход. Эффективность диспансеризации определяли по клинико-социальным показателям [10]. Цены на препараты взяты из прайс-листов сети аптек г. Кирова.
Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики, различия между группами оценивали по критерию Стьюден-та, считая их достоверными при р<0,05 [4].
Результаты и обсуждение
Клинико-функциональная характеристика больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, до начала программы тренировок представлена в таблице 1.
Как видно из представленной таблицы по основным клинико-функциональным характеристикам группы больных до начала тренировок не различались.
За время наблюдения у пациентов группы наблюдения, отмечалось достоверное улучшение клинического состояния, более выраженное к концу курса тренировок, в отличие от пациентов группы сравнения (таблица 2).
Таблица 1
Исходная клинико-функциональная характеристика больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда
Показатель Группы
Наблюдения Сравнения
і Доля мужчин, % 89,3 86,8
! Возраст, годы 57,3 і 7,8 58,6±7,4
Число больных с сердечной недостаточностью 1-11 ФК, % 44,1+3,6 46,8±2,8
Число больных с артериальной гипертензией, % 65,9±4,3 62,1 ±3,5
Число больных с сахарным диабетом, % 3,2x0,2 2.8±0,1
1 Частота приступов стенокардии, неделю 5,6^0,3 5,7+0,9
1 Одышка при физической нагрузке, % 83,4+5,7 83,2-0,7
Утомляемость. % 70,1 ±6,8 68,7±7,0
Выполненная нагрузка, Вт 87,5±4,6 95+4,8
Тест 6-мпнутной ходьбы, м 396,2113,6 400+12,8
' ФВ лж. % 55.5+0,67 57,6+1,45
Лечение
Число больных, получавших (3-блокаторы, % 93,6+2,3 88,9±2,7
Число больных, получавших нитраты, % 72,3-4,6 68,4±3,8
Число больных, получавших ингибиторы АПФ, % 76.8^3,1 78,4=3,6
Число больных, получавших гиполипидемическис средства, % 34,4+2,9 36,1+2,7
Примечание:* группа наблюдения - пациенты, включенные в программу диспансеризации с использованием ФТ; группа сравнения - пациенты, наблюдаемые по общепринятой методике.
Таблица 2
Влияние физических тренировок на клиническое состояние больных ИБС в процессе диспансеризации
Показатель і 1 ... Исходно После курса тренировок
Группа наблюдения (п= 120)
! Количество приступов стенокардии, нед. • Одышка при физической нагрузке, % 5,6±0,3 1,1 ±0,3 *л
83,4+5,7 44,5±7,5*л
Утомляемость. % 70, [±6,8 43.5±7,5*л
Число больных с сердечной недостаточностью 1-11 ФК, % 44,1 ±3,6 61.113,9*”
Группа сравнения(п=120)
Количество приступов стенокардии, нед. 5,7+0,9 5,6+0,6
Одышка при физической нагрузке, % 83,2.-5,7 81,5+6,0
Утомляемость, % 68.7-+7.0 72,0*7.3
Число больных с сердечной недостаточностью 1-1! ФК, % 46,8-2,8 40,2x1,6
Примечание:* - различия по сравнению с исходным уровнем в группе достоверны (р<0,05); Л - различия с контрольной группой достоверны (р<0,05)
Л - различия с контрольной группой достоверны (р<0,05)
Как видно из представленной таблицы, частота приступов стенокардии в неделю у больных, занимающихся ФТ, достоверно уменьшилась с 5,6±0,3 до 1,1 ±0,3 к концу исследования (р<0,05). У больных группы наблюдения этот показатель составил соответственно 5,7±0,9 и 5,6±0,6 (р>0,05). Межгрупповые различия приобрели достоверный (р<0,05) характер на момент последнего обследования. Большинство больных из групп наблюдения и сравнения в начале исследования жаловались на повышенную утомляемость. За время тренировок в группе
наблюдения достоверно снизилось количество больных, жалующихся на одышку при физической нагрузке, а в группе сравнения процент таких больных остался прежним. Как видно из таблицы за время тренировок в группе наблюдения отмечалась повышение процента пациентов с I и II ФК ХСН, а в группе сравнения, наоборот, выявлено снижение пациентов с I и II ФКХСН.
Динамика толерантности к физическим нагрузкам и показатели сократительной способности миокарда в процессе диспансеризации представлены в таблице 3.
Таблица 3
Динамика толерантности к физическим нагрузкам и показатели сократительной способности
миокарда
Показатель Исходно После курса тренировок
Группа наблюдения (п= 120)
Тест 6-минутной ходьбы, м 396,2±13,6 570,7±1 8,9*л
' Велоэргометрия толерантность к физической нагрузке, Вг 87,5±4,6 121,4±4,0*""
і Эхо кардиография ФВ лж, % 55,5±0,67 60,7±1,1 *
Группа сравнения(п=120)
Тест 6-минутной ходьбы, м 400±12,8 360,51:1 1,7
Велоэргометрия толерантность к физической нагрузке, Вт 95±4,8 80:14,6
Эхокардиография ФВ лж, % 57,6+1,45 56,1+0,9
Примечание:* - различия по сравнению с исходным уровнем в группе достоверны (р<0,05); Л -различия с контрольной группой достоверны (р<0,05)
Как видно из представленных данных в таблице 3, у больных группы наблюдения после курса физических тренировок (ФТ) достоверно повысилась толерантность к физической нагрузке (ТФН), что проявлялось увеличением проходимой дистанции при тесте 6-минутной ходьбы и данным велоэргометрии (ВЭМ).
Даная позитивная динамика у больных группы наблюдения сопровождалась улучшением показателей ЭхоКГ, наиболее выраженные со
Таблица 4
Характеристика психологического статуса и качества жизни у больных ИБС, после ОИМ в процессе диспансеризации
стороны ФВ ЛЖ. В основной группе ФВ увеличилась с 55,5% до 60,7%. В группе сравнения достоверных изменений не наблюдалось, соответственно 57,6% исходно, 56,1% к концу периода наблюдения. Полученные результаты находятся в соответствии с данными литературы [1,8].
Характеристика психологического статуса и качества жизни у больных ИБС, после ОИМ представлена в таблице 4.
Показатель Исходно После курса тренировок
Группа наблюдения (п=120) ■ 1 1
Шкала Ридера, суммарный балл 2,6±0,09 2,9+0,09
Тест Айзенка (уровень личностной тревожности), балл 16,3*0,1 13,8±0,2*л
Тсст Люшера (уровень ситуативной тревожности), балл 5,2±0,1 3,15-.r0,03 *л
: Качество жизни, средний балл -5,2±0,5 -3,1 *0,4 *л
Группа сравнения(п— 120)
Шкала Ридера, суммарный балл 1.7+0.09 2,93+0,04
Тест Айзенка (уровень личностной тревожности), балл 15,95±0,1 16,1 ±0,2
Тест Люшера (уровень ситуативной тревожности), балл 5,1 ±0,2 5,8±(>, 1
Качество жизни, средний балл -4,8±0,6 -7,0±0,7* |
Примечание:* - различия по сравнению с исходным уровнем в группе достоверны (р<0,05); Л
- различия с группой наблюдения достоверны (р<0,05).
Как видно из представленной таблицы, в исходном состоянии у больных ИБС после острого инфаркта миокарда сохранялись выраженные нарушения со стороны психо-физиологических показателей. Данные изменения характеризовались увеличением уровня ситуативной и личностной тревожности, повышением уровня нсйротизма, кроме того сопровождались сниже-
нием качества жизни больных ИБС. В процессе реабилитации уровень психоэмоционального напряжения заметно снизился у больных группы наблюдения. Частота выявления личностной тревожности достоверно не изменилась в обеих группах, в то время как уровень ситуативной тревожности стал значительно ниже у больных, регулярно занимающихся физическими трени-
ровками, по сравнению с исходным уровнем (р<0,05) и по отношению к таковому у больных группы сравнения (р<0,05).
Суммарный показатель КЖ к моменту включения в исследование был снижен в обеих группах (-5,2 ± 0,5 балла в основной и -4,8 ± 0.6 балла в контрольной), в основном за счет переживаний, связанных с необходимостью лечиться, увеличением ограничений на работе, в повседневной активности и с возможным уменьшением доходов. Через 12 мес. от начала наблюдения в группе наблюдения суммарный показатель КЖ составил 3,1 ± 0,4, то есть отмечалось достоверное (р < 0,05) улучшение КЖ за счет уменьшения переживаний, связанных с необходимостью лечиться и ограничивать физическую активность. У больных группы сравнения также произошло некоторое снижение суммарного показателя КЖ (-7,0± 0,7 к концу года). Вместе с тем, у пациентов данной группы были отмечены усиление переживаний, связанных с увеличением ограни-
чений’ в межличностных контактах и курении, и некоторое уменьшение переживаний, связанных с ограничениями в проведении досуга. То есть, наблюдалась противоположно направленная динамика показателей по различным подшкалам КЖ, что и обусловило отсутствие достоверности суммарного показателя КЖ.
Экономический анализ эффективности ФТ проводился с использованием показателя «затраты-эффективность». При расчете затрат на лечение учитывали прямые медицинские затраты на приобретение лекарственных препаратов, используемых для лечения в амбулаторных условиях больного, перенесшего инфаркт миокарда.
Оценка основных клинико-экономических показателей эффективности диспансеризации у больных ИБС, перенесших ОИМ, прослежена в зависимости от проводимой программы реабилитации. Результаты представлены в таблице 5.
Таблица 5
Клинико-экономическая эффективность диспансеризации больных ИБС
1Указатель Группа наблюдения Группа сравнения
Затраты на одного пациента в год, руб. 8980 10620
Затраты на одного пациента за 3 года, руб. 26940 31860
Затраты на всех пациентов группы в год, руб. 942900 1 1 15100
Затраты на всех пациентов группы за 3 года, руб. 2828700 3345300
Число пациентов до начала исследования 105 105
Число пациентов в конце исследования 102 93
Эффективность 97 88,6
Затраты/эффективность 91.5 1 19,9
Приращение эффективности 195 ,2
Инвалидность, % 20 53,3
Смертность, % - 5
Госпитализация, % 1,6 18,8
Стабильное течение заболевание, % 97 88,6
По результатам таблицы видно, что па фоне ФТ прямые затраты на лекарственное обеспечение пациентов в течение года ниже в группе наблюдения в связи со снижением потребности в нитратах и ингибиторов АПФ за счет сосудорасширяющего и гипотензивного эффекта ФТ. В то же время эффективность лечения выше, что приводит к снижению показателя затраты/эффективность. При этом приращение затрат на единицу эффективности (стоимость дополнительной единицы конечного результата) составила 195,2 руб.
Стабильное течение болезни наблюдалось у 97% пациентов в группе наблюдения, и лишь у 88,6% в группе сравнения. При анализе первичной инвалидности в группе наблюдения про-
цент инвалидности ниже на 33%, чем в группе сравнения.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что регулярные длительные физические тренировки умеренной интенсивности, адаптированные для проведения в домашних условиях, являются одним из перспективных подходов в реабилитации больных ИБС, перенесших ОИМ, и способствуют улучшению клинического течения заболевания, повышению толерантности к физической нагрузке, сократительной способности миокарда, психофизиологического статуса, качества жизни пациентов и снижению экономических затрат при высокой эффективности. Все наши данные соответствую литературным [10, 11]. Настоящая методика
может быть рекомендована для практического применения на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации и вторичной профилактики у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и использоваться в программе семейной реабилитации.
Данная программа выполняется в рамках национального проекта «Здоровье», посвященного совершенствованию диспансеризации, амбулаторно-поликлинической помощи больным ИБС, в том числе разработке принципов реабилитации по семейному подходу. Для обеспечения системы организации медицинской помощи, одним из достижений которой является профилактическая направленность, целесообразность более глубокого изучения вопросов у больных ИБС и особенно при сочетанной гастроэнтерологической патологией не вызывает сомнения. Наряду с полученными нами положительными результатами применения программы тренировок следует отметить, что исследование выполняется в условиях практического здравоохранения без дополнительных затрат, на энтузиазме врачей и заинтересованных лиц.
Конкретные методические рекомендации по проведению физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда, будут приведены в дальнейших публикациях.
Выводы
Длительные физические тренировки умеренной интенсивности, проводимые в домашних условиях, способствуют улучшению эффективности диспансеризации больных ИБС, что отражается в улучшении клинико-социальных и экономических характеристик у пациентов, снижении инвалидности на 33,3%, смертности на 5%, частоты госпитализации на 17,2%, средних затрат на лекарственные препараты на 23,7%.
Клинико-экономический анализ эффективности физических тренировок и стандартной медикаментозной терапии методом «затраты
- эффективность» показал, что наиболее эффективным следует признать комбинированное применение тренировок и лекарственной терапии (91,5 рублей на I больного), использование которых уменьшает среднюю стоимость терапии больных после инфаркта миокарда в среднем на 15%.
Физические тренировки у больных ИБС, перенесших ОИМ, в сочетании со стандартной терапией, достоверно улучшают функциональные свойства миокарда по результатам ВЭМ-пробы и увеличению ФВ ЛЖ, также повышают физическую работоспособность на основании теста 6-минутной ходьбы.
Семейная реабилитация больных ИБС, пе-
ренесших инфаркт миокарда, с использованием физических тренировок достоверно улучшает качество жизни, снижает уровень ситуативной и личностной тревожности, уровень нейротизма, является важным механизмом, позволяющим увеличить двигательную активность и улучшить качество жизни.
Литература
1. Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация в России. // Медицинский вестник. -2006. -№41. -С. 12
2. Аронов Д. М., Красницкий В.Б., Бубнова М.Г. Российское кооперативное исследование
- Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ИБС, после ОКО.// Терапевтический архив.- том 78,-2006.-С. 33-37
3. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. //Антистрессорные реакции и активационная терапия. - М., 1998. -655с.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. -459 с.
5. Гуляева С.Ф. и соавт. Влияние физических тренировок на клинико-адаптационные показатели у больных ишемической болезнью сердца, перенесших острый коронарный инцидент. // Вопросы курортологии, физиотерапии с курортологией, 2002. - №4. - С.50-52.
6. Гуляева С.Ф., Мельникова С.В., Циркин В.Н. Механизмы адаптационного влияния физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда. // Материалы научной сессии: Сб., - Киров, 2004. - С.54-55.
7. Гуляева С.Ф. и др. Модуляция ФТ вегетативной реактивности и адаптации к стрессу. /Ют диспансеризации к высоким технологиям. // Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса, Москва, 10-12 октября 2006. -С. 113.
8. Гуляева С.Ф. и соавт. Exercise training program in patients with acute coronary eventis (Russian cooperative trail) // European Society of Cardiolgy All rights reserved. - 2007.
9. Методики физических тренировок у больных ИБС с использованием подходов клинического менеджмента в диспансерно-поли-клинических и санаторно-курортных условиях. Информационное письмо для врачей, интернов, ординаторов // Киров: КГМА, 2004.; изд-во КОБМС, 2004. - 70с.
10. Эль-Гохари Т.А. Клинико-экономический анализ длительного медикаментозного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - №4. - с.82-88.
11. Maroto Montero J.M., Artigao Ramirez R., Morales Duran et al. Cardiac rehabilitation in patients with myocardial infarction: 10-year follow-up study. Rev. Esp. Cardiol. 2005; 58 (10): 1181-1187.
Summary
Guljaeva S.F.. Vedernikov V. A, Shihova E.V., Magomedov M. A, Guljaev P. V, Malchikova S.V., Muhachcv V.V.
Rossijskoe co-operative research «Physical trainings at a poststationary stage of rehabilitation after sharp coronary incidents» (Results of the intermediate stage of research in Kirov within the limits of the national project “Health”)
The resume
Research objective - studying of kliniko-econ-omic efficiency of physical trainings at the patients who have transferred a heart attack of a myocardium, at a polyclinic stage of rehabilitation.
In research it is included 210 patients who have transferred a sharp heart attack of a myocardium. All patients received standard medicamentous therapy, in the basic group to addition spent physical trainings of moderate intensity in house conditions.
Results testily that regular long physical trainings are one of perspective approaches in rehabilitation sick of ischemic illness of heart and promote tolerance increase to physical activity, improvement of a clinical current of disease, the psychophysiolo-gical status, quality of a life of patients and decrease in economic expenses at high efficiency.
