CC BY
20
Роль внутрикостного введения антибиотиков при лечении местнораспространённого рака слизистой оболочки полости рта
В. М. ИВАНОВ', О. В. ИВАНОВА2, М. В. ШЕЙКИН'
1 ГБУЗ АО Областной онкологический диспансер, Астрахань
2 ГБУЗ АО Стоматологическая поликлиника № 4, Астрахань
Role of Intraosteal Administration of Antibiotics in Treatment of Local Oral Mucinous Carcinoma
V. M. IVANOV, O. V. IVANOVA, M. V. SHEIKIN
Regional Oncologic Dispensary, Astrakhan Stomatologic Polyclinic No. 4, Astrakhan
Статья посвящена вопросам профилактики инфекционных осложнений при лечении местнораспространённого рака слизистой оболочки полсти рта у 204 больнык. Убедительно показано, что для улучшения непосредственных результатов комбинированного и комплексного лечении этих больнык лучшие показатели отмечаются при мультидисциплинарном подходе к оказанию помощи этим больным с обязательным привлечением стоматолога. Проведение специальных стоматологических профилактических и лечебных мероприятий с использованием реамберина местно и внутривенно при химиолучевой терапии и адекватной антибиотикотерапии в периоперационном периоде приводит к снижению инфекцион-ныгх осложнений, что в конечном итоге сказышается на качестве жизни этих больных. Установлено преимущество внутри-костного введения антибиотиков.
Ключевые слова: рак полости рта, остеомиелит, лучевая терапия, реамберин, цитостатики, антибиотики, внутрико-стное введение.
The problems of prophylaxis of infectious complications in the treatment of oral local mucinous carcinoma are considered relevant to 204 respective cases. More favourable results of the combined and complex treatment of the patients were shown when a mul-tidisciplinary approach was used with obligatory participation of stomatologists. Special stomatologic prophylactic and therapeutic procedures with using reamberin orally and intravenously in the chemo- and radiotherapy and adequate antibiotic therapy during the surgical operation resulted in less frequent infectious complications, that was in favour of the patients life quality. Intraosteal administration of antibiotics was shown preferable.
Key words: oral cavity cancer, osteomyelities, radiotherapy, reamberin, cytostatics, antibiotics, intraosteal administration.
Введение
Среди всех злокачественных новообразований на долю опухолей слизистой оболочки полости рта приходится около 2% [1]. Более половины больных с этой локализацией поступают в специализированные учреждения с местнорас-пространёнными формами заболевания [1—7]. Сложность лечения этих больных обусловлена особенностью анатомического строения, запущенностью опухолевого процесса, возникающими функциональными и косметическими дефектами после операции [5]. Наиболее эффективно у данной группы пациентов комбинированное лечение, хирургический компонент которого заключается в широком иссечении опухоли [6, 7]. Лучевая терапия злокачественных новообразова-
© Коллектив авторов, 2013
Адрес для корреспонденции: Астрахань, 414041, ул. Бориса Алексеева, 57. АО ООД
ний полости рта, особенно в сочетании с лекарственной терапией, сопровождается развитием лучевых реакций со стороны нормальных тканей в зоне облучения и более выраженными реакциями слизистых оболочек. Цитостатический эффект от лучевого воздействия и химиотерапии у этого контингента больных может вести к муко-зиту с вовлечением в этот процесс всех составных компонентов ротовой полости: самой слизистой, малых и больших слюнных желёз, костных структур с обязательными изменениями в зубах [8, 9]. Наличие же различной микрофлоры, способной в любой момент привести к серьёзным осложнениям патологии со стороны зубов, обостряющейся при проведении химиотерапии, заставляет постоянно проводить специальные осмотры ротовой полости с профилактическими лечебными мероприятиями, изучать и совершенствовать методы прогнозирования оральных осложнений [10].
Операция заключается в радикальном удалении поражённой слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, а также в краевой, либо сегментарной резекции нижней челюсти. Для замещения дефекта тканей полости рта используются различные виды кожно-мышечных либо кожно-жировых лоскутов. Предоперационная лучевая терапия или полихимиотерапия, сам характер операции, во время которой происходит обсеменение раны микрофлорой полости рта, сообщение с раневой поверхностью костных опилов нижней челюсти увеличивают риск развития местных гнойных осложнений. Исходя из этих предпосылок, представляется важным оценить влияние предоперационной подготовки и схемы антибактериальной терапии на частоту и характер местных гнойных осложнений.
Цель исследования — оценить эффективность внутрикостного введения антибиотиков для профилактики осложнений при лечении ме-стнораспространённого рака слизистой оболочки полости рта.
Материал и методы
В исследование были включены 204 пациента, пролеченных в Астраханском областном онкологическом диспансере в 2003—2013 годах. Среди них было 194 мужчин и 10 женщин. Возраст варьировал от 35 до 70 лет. Больные были распределены по локализациям опухолей (табл. 1).
Условием включения в исследование явилось выполнение хирургического вмешательства по поводу местнораспростра-нённого опухолевого процесса, которое проводилось после хи-миолучевой терапии с пластикой и ушиванием послеоперационной раны, без формирования плановой оростомы.
У всех пациентов диагноз был подтвержден гистологически. Изменение всех составляющих полости рта определялось путем ежедневного мониторинга не только онкологом, но и стоматологом. Такие симптомы, как изменение цвета слизистой оболочки, её отёчность и нарушение слюноотделения, были у всех пациентов. Достаточно характерным признаком была атрофия слизистой оболочки полости рта, которая отмечена у 93,1% больных.
Ангулярный стоматит наблюдался у 12 (13,8%) больных. В основном это были ослабленные пациенты, обременённые сопутствующей патологией или с распространёнными формами основного заболевания. Все остальные симптомы отмечались у подавляющего большинства из них. Иногда больных беспокоило чувство онемения слизистой оболочки, извращение вкусовых ощущений.
Как правило, с первых же дней назначения лучевой терапии больные ощущали сухость и жжение в полости рта. Для увеличения слюноотделения кратковременно назначали полоскания полости рта 0,1—0,2% раствором йодистого калия, особенно в тех случаях, когда наблюдался радиационный паротит.
В период формирования деструктивных процессов сухость в полости рта сменялась обильным выделением вязкой и трудно эвакуируемой слюны, количество которой у некоторых пациентов доходило до 0,5—0,8 литров в сутки.
Предоперационное обследование и ведение в послеоперационном периоде было аналогичным для всех больных. Предоперационная лучевая терапия выполнялась в режиме классического фракционирования. При проведении химиотерапии использовалась комбинация препаратов цисплатина (или карбоплатина) и 5-фторурацила. Все больные были опе-
рированы с краевой резекцией нижней челюсти и закрытием дефекта слизистой оболочки и опила нижней челюсти кожно-жировым или кожно-мышечным лоскутом; Инфекционные осложнения в результате проведённого лечения отмечены у 104 пациентов (51%) и обусловлены в основном частичным некрозом кожно-мышечного или кожно-жирового лоскута после перенесённых различных форм мукозита. Остеомиелит нижней челюсти диагностирован у 12 больных (5,8%).
Все больные были разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 101, исследуемую — 103 человека. Пациенты опытной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту — средний возраст 57,7+8,4 и 55+7,9 года, полу — доля мужчин составила 98,1 и 91,1%, по методике и объёму предоперационной химиолучевой терапии, сопутствующей патологии.
Таким образом, группы пациентов оказались сопоставимы по сравниваемым критериям (возраст, пол, объём операций, распространённость опухолевой патологии, предоперационное лечение и др.).
Результаты исследований
С целью профилактики осложнений нами предложен комплекс профилактических мероприятий, который определялся совместно со стоматологом, проводившим мониторинг в процессе лечения этого контингента больных. В основе всех профилактических мероприятий в опытной группе лежит правильная диагностика имеющихся нарушений со стороны составных компонентов полости рта, которая предусматривает индивидуальное планирование лечебно-профилактического воздействия на организм в целом и на слизистую оболочку в частности.
Пациентам, поступающим для проведения химиолучевой терапии, как правило, удавалось предварительно осуществить санацию полости рта с удалением зубных отложений, пломбированием кариозных полостей, удалением некачественных протезов, а при необходимости — экстракцией зубов. В комплексе профилактических мероприятий, помимо общеизвестных препаратов и методов стоматологического и общего лечения больных, мы использовали реамберин, который применяли местно в виде полоскания от 3 до 6 раз в сутки; а при выраженных клинических проявлениях вводили его внутривенно непосредственно до применения химиопрепаратов и лучевой терапии и в процессе лечения в зависимости от эффекта.
Местно также использовали препарат иммуностимулирующего действия «Алфит» и аэрозольный антибиотик «Биопарокс», действующим началом которого является фузафунжин, обладающий двойными свойствами антибиотика и противовоспалительного средства.
Анализ непосредственных результатов лечения показал, что при обширных комбинированных операциях мы получили достаточно высокий процент послеоперационных осложнений. Однако эти осложнения преобладали у тяжёлого контингента больных, имеющих, помимо основного заболевания, сопутствующие патологии, отягощённых
Таблица 1. Распределение пациентов по локализациям опухоли
Локализация опухоли Контрольная группа (и=101) Исследуемая группа (и=103)
абс. % абс. %
Язык 30 29,7 26 25,3
Дно полости рта 32 31,8 34 33,0
Альвеолярный отросток 12 11,8 10 9,7
Ретромолярная область 9 8,9 12 11,6
Щека 18 17,8 21 20,4
Итого 101 100 103 100
большим объёмом удаляемых тканей, проведением высоких доз лучевой терапии на зоны хирургического вмешательства, последствиями полихимиотерапии и рядом других причин. Определённую роль играли осложнения, связанные с воспалением слизистой оболочки, возникающие при проведении цитостатической и лучевой терапии. Правильное проведение профилактических и лечебных мероприятий способствовало снижению явлений муко-зита и купированию основных его проявлений па более ранних стадиях развития.
Ретроспективный анализ историй болезней и осмотр больных в раннем послеоперационном периоде позволил нам выявить определённую закономерность в развитии гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны в зависимости от состояния слизистой оболочки полости рта. При наличии мукозита 1—11 степени до операции этих осложнений было более чем в 2 раза меньше: в контрольной группе — у 47 (46,52%) больных, в опытной группе они имели место у 24 (23,3%) больных.
Для профилактики гнойных осложнений, остеомиелита в том числе, мы вводили антибиотики непосредственно в нижнюю челюсть у исследуемой группы больных (п — 103). Одновременно в этой группе применялся реамберин местно и внутривенно.
При использовании внутрикостного введения антибиотиков мы руководствовались концепциями об особенностях распространения опухоли и инфекционного процесса на нижнюю челюсть. Примерно у половины здоровых людей лимфатический отток со слизистой оболочки дна полости рта осуществляется через надкостницу нижней челюсти. Это является частой причиной раннего прирастания опухоли к челюсти, хотя прорастание в кость в большинстве случаев не наблюдается.
При разрушении надкостницы очень быстро происходит перфорация нижнего альвеолярного канала, особенно при вторичной полной аден-тии, когда наступает атрофия альвеолярного отростка и канал располагается в непосредственной близости от жевательной поверхности и находится примерно на уровне дна полости рта. В последующем из-за перифокального воспаления вокруг опухоли образуется единая непрерывная связь между опухолью, слизисто-надкостничным
слоем нижней челюсти и костно-мозговым пространством в местах, где имеются кортикальные микродефекты. Указанные анатомические особенности диктуют необходимость местного использования антибиотиков с созданием больших концентраций препарата в костномозговом пространстве и надкостнице. При внутрикостном введении лекарственных веществ создаются высокие терапевтические концентрации препарата в очаге поражения, включая и костную ткань.
Для этих целей нами предложено и внедрено «Устройство для внутрикостного введения лекарственных веществ в нижнюю челюсть» (Патент на изобретение №2203100 по заявке №2001106724/14 от 11.03.2001 г.).
Эта система состоит из специально подобранных игл различных по диаметру и конфигурации, а также проводника-фиксатора. Рабочая часть иглы имеет резьбу для ввинчивания её в костную ткань, что позволяет плотно фиксировать иглу и исключает подтекание препарата. Головка иглы своей внутренней частью строго подогнана к канюле шприца и имеет два паза, за счёт которого происходит её вращение.
При вращении проводника происходит вворачивание иглы на нужную глубину. Проводник-фиксатор имеет на конце шилообразный мандрен, плотно входящий в просвет иглы. Конец мандрена выступает из просвета иглы на 0,2—0,3 см и остро заточен, что позволяет одновременно выполнять функцию сверла. За счёт этого игла свободно входит в костную ткань. При вворачивании иглы на нужную глубину проводник-фиксатор извлекается, а игла остается в нижней челюсти на необходимое время. Учитывая длительное (до 5—7 дней) и стойкое нахождение иглы в кости, возможно многократное введение антибиотиков в течение дня. Можно полагать, что при внутрикостном введении антибиотиков концентрация препарата в очаге поражения увеличивается в десятки, а то и сотни раз. При введении раствора в губчатое вещество кости цитостатик проникает не только в кровяное русло, но и в самые истоки лимфатического аппарата, а через них в лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы. Внутрикостное введение антибиотиков в растворе новокаина отвечает принципам нейротропно-патогенетичес-кой и этиотропной терапии.
Таблица 2. Частота и вид послеоперационных осложнений
Локализация опухоли Контрольная группа (и=101) Исследуемая группа (и=103)
абс. % абс. %
Нагноение в области послеоперационного шва 26 25,7 14 13,2
Свищи 12 11,9 7 6,8
Мукозит III—IV ст. 21 20,7 12 11,6
Остеомиелит 9 8,9 3 2,9
Осложнений в этой группе больных не было. Таким образом, анализ непосредственных результатов показал целесообразность проведения адекватной индивидуализированной предоперационной подготовки в комплексе с внутрикост-ным введением антибиотиков.
Всем больным проводилась профилактическая антибиотикотерапия в следующих режимах: линкомицин (клиндамицин) внутримышечно + цефабол внутрикостно всем больным (вторая группа).
В первой группе больных применялось только внутримышечное введение тех же антибиотиков. Частота местных раневых осложнений приведена в табл 2.
Если в первой группе нагноения были 26 (25,7%) больных, а остеомиелит — у 9(8,9%) больных, то во второй группе их было 14 (13,2%) и 3 (2,9%) соответственно. Разница статистически не достоверна (р>0,05).
Обсуждение результатов
При выполнении операций у онкологических больных выявлен ряд специфических особенностей, осложняющих проведение хирургического этапа лечения. Одной из главных причин этого является проводимое перед операцией специальное противоопухолевое лечение: воздействие различных вариантов лучевой и лекарственной терапии, оказывающих влияние на частоту послеоперационных осложнений. Профилактика этих осложнений, проводимая совместно со стоматологом, способствует улучшению результатов лечения.
Оперативные вмешательства, выполняемые в полости рта, сопровождаются контаминацией окружающих тканей, что создает дополнительную опасность в плане риска возникновения по-
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями. Вестн РОНЦ им. Н. Н. Блохина 2010; 2: 21: 58—59.
2. Козлова С. Н, Козлова Р. С. Антибактериальные препараты в клинической практике. М.: 2009, 146—155.
3. Святославов Д. С. Этиологическая структура раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи. Антибиотики и химиотер 2006; 11—12: 36—44.
4. Матякии Е. Г., Кропотов M. A. Сборник тез: Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы. М.: 1999: 231.
5. Пачес А. И. и др. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. М.: Медицина, 1998; 304.
6. Jatin P., Shah J. P. Role of surgery and the surgeon in the treatment of head and neck tumors. Oncosurgery 2009; 1: 2: 12.
слеоперационных гнойных осложнений. Вопросами профилактики этих осложнений следует уделять особое внимание, так как поддержание раны в процессе операции в стерильном состоянии практически невозможно. Несмотря на то что необходимость периоперационной антибио-тикопрофилактики у данной категории больных сомнений не вызывает, остаются вопросы относительно выбора антибактериальных препаратов, их комбинаций, режимов и способов их введения. Особого рассмотрения требуют вопросы внутрикостного введения антибиотиков.
Таким образом, для адекватной профилактики инфекционных осложнений при комбинированном и комплексном лечении рака слизистой полости рта целесообразно проведение стоматологических мероприятий, как до начала специального лечения, так и в процессе его. Установлено, что использование внутрикостного введения антибиотиков было наиболее эффективным в профилактике раневой инфекции у данной категории больных.
Выводы
1. Для профилактики инфекционных осложнений при лечении больных раком слизистой полости рта рекомендуется постоянный мониторинг стоматологом в процессе всего лечения этого контингента больных.
2. Профилактика и лечение мукозита после лучевой и цитостатической терапии с использованием реамберина у больных, готовящихся к операции, способствует снижению инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны.
3. Пролонгированное внутрикостное введение антибиотиков в нижнюю челюсть позволяет снизить число гнойных осложнений.
7. Leemans R. Oral Cancer. Международный конгресс «Современные аспекты хирургии и онкологии головы и шеи». СПб.: 2010; 43—46.
8. Olmi P., Crispino S, Fallai C. et al. Locoregionally advanced carcinoma of the oropharynx: conventional radiotherapy vs. accelerated hyperfractionated radiotherapy vs. concomitant radiotherapy and chemotherapy — a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 1: 78—92.
9. Pignon J., Bourhis J., Domenge C. et al. Chemotherapy added to locore-gional treatment for head and neck squamous cell carcinoma: Three metaanalysis of updated individual data. MACHNC collaborative group. Metaanalysis of chemotherapy on head and neck cancer. Lancet 2000; 355:3: 949—955.
10. Toth В., Chambers M.S., Fleming F. Prevention and management of oral complications associated with cancer therapies radiotherapy (chemotherapy). Texas Dent J 1996; 113: 6: 23—29.
