CC BY
7
DOI: 10.18454/IRJ.2016.54.103 Анищенко В.В.1, Ким Д.А.2, Ковган Ю.М.3
1ORCID: 0000-0003-1178-5205, Доктор медицинских наук, ФГБОУ ВО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный 2ORCID: 0000-0002-5296-9767, Аспирант, ФГБОУ ВО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный 3ORCID: 0000-0003-1993-6848, Аспирант, ФГБОУ ВО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный РОЛЬ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ
НЕКРОТИЗИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Аннотация
Проведен ретроспективный анализ лечения 20 больных тяжелым острым панкреатитом. Отмечена достоверная корреляционная связь между показателями внутрибрюшного давления, шкалы APACHE II и уровнем С-реактивного белка. Определено, что стойкая ВБГ с высокими значениями СРБ и балльными оценками по шкале APACHE II служат показанием к проведению ранних декомпрессионных хирургических вмешательств.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, внутрибрюшная гипертензия, абдоминальный компартмент-синдром.
Anischenko V.V.1, Kim D.A.2, Kovgan Y.M. 3
1 ORCID: 0000-0003-1178-5205, MD, Novosibirsk State Medical University,
Railway Clinical Hospital on the Station Novosibirsk-Glavniy
2 ORCID: 0000-0002-5296-9767, Postgraduate student, Novosibirsk State Medical University,
Railway Clinical Hospital on the Station Novosibirsk-Glavniy
3 ORCID: 0000-0003-1993-6848, Postgraduate student, Novosibirsk State Medical University,
Railway Clinical Hospital on the Station Novosibirsk-Glavniy ROLE OF THE INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION IN THE TREATMENT OF THE PATIENTS WITH SEVERE ACUTE NECROTIZING PANCREATITIS
Abstract
Retrospective analysis of the treatment of 20 patients with severe acute pancreatitis. There was reliable the correlation between indications of intra-abdominal pressure, the APACHE II severity score and level of C-reactive protein. It was determined that resistant IAH with high CRP and scores on a scale of APACHE II serve as an indications for early surgical decompression.
Keywords: acute pancreatitis, necrotizing pancreatitis, intra-abdominal hypertension, abdominal compartment syndrome.
Острый панкреатит (ОП) остается важной и нерешенной проблемой современной хирургии. Самый значительный уровень летальности при различных формах ОП приходится на тяжелый некротизирующий панкреатит, развивающийся в 20-30%. В последнее десятилетие летальность при деструктивных формах панкреатита достигает 28-85% [6, C. 223].
Несмотря на возрастающее внимание к проблемам диагностики и лечения, появление новых тактических подходов, тяжелый острый некротизирующий панкреатит остается заболеванием с потенциально неблагоприятным исходом [4, C. 273].
Анализ современных литературных данных показывает, что в отношении принципов диагностики и тактики хирургического лечения больных с ТОП отсутствует единый взгляд в хирургических сообществах как российских, так и в зарубежных, кроме того, имеются принципиальные различия. Дискутабельным и весьма противоречивым остается вопрос выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства. В современных литературных источниках приводятся порой диаметрально противоположные позиции. Ряд авторов категорически отвергают оперативные вмешательства в стерильную фазу заболевания [3, C. 770], другие считают необходимым применение традиционных лапаротомных операций при распространенной стерильной некротической деструкции в ранние сроки [1, C. 19], [2, C. 348]. Тем не менее, сохраняется неудовлетворенность результатами лечения у тех и у других - высокая летальность, значительное количество осложнений, длительные сроки госпитализации. При этом тяжесть состояния больных и летальность во многом зависит от присутствия органной недостаточности. Исследования последних лет показывают, что у больных с органной недостаточностью (ОН) при поступлении, либо когда ОН развивается в течение первых суток заболевания, летальность значительно выше, чем у пациентов при её отсутствии [7, C. 16]. Основной причиной развития ОН при ТОП является внутрибрюшная гипертензия (ВБГ). В современной литературе данные по исследованию повышенного ВБД как прогностического критерия и предиктора лапаротомии при ТОП немногочисленны и требуют дальнейшего изучения.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с тяжелым острым некротизирующим панкреатитом.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ лечения 20 больных с тяжелым острым некротизирующим панкреатитом автономной этиологии, находившихся на лечении в НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Главный ОАО РЖД в период с 2010-2015 гг. На момент поступления давность заболевания составляла 24-76 часов. Все больные находились в отделении анестезиологии-реанимации. Диагностическими критериями считали клинические данные, лабораторные, в том числе показатели сывороточных маркеров с высокой специфичностью и чувствительностью при ТОП [5, С. 76]: С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ), и инструментальные
методы исследования. Оценка степени тяжести и прогноз заболевания производились посредством интегральной шкалы APACHE II. Всем больным проводили мониторинг внутрибрюшного давления (ВБД). Оценку ВБД проводили согласно рекомендациям (WSACS 2004 г) по методике (Kron et al. 1998 г) каждые 4 часа.
Результаты и обсуждение
Средний возраст больных составил 49+7,4 лет, 60% мужчины, 40% женщины. На момент поступления внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) зарегистрирована у 18 пациентов (90%) и составляла 19.6+3.4 мм.рт. ст., при этом абдоминальный компартмент-синдром (АКС) зарегистрирован у 9 пациентов (45%) (ВБД 24,2+2,3 мм. рт. ст.) (рис. 1).
^ Нормальное ВБД -'I степень: ВБД 12 - 15 мм. рт. ст. ^ II степень: ВБД 16 - 20 мм. рт. ст. ^ III степень: ВБД 21 - 25 мм. рт. ст. JIV степень: ВБД > 25 мм. рт. ст.
Рис. 1 - Анализ внутрибрюшного давления у больных с тяжелым панкреатитом (n=20) при поступлении
и в первые сутки
Отмечена достоверная (р<0,05) средняя прямая корреляционная связь между показателями ВБД, шкалы APACHE II и уровнем СРБ как при поступлении, так и при динамическом наблюдении (таблица 1, диаграммы 2 и 3).
_Таблица 1 - Корреляционная связь показателей ВБД, APACHEII и СРБ при поступлении (р<0,05)
ВБД (мм ртст) * APACHE II (баллы)* C-реактивный белок (мг/мл) *
Нормальное ВБД 8,2 154,3
1 степень ВБГ 11,3 186,5
2 степень ВБГ 14,0 234,6
3 степень ВБГ 17,1 304,2
4 степень ВБГ 17,6 329,6
Примечание: *- средние значения
Отсутствие эффекта от консервативной терапии и прогрессирующая ПОН служили показанием к раннему оперативному вмешательству (2-4 сутки), при этом состояние больных сопровождалось стойкой/прогрессирующей ВБГ с высокими цифрами СРБ и баллами APACHE II. Их пиковые значения были следующими: ВБД > 18 мм.рт. ст., APACHE II > 17 баллов, СРБ > 260 мг/мл.
Из 20 больных с ТОП у 3 больных отмечена положительная динамика на фоне комплексной консервативной терапии, они оперированы в поздние сроки (3-5 недели). 17 больных оперированы в ранние сроки (2-4 сутки). Ранние оперативные вмешательства, как правило, являлись декомпрессионными. В последующем каждые 2-3 суток проводились программные санационные ревизии под наркозом с некрсеквестрэктомией, установкой проточно-промывных дренажных систем.
Отмечено, что раннее декомпрессионное оперативное вмешательство достоверно снижает ВБД, показатели интегральных шкал и уровень СРБ крови на 1-3 сутки после оперативного вмешательства (р<0,05), что отражает регресс явлений ПОН и снижает риск неблагоприятного исхода (рис. 2 и 3).
Рис. 2 - Динамика показателей ВБД* и APACHE II* у оперированных больных
Примечание: *- средние значения
Рис. 3 - Динамика показателей СРБ* у оперированных больных
Примечание: *- средние значения
Среднее количество санационных ревизий составило 5,6+2,8. Средняя длительность пребывания в АРО составила 18,4+7,3 суток. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 44,6+12,5 суток. В различные сроки после операции умерло 3 (17,6%) больных, что определялось масштабом некротической деструкции, течением и клинико-морфологической формой панкреатогенной инфекции. Общая летальность у больных с ТОП составила 15%.
Заключение
1. При тяжелых формах ОП в 90% случаев развивается внутрибрюшная гипертензия и в 45% случаев -абдоминальный компартмент-синдром.
2. Показатель ВБД коррелирует с индексом шкалы АРАСНЕ II и уровнем СРБ у больных с ТОП, что позволяет на раннем этапе заболевания прогнозировать неблагоприятный исход, обусловленный развитием полиорганной недостаточности.
3. АКС или стойкая/прогрессирующая ВБГ наряду высокими цифрами СРБ > 260 мг/мл и показателями шкалы APACHE II >17 баллов является ключевым фактором развития ПОН и служит показанием к проведению ранних декомпрессионных хирургических вмешательств.
4. Раннее оперативное вмешательство при стойкой ВБГ достоверно снижает ВБД, показатели интегральных шкал и уровень СРБ на 1 -3 сутки после операции, что отражает регресс явлений ПОН и снижает риск неблагоприятного исхода.
Список литературы / References
1. Cirocchi R. Minimally invasive necrosectomy versus conventional surgery in the treatment of infected pancreatic necrosis: a systematic review and a meta-analysis of comparative studies / R. Cirocchi, S. Trastulli, J. Desiderio // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2013. - Vol. 23, № 1. - P. 8-20.
2. Hamada T. Japanese severity score for acute pancreatitis well predicts in-hospital mortality: a nationwide survey of 17,901 cases / T. Hamada, H. Yasunaga // J. Gastroenterol. - 2013. - Vol. 19. - P. 345-348.
3. Kuhn R. Effect of intraperitoneal application of an endotoxin inhibitor on survival time in a laparoscopic model of peritonitis in rats / R. Kuhn, D. Schubert, J. Toutenhahn //World J. Surg. - 2005. - Vol. 29, № 6. - P. 766-770.
4. Lankisch P.G. Conservative therapy of acute pancreatitis / P.G. Lankisch // The pancreas: an integrated textbook of basic science, medicine and surgery / Eds. H. Beger et al. — 2nd. ed. — 2008. — P. 273 — 280.
5. Petrov M. S. Classification of the Severity of acute pancreatitis: how many categories make sense? / M. S. Petrov, J. A. Windsor // Am. J. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 105. - P. 74-76.
6. Pezzilli R. Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis: Do We Need More Meta-Analytic Studies? / R. Pezzili //J.O.P. - 2009. - Vol. 10, № 2. - P. 223-224.
7. UK Working Party on Acute Pancreatitis. / UK guidelines for the 11. management of acute pancreatitis //. Gut 2005. - Vol.54. - P.1-9.
