CC BY
32
2008 г.
РОНКОЛЕЙКИН В КОМПЛЕКСНОМ РЕЖИМЕ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ
*Арчакова Л.И.,1Елькин A.B., 'Скворцова Л.А.,1Павлова М.В.,1Кноринг Б.Е., Толубев Д.Н., 2Егоров Е.А., 3Ханферян P.A., 3Ставицкая Н.В., 'Смирнов М.Н.,5Авдеева Ж.И.
2НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий, Санкт-Петербург; 2УНИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий, Екатеринбург;
3Институт аллергии и астмы, кафедра фтизиопульмонологии, на базе Краевого клинического противотуберкулёзного диспансера, Краснодар; 4000 «Биотех», Санкт-Петербург;
5Институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича, Москва
г Представлены результата многоцентрового клинического испытания эффективности и бе- л зопасности применения Ронколейкина у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в режиме трех внутривенных инфузий в дозе О,5 мг на фоне терапии 4-5 противотуберкулёзными препаратами, в соответствии с лекарственной чувствительностью МВТ. Через 3 месяца лечения у 2/3 пациентов, получавших Ронколейкин®, достигнуто прекращение выделения МВТ. О достижении полного клинического эффекта к 6-му месяцу лечения у 60,0% пациентов основной группы свидетельствует сочетание прекращения выделения МВТ с закрытием полостей, Одновременно отмечена нормализация иммунологических показателей. Ронколейкин хорошо переносится больными, побочные эффекты не зарегистрированы,. Ключевые слова: рекомбинантный интерлейкин 2 (11-2), Ронколейкин®, туберкулёз лёгких V у
Туберкулёз органов дыхания практически всегда сопровождается изменениями в иммунной системе организма, что рассматривается как вторичная иммунная недостаточность, а тяжелое течение туберкулёзного процесса коррелирует с выраженностью тех или иных изменений иммунологических показателей [4, 8]. В работах отечественных и зарубежных авторов показано, что специфический клеточный иммунный ответ играет центральную роль в формировании резистентности к туберкулёзу и имеет более существенное значение в борьбе с возбудителем, чем гуморальный ответ [8,9]. Изменения в иммунной системе макроорганизма, наблюдаемые при развитии туберкулезной инфекции, затрагивают продукцию ряда цитокинов [1, 3, 5]. Формирование высокого протективного иммунитета при туберкулёзе большинство авторов связывают с пролиферацией ТИ-1 (Т-хелперы 1-го типа), продуцирующих интерлейкин-2 (11--2), интерферон гамма (1Р-у), 11--12 и определяющих развитие реакций клеточного иммунитета. Низкой сопротивляемости к инфекции сопутствует активность ТИ-2 (Т-хелперы 2-го типа), для которых характерна продукция другого спектра цитокинов — 11_-1, 4, 5, 6, 10, 13, усиливающих гуморальный ответ [1, 7, 9]. По мере распространения поражения лёгких прогрессивно ухудшаются показатели клеточного иммунного ответа, снижается функциональная активность лимфоцитов (Лф), возрастает дефицит продукции 11_-2 [2, 7]. Все это свидетельствует о необходимости иммунокор-рекции у больных туберкулёзом лёгких.
Э
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности лечения больных инфильтративным деструктивным туберкулёзом лёгких, в том числе вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза (МБТ), путем применения в комплексной терапии рекомбинантного 11_-2 человека — Ронколейкина® (Рл®).
В настоящей статье представлены результаты многоцентрового проспективного рандомизированного открытого исследования с активным контролем, проведенного на трех клинических базах на основании разрешения на проведение клинических испытаний (№ 80 от 01.03.2005 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития МЗ РФ; № 4 от 24.06.2004 Комитета МИБП МЗ РФ).
Материалы и методы
Рл® — дрожжевой рекомбинантный 11_-2 человека — полный структурный и функциональный аналог пептидного фрагмента эндогенного И_-2.
В соответствии с задачами настоящего исследования обследовано 60 больных с впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулёзом лёгких в возрасте от 24 до 57 лет, среди которых наиболее подверженными указанному заболеванию явились лица трудоспособного возраста от 21 до 40 лет (75%). У всех пациентов на момент обследования отмечали симптомы интоксикации различной степени выражен-
ЙРЕПАРАТЫ
Таблица 1
Субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови больных
Исследуемая группа CD4+ (%) (М±т) CD8+ (%) (М ± га) CD25+ (%) (М±т) HLA-DR+ (%) (М ± га) CD95+ (%) (М±т)
Основная (п = 30) 39,5 ± 3,2* 24,1 ±2,6 12,1 ± 1,0* 11,1 ± 1,2 65,1 ± 1,5*
Контрольная (п = 30) 40,0 ± 2,5* 23,9 ± 2,7 11,9 ± 1,2* 11,8 ± 1,1 65,5 + 1,5*
Норма (п = 90) (здоровые лица) 48,4 ± 2,4 22,7 ± 5,0 6,0 ± 3,0 9,0 + 3,1 51,1 + 6,0
Примечание: * — достоверные различия в сравнении с нормой (р < 0,05).
ности, в том числе выраженные — у 35,0%, умеренно выраженные — у 65,0%. В клиническом анализе крови лейкоцитоз более 10 109 /л отмечали у 30,0% больных, лимфопению (менее 18%) у 45,0%, ускорение СОЭ (более 31 мм/ч) у 65,0% пациентов. Для данной группы больных был характерен экссудативно-некротический тип воспаления в лёгочной ткани, преобладали распространенные процессы с двусторонней локализацией (70%), специфические изменения, затрагивающие от четырех и более сегментов, выявлены у 60,0%, у 40,0% больных были поражены три сегмента. Все больные были бактериовыделителями, при этом МВТ регистрировали при бактериоскопии и в дальнейшем подтверждали культуральным методом. Эпидемиологическая опасность этой группы пациентов определялась не только массивностью бактериовыделения, но и степенью лекарственной устойчивости МВТ. Устойчивость к противотуберкулёзным препаратам регистрировали у 85%, к сочетанию двух основных препаратов изониази-ду и рифампицину — у 60% пациентов.
Больные были рандомизированы на две группы, однородные по клинико-рентгенологическим показателям. Контрольная группа включала 30 больных, которые получали только специфическую противотуберкулёзную полихимиотерапию 4-5 препаратами, подобранными в соответствии со спектром лекарственной чувствительности МВТ. В комплексную терапию больных основной группы (30 чел.), кроме специфической противотуберкулёзной полихимиотерапии, был включен Рл®. Цитокинотерапия включала в себя три внутривенные инфузии Рл® в дозе 0,5 мг (с интервалом 48 ч между инфузиями). Препарат разводили в 400 мл стерильного физиологического раствора и вводили внутривенно капельно в течение 4-6 ч (согласно инструкции по использованию препарата).
Изучение субпопуляционного состава Лф производили по оценке их фенотипа с использованием проточного цитофлюориметра. Функциональную активность Т-Лф изучали по реакции бласттрансформации Лф
(РБТЛ) на ФГА и ППД. Уровень индуцированной ФГА и ППД продукции IL-2 мононуклеарами периферической крови определяли биологическим методом с использованием IL-2 зависимой линии клеток CTLL-2 [6].
Иммунологическое обследование до начала лечения показало, что у пациентов с впервые выявленным ин-фильтративным туберкулёзом лёгких достоверно по сравнению с нормой снижено количество Т-хелперов (CD4+), отмечено повышение (в 2 раза) активационных маркеров CD25+ (рецептор к IL-2), а также значительное увеличение количества CD95+ (рецептор апоптоза) Лф, уровень активированных Лф (HLA-DR+) изменялся незначительно (табл. 1). Снижение пролиферативного ответа на туберкулин (РБТЛ на ППД менее 3%) наблюдали у 70,0% больных основной группы и у 60,0% пациентов контрольной группы. Интенсивность бластообра-зования на ФГА менее 50,0% определяли у 100% пациентов при среднем уровне 35,3 ± 1,9 и 36,7 ± 1,6. Средний уровень, индуцированной ФГА продукции IL-2, был в два раза ниже нормы у обследованных больных и составил 6,1 ± 1,2 ед./мл и 6,0 ± 1,4 ед./мл в основной и контрольной группах, соответственно (норма — 10-25 ед./мл). Спонтанную продукцию IL-2 ни в одном случае не регистрировали.
Для статистического анализа использован метод вариационной статистики с применением критерия Стью-дента и пакет прикладных программ Statistics for Windows. Различия считались значимыми при достигнутом уровне р < 0,05.
Результаты и обсуждение_
По данным клинико-лабораторного обследования, проведенного через 1 мес. после завершения цитоки-нотерапии, купирование симптомов интоксикации установлено у 60,0% пациентов основной группы (в контрольной группе — у 30,0%). У остальных 40% больных проявления интоксикационного синдрома значитель-
Таблица 2
Динамика бактериовыделения и закрытия полостей распада в лёгочной ткани
Клинико-лабораторное обследование Исследуемая группа Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6—7 мес.
МБТ (—), % СУ(-),% МБТ (—), % СУ(-),% МБТ (—), % СУ(-),% Основная (п = 30) 30,0 0 70,0* 20,0 80,0 60,0*
Контрольная (п = 30) 10,0 0 30,0 10,0 60,0 30,0
Примечание: * — достоверные различия между группами (р < 0,05); МБТ (—) — отсутствие бактериовыделения; СУ (—) — закрытие полостей распада.
С;
^Декабрь
2008 г.
л/
/
Субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови больных на фоне терапии
Таблица 3
Исследуемая группа № СП4+ (%) (М±ш) СБ8+ (%) (М±ш) СБ25+ (%) (М±т) НЬА-БК+ (%) (М±т) СВ95+ (%) (М±т)
Основная (п = 30) при поступлении 1 39,5 ± 3,2 24,1 ±2,6 12,1 ± 1,0 11,1 ± 1,2 65,1 ± 1,5
Через 1 мес. 2 47,7 ± 1,9* **[1—2] 25,1 ± 1,8 15,4 ±0,8* **[1—2] 12,1 ±0,9 59,8 ± 1,2* **[1—2]
Через 3 мес. 3 46,5 ± 1,5 *32,9± 1,1 13,5 ± 1,0 13,3 ±0,8 *59,3 ± 2,1 **[1-3]
Контрольная (п = 30) при поступлении 4 40,0 ± 2,5 23,9 ± 2,7 11,9 ± 1,2 11,8 ± 1,1 65,5 ± 1,5
Через 1 мес. 5 41,4 ± 1,9 24,5 ± 1,9 12,2 ±0,8 11,5 ±0,7 64,4 ± 1,6
Через 3 мес. 6 43,9 ± 1,7 27,9 ± 1,4 12,1 ± 1,0 12,9 ±0,9 61,1 ±2,1
Примечание: * — достоверные различия между группами (р < 0,05); ** — достоверные внутригрупповые различия (р < 0,05).
но уменьшились, у части больных регистрировали нормализацию показателей периферической крови. К 67 мес. наблюдения в основной группе наблюдали полное исчезновение симптомов интоксикации в 100% случаях, в контрольной группе эффект достигнут у 90% больных.
Предлагаемая схема иммунохимиотерапии положительно влияла на основные показатели эффективности лечения больных специфической инфекцией, таких как прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада (табл. 2). Следует подчеркнуть, что в основной группе через 1 мес. комплексного лечения прекращение выделения МБТ, подтвержденное в том числе и методом посева, наблюдали у 1/3 больных (30%), снижение интенсивности бактериовыделения отмечено также у 1/3 пациентов. Через 3 мес. 70,0% больных, получавших Рл®, перестали представлять эпидемиологическую опасность (в контрольной группе — 30%).
Применение Рл® на фоне противотуберкулёзной терапии способствовало значительной регрессии воспалительных изменений, уменьшению размера каверн, перикавитарного вала, нормализации структуры лёгочной ткани. В основной группе деструкцию лёгочной ткани перестали определять у 20,0% пациентов к 3 мес. от начала терапии, а через 6 мес. комплексного лечения закрытие полостных образований наблюдали в 60,0% случаев (табл. 2).
Результаты исследования свидетельствуют о статистически значимом увеличении в периферической крови количества С04+ Лф у больных, получивших Рл®. Из представленных в табл. 3 данных следует, что в основной группе под действием Рл® количество С04+ Лф нормализовалось уже к концу 1 мес. лечения, относительное содержание Т-хелперов колебалось в пределах 47,7 ± 1,9%. В контроле аналогичный показатель сохранялся на исходном уровне, и только к 3-му месяцу терапии содержание Т-хелперов несколько повысилось (внутригрупповые различия не достоверны). Отмечали также увеличение содержания цитотоксических Лф к первому и третьему месяцам терапии (25,1% ± 1,8% и 32,9 ± 1,1%, соответственно) в отличие от контрольной группы, где уровень С08+ Лф не претерпевал существенных изменений.
После введения Рл® у больных основной группы регистрировали повышение количества рецепторов к 11_-2 (С025+), указывающее на активизацию иммунного ответа и являющееся благоприятным прогностическим фактором, в контрольной группе средний уровень С025+ Лф не изменялся (табл. 4). Благоприятным результатом цитокинотерапии было достоверное снижение относительного уровня экспрессии рецепторов апоптоза (С095+) в основной группе, при использовании стандартной противотуберкулёзной химиотерапии (контрольная группа) наблюдалась лишь тенденция к нормализации этого показателя.
Таблица 4
Функциональная активность Т-лимфоцитов и индуцированная ФГА продукция интерлейкина-2 на фоне применения Ронколейкина®
Исследуемая группа РБТЛ на ПОД, % М±ш РБТЛ на ФГА, М ±т % Продукция 1Ь-2, ед./мл М±ш
При поступлении Через 1 мес. Через 3 мес. При поступлении Через 1 мес. Через 3 мес. При поступлении Через 1 мес.
шшяш 2 3 4 5 6 7 8
Основная (п = 30) 2,2 ± 0,6 3,8 ±0,6 3,9 ±0,8 **[1-3] 35,3 ± 1,9 45,0 ± 1,6 **[4—5] 47,4 ± 1,9* **[4—6] 6,1 ± 1,2 14,3 ± 3,2* **[7—8]
Контрольная (п = 30) 2,6 ± 0,4 3,0 ±0,5 2,9 ± 0,4 36,7 ± 1,6 41,9 ±2,0 41,9 ± 1,9 6,0 ± 1,4 8,1 ±2,2
Примечания: * — достоверные различия между группами (р < 0,05); ** — достоверные внутригрупповые различия (р < 0,05).
Н)
ПРЕПАРАТЫ
Позитивные эффекты применения Рл® в отношении иммунологических показателей проявлялись также увеличением потенциальной пролиферативной и функциональной активности Лф в тестах РБТЛ на ППД и ФГА. Так, в основной группе к первому месяцу от начала лечения под действием иммунокорректора нормализовалась РБТЛ на ППД, и к третьему месяцу данный показатель достоверно отличался от группы сравнения, т.е. становился положительным. По сравнению с исходными данными средний показатель РБТЛ на ФГА в основной группе повысился к первому месяцу до 45,0% ± 1,6%, а к третьему месяцу практически нормализовался (табл. 4).
К первому месяцу терапии в основной группе синтез 1!_-2 возрастал более чем в 2 раза, и количество 11_-2, выработанного в ответ на ФГА, колебалось в пределах 14,3 ± 3,2 ед./мл, против 8,1 ± 2,2 ед./мл в группе сравнения (табл. 4).
Следует отметить, что Рл хорошо переносится больными, побочные эффекты не зарегистрированы.
Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:
• использованная в настоящем исследовании методика применения Рл® позволяет практически в два раза повысить эффективность лечения больных с впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулёзом лёгких — полный клинический эффект к завершению стационарного этапа лечения (6 мес.) наблюдали у 60% пациентов (против 30% в контроле);
• включение Рл в схему комплексного лечения больных прогрессирующим туберкулёзом лёгких способствует восстановлению клеточного иммунного ответа, что является необходимым условием для достижения положительного клинического эффекта;
• критерием для назначения Рл® и контроля эффективности иммунокоррекции, помимо клинических показаний, является выраженная недостаточность показателей клеточного иммунного ответа и их динамика в ходе лечения;
• применение Рл® не сопровождается нежелательными реакциями, не приводит к ухудшению функции
печени и почек и прогрессированию специфических изменений в лёгочной ткани; • иммунокоррекция с использованием современного иммунотропного препарата — Рл® (дрожжевой ре-комбинантный IL-2 человека) — может быть рекомендована в комплексе с этиотропной терапией у пациентов с впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулёзом лёгких, в том числе вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза.
Литература
1. Гергерт В.Я., Космиади Г.А., Абрамова З.П.// Проблемы туберкулеза. — 1995. — № 2. — С. 32-34.
2. ЕлькинА.В., КнорингБ.Е., Иванова Л.А., БасекТ.С. и др.//Комплексное лечение прогрессирующего туберкулёза лёгких с применением Ронколейкина. — СПб.: изд. С.ПбГУ. — 2002. — 103 с.
3. Заболотных Н.В., Виноградова Т.И., Пигаре-ва Н.В./Дуберкулёз в северо-западном регионе России: современные проблемы. Научные труды СПб НИИ фтизиопульмонологии. — СПб. — 2001. — С. 106-111.
4. Иванова Л.А., Павлова М.В., Арчакова Л.И.// Новые лекарственные препараты в лечении туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью разных возрастных групп. — Тез. II Межд. ассамблеи «Новые медицинские технологии». — 2000. — С. 20.
5. Интерлейкины: кпинико-экспериментальное обоснование применения в комплексном лечении туберкулёза. Пособие для врачей.//СПб. — 2005. — 31 с.
6. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для врача.//СПб. — 1998. — 155 с.
7. Сахно Л.В., Тихонова М.А., Останин A.A., Никонов С.Д., Жданов O.A., Черных Е.Р//Проблемы туберкулёза. — 2006. — № 1. — С. 48-52.
8. Хонина H.A., Никонов С.Д., Шпилевский C.B., Леплина О.Ю. и др.//Проблемы тубёркулеза. — 2000. — №4.— С. 21-23.
9. Ellner J.J.//J. Lab. Clin. Med. — 1997. — V. 130. — № 5. — P. 469-475.
G
