CC BY
19
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N03 • 2012
6. Кертис, Г. Беременность после 30 / Г. Кертис. - СПб.: Весь, 1998. - С. 333-335.
7. Коваленко, В. С. Руководство по подготовке родителей к рождению и воспитанию здорового ребенка / В. С. Коваленко. - СПб.: Вертикаль, 2006. - С. 17-19, 112.
8. Серз, У. Мы ждем ребенка / У. Серз, М. Серз. - М.: Крон-Пресс, 2000. - С. 95-98, 190, 200.
9. Смирнова, И. Фитнес для будущей мамы / И. Смирнова. -СПб.: Вектор, 2006. - С. 99, 105.
10. Филиппова, Г. Г. Беременность / Г. Г. Филиппова, Е. И. Захарова, Е. Ю. Печникова. - М.: Эксмо, 2008. - С. 66, 78-80, 146-147.
РЕЗЮМЕ
О. А. Гусева, Н. В. Сивас
Методика подготовки беременных с помощью средств и методов физической культуры для благоприятного течения беременности и родов
Статья посвящена разработке методики подготовки беременных к благоприятному течению беременности и родов. Основное внимание уделяется упражнениям в воде, так как она способствует наилучшему расслаблению мышц, разгружает позвоночник и «снимает« вес на поздних сроках. В качестве альтернативной плаванию физической нагрузки
предлагаются занятия йогой для женщин, которым по медицинским показаниям плавание не рекомендовано. Сравнительный анализ разработанной методики с традиционной методикой, используемой в женских консультациях, подтвердил ее эффективность.
Ключевые слова: дифференцированный подход, благоприятное течение беременности, расслабление, плавание, йога.
SUMMARY
O. A. Guseva, N. V. Sivas
Physical training of pregnant women for favourable course of pregnancy and delivery
The paper deals with the methods of physical training of pregnant women for favourable course of pregnancy and delivery. The focus is on the exercises in water as they promote the best muscle relaxation, relieve the spine and «reduce the body weight« at the later stages of pregnancy. Yoga classes are offered - as an alternative to swimming exercises - to the women for whom swimming is not recommended for medical reasons. The efficacy of the developed method in comparison with the traditional method used in antenatal clinics has been proven.
Key words: differential approach, favorable course of pregnancy, relaxation, swimming, yoga.
© Коллектив авторов, 2012 г.
УДК 616.3:611.018.61]:612.392.63+546.46
И. А. Горбачёва, Л. А. Шестакова, П. С. Шабак-Спасский, А. И. Кирсанов, Ю. А. Сычёва
РОЛЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО БАЛАНСА КАЛЬЦИЯ И МАГНИЯ В КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ГЛАДКОМЫШЕЧ-НОГО АППАРАТА У БОЛЬНЫХ С ДИСКИНЕТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Дискинетические расстройства кишечника с висцеральной гиперчувствительностью и повышением болевого порога встречаются у 50-70 % пациентов гастро-энтерологического профиля и, как правило, сопровождают комбинированные функциональные нарушения в пищеварительной системе, как это бывает при дискинезиях желчевыводящих путей с дисфункцией сфинктера Одди, при дуоденогастральном
рефлюксе и гастроэзофагально-рефлюксной болезни [1-3].
Сбалансированная работа гладкомышечных структур желудочно-кишечного тракта зависит от концентрации кальция и магния в цитоплазме миоцита и их перемещения через клеточную мембрану. Поступление ионов кальция в клетку инициирует каскад внутриклеточных взаимодействий, ведущих к соединению актина и миозина, вызывающему мышечное сокращение [9-12].
Таким образом, в основе гладкомышечной гипермоторики лежит перегрузка внутриклеточных сред миоцитов кальцием, при этом большое физиологическое значение имеет присутствие в клетках магния, являющегося биохимическим антагонистом кальция. Дефицит магния приводит к закономерной перегрузке внутриклеточных сред миоцитов кальцием и, как следствие, к гладкомышечному гипертонусу. Са-М§-ба-ланс определяет моторику кишечника не только в направлении «возбуждение - сокращение», но и в обратной динамике - «возбуждение - расслабление» [3, 10]. Таким образом, терапевтические подходы к купированию дискинетических расстройств желудочно-кишечного тракта должны быть нацелены на коррекцию этих клеточно-молекулярных механизмов.
Пинаверия бромид (дицетел) обладает уникальным двойным механизмом действия: он подавляет внутриклеточный ток ионов кальция в гладкомышечные клетки кишечника за счет блокирования потенциалзависи-мых кальциевых каналов Ь-типа, находящихся на поверхности цитоплазматической мембраны миоцитов,
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
а также подавляет спазм кишечнои мускулатуры, вызванный пищеварительными гормонами и медиаторами, такими как холецистокикин, гастрин или субстанция Р [4, 5]. Кроме того, значительное количество экспериментальных исследовании свидетельствуют об эффективном снижении выраженности висцеральнои боли под деиствием пинаверия бромида, кото-рыи достоверно снижает экспрессию с-Гоз, участвующего в проведении сигналов по спинномозговому неиро-нальному пути, уменьшает восприятие висцеральных болевых ощущении, подавляет висцеральную гиперчувствительность и купирует боли в области живота [12].
Цель исследования: оценка клини-ческои эффективности пинаверия бромида в купировании абдоминального болевого синдрома у больных с дискинезиеИ кишечника на фоне функциональных расстроИств сфинктера Одди, желче-выводящих путеи и разработка дифференцированного подхода к коррекции кишечноИ дискинезии с учетом распределения Са и М§ во вне- и внутриклеточных средах.
Критерии включения пациентов в исследования:
1) возраст старше 18 лет;
2) верифицированный диагноз дисфункции сфинктера Одди, дискинезии желчевыводящих путеИ;
3) наличие абдоминального болевого синдрома;
4) отсутствие опыта применения пинаверия бромида (дицетела).
Критерии исключения пациентов из исследования:
1) наличие болезни Крона, язвенного колита, инфекционных заболевании желудочно-кишечного тракта, указания в анамнезе на перенесенные операции на органах брюшноИ полости, наличие онкологических заболевании, а также патологии органов пищеварения, требующие хирургического лечения;
2) непереносимость пинаверия бромида.
После подписания информированного согласия в исследование были включены 27 обследованных по профилю патологии больных в возрасте от 21 до 54 лет (в среднем 37±7,2 года), 16 мужчин и 11 женщин.
Таблица
Динамика клинических симптомов у больных с абдоминальным болевым синдромом, получавших лечение пинаверия бромидом
Симптом (баллы) До лечения После лечения
Боли в животе 1,79±0,19 0,93 ±0,03*
Боли в области правого подреберья 1,53±0,21 0,07 ±0,01*
Тошнота, рвота 1,11 ±0,007 0*
Кишечные расстроИства (запоры, поносы) 1,15±0,12 0,26±0,07**
Нарушение состояния нервноИ системы 0,93±0,5 0,45±0,07**
Иктеричность слизистых оболочек 0,79±0,09 0,11±0,01**
Болезненность при поверхностноИ пальпации 1,12± 0,10 0,031±0,007*
живота
Болезненность при пальпации области правого 1,44±0,11 0,12±0,05*
подреберья
Симптом Ортнера 1,02± 0,04 0*
Симптом Керра 0,85±0,11 0,07 ±0,01*
Симптом Образцова 0,51±0,10 0,07 ±0,01*
Интегральная оценка симптомов 1,11±0,3 0,19±0,02
Примечание: степень выраженности симптомов в условных баллах: 0 - отсутствует, 1 - выражен незначительно, 2 - выражен существенно; * - достоверность отличия от исходного показателя р<0,0001; ** - достоверность отличия от исходного показателя р<0,05.
Пациентам было рекомендовано соблюдение диеты в соответствии с основным заболеванием. Все пациенты с первого дня наблюдения получали ранее не назначавшиИся пинаверия бромид (дицетел) в дозе 50 мг 3 раза в сутки.
При изучении клиническоИ эффективности пинаве-рия бромида (дицетела) оценивали степень выраженности симптомов с помощью балльноИ системы. Выраженность симптома считалась: легкоИ (1 балл), если он не нарушал активности больного и не требовал коррекции дополнительными средствами; значительноИ (2 балла), если симптом нарушал активность больного и требовал «самопомощи» в виде ужесточения диеты, дополнительноИ медикаментозноИ коррекции.
В динамике наблюдения было установлено, что к 10-му дню лечения у 15 больных (55,6 %) был купирован синдром абдоминальных болеИ, из них 12 пациентов (80 %) самостоятельно прекратили прием препарата, оценивая себя как «практически здоровых». Однако к 10-му дню после отказа от лечения 8 человек (2/3 отказавшихся от лечения) отметили рецидивирова-ние абдоминального болевого синдрома, а также дис-пептических проявлениИ, в связи с чем 5 пациентов возобновили прием пинаверия бромида и завершили 30-дневныИ курс терапии, несмотря на вновь быстро достигнутыИ эффект терапии. К 30-му дню наблюде-
Т а бли ца 2
Динамика биохимических показателей у больных с абдоминальным болевым синдромом, получавших лечение пинаверия бромидом
ОбщиИ белок Кре ати ни н Билирубин Глюкоза АлТ АсТ Амилаза Протром. индекс
п до после до после до пос ле до после до пос ле до после до пос ле до после
М £ т Р 75,06 6,108 1,115 74,6 5,556 1,014 0,428 87,113 11,152 2,036 87,123 8,884 1,622 0,989 20,330 7,862 1,435 18,460 6,259 1,143 0,06 4,800 0,594 0,108 4,783 0,529 0,097 0,737 0,553 0,173 0,032 0,519 0,142 0,026 0,06 0,455 0,085 0,016 0,448 0,093 0,017 0,437 1,089 0,403 0,074 1,040 0,353 0,064 0,06 90,567 9,467 1,729 90,833 9,642 1,760 0,666
Примечание: выделенные значения р<0,05 (различия достоверны).
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • NQ3 • 2Q12
Таблица 3
Динамика содержания Са и Mg во вне- и внутриклеточных средах (на модели "плазма крови - эритроциты") у больных с абдоминальным болевым синдромом, получавших лечение пинаверия бромидом в комбинации с магнеротом
Показатель До лечения После лечения У здоровых
В плазме крови: Ca (мMольIл) 2,29±0,07 2,ЗЗ±0,05 2,З5±0,05
Mg (мMольIл) 0,71 ±0,08* 0,8З±0,01** 0,82±0,02
В эритроцитах: Ca (мMольIл) 0,5б±0,05* 0,41±0,07*,** 0,3 б±0,03
Mg (мMольIл) 1,72±0,03* 2,3 З±0,15** 2,25±0,52
* - достоверность отличия от нормы р<0,05; от исходного показателя р<0,05.
достоверность отличия
ния у 20 больных прекратились абдоминальные боли, значительно уменьшились диспептические расстройства, что подтвердилось и объективными данными обследования больных (табл. 1). Гематологические биохимические показатели сохранялись в пределах нормы (табл. 2). Пациенты отмечали улучшение своего психосоматического состояния, улучшение сна, уменьшение раздражительности и депрессивности настроения, с чем в целом связывали значительное улучшение качества жизни.
Однако у остальных 8 (29,6 %) наблюдавшихся больных эффект улучшения самочувствия был лишь частичным с постоянным рецидивированием абдоминального болевого синдрома и диспептических жалоб, а у 2 пациентов (7,4 %) значительного клинического улучшения за 30 дней приема пинаверия бромида отмечено не было.
Учитывая определяющую роль клеточного баланса Са и М§ в возникновении моторных нарушений полых органов пищеварительного тракта, у этих больных было проведено исследование распределения Са и М§ во вне- и внутриклеточных средах на модели «плазма крови - эритроциты» методом атомно-абсор-бционной спектрометрии на приборе ААС-1 (Германия). У всех пациентов с резистентным к терапии синдромом абдоминальных болей была установлена перегрузка внутриклеточных сред кальцием при выраженном недостатке в них магния. При этом был установлен дефицит магния и в плазме крови (табл. 3).
Установленный дисбаланс макроэлементов явился основанием для назначения этим 10 пациентам заместительной терапии препаратом магния - магнеротом -в дозе по 1 г. (2 таб.) 3 раза в день во время еды на фоне продолжающейся терапии пинаверия бромидом.
К 10-му дню комплексного лечения у подавляющего большинства больных (7 человек - 70 %) были полностью купированы симптомы «раздраженного кишечника», у остальных 3-х пациентов эти симптомы значительно уменьшились.
Такой быстрой положительной динамике состояния больных соответствовала достоверная оптимизация профиля распределения Са и М§ в биологических средах (табл. 3). Восполнение дефицита магния как в циркулирующей плазме крови, так и его внутриклеточного присутствия (на примере эритроцитов), сопровож-
далось закономерным выходом из-лищков кальция из клеток.
Очевидно, установленная в ходе исследования недостаточная эффективность пинаверия бромида в купировании абдоминального болевого синдрома у больных с дефицитом магния и уже сложивщейся перегрузкой миоцитов кальцием обусловлена затруднением освобождения клеток от кальция в условиях фармакологической блокады кальциевых каналов, работающих не только на вход, но и на выход.
ВЫВОДЫ
1. Сократительная функция гладкомыщечных клеток желудочно-кищечного тракта определяется характером распределения Ca и Mg во вне- и внутриклеточных средах миоцитов. Перегрузка клеток кальцием в условиях дефицита магния является патогенетическим фактором, формирующим дискинетические расстройства с абдоминальным болевым синдромом.
2. Пинаверия бромид (дицетел), блокируя потенциал-зависимые кальциевые каналы гладкомыщечных клеток желудочно-кищечного тракта и подавляя спазм кищечной мускулатуры, вызванный пищеварительными гормонами и медиаторами, проявляет высокую эффективность в купировании и предупреждении возникновения абдоминального болевого синдрома и дис-пептических расстройств, связанных с дискинезией кищечника.
3. Клиническая эффективность пинаверия бромида (дицетела) уменьщается у пациентов с дефицитом магния и закономерной при этом перегрузкой миоцитов кальцием, что, очевидно, связано с механизмом действия препарата, направленным на блокаду кальциевых каналов, которая препятствует не только входу, но и выходу кальция из клеток, «консервируя« их кальциноз.
4. Восполнение дефицита магния способствует восстановлению клеточного кальций-магниевогого баланса и резко повыщает эффективность пинаверия бромида (дицетела).
ЛИТЕРАТУРА
1. Агафонова, H. А. Meтоcпазмил в коррекции моторных нарущений при функциональных заболеваниях толстой кищки I H. А. Агафонова [и др.] II Эксперимент. и клин. гастроэнторол. - 2009. - № 4. - С. 101-10б.
2. Лоранская, И. Д. Синдром раздраженного кищечника - вопросы диагностики и эффективности лечения I И. Д. Лоранская II Эксперимент. и клин. гастроэнергол. - 2008. - № 1. - С. 1-б.
3. Яковенко, Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, паиогенез и вопросы терапии I Э. П. Яковенко II Клин. фармакол. и терапия. - 2002. - № 4. - С. 1-8.
4. Christen, M. O. Pinaverium bromide: A calcium antagonist, with selectivity for the gastrointestinal tract I M. O. Christen II Today's Therapeutic Trends. - 1995. - № 13 (2). - Р. 47-б2.
5. Christen, M. O. The hypersensitive gut: another target for a G. J. selective calcium antagonist, pinaverium bromide I M. O. Chris-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ten, J. Maugard // Presented at World Congress Gastroenterology (1998, Sept. 6-11, Oienna, Austria) // Digestion. - 1998. - № 59. - Suppl. 3.
6. Drossman, D. A. The funtional gusfrointestinal disorders / D. A. Drossman // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130. - P. 1377-1390.
7. Drossman, D. A. The functional Gastrointestinal Disorders / D. A. Drossman, E. Corazziana, M. Delvaux. - Degnon Associates Inc.: Medean, Virginia, USA. - 350 p.
8. Jailwala, J. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized controlled trials / J. Jailwala, T. F. Jampeziale, K. Kroento // Ann. intern. med. - 2000. № 133 (2). - P. 136-147.
9. Huizinga, J. D. Calcium channels, calcium channel antagonists and the functioning of the gastrointestinal tract / J. D. Huizinga// Pharmacological sciences: perspectives for research and therapy in the late 1990s. - 1995. - P. 117-127.
10. Ohman, Z. New insights, into the pathogenesis and pathophysiology of irritable bowel syndrome / Z. Ohman, M. Simren // Dig. Jiver. Dis. - 2007. - № 39 (3). - P. 201-215.
11. Poynard, T. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome / T. Poynard // Aliment Pharmacological Therapy. - 2001. - № 15. - P. 355-361.
12. Sinniger, V. Pinaverium bromide a GI selective calcium antagonists diminishes FOS expression in rats following nociceptive stimulus / V. Sinniger [et al] // The American Journal of gastroenterology. - 2000. - Vol. 95. - P. 401.
13. Tougas, G. Efficacy of pinaverium bromide in irritable bowel syndrome (IBS): Colonic motility and improvement of symptoms / G. Tougas [et al] // Gut. - 2000. - Vol. 47. - P. 218.
РЕЗЮМЕ
И. А. Горбачёва, Л. А. Шестакова, П. С. Шабак-Спасский, А. И. Кирсанов, Ю. А. Сычёва
;п()ГМУ
Роль восстановления клеточного баланса кальция и магния в коррекции функционального состояния гладкомышечного аппарата у больных с дискинетическими расстройствами органов пищеварения
Представлен анализ клинической эффективности пинаверия бромида (дицетела) в зависимости от присутствия Ca и Mg во вне- и внутреклеточных средах. Результаты исследования показали снижение эффективности дицетела у пациентов с дефицитом магния. Восстановление присутствия магния в биологических средах создает условия для повышения антиспастической активности блокатора кальциевых каналов - пинаверия бромида.
Ключевые слова: дефицит магния, Ca-Mg баланс, пинаве-рия бромид.
SUMMARY
I. A. Gorbacheva, L. A. Shestakova, P. S. Shabak-Spasskii, A. I. Kirsanov, Yu. A. Sycheva
The role of Ca-Mg balance recovery in the functional correction of intestinal mobility in the patients with diskinetic intestinal disorders
The authors analyze clinical effectiveness of pinaverium bromide (Diceteli) and its dependence Ca-Mg presence in the extra- and intracellular media in the patients with diskenetic intestinal disorders. The analysis revealed lowered effectiveness of Diceteli in the patients with Mg-deficiency. Restoration of Mg in the biological media promotes increase of antispastic activity of the Ca- channel blocker -pinaverium bromide.
Key words: Ca-Mg balance, Mg-deficite, pinaverium bromide.
© Б. Д. Бобоев, 2012 г. УДК 616.361-073.756.8
Б. Д. Бобоев
ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТИКОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Кафедра факультетскоИ хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
До настоящего времени рутинным методом оценки состояния желчевыводящих протоков является трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Несмотря на ряд достоинств УЗИ - его неинва-зивность и простоту применения, этот метод не обладает достаточноИ чувствительностью в оценке ряда заболеваниИ желчных путеИ, в частности, при диагно-
стике изменениИ в дистальных отделах желчевыводя-щих протоков [3].
Большое значение в верификации диагноза в настоящее время сохраняют рентгенологические методы прямого контрастирования желчных протоков: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогра-фия (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), общая точность которых составляет 90-97 % [5]. Однако данные методики сопряжены с высоким риском развития осложнениИ, частота которых достигает от 0,8 до 20 %, а летальность составляет 0,1-1,0 % [2, 8]. Отрицательные стороны прямых методов контрастирования панкреато-билиарноИ системы, прежде всего, ЭРХПГ, всегда являлись поводом для поиска новых неинвазивных методов, которые позволили бы сохранить все преимущества ЭРХПГ при одновременном устранении ее недостатков.
В последние годы интерес исследователеИ направлен на изучение возможностеИ магнитно-резонансноИ холангиопанкреатикографии (МРХПГ) в диагностике желчнокаменноИ болезни и ее осложнениИ. Высокая разрешающая способность этого метода, визуальная информация о структурах и размерах желч-
