CC BY
108
УДК 616.24+616.1:611-018.74:612.127.4
РОЛЬ VNTR ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИНТАЗЫ ОКСИДА АЗОТА В РАЗВИТИИ РЕСПИРАТОРНО-КАРДИАЛЬНОЙ КОМОРБИДНОСТИ
© Ахминеева А.Х., Полунина О.С., Севостьянова И.В., ВоронинаЛ.П.
Кафедра внутренних болезней педиатрического факультета Астраханской государственной медицинской академии, Астрахань
E-mail: irina-nurzhamva@,yandex. ru
Для определения роли VNTR полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота в развитии респираторнокардиальной коморбидности была изучена частота встречаемости 4э/4Ь и 4b/4b полиморфизмов гена eNOS у больных с сочетаниями хроническая обструктивная болезнь легких + артериальная гипертензия (ХОБЛ+АГ), хроническая обструктивная болезнь легких + ишемическая болезнь сердца (ХОБЛ+ИБС), бронхиальная астма + артериальная гипертензия (БА+АГ), бронхиальная астма + ишемическая болезнь сердца (БА+ИБС) в сравнении с мононозологией (ХОБЛ, БА, АГ, ИБС). Было установлено, что 4э/4Ь полиморфизм статистически значимо чаще выявлялся как у пациентов с ИБС, так и в группе с коморбидными сочетаниями ХОБЛ+ИБС, БА+ИБС. Это позволило предположить, что развитие ИБС у пациентов с ХОБЛ и у больных БА чаще происходит при носительстве полиморфного 4э/4Ь генотипа гена eNOS.
Ключевые слова: VNTR полиморфизм, ген эндотелиальной синтазы оксида азота, респираторно-кардиальная коморбидность.
ROLE OF VNTR-POLYMORPHISM OF ENDOTHELIAL NITRIC OXIDE SYNTHASE GENE IN THE DEVELOPMENT OF RESPIRATORY-CARDIAC COMORBIDITY
Akhmineeva A.Kh., Polunina O.S., Sevostyanova I. V., Voronina L.P.
Department of Internal Diseases of Pediatric Faculty of Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan
To determine the role of VNTR-polymorphism of endothelial nitric oxide synthase gene in the development of respiratory-cardiac comorbidity we have studied the frequency of occurrence of 4a/4b and 4b/4b endothelial NOS gene polymorphisms in patients with combinations of chronic obstructive pulmonary disease + arterial hypertension (COPD+AH), chronic obstructive pulmonary disease + coronary heart disease (COPD+CHD), bronchial asthma + arterial hypertension (BA+AH), bronchial asthma + coronary heart disease (BA+CHD) compared with mononozology (COPD, BA, AH, CHD). It has been found that 4a/4b polymorphism was significantly more frequently detected both in patients with CHD, and in the group with comorbid combinations of COPD+CHD, BA+CHD. This suggested that the development of CHD in patients with COPD and in patients with BA occurred more often if the patients were carriers of endothelial NOS gene polymorphic 4a/4b genotype.
Keywords: VNTR-polymorphism, endothelial nitric oxide synthase gene, respiratory-cardiac comorbidity.
Во всем мире неуклонно растет заболеваемость как сердечно-сосудистой, так и бронхолегочной патологией [9]. В настоящее время проблему ассоциированной патологии бронхолегочной системы и кардиоваскулярной патологии следует рассматривать не только как сочетание разных заболеваний, но и как взаимоотягощаю-щие состояния с общими патогенетическими звеньями. Изучение роли различных патогенетических звеньев хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) позволяет прояснить механизмы формирования респираторно-кардиальной коморбидности при этих заболеваниях.
Последнее десятилетие в научной литературе появились данные о роли генетических детерминант в развитии сердечно-сосудистых поражений при БА и ХОБЛ [2, 7, 8]. Особенно активно исследования ведутся в отношении связи некоторых генотипов, а именно VNTR-полиморфизма (variable number of tandem repeats) гена эндотелиальной
синтазы оксида азота (eNOS), с развитием дисфункции эндотелия, являющейся общим звеном патогенеза как для ХОБЛ, так и для таких заболеваний как артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). VNTR-полиморфизм представляет собой миниса-теллитный повтор в интроне 4. Мини-сателлит 4a/4b в 4-м интроне гена eNOS насчитывает 2 аллеля, состоящих из 4 или 5 тандемных повторов размером 27 пар нуклеотидов. Нормальный вариант содержит 5 повторов (обозначается как 4Ь), мутантный вариант содержит 4 повтора (4a). Влияние варианта 4a связано с нарушением экспрессии гена еNOS, что приводит к уменьшению выработки оксида азота [1]. Нарушение метаболизма оксида азота и эндотелиальная дисфункция являются важными звеньями патогенеза многих заболеваний внутренних органов, в том числе ХОБЛ, БА, АГ, ИБС. В связи с этим представляет интерес роль VNTR-полиморфизма гена эндоте-
лиальной синтазы оксида азота в развитии респираторно-кардиальной коморбидности.
Целью исследования стало изучение частоты встречаемости 4а^ и 4b/4b полиморфизмов гена eNOS у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ по государственной поддержке молодых ученых-кандидатов наук за проект «Эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс в развитии респираторно-кардиальной коморбидности» (МК-5572.2013.7). Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 17.09.2012, протокол № 2).
В общей сложности было обследовано 327 человек в возрасте от 40 до 65 лет. Динамическое наблюдение за пациентами и их комплексное лабораторное и инструментально-функциональное обследование осуществлялось в условиях объединения стационар-поликлиника ГБУЗ Астраханской области «Городская клиническая больница № 4 имени В.И. Ленина». Были выделены 9 групп пациентов: пациенты с ХОБЛ 2-3 стадии вне обострения (35 человек), пациенты с ИБС: стенокардией напряжения 2-3 функционального класса (35 человек), пациенты с АГ 2 стадии (35 человек), пациенты с БА (35 человек), пациенты с сочетанием ХОБЛ+ИБС (40 человек), пациенты с сочетанием ХОБЛ+АГ (40 человек), пациенты с сочетанием БА+ИБС (40 человек), пациенты с сочетанием БА+АГ (40 человек) и группа соматически здоровых лиц (27 человек).
Средний возраст обследованных больных составил 57,6±1,7 года. У пациентов с сочетанием БА+АГ, БА+ИБС артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца развились на фоне уже диагностированной бронхиальной астмы. Длительность АГ составила 8,9±2,1 года. Длительность ИБС - 6,8±1,4 года. У пациентов с сочетанием ХОБЛ+АГ, ХОБЛ+ИБС артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца развились на фоне уже диагностированной хронической обструктивной болезни легких. Длительность АГ составила 7,8±2,5 года. Длительность ИБС - 6,2±1,3 года.
Диагноз БА выставлялся на основании критериев GINA с использованием материалов «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» под редакцией А.С. Белевского (пересмотр 2011 года) [4]. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев GOLD с использованием материалов «Глобальной стратегии диа-
гностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» под редакцией А.С. Белевского [3]. Диагноз АГ, определение стадии, расчет риска развития осложнений определялись на основании данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований согласно Национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ. Диагноз стабильной стенокардии выставляли в соответствии с Национальными рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» [5].
Критерии исключения: сопутствующие болезни органов дыхания (рак, туберкулез, пневмония), злокачественные новообразования любой локализации, системные заболевания соединительной ткани, эндокринная патология, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, острые и хронические воспалительные заболевания в фазе обострения.
Генотипирование по полиморфному маркеру гена eNOS проводили на геномной ДНК, выделенной из цельной крови пациентов. Полиморфные участки гена eNOS амплифицировали с помощью полимеразной цепной реакции. Аллели полиморфного участка eNOS 4b/4a идентифицировали путем ПДРФ-анализа [1]. Фрагменты ДНК окрашивали бромистым этидием и визуализировали в УФ свете на приборе UV-VIS IMAGER-II (США).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc. Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных в независимых группах использовали критерий Манна-Уитни, при сравнении качественных данных - критерий хи-квадрат (%2) Пирсона [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Частота встречаемости 4а/4b генотипа в группе соматически здоровых лиц составила 37%, что было сопоставимо с частотой встречаемости 4Ь/4Ь генотипа - 63% (у2= 1.22: df=l; р=0.296) (табл. 1).
В группе больных АГ частота встречаемости 4а/4b генотипа составила 51%, что также было сопоставимо с частотой встречаемости 4Ь/4Ь генотипа - 49% (х2=0.02; df=l; р=0.890). Различия в частоте встречаемости как 4a/4b (х2=0.49; df=l; р=0.484), так и 4Ь/4Ь генотипа (х2=0.37; df=l; р=0.544) с группой соматически здоровых лиц были статистически незначимы, хотя и прослеживалась тенденция к увеличению частоты встречаемости 4а/4b генотипа при уменьшении частоты встречаемости 4b/4b генотипа.
Таблица 1
Частота встречаемости генотипов 4а/4Ь и 4Ь/4Ь гена эндотелиальной синтазы оксида азота у пациентов с сочетаниями хроническая обструктивная болезнь легких + артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких + ишемическая болезнь сердца
Группа сравнения 4а/4Ь генотип чел. (% в группе) 4Ь/4Ь генотип чел. (% в группе)
Соматически здоровые лица (контроль 1), п=27 10 (37) Х2=1.22; (її=1;рб=0.296 17 (63)
Пациенты с артериальной гипертензией (контроль 2), п=35 18 (51) Х2=0.49; (1^=1; ра=0.484 Х2=0.02; (1^=1; р6=0.890 17 (49) Х2=0.37; А{=1; р^О.544
Пациенты с ишемической болезнью сердца (контроль 3), п=35 27 (77) Х2=2.7; (№=1;Р1=0.102 Х2=1.1^Ґ=1;р2=0.294 *2=7.11;(Я=1;рб=0.008 8 (23) Х2=4.26; А{=\; р^О.039 Х2=2.41; (И=1; р2=0.121
Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (контроль 4), п=35 13 (37) Х2=0.01^ґ=1;р!=0.995 Х=0.56; df=l;p2=0.454 Х2=3.17; df=l;pз=0.075 Х2=1.55^Ґ=1;р6=0.213 22 (63) Х2=0.01^ґ=1;р!=0.967 Х2=0.41^Ґ=1;р2=0.521 Х2=4.66^ґ=1;рз=0.031
Пациенты с сочетанием хроническая обструктивная болезнь легких + артериальная гипертензия, п=40 22 (55) Х2=0.76; (1^=1; ра=0.384 Х2=0.03^ґ=1;р2=0.864 Х2=0.88^ґ=1;р4=0.348 Х=0.27; (1^=1; рб=0.605 18 (45) Х2=0.64; А{=\; р^О.423 Х2=0.31^ґ=1;р2=0.852 Х2=0.72; <Н=\; р4=0.395
Пациенты с сочетанием хроническая обструктивная болезнь легких + ишемическая болезнь сердца, п=40 32 (80) Х2=3.13^Ґ=1;Рі=0.077 Х2=0.01^ґ=1;рз=0.917 Х2=3.71^ґ=1;р4=0.054 Х2=1.11^Ґ=1;р5=0.292 Х2=Ю.01^ґ=1;р6=0.002 8 (20) Х2=5.61^ґ=1;р1=0.018 Х2=0.06; сШ=1; р3=0.808 Х2=6.14^ґ=1;р4=0.013 Х2=2.93; <Н=\; р5=0.087
Примечания: р! - уровень статистической значимости различий с группой соматически здоровых лиц (контроль 1); р2 - уровень статистической значимости различий с группой больных артериальной гипертензией (контроль 2); р3 - уровень статистической значимости различий с группой больных ишемической болезнью сердца (контроль 3); р4 - уровень статистической значимости различий с группой больных хронической обструктивной болезнью легких (контроль 4); р5 - уровень статистической значимости различий с группой больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией; р6 - уровень статистической значимости различий с соответствующей группой больных с генотипом 4Ъ/4Ъ.
В группе больных ХОБЛ частоты встречаемости 4а/4Ь и 4Ь/4Ь генотипов составили 37% и 63% соответственно (х2= 1-55; с№=1; р=0.213), что было сопоставимо как с группой соматически здоровых лиц (х2=0.01; с№=1; р=0.995; х2=0.01; (Ш=1; р=0.967), так и с группой больных АГ (у2=0.56: <М=1; р=0.454; х2=0.41; аГ=1; р=0.521).
В то же время в группе больных ИБС было выявлено преобладание 4а/4Ъ генотипа, который выявлялся у 77% пациентов данной группы, против 4Ь/4Ь генотипа, встречавшегося у 23% пациентов (%2=7.11; с№=1; р=0.008). Также обращала на себя внимание статистически значимо (%:=4.26: ёГ=1; р=0.039) меньшая частота встречаемости 4Ъ/4Ъ генотипа в группе больных ИБС, по сравнению с группой соматически здоровых лиц, что
подтверждает роль VNTR-полиморфизма в пато-
генезе ИБС.
В группе пациентов с сочетанием ХОБЛ+АГ мы не выявили преобладания какого-либо из изучаемых генотипов. Так, 4а/4Ъ генотип выявлялся у 55% пациентов данной группы, а 4Ь/4Ь генотип- у 45% пациентов (х2=0.27; (И=1; р=0.605). Не выявлено статистически значимых различий частоты встречаемости 4а/4Ъ и 4Ъ/4Ъ генотипов как с группой соматически здоровых лиц (Х2=0.76; с№=1; р=0.384 и х2=0.64; сШ=1; р=0.423 соответственно), так с группами больных с мононозологией: АГ (х2=0.03; df=l; р=0.864 и х2=0.31; df=l; р=0.852 соответственно) и ХОБЛ (х2=0.88; df=l; р=0.348 и х2=0.72; df=l; р=0.395 соответственно). В группе больных с сочетанием ХОБЛ+ИБС наблюдалось статистически значимое (х2=10.01; df=l; р=0.002) преобладание 4а/4Ь
Таблица 2
Частота встречаемости генотипов 4а/4Ь и 4Ь/4Ь гена эндотелиальной синтазы оксида азота у пациентов с сочетаниями бронхиальная астма + артериальная гипертензия, бронхиальная астма + ишемическая болезнь сердца
Группа сравнения 4а/4Ь генотип чел. (% в группе) 4Ь/4Ь генотип чел. (% в группе)
Пациенты с бронхиальной астмой (контроль 4), п=35 10 (28) Х2=0.25^ґ=1;р!=0.614 ЗС-1.64; df=l; р2=0 199 Х2=5.24; df=l;pз=0.022 Х2=4.38^Ґ=1;р6=0.037 25(72) Х2=0.10^ґ=1;р1=0.756 Х2=0.71^Ґ=1;р2=0.399 Х2=6.12; (И=1; р3=0.013
Пациенты с сочетанием бронхиальная астма + артериальная гипертензия, п=40 21 (53) Х2=0.58^ґ=1;р!=0.455 Х2=0.61^ґ=1;р2=0.959 Х2=1.86; df=l; р4=0.172 Х=0.07; df=l; рб=0.796 19 (47) Х2=0.46; А{=\; р^О.498 Х2=0.01^ґ=1;р2=0.956 Х2=1 14; (И=1; р4=0.285
Пациенты с сочетанием бронхиальная астма + ишемическая болезнь сердца, п=40 29 (73) Х2=2.33^ґ=1;р1=0.127 Х2=0.03^ґ=1;рз=0.861 Х2=4.75^ґ=1;р4=0.029 Х2=0.79; (№=1;р5=0.374 Х=5.52; (1^=1; рб=0.019 11 (27) Х2=3.31^ґ=1;р1=0.069 Х2=0.13^ґ=1;рз=0.722 Х2=5.08^ґ=1;р4=0.024 Х2=1.56; (И=1; р5=0.212
Примечание: р[ - уровень статистической значимости различий с группой соматически здоровых лиц (контроль 1); р2 - уровень статистической значимости различий с группой больных артериальной гипертензией (контроль 2); р3 - уровень статистической значимости различий с группой больных ишемической болезнью сердца (контроль 3); р4 - уровень статистической значимости различий с группой больных бронхиальной астмой (контроль 4); р5 - уровень статистической значимости различий с группой больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией; р6 - уровень статистической значимости различий с соответствующей группой больных с генотипом 4Ъ/4Ъ.
генотипа, выявлявшегося у 80% пациентов, против 4Ъ/4Ъ генотипа, выявлявшегося у 20% пациентов данной группы. Кроме того, в группе больных с сочетанием ХОБЛ+ИБС было выявлено статистически значимое (х2=5.61; с№=1; р=0.018) уменьшение частоты встречаемости 4Ъ/4Ъ генотипа, по сравнению с группой соматически здоровых лиц (х2=5.61; с№=1; р=0.018) и с группой больных ХОБЛ (х2=6.14; с№=1; р=0.013). В то же время различия с группой больных ИБС по частоте встречаемости 4Ь/4Ь генотипа были статистически незначимы (х2=0.06; с№=1; р=0.808).
Как видно из таблицы 2, в группе больных БА 4а/4Ъ генотип встречался статистически значимо реже 4Ь/4Ь генотипа: 28% против 72% соответственно (х2=4.38; с№=1; р=0.037). В то же время частоты встречаемости 4а/4Ъ и 4Ъ/4Ъ генотипов были сопоставимы как с группой соматически здоровых лиц (х2=0.25; с№=1; р=0.614 и %2=0Л0; с№=1; р=0.756 соответственно), так и с группой больных АГ (х2=1.64; df=l; р=0.199 и %2=0.71; ёГ=1; р=0.399 соответственно).
В то же время по сравнению с группой больных ИБС, у пациентов с БА 4а/4Ь генотип выявлялся статистически значимо реже (х2=5.24; df=l;
р=0.022), а 4Ь/4Ь генотип - статистически значимо (х2=6.12; df=l; р=0.013) чаще, что подтверждает более важную роль VNTR-полиморфизма в
патогенезе ИБС, по сравнению с БА.
В группе пациентов с сочетанием БА+АГ мы не выявили преобладания какого-либо из изучаемых генотипов. Так, 4а/4Ъ генотип выявлялся у 53% пациентов данной группы, а 4Ь/4Ь генотип -у 47% пациентов (х2=0.07; df=l; р=0.796). Не выявлено статистически значимых различий частоты встречаемости 4а/4Ь и 4Ь/4Ь генотипов как с группой соматически здоровых лиц (х2=0.58; df=l; р=0.445 и х2=0.46; df=l; р=0.498 соответственно), так с группами больных с мононозологией: АГ (х2=0.61; с1£=1; р=0.959 и х2=0.01; (1^=1; р=0.956 соответственно) и БА (х2=1.86; df=l; р=0.172 и х2=1 -14; df=l; р=0.285 соответственно).
В группе больных с сочетанием БА+ИБС наблюдалось статистически значимое (х2=5.52; ёГ=1; р=0.019) преобладание 4а/4Ъ генотипа, выявлявшегося у 73% пациентов, против 4Ъ/4Ъ генотипа, выявлявшегося у 27% пациентов данной группы. Кроме того, в группе больных с сочетанием БА+ИБС было выявлено статистически зна-
чимое (х2=5.61; df=l; р=0.018) уменьшение частоты встречаемости 4Ь/4Ь генотипа, по сравнению с группой больных БА (%2=5.08; df=l; р=0.024). В *
то же время различия с группой больных ИБС по частоте встречаемости как 4а/4Ь, так и 4Ь/4Ь генотипа были статистически незначимы (%2=0.03: df=l; р=0.861 и %2=0-13; df=l; р=0.722 соответственно).
При сравнении частоты встречаемости генотипов 4а/4Ь и 4b/4b гена эндотелиальной синтазы 2
оксида азота в группах больных БА и ХОБЛ нами не выявлено статистически значимых различий как у пациентов с мононозологией (БА и ХОБЛ: ^
Х2=0.29; df=l; р=0.587 и х2=0.11; df=l; р=0.735), так и между группами пациентов с сочетаниями БА+АГ и ХОБЛ+АГ (х2=0.02; df=l; р=0.902 и Х2=0.02; df=l; р=0.892), БА+ИБС и ХОБЛ+ИБС (Х2=0.08; df=l; р=0.772 и х2=0.38; df=l; р=0.536). 4
В то же время именно в группах пациентов с сочетаниями БА+ИБС (х2=5.52; df=l; р=0.019) и ХОБЛ+ИБС (х2=Ю.01; df=l; р=0.002) 4а/4Ь гено- 5
тип выявлялся статистически значимо чаще, чем 4Ь/4Ь генотип, как и в группе больных ИБС (X2=7.11;df=l;p=0.008).
Таким образом, в развитии у пациентов с ХОБЛ и БА сопутствующей сердечно-сосудистой 6
патологии, а именно присоединении ИБС, определенное значение может иметь наличие
VNTR-полиморфизма, поскольку данный генотип 7
статистически значимо чаще выявлялся как у пациентов с ИБС, так и в группе с коморбидными сочетаниями ХОБЛ+ИБС, БА+ИБС. Это позволило предположить, что развитие ИБС у пациентов с ХОБЛ и у больных БА чаще происходит при 8
носительстве полиморфного 4а/4Ь генотипа гена eNOS.
ЛИТЕРАТУРА
Баранов В.С., Глотов А.С., Иващенко Т.Э., Глотов О.С., Келембет Н.А., Останкова Ю.В., Асеев М.В., Москаленко М.В., Швед Н.Ю., Ярмолин ская М.И., Козловская М.А., Беспалова О.Н., Ва-шукова Е.С., Баранова Е.В. Генетический паспорт - основа индивидуальной и предиктивной медицины / под ред. В.С. Баранова. - СПб. : Издательство «Научная литература», 2009. - 528 с. Воронина Л.П., Севостьянова И.В., Полунина О.С. Полиморфизм гена эндотелиальной синтазы оксида азота // Астраханский медицинский журнал. -№ 2. - 2011. - С. 47-49.
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. - М. : Российское респираторное общество, 2012. - 80 с., ил.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Под ред. А.С. Белевского. - М. : Российское респираторное общество, 2012. - 108 с., ил.
Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. Пересмотр 2009 года / под ред. Р.Г. Оганова. - М. : МЕДИ Экспо, 2009. -389 с.
Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М. : МедиаСфера, 2002. -312 с.
Севостьянова И.В., Воронина Л.П., Полунина Е.А., Полунин И.Н. Влияние полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота на состояние сосудистого эндотелия у больных бронхиальной астмой // Астраханский медицинский журнал. -Т. 8, № 3. - 2013. - С. 83-85.
Уклистая Т.А., Гусейнов Г.Т., Полунина О.С., Га-лимзянов Х.М. Влияние полиморфизма гена ката-лазы на развитие сердечно-сосудистой патологии при хронической обструктивной болезни легких // Вестник Российского университета дружбы народов. - № 4. - 2012. - С. 53-58.
Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. - 2008. - № 2. - С. 5-14.
