CC BY
61
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866Х-2017-25-5-303-307_303
Реформы здравоохранения
© Низова Л.М., Кислицына И.П, 2017 УДК 614.25:616-053.2-056.266-036.868
Низова Л.М., Кислицына И.Г.
РОЛЬ ВРАЧА В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
ФПБОУ ВО «Поволжский государственный технологический университет, 424000, г. Йошкар-Ола
Исследованы зарубежный и отечественный опыт реабилитации детей-инвалидов. На основе мониторинга выявлены проблемы роста числа детей с диагнозом детский церебральный паралич и необходимость разработки новых методов их реабилитации и интеграции в общество. Сравнительная динамика нозологии детей-инвалидов позволила выявить у них болезни нервной системы и врождённые аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, психологические расстройства и расстройства поведения, наиболее характерные для городской и сельской местности. Разработана модель институциональной среды реабилитации детей-инвалидов, включающая систему формальных (государство, правовые акты, учреждения здравоохранения и организации социального обслуживания населения) и неформальных (общественные, некоммерческие и социально-психологические организации) институтов с воздействием на них экономических, социальных, правовых и демографических факторов.
На примере ГБУ Республики Марий Эл «Центр патологии речи и нейрореабилитации» обоснована роль врача в повышении качества реабилитационных услуг: диагностирования нарушенных функций, определения оптимального объёма медицинских, психологических и педагогических мероприятий пациентам, имеющим тяжёлые нарушения речи, с двигательными и нейросенсорными нарушениями, возникшими в результате раннего органического поражения головного мозга, перенесённых нейроинфекций, инсультов, черепно-мозговых травм и других поражений головного мозга. Разработаны адекватные лечебно-восстановительные комплексные программы (фармако-, физио-, рефлексотерапия, индивидуальные и групповые логопедические занятия, психотерапия, лечебная физкультура, массаж и др.) социально-бытовой и социально-трудовой реабилитации.
Авторский социологический опрос двух категорий респондентов (специалистов «Главного бюро медико-социальной экспертизы по Республике Марий Эл» и родителей детей-инвалидов, получающих услуги по реабилитации) на основе выявленных трудностей способствовал определению мер улучшения качества реабили-тационно-экспертной диагностики детей-инвалидов в целях повышения их реабилитационного потенциала в рамках Государственной программы «Доступная среда».
Ключевые слова: врач; дети-инвалиды; реабилитация; здоровье; индивидуальная программа реабилитации; нейрореабилитация; патология речи; интеграция. Для цитирования: Низова Л.М., Кислицына И.Г Роль врача в повышении качества реабилитации детей-инвалидов. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(5): 303—307. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-303-307
Для корреспонденции: Низова Людмила Михайловна, д-р экон. наук, проф. кафедры социальных наук и технологий Поволжского государственного технологического университета, E-mail: nizova@yandex.ru
Nizova L.M., Kislisyna I G. THE ROLE OF PHYSICIAN IN ENHANCEMENT OF REHABILITATION OF DISABLED CHILDREN
The Povolzhskii state technological university, 424000, Yoshkar-Ola, Russia The national and international experience of rehabilitation of disabled children was investigated. On the basis of monitoring data problem of increasing of number of children with diagnosis of infantile cerebral paralysis, including necessity ofdevelopment of new methods oftheir rehabilitation was established. The comparative dynamics of nosology of disabled children permitted to detect diseases of nervous system and congenital abnormalities (malformations), deformations and chromosomal disorders, psychological disorders and behavioral disorders mostly specific for urban and rural area. The model of institutional environment of rehabilitation of disabled children was developed including system of formal (state, legislative acts, health institutions, organizations of social support ofpopulation) and non-formal (public, non-commercial and social psychological organizations) institutions impacted by economic, social,legal and demographic factors.
The role of physician is substantiated concerning increasing of quality of rehabilitation services: diagnostic of disordered functions, detection of optimal volume of medical, psychological and pedagogue activities in patients with severe speech disorders, motoric and and neuro-censorial disorders developed as a result of early organic damage of brain, neuro-infections, strokes, and other affection of brain. The adequate curative rehabilitative complex programs were developed of social everyday and social labor rehabilitation.
Keywords: physician; disabled children; rehabilitation; health; individual program of rehabilitation; pathology of speech; integration
For citation: Nizova L.M., Kislisyna I.G. The role of physician in enhancement of rehabilitation of disabled children.
Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25(5): 303—307. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2017-25-5-303-307
For correspondence: Nizova L.M., doctor of economic sciences, professor of the chair of social sciences and technologies. e-mail: nizova@yandex.ru
Conflict of interests. The authors declareno conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 23.11.2016 Accepted 14.08.2016
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(5)
304_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-303-307
Health Care Reforms
«Профессия врача — это подвиг, она требует самоотвержения,
чистоты души и чистоты помыслов» (А.П. Чехов) [1]
Реабилитация детей-инвалидов — одна из важнейших социальных проблем современности, основное звено в системе их социальной защиты. В настоящее время в Республике Марий Эл (РМЭ) проживают 136,9 тыс. детей, из которых 2540 имеют статус ребенка-инвалида. По мнению Президента Российской Федерации В.В. Путина: «...должна получить развитие система реабилитации инвалидов, а также — существенно усовершенствованы принципы медико-социальной экспертизы, которые пока вызывают серьёзные нарекания граждан» [2].
В реабилитационной работе среди детей-инвалидов особое место занимает назология. Исследование показало, что заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения в сельской местности РМЭ выше на 10,9%, чем в городе. Болезни нервной системы и врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения наиболее характерны для городских детей (на 11 и 4,5% соответственно). При этом рост положительной динамики характерен для последних двух лет [3].
Особую озабоченность вызывает детский церебральный паралич (ДЦП), распространенность которого составляет, по данным ряда авторов, от 1,7 до 3,1 случая на 1тыс. детей, а в отдельных регионах достигает 5,2 [4, 5]. В РМЭ только в 2015 г. статус ребёнка-инвалида по ДЦП получили 198 детей (14,7% из общего числа первичных и повторных освидетельствований и 7,8% из общего числа детей-инвалидов) [3].
Острота проблемы детской инвалидности актуализируется в науке и на практике. Вопросы медико-социальной, психологической и социальной реабилитации подробно рассмотрены в работах И.С. Цибульской, Т.Г. Светличной, И.В. Нестеровой и др. [6, 7]. Особенности детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата исследованы С.Б. Лазуренко, Л.С. Намазовой-Барановой, Т.Т. Батышевой, С.Н. Пу-зиным и др. [8—10]. Большое значение качеству реабилитации и повышению её эффективности придавали Д.И. Зелинская, Л.П. Храпылина [11, 12]. Разделяя в целом точки зрения учёных, авторы считают, что цель реабилитация детей-инвалидов заключается в оптимальной подготовке их для сознательного и самостоятельного участия в профессионально-трудовой деятельности и интеграции в социум.
Цель исследования — выявление приоритетов, проблем и определение путей повышения эффективности реабилитации детей-инвалидов на региональном уровне; задачами его стали раскрытие институциональных аспектов социальной защиты и разработка модели институциональной среды детей-инвалидов, определение доступной среды на региональном уровне как феномена реабилитации детей-инвалидов, обоснование роли врача в повышении эффективности реабилитации детей-инвалидов.
Материалы и методы
Реализация поставленной цели позволила определить следующие приоритеты.
В международной практике на основе Конвенции о правах инвалидов используются различные модели социальной защиты населения, в том числе граждан с ограниченными возможностями. В ней сделан особый акцент на развитие способностей детей-инвалидов и сохранение их индивидуальности, на воспитание уважительного отношения к правам детей с раннего возраста и на обеспечение доступа к физическому окружению, к транспорту, информации и связи, соответствующим их возрасту и зрелости [13]. Особый интерес вызывает зарубежный опыт социальной защиты маргинальных групп населения, среди которых заслуживают внимания следующие модели: либеральная (Великобритания, США и др.), консервативная (Германия, Франция и др.), социал-демократическая (Швеция, Голландия, Финляндия и др.), католическая (Ватикан).
В рамках Федерального Закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»1 в реабилитационном процессе детей-инвалидов приоритетность приобретает система профессиональной реабилитации, включающая в себя 5 подсистем: медико-социальную экспертизу (МСЭ), профессиональную ориентацию, профессиональное образование, профессионально-производственную адаптацию, рациональное трудовое устройство. Так, в РМЭ более 200 детей-инвалидов обучаются дистанционно и свыше 1 тыс. в форме инклюзии, т. е. совместно со здоровыми детьми.
Формируется институциональная среда для детей-инвалидов, включающая систему формальных (государство, правовые акты, медицинские учреждения и организации социального обслуживания населения) и неформальных (ОМС, ПФР, некоммерческие и социально-психологические организации) институтов. На институциональную среду сферы обслуживания оказывают прямое воздействие экономические, социальные, правовые, и демографические факторы (см. рисунок).
Разработанная авторами модель институциональной среды реабилитации детей-инвалидов апробирована на примере РМЭ. В целях повышения эффективности реабилитации данного контингента в республике с 1 июля 1999 г. функционирует ГБУ «Центр патологии речи и нейрореабилитации». Он представляет собой лечебное профилактическое учреждение для оказания комплексной медицинской, медико-педагогической, медико-психологической и социальной помощи больным (детям, подросткам, взрослым) с тяжёлыми нарушениями речи, с двигательными и
1 Федеральный закон от 24.11.1995 №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (с изменениями на 29.12.2015 г.).
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-303-307
Реформы здравоохранения
Основные составляющие институциональной среды реабилитации детей-инвалидов.
нейросенсорными нарушениями, возникшими в результате раннего органического поражения головного мозга, перенесённых нейроинфекций, инсультов, черепно-мозговых травм и др. Данное лечебное учреждение является единственным в мире реабилитационным учреждением, осуществляющим лечение по уникальным технологиям. Среди его пациентов жители дальнего и ближнего зарубежья, граждане США, Израиля, Польши, Италии, Греции и других стран. За 2013—2015 гг. пролечено 3316 больных, в том числе детей и подростков 2901 (87,5%).
Роль врача в повышении эффективности реабилитации детей-инвалидов. Нельзя не согласиться с мнением Антония Кэмпиньского о том, что «в медицине главным лекарством является сам врач» [14]. Именно этим руководствуется главный врач Центра В.В. Севастьянов, канд. мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ и РМЭ, отличник здравоохранения СССР, почётный гражданин штата Мэриленд (США), действительный член Нью-Йоркской академии наук, автор уникальных методик восстановления нарушенных высших психических, нейросенсорных, двигательных нарушений. За свои изобретения он имеет 5 авторских свидетельств, 9 зарубежных патентов.
В центре внедрены новые методы лечения больных, которые основаны на регенерации нервных клеток за счёт применения массажа, лечебной физкультуры с использованием специальных устройств, лазеростимуляции, многоканальной программируемой электростимуляции, медикаментозной терапии с применением радиоэлектронных устройств.
Результаты исследования
Центр рассчитан на 30 пациентов, однако потребность в лечении значительно выше. В летний период, например, численность пациентов, вырастает порой до 90 человек. Лечебный курс рассчитан на 12—14 дней, повторное лечение проводится через 3 мес. Лечение и консультации проводятся на бесплатной основе для граждан России по направлению медицинского учреждения.
Имеется немало примеров, когда дети, которым когда-то вынесли приговор «необучаемые», после
прохождения нескольких курсов лечения успешно учатся в обычной общеобразовательной школе. Данному успеху способствует не только использование новых методов лечения, но и индивидуальный подход к маленьким пациентам и их родителям, комфортные условия проживания во время прохождения курса реабилитации, а также использование некоторых психологических приемов. Проводится адресная работа с родителями, вселяющая веру в положительный исход реабилитации.
Эффективность реабилитации в немалой степени зависит от качества процедуры прохождения освидетельствования детей с ограниченными возможностями. Специализированное педиатрическое бюро, созданное при Главном бюро медико-социальной экспертизы по Республике Марий Эл укомплектовано высококвалифицированными специалистами, которые ведут адресную индивидуальную работу с детьми-инвалидами и их родителями.
В целях выявления приоритетов и проблем в сфере реабилитации, проведено социологическое исследование среди родителей детей-инвалидов, проживающих в республике (п = 170), и интервьюирование специалистов МСЭ (п = 30).
Существенными проблемами, по мнению специалистов МСЭ, являются:
♦ слабая материальная база: недостаточное оснащение современным диагностическим оборудованием для проведения экспертно-реабилитаци-онной диагностики (25%);
♦ отсутствие поручней, пандусов, приспособленных санузлов (15%);
♦ несоответствие диагноза при направлении на МСЭ и физического состояния ребёнка в день освидетельствования (14,5%);
♦ дефицит воспитателей и педагогов-дефектологов в силу низкой оплаты труда (14,5%);
♦ отсутствие собственного специализированного помещения для освидетельствования и переосвидетельствования лиц с ограниченными возможностями (15%);
♦ нарушение требований к оформлению документации для проведения МСЭ (5%);
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(5)
306_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-303-307
Health Care Reforms
♦ несоответствие сроков проведения реабилитационных мероприятий в лечебно-профилактическом учреждении (10%).
Родители детей-инвалидов выделяют прежде всего проблему частого освидетельствования (25%) и прохождения большого количества врачей-специалистов при медосмотре (25%). Наряду с этим отмечают наличие очереди (20%), громоздкий документооборот (15%), отсутствие обслуживания клиентов «в одно окно» (15%).
В качестве мер по совершенствованию процедуры прохождения освидетельствования ребёнка с особыми нуждами специалисты по реабилитации считают целесообразным:
♦ проводить обследование ребёнка и оформление направления на МСЭ в стационаре при очередном лечении в присутствии лечащего врача за месяц до переосвидетельствования, чтобы проследить динамику эффективности реабилитационных мероприятий (60%);
♦ создать игровую комнату для детей и комнату психологической разгрузки для специалистов (10%);
♦ укомплектовать педиатрическое бюро воспитателями, педагогами-дефектологами (10%);
♦ повысить качество обслуживания клиентов, используя технологию «одного окна» (10%). Результаты исследования свидетельствуют о необходимости большой рутинной работы по реализации программы «Доступная среда» общими усилиями всех заинтересованных органов и организаций.
Заключение
Опираясь на результаты исследования, законодательные акты международного и федерального уровня, мнения учёных и респондентов, считаем, что в деле повышения качества обслуживания детей-инвалидов на региональном уровне первоочередными мерами могли бы стать:
♦ совершенствование законодательной базы в отношении реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья, использование отечественного и зарубежного опыта их интеграции в социум;
♦ развитие социально-партнерских деловых отношений учреждений здравоохранения, МСЭ, центров по реабилитации детей инвалидов, органов социального обслуживания, формальных и неформальных институтов в рамках институциональной среды;
♦ повышение эффективности реабилитации детей-инвалидов на основе внедрения новых методов лечения с особым вниманием к роли личности врача в реабилитационном процессе;
♦ улучшение качества реабилитационно-эксперт-ной диагностики с целью определения реабилитационного потенциала, ограничений жизнедеятельности и потребности детей-инвалидов в социальной защите на основе Государственной программы «Доступная среда»;
♦ введение электронного документооборота между заинтересованными органами и организациями,
принимающими участие в лечении, МСЭ, реабилитации детей-инвалидов.
Все это, по мнению авторов, позволит повысить качество и эффективность реабилитационных мероприятий и ускорить интеграцию детей-инвалидов в общество.
ЛИТЕРАТУРА
1. Изречения о болезнях, лечении и врачебной этике. Available at: http://www.aforism.su/4_4.html (дата обращения — 26.10.2016).
2. Путин В.В. Строительство справедливости. Социальная политика для России. Комсомольская правда. 2012;13 февраля.
3. Информация о деятельности ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Марий Эл» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации за 2015 год. Available at: http://rosmintrud12.ru (дата обращения — 05.11.2016)
4. Алексеева Г.Ю., Шоломов И.И. Оценка факторов риска, участвующих в развитии ДЦП у детей инвалидов. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011; 7(2): 446—50.
5. Батышева Т.Т., Козявкин В.И., Семенова К.А., Быкова О.В., Гунченко М.М., Климов Ю.А., Феликсов Д.С. Комплексная реабилитация детей с церебральным параличом — поиск оптимальной модели. Детская и подростковая реабилитация. 2013; (спец. вып.): 11—3.
6. Цыбульская И.С., Цыбульский В.Б., Леонов С.А., Низамова Э.Р. Здоровье детей города и села в Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения. 2014; 36(2): 13—4. Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/556/30/lang.ru/ (дата обращения: 05.11.2016).
7. Светличная Т.Г., Нестерова И.В. Факторы риска, обусловливающие состояние здоровья детского населения Архангельской области. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2012; (1): 11—6.
8. Лазуренко С.Б., Намазова-Баранова Л.С., Конова С.Р., Ильин А.Г. Медико-психолого-педагогическая помощь детям с ограниченными возможностями здоровья и пути совершенствования. Рос. педиатр. журн. 2013; (2): 39—44.
9. Батышева Т.Т., Лильин Е.Т., Быкова О.В. Проблемы современной реабилитации. Детская и подростковая реабилитация. 2014; 22(1): 8—12.
10. Пузин С.Н. Проблемы и перспективы комплексной реабилитации детей-инвалидов. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. 2007; (5—6): 5—11.
11. Зелинская Д.И. Основы детской реабилитологии. Педиатрия. 2012; 91(3): 15—20.
12. Храпылина Л.П. Социальная защита населения и ее преобразование в свете социальных реформ в современной России. В кн.: Волгин Н.А. (ред.) Социальная политика. М.: Экзамен; 2008: 490—526.
13. Резолюция № 61/106 Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций от 13.12.2006 г. «Конвенция о правах инвалидов». Available at: http://uristu.com/library/konventsii/ konvenciy_816/ (дата обращения: 02.11.2016).
14. Афоризмы о медицине и врачах. Available at: http://www.mislynet. ru/aforizmy/meditsina/page-4.html (дата обращения: 26.10.2016).
Поступила 23.11.2016 Принята впечать 14.08.2016
REFERENCES
1. Sayings about diseases, treatment and medical ethics. Available at: http://www.aforism.su/4_4.html (accessed 26 October 2016) (in Russian).
2. Putin V.V. Construction justice. Social policy for Russia. Komsomol'skaya pravda. 2012; February13th. (in Russian)
3. Information about the activities of PKU «Main Bureau of Medical and Social Expertise of the Republic of Mari El», the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation for 2015. Available at: http://rosmintrud12.ru (accessed 5.11.2016) (in Russian)
4. Alekseeva G.Yu., Sholomov I.I. Assessment of risk factors involved in the development of disabled children with cerebral palsy. Sarato-vskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2011; 7 (2): 446—50. (in Russian)
5. Batysheva T.T., Kozyavkin V.I., Semenova K.A., Bykova O.V., Gunchenko M.M., Klimov Yu.A., Feliksov D.S. Comprehensive rehabilitation of children with cerebral palsy - finding the optimal
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-5-303-307_307
Реформы здравоохранения
model. Detskaya i podrostkovaya reabilitatsiya. 2013;( spets. vyp.): 11—3. in Russian).
6. Tsibul'skaya I.S., Tsibul'skiy V.B., Leonov S.A., Nizamova E.R The health of children in cities and villages of the Russian Federation. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya. 2014; 36(2): 13—4. Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/556/30/lang.ru (accessed 5 11 2016) (in Russian)
7. Svetlichnaya T.G., Nesterova I.V. Risk factors contributed to the health of the child population of the Arkhangelsk region. Probl. sots. gig., zdravookhr. i istorii med. 2012; (1): 11—6. (in Russian)
8. Lazurenko S.B., Namazova-Baranova L.S., Konova S.R., Ilin A.G. Medical and psycho-pedagogical assistance to children with disabilities and ways to improve. Ros. pediatr. zhurn. 2013; (2): 39—44. (in Russian)
9. Batysheva T.T., Lil'in E.T., Bykova O.V. Problems of modern rehabilitation. Detskaya i podrostkovaya reabilitatsiya. 2014: 22(1): 8—12. (in Russian)
10. Puzin S.N. Problems and prospects of complex rehabilitation of disabled children. Mediko-sotsial'naya ekspertiza i reabilitatsiya detey s ogranichennymi vozmozhnostyami. 2007; (5—6): 5—11. (in Russian)
11. Zelinskaya D.I. Fundamentals of children's rehabilitation. Pediatri-ya. 2012; 91(3): 15—20. (in Russian)
12. Khrapylina L.P. Social protection of the population and its transformation in the light of social reform in modern Russia. In: Volgin N.A. (Ed.) Social Politics. [Sotsial'naya politika]. Moscow: Ekza-men; 2008: 490—526. (in Russian)
13. Resolution N 61 / 106 from 13.12.2006 year United Nations General Assembly. «Convention on the Rights of Persons with Disabilities». Available at: http://uristu.com/library/konventsii/konvenciy_816/ (accessed 2.11.2016). (in Russian)
14. Aphorisms about medicine and doctors. Available at: http://www. mislynet.ru/aforizmy/meditsina/page-4.html (accessed: 26.10.2016). (in Russian)
