CC BY
30
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.711+616.72]-002-073.763.5 DOI: 10.22141/1608-1706.1.21.2020.197805
Головач 1.Ю.1, Сгу^на £.Д.2, Тер-Вартаньян С.Х.2
1Кл1И1чна лкарня «феофаня» Державного управл1ння справами, м. Ки!в, Укра!на 2Кл1н1ка сучасно! ревматологи, м. Ки!в, Укра!на
Роль вiзуалiзацiиних методш досодження в дiагностицi та менеджментi акаального спондилоартриту
Резюме. Труднощ1 ^агностики спондилоартрилв обумовлен в основному пов1льним, зазвичай протягом деюлькох роюв, розвитком характерних рентгенолопчних змн (сакро'леп, синдесмофти та ¡н.). Магнтно-резонансна томография (МРТ) крижово-клубових суглобв вважаеться провдним в1зуал1зац1йним методом досыдження в ранн1й д1агностиц1 аксюльного спондилоартриту (аксСпА) i вд1грае важливу роль у про-гнозуванн перевгу цього захворювання. МРТ дозволяе виявити запальн змни р'зних тканин, у першу чергу набряк ксткового мозку, який передуе розвитку структурних змн. Однак обмежений доступ до МРТ, ви-сока вартсть цього дослдкення i брак досвду лiкарiв-дiагностiв в iнтерпретацii' МРТ сприяли вдродкен-ню нтересу до комп'ютерно! томографа (КТ), особливо до розробки протоколiв з випром/'нюванням мало! нтенсивност для о^нки крижово-клубових суглоб'в. Досмдження о^нки ефективност iнгiбiторiв фактора некрозу пухлини у па^енлв з нерентгенограф'чним аксСпА привели до кращого розумння ролi МРТ i КТ у вiдборi па^енлв, як можуть добре вдповдати на цю терапю. ^агностична цннсть активних i структурних ушкодкень для о^нки прогностичного ризику i вибору пдходящого лiкування також е галуззю сучасних до-сл^ень. Метою цього огляду лтератури е характеристика дагностично! о^нки аксСпА з використанням звичайно!рентгенограф! КТ та МРТi можливост застосування р'зних методiв на практик. Обговорюються нов'1 перспектива данi, що пояснюють еволю^ю недавно описаних на МРТ уражень i те, як ц дан можуть полiпшити розумння ролi МРТ як дiагностичного та прогностичного нструмента зпдно з новими рекоменда-цями ASAS з МРТ-д/'агностики аксСпА.
Ключовi слова: аксальний спондилоартрит; дагностика; МРТ, КТ, рентгенограф'я
Травма
Вступ
На даний момент рання дiагностика акшального спондилоартриту (аксСпА) являе значш проблеми для клшщиспв, яю проводять оцшку i менеджмент па-щенпв з болями у спиш [1]. Синдром болю в нижнш частиш спини часто зусщчаеться в популяци в щлому. Вш може бути специфiчною ознакою, що вказуе на за-палення в крижово-клубових суглобах (ККС) i хребта, не маючи специфiчностi щодо шших причин болю в спиш, таких як дегенеративш захворювання. Лабора-торна оцшка обмежуеться неспецифiчними гостро-фазовими бтками i генетичним маркером НЬ\-В27. Структурне прогресування до розвитку анкiлозiв хребта вщбуваеться повтьно, зазвичай упродовж дектькох
роюв та навггь десятилпъ. Упм мало що вщомо про прогностичш показники, яы могли б допомогти стра-тиф^вати пащентав iз прогресуючим перебiгом, що вимагае якомога бтьш раннього лiкування бюлопчни-ми хворобомодифкуючими препаратами.
Рентгенографiя кiсток таза була основним елемен-том дiагностичноl оцшки аксСпА протягом останнiх дектькох десятилпъ. Обмежена надiйнiсть i чутливiсть рентгенографи крижово-клубових суглобiв i хребта при спондилоартрит (СпА) обмежують призначення потенцшно ефективно! терапи, що модифiкуе захворювання. Ниш щкавють до бтьш чутливих методiв вь зуалiзацil при аксСпА зростае в геометричнш прогреси для удосконалення ранньо! дiагностики та прогнос-
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2020
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Головач 1рина Юрнвна, доктор медичних наук, професор, MBA, заслужений л1кар Укра'1'ни, кер1вник центру ревматологи, Кл1н1чна л1карня «Феофашя» Державного управл1ння справами, вул. Академ1ка Заболотного, 21, м. Ки'в, 03680, Укра'на; e-mail: golovachirina@gmail.com
For correspondence: Iryna Golovach, MD, PhD, Professor, MBA, Honored Doctor of Ukraine, Head of the Center of rheumatology, Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Academic Zabolotny st., 21, Kyiv, 03680, Ukraine, e-mail: golovachirina@gmail.com
тично1 оцiнки захворювання. Зокрема, розширюеться спектр високоефективних терапевтичних агентав [2], при цьому пiдкреслюеться важливють ранньо!' дiагнос-тики, вiдкриваються можливост для бiльш ефективно-го та сталого контролю захворювання i пдвищуеться ймовiрнiсть запобiгання довгостроковим структурним ушкодженням.
За останш 2 роки технiчнi розробки комп'ютерно!' томографи' (КТ), магнiтно-резонансноï томографи' (МРТ) та збiльшення роздiльноï здатност зображень пiдвищили ïx можливостi й цшнють для використання в ктшчнш практицi i особливо для виявлення струк-турних ушкоджень. Комп'ютерну томографш ККС i хребта тепер можна виконувати з використанням низь-корадiацiйниx методiв без обмежень для оцшки при вь зуалiзацiï, тодi як використання нових режимiв у МРТ полшшило зображення осьових вiддiлiв.
Метою цього огляду лiтератури е характеристика дiагностичноï оцiнки аксСпА з використанням звичайно!' рентгенографи', КТ, МРТ i можливост за-стосування цих методiв на практицi. Проведено ана-лiз ефективностi передових методiв вiзуалiзацiï для полiпшення дiагностики та менеджменту пащенпв з аксСпА. Обговорюються новi перспективнi данi, що пояснюють еволюцш недавно описаних на МРТ ура-жень i те, як щ данi можуть полiпшити розумiння ролi МРТ як дiагностичного та прогностичного шструмен-та згiдно з новими рекомендащями ASAS (Мiжнарод-но1 робочо!' групи з вивчення СпА) з МРТ^агностики аксСпА. Узагальнено новi напрямки у використаннi вiзуалiзацiï для оцшки хворобомодифшуючого потен-цiалу терапевтичних агентав.
PeHTreHorpo0iq
Рентгенографiя кiсток таза для виявлення сакро-iлеïту продовжуе залишатися найбiльш широко вико-ристовуваним методом вiзуалiзацiï для дiагностичноï оцiнки, хоча останш даш когортних дослiджень шд-креслюють як обмежену чутливiсть, так i низьку надш-нiсть цього методу вiзуалiзацiï у пацiентiв з пдозрою на ранню стадiю аксСпА. Вiрогiдний рентгенографiч-ний сакроiлеïт вщповщно до модифiкованиx Нью-Йоркських класифшацшних критери'в було виявлено тiльки у 13,5 % з 684 пащенпв втэм вiд 18 до 50 роыв iз симптомами запального болю в спиш протягом 3 роыв в когорт DEvenir des Spondylarthopathies Indifférenciées Récentes (DESIR) (французька когорта пащентав з не-диференцiйованим СпА) [3, 4]. Крiм того, щ критери' були виявленi тiльки у 11,6 % з 500 пащентав у когорт SРondyloАrthritis Caught Early (SPACE) iз недiагносто-ваним болем у спиш тривалютю < 2 роив та появою симптомiв у вщ < 45 роыв [5, 6].
За оцшкою 110 пащентав iз недiагностованим болем у спиш та пдозрюваним дiагнозом аксСпА продемон-стровано, що традицiйна рентгенографiя «пропустила» дiагноз у бiльше шж 2/3 пацiентiв зi структурними змшами, характерними для аксСпА, за даними КТ [7]. Незважаючи на щ обмеження, i EULAR, i бвропейське спiвтовариство скелетно-м'язово!' радiологiï (European
Society of Musculoskeletal Radiology, ESSR) рекомен-дують звичайну рентгенографiю ККС як перший метод вiзуaлiзaцil задля дiaгностичноl оцiнки пацieнта з аксСпА, головним чином з причин низько! BapTOCTi й доступностi [8, 9]. Однак вaгомi аргументи на користь використання вдосконалено! вiзуaлiзaцil МРТ виправ-дaнi в ситуaцiях, коли результати рентгенографи не e абсолютно певними для сакрошеггу, у paзi прийняття ршення про патогенетичне лiкувaннi через вираже-нiсть симптомiв у пащента i необхiдностi дiaгностичноl вipогiдностi результат. Це тдтверджуеться зростаю-чими даними про можливост зaпобiгaння структурним змшам у пaцieнтiв з аксСпА за допомогою доступ-них на даний час бюлопчних хвоpобомодифiкуючих препарапв, що пiдкpеслюe вaжливiсть ранньо1 i пре-тензшно1 дiaгностики [10].
Комп'ютерна TOMorpo0iq
Комп'ютерна томогpaфiя ККС постае бтьш чутли-вим методом дослщження, aнiж звичайна рентгено-гpaфiя. Метод надшшше виявляе стpуктуpнi аномали, осыльки вiдобpaжae складну aнaтомiю ККС в триви-мipному виглядi [11]. Проте висока доза опромшен-ня при стандартнш КТ виключae рутинне використання цього методу дiaгностики для оцшки пaцieнтiв з аксСпА [12].
КТ дозволяe проводити добру диференщацш «ыст-ка — хрящ» без накладання кiсткових структур або кишечника з високою чутливiстю для виявлення сакрошеггу [11]. Додатковою перевагою використання низькоптьно1 КТ поpiвняно зi звичайною рентге-ногpaфieю e покращений контроль за дiлянкою, що пiддaeться впливу пучка випpомiнювaння [13]. Щ спостереження вказують, що доза вщ сучасно1 мульти-детекторно1 КТ може бути додатково зменшена шляхом оптимiзaцil положення зpiзу i кута нахилу рентген-пучка. Зважаючи на щ висновки i бiльш низьы витрати на КТ поpiвняно з МРТ, на даний час розумно запро-понувати низькопiльну КТ для рутинно1 дiaгностичноl оцiнки пaцieнтiв з аксСпА замють звичайно1 рентгенографи, особливо там, де доступ до МРТ e обмеже-ним. Цей метод вiзуaлiзaцil мae переваги для ыльысно1 оцiнки структурно1 прогреси при аксСпА, але не реко-мендуeться для дiaгностичноl оцiнки [14].
Магштно-резонансна TOMorpa0iq
МРТ-оцiнкa ККС дозволила удосконалити дiaгнос-тичну оцiнку пaцieнтiв з аксСпА завдяки ii унiкaльнiй здатност безпосередньо вiзуaлiзувaти зaпaльнi уражен-ня в сакрошальних зчленуваннях, а також наслщки за-палення, наприклад структурш ушкодження. Саме цей метод в1зуал1защ1 дозволяe веpифiкувaти дiaгноз на бтьш раннш стади, нiж pентгеногpaфiя i КТ. Z.I. Ez-Zaitouni та сшвавт. (2018) провели aнaлiз 513 пaцieнтiв з пiдозpою на аксСпА i тривалютю симптомiв < 2 роки та встановили, що оцшка за допомогою МРТ змшила дiaгноз експеpтa-клiнiцистa у 21 % пaцieнтiв [15].
Рекомендаций пiдкомiтету ESSR щодо вiдповiдних пpотоколiв МРТ-сканування кiсток таза для дiaгнос-
тики аксСпА охоплюють одночасну оцiнку послщов-ностей Т1-зваженого режиму (T1W) i pежимiв iз при-гнiченням сигналу вiд жирово1 тканини: STIR-режим (iнвеpсiя-вiдновлення з коротким часом релаксаци) i T2-FS-зважений режим iз внутpiшньовенним уведен-ням гадолшш або без такого (T1 w/wo FS post Gd) [9] (табл. 1; рис. 1). Губчаста речовина хребщв, кришв i клубових исток у ноpмi в дорослих мютить жировий (жовтий) истковий мозок, який може «перекривати» прояви запального набряку високим МР-сигналом, через що i необхiднa технологiя пpигнiчення МР-сигналу вiд жирово1 тканини кiсткового мозку. Найкраще за-пальш змiни можна побачити у STIR-pежимi, цей бтий запальний сигнал контpaстуe з темним забарв-ленням кортикально1 кiстки i зaбезпечуe добрий ана-томiчний подт крижового i клубового кортикальних шapiв ККС. T1W-pежим на даний час e основним для виявлення исткових еpозiй за МРТ.
Рекомендаци EULAR [8] i ESSR [9] шдкреслюють нaйвaжливiшу концепцiю одночасно1 i контекстно1 ш-терпретаци МРТ-pезультaтiв у T1W- i STIR-режимах, осюльки цi два типи сканування доповнюють один одного та надають додаткову шформацш. Напри-клад, виявлення незначного набряку ысткового мозку (НКМ) за допомогою сканування в STIR-pежимi може виявитися недостатшм для впевненого встановлення дiaгнозу аксСпА. Проте виявлення ерози за допомогою ^W-сканування може пГдвищити вГропднють дГагно-зу, особливо за умов високого шдексу ктшчних пдозр у HLA-B27-позитивних пaцieнтiв. Дослiдження, в яких використовувався цей щдхщ, подемонстрували наба-гато бтьш високу дiaгностичну знaчущiсть МРТ при аксСпА (на що вказують вщношення пpaвдоподiбностi pезультaтiв дослiдження — 44,6 i 26,0 для анюлозивного спондилпу i неpентгеногpaфiчного аксСпА вщповщ-но) [17], порГвняно з иноруванням щш методики (вщ-ношення пpaвдоподiбностi pезультaтiв — 9,0) [18]. Упм оцiнкa даагностичнох знaчущостi МРТ e досить склад-ним i суб^ктивним завданням, оск^льки iнтеpпpетaцiя pезультaтiв залежить вщ досвщу лiкapя-дiaгностa.
Питання щодо цшносп та дГагностично1 корисност1 дослщжень Гз контрастуванням зaлишaeться дискута-бельним. У рекомендащях ESSR йдеться, що цей щдхщ може бути корисний у разГ сумшвного дГагнозу, особливо в дггей; водночас у рекомендащях EULAR вка-зуeться, що дослщжень у STIR-режимГ достатньо для виявлення запалення, вщтак у контрастуванш немae необхщносп [2, 8]. Синовгт може бути виявлений тль-
Рисунок 1. T1W- та STIR-режими на магштно-резонансн!й томограф!/ ¡нтактного крижово-клу-
бового суглоба Примтки: нап1вкорональн1 зображення в Т1-зва-женому режим! (T1W) (a, b, c) i в режим! ¡нверс!я-вдновлення з коротким часом релаксаци (STIR) (d, e, f). Жир мае яскраве б!ле забарвлення на T1W-зображеннях i пригн!чений на зображеннях STIR. Сигнал вд р!дини в кровоносних судинах яскра-вий на зображеннях STIR. На передн!х крижових сегментах (частини а, d) крижово-клубовi суглоби розташовуються бльше наперед, н!ж тла хребц!в криж!в, тому передн частини хряща в!зуал!зуються разом ¡з пресакральними м'якими тканинами. На центральних зр!зах (середнй крижовий сегмент) (частини b, e) в!зуал!зуеться вся довжина хряща. На перех!дних зр!зах (частини c, f) в!зуал!зуеться початок зв'язкового в!дд!лу, але краще визнача-еться на T^-зображенш (частина с), де жир зна-ходиться в центр! суглоба, оточений крижово-клу-бовими зв'язками (б!л! стрлки).
Таблиця 1. Характеристика МРТ-режимiв, як! використовуються для в!зуал1зацП запальних змн у крижово-клубових суглобах. Адаптовано нами за [1]
Об'ект дослщження Т1 Режим T1-FS з контрастуванням STIR або T2-FS
Спинномозкова рщина Ппоштенсивний Ппоштенсивний Пперштенсивний
Мiжвертебральнi диски Ппоштенсивний Ппоштенсивний Пперштенсивний
Пщшюрний жир Пперштенсивний Ппоштенсивний Ппоштенсивний
Активы запальн змши Ппоштенсивний Пперштенсивний Пперштенсивний
ки з використанням жиропригшчуючих режимiв пiсля введення контрастно! речовини, але синовiт рiдко ви-никае за вiдсутностi НКМ, i щ режими, як повгдомля-еться, не додають дГагностично! цiнностi порiвняно з iзольованим використанням STIR-режиму [19].
Для пдвищення дГагностично! цiнностi та по-легшення порiвнянь мiж дослiдженнями був розро-блений стандартизований метод оцшки уражень за даними МРТ. Використовуються принципи Канад-ського дослiдницького консоршуму зi спондилоартриту (SPondyloArthritis Research Consortium of Canada, SPARCC): подт ККС на квадранти й оцшка посль довних напiвкорональних зрiзiв через хрящову части-ну суглоба [20]. Крiм того, робоча група з оцшки МРТ Мiжнародного товариства з оцшки спондилоартриту (Assessment of SpondyloArthritis international Society, ASAS) недавно оновила рекомендаций мiжнародного консенсусу зi стандартизованого визначення ушко-джень на МРТ як для активних, так i для структурних уражень у ККС у пащенпв iз СпА. Цей перегляд повинен сприяти подальшш ощнщ iнформативностi та необхiдностi МРТ у дiагностицi, класифшаци та про-гнозi аксiальних уражень при СпА [21].
Набряк юсткового мозку
Набряк юсткового мозку у субхондральнiй дь лянцi хрящового вГдддлу ККС е найбшьш раннiм i найчастiшим ураженням, виявленим при МРТ-скануваннi в режимi з пригнiченням жиру в пащ-ентiв з аксСпА при встановленш дiагнозу. Досль дження когорт пащенпв iз раннiм аксСпА вказали на частоту НКМ у межах вГд 15 до 60 % [4, 6, 17], варiабельнiсть яко! може бути пояснена рiзними критерiями включення до когорт. У цих дослГджен-нях наявнiсть НКМ встановлювалася вiдповiдно до консенсусних визначень груп ASAS/OMERACT [22]. Ця МРТ-ознака була розроблена ASAS як час-тина вiзуалiзацiйних класифшацшних критерпв са-крошеггу за даними МРТ.
НКМ як дефшщя аксСпА, за даними ASAS, вима-гае наявностi не менше двох субхондральних вогнищ набряку на одному нашвкорональному зрiзi або одного вогнища ураження, виявленого на двох послгдов-них зрiзах [22]. Наявшсть НКМ можна легко оцшити вiдповiдно до методу SPARCC, для якого оцшка 2 або бшьше вказуе на наявшсть щонайменше двох ква-дрантiв ККС iз НКМ. Дослгдження пацiентiв iз невеликою тривалютю симптомiв (< 3 роюв) показали, що цей критерiй мае бтьшу надiйнiсть, нiж модифiкованi Нью-Йорксью критери, для виявлення рентгеногра-фiчного сакротепу [23, 24].
1снуе зростаюча стурбованiсть щодо нерацюналь-ного використання МРТ без показань, що може при-звести до хибнопозитивного дiагнозу у 40 % пацiентiв з неверифшованим болем у спиш [25]. Для належно! оцшки дГагностично! необхщносл МРТ на додаток до кшшчних, рентгенографГчних i лабораторних да-них важливо ретельно оцшювати МРТ при станах, яю кшшчно Гмпують спондилоартрит, i використовувати
дГагностичш критери, що не включають оцшку МРТ, як золотий стандарт. Наявшсть НКМ за даними МРТ, вщповщного критерш МРТ-ASAS, може змщувати ршення на користь позитивного дГагнозу. Проте най-частше досить важко встановити дГагноз аксСпА, не включаючи оцшку МРТ, особливо на раншх стадГях, Гз недостатньою юльюстю нешструментальних критериев. Так, серед 250 пащенпв Гз дГагнозом аксСпА в когорт SPACE у 40 % було двГ або менше клштэ-лабо-раторних ознаки СпА [6].
Проведено два високодоказових дослщження ш-формативносп МРТ. У першому дослщженш в рев-матолопв не було можливост оцшити змши ККС за даними МРТ при встановленш остаточного дГагнозу [17, 26]. ДГагностика Грунтувалася на оцшщ фахГвцем кшшчних та лабораторних особливостей водночас Гз рентгенографГею юсток таза. При подальшому ана-лГзГ набряк юсткового мозку, що вщповщав критерш МРТ-ASAS, був виявлений у 85,3 % пащентав Гз дГа-гностованим без МРТ анюлозивним спондилггом, у 66,7 % пашенпв Гз запальними болями у спиш, але без рентгенографГчного сакротепу, у 23,1 % пащенпв Гз неспецифГчним болем у спиш й у 6,8 % здорових людей без болю в спиш [17].
У другому дослщженш аналопчний дизайн був ви-користаний для порГвняння двох когорт пащентав вь ком понад 50 роюв Гз недГагностованим болем у спиш Когорта A включала 69 пащентав Гз шдозрою на аксСпА i 20 людей вщповщного вшу в груй порГвняння; когорта B об'еднала 88 пащентав Гз гострим передшм увейом i болями у спиш в минулому або в даний час [26]. Пащ-ентам були встановлеш дГагнози: нерентгенографГчний аксСпА, анюлозуючий спондили або неспецифГчний бть у спиш МРТ-ASAS-критерiй НКМ був наявний у 82,5 i 70,8 % пащентав з анюлозуючим спондиль том, у 80,0 i 41,9 % пащенпв з нерентгенографГчним аксСпА i у 23,1 i 26,5 % пащентав з неспецифГчним болем у спиш в групах А i В втповтно. Це дослтження продемонструвало, що наявшсть НКМ принаймш в трьох квадрантах ККС (а не в двох) мало бтьш висо-ку специфГчшсть (89 i 84 % для когорт A i В втповт-но), що значно полшшило дГагностичну цшшсть цього критерш, шж традицшний критерш МРТ-ASAS.
Ще в одному шдходГ для оцшки цшносп МРТ як золотого стандарту дГагностики використовувалася пстолопчна оцшка тканини при бюпси ККС. У до-слщженш взяли участь 109 пашенпв Гз кшшчно т-дозрюваним аксСпА i тривалютю симптомГв 4 роки, але без рентгенографГчних ознак захворювання [27]. МРТ було проведено у 77 пашенпв, чутливють i спе-цифГчшсть критерив МРТ-ASAS становили 38 i 100 % вщповщно.
Хибнопозитивн результати при дiагностицi набряку кiсткового мозку
НКМ, який вГдповГдае критерГям MRТ-ASAS, вияв-ляеться у 20—40 % пащентав Гз неспецифГчними болями у спиш, а також у здорових людей. Дослгдження, проведет для оцшки хибнопозитивних результат НКМ
у рГзних популящях пaцieнтiв без аксСпА, привели до деяких важливих висновыв щодо дГагностично1 щн-ност цього критерш (рис. 2).
МРТ-детермшований набряк KicTKOBoro мозку в дiаrнocтицi аксСпА
Фактори, на як слГд зважати при штерпретаци на-бряку ысткового мозку на МРТ крижово-клубових суглобГв, що п^дтверджують дГагноз акшального спон-дилоартриту:
1. Набряк ысткового мозку в крижово-клубових су-глобах слГд штерпретувати в контекст клшчно1 кар-тини.
2. Верифшащя змш, що вГдповГдають набряку ыст-кового мозку, який характерний для аксСпА, може бути складною навпъ для досвГдчених фахГвщв.
3. Слд проявляти обережшсть при штерпретаци вогнищевих уражень ысткового мозку в крижах i за-дньонижшх вГддтах клубово1 ыстки (рис. 2).
4. Набряк ысткового мозку, що вiдповiдаe критерш МРТ-ASAS, не повинен Гзольовано використовуватися з дГагностичною метою через ризик хибнопозитивно1 дГагностики аксСпА (зустpiчaeться в 25—40 % фГзично активних молодих людей) [17, 25, 28, 29].
5. Кшьысш визначення, засноваш на Консоршуш дослГджень спондилоартриту Канади (SPARCC): метод квадранта крижово-клубового суглоба i великий набряк ысткового мозку (принаймш, три квадранти крижово-клубового суглоба та/або глибина > 1 см) по-винш бути далГ валГдоваш
6. Контекстуальна штерпретащя набряку ыстково-го мозку зГ структурними ураженнями мae виршальне значення, осыльки !х наявшсть збiльшуe специфГч-шсть для дГагностики аксСпА.
У дослГдженш 1020 датських пaцieнтiв Гз хрошч-ним болем у спиш у 21 % був виявлений НКМ вГд-повГдно до критернв МРТ-ASAS, але вш не був асоцшований з ознаками запального болю у спиш [30]. ДослГдники припустили, що мехашчний стрес, обумовлений штенсивним фГзичним навантажен-ням, може бути асоцшований Гз НКМ у ККС. НКМ, який вiдповiдae критерГям МРТ-ASAS, спостерГгав-ся у 35 % бГгушв-аматорГв до бГгового тренування i у 30 % шсля тренування, а також у 41 % професшних хоке1спв [25]. Щ висновки можна порГвняти з до-слГдженням, проведеним у бельгшських вшськових новобраншв, у яких вГдсоток виявлення НКМ, який задовольняв критерш МРТ-ASAS, також збшьшився з 23 до 36 % шсля 6-тижневого перюду штенсивного навчання [29].
У дослщженш SPACE при порГвнянш 47 здоро-вих людей без болю в спиш та 47 пaцieнтiв з аксСпА у 23,4 % був виявлений НКМ порГвняно з 91,5 % пащ-eнтiв з аксСпА [23, 24]. Хибнопозитивш результати в ушх цих дослГдженнях частше були представлен НКМ у переднш i заднш частинах нижнього вщдту клубово1 ыстки. А виявлення НКМ, який простягався як мш-мум на 1 см вГд краю субхондрально1 ыстки (так зване глибоке ушкодження), було на 100 % специфГчним для
T1W STIR
РИРЧВНп
•Mi* h
н, ^f 1 5. / /
Рисунок 2. Хибнопозитивний набряк юсткового
мозку в крижово-клубових суглобах на МРТ Примтки: МРТ тазових юсток демонструе невелику нер1вном1рн1сть суглобово) щлини в длянц л'во-го крижово-клубового суглоба на Т1-зваженому (T1W) зображенн (л'воруч) i вогнищевий набряк ксткового мозку (стрлка) в длянц переднього в'1дд'шу крижiв у режимi STIR (праворуч). Ц данi вщповщають критерiям спондилоартриту за МРТ-ASAS, але повиннi бути нтерпретован в кл/н/чно-му контексл. У 20-рiчного чоловка iз запальним хрошчним болем у спинi, Н1А-В27-позитивним результатом i ах'ллодин'ею так результати можуть вказувати на аксальний спондилоартрит. Проте у 42-рiчного Н1А-В27-позитивного чоловка, який професйно займаеться бгом, бльш iмовiрний дiа-гноз раннього остеоартриту правого крижово-клу-бового суглоба. Отже, неправильне використання класифкацйних критерП'в може призвести до хиб-ного д'/агнозу.
аксСпА i не виявлено у здорових людей або у пащенпв i3 бюмехашчними змшами хребта.
У двох ретроспективних дослщженнях НКМ був встановлений майже у половини (48,1 i 46 %) жшок у шсляпологовому перюда, що асоцшвався 3i склерозом i, головним чином, розташовувався в хрящовш частиш нижнього вщдшу ККС [31, 32]. На додаток до НКМ у деяких жшок також виявлявся капсушт, ентезит i си-нови цих суглобiв. Автори висновували, що ш процеси розвивалися в другому i третьому триместрах ваптносп i, ймовiрно, були обумовлеш бюмехашчним стресом на дтянку нижньо! половини ККС. Ус ш змши поступо-во регресували пiд час спостереження, хоча 10 % жшок i3 дифузним НКМ були схильш до прогресування аж до аксСпА, на вщмшу вщ жшок з вогнищевим уражен-ням. Такий тип НКМ i вщсутшсть жирово! метаплази або ерозiй так само вiдрiзняють НКМ внаслiдок кон-денсуючого тепу вiд аксСпА.
Жирова метаплазiя
Жирова метаплазiя виявляеться при скануванш в T1W-режимi як яскравий бтий сигнал у субхондраль-ному ыстковому мозку. Це ушкодження з'являеться як еволющя НКМ i, зазвичай, розташовуеться поряд iз субхондр^ьною ысткою, з чiткою межею й одно-рiдним бiлим сигн^ом по всш зонi ушкодження [21] (рис. 3a). Ця характерна ознака е високоспецифiчною
для аксСпА на вщмшу вiд гетерогенного розподiлу 6i-лого сигналу, характерного для фiзiологiчно!' шфть-трацй' жиру в крижах [33]. Жирова метаплазiя часто спостерйаеться разом з iншими структурними ушко-дженнями в ККС при аксСпА [33].
Перша систематизована оцiнка дiагностично!' щн-ностi жирово! метаплазй' в дiагностицi СпА була сфо-кусована тiльки на наявностi яскравого сигналу в Т^-режим^ а не на додаткових ознаках жирово! метаплазй', таких як наявнють вираженого кордону [17]. Наявнють жирово'! метаплазй принаймш у двох секторах ККС була виявлена у 37 % пащентав iз запальним болем у спиш, але без рентгенографiчного сакроше'ту, у 15,3 % здорових людей i 19,2 % пащенпв iз неспеци-фiчним болем у спиш [17]. У другому дослщженш й ш-шiй когортi пацiентiв дослщники оцiнили дiагностич-ну цiннiсть жирово! метаплазй' в поеднанш з шшими МРТ-ознаками для дiагностики аксСпА [33]. Жирову метаплазш i наявнiсть як мМмум двох рiзних ознак аксСпА було встановлено у 25 % пашенпв iз нерент-генографiчним аксСпА, у 2,6 % пащенпв iз неспеци-фiчним болем у спиш та в жодного здорового суб'екта. Аналопчним чином, в когорт SPACE у 23,5 % пащенпв iз дiагнозом нерентгенографiчного аксСпА вiдповiдно до класифшацшних критерй'в ASAS i у 6,9 % пашенпв без аксСпА спостерйалася жирова метаплазiя принаймш в двох квадрантах ККС [34]. Крiм того на вщмь ну вщ НКМ тiльки 10 % спортсмешв мали жирову ме-таплазш в бiльше нiж двох секторах ККС [25]. Щ дан1 вказують на те, що жирова метаплазiя мае дискримша-цiйний потенцiал i е ознакою, яка може бути корисною при контекстнш штерпретацй МРТ-сканування для дiагностичних цiлей.
Kíctkobí ерозп
При скануваннi в T1W-режимi ерозй' истково! тка-нини визначаються як повна втрата темного кортикального шару истково! тканини, а також матриц сусщнього исткового мозку [21] (рис. 3b). Ерозй вияв-ляються як поодиноы або множиннi кiстковi дефекти суглобових поверхонь ККС. Велика ерозiя визначаеть-ся у виглядi локального розширення суглобово! щти-ни. Ерозй мають гшошгенсивний МР-сигнал в Т1- i в STIR-режимах та часто поеднуються з субхондральним остеосклерозом i жировою метаплазiею исткового мозку. При активно запаленш ерозп яскравий сигнал також буде присутнш у суглобовому просторi в режим1 з пригшченням жиру, вказуючи на наявнють запально! суглобово! рiдини.
МРТ, так само як i низькодозова КТ, була вальцована щодо вiзуалiзацi! кiсткових ерозiй ККС. МРТ мае бтьш високу чутливiсть i специфiчнiсть щодо цього ураження, нiж рентгенографiя (79 проти 42 % i 93 про-ти 86 % вщповщно) [7]. Частота ерозй истки, виявлено! за допомогою МРТ, у пащентав iз недiагностованим болем у спиш та шдозрюваним дiагнозом раннього аксСпА значно варше серед рiзних когорт пацiентiв. Ерозй були виявлеш як мiнiмум у двох квадрантах ККС у 59,3 % пащенпв iз запальним болем у спиш, але
Рисунок 3. Структурн'1 ураження крижово-клубо-
вих суглобв на МРТ Примтки: МРТ-сканування, що демонструе структурн1 ураження крижово-клубових сугло-61в, з використанням Т1-зваженого (T1W) режиму (л1воруч) i коротких посл'щовностей в'щнов-лення з iнверсiею та у режимi STIR (праворуч): а, d — яскравий сигнал присутнiй у л'вому i правому в'1дд'лах криж на зшмку T1W (лiворуч), що типове для жировоi метаплазй, включаючи наявшсть вираженого кордону i II близьксть (прилягання) до субхондральноi юстки (б'л'1 стрлки). Об/док на-бряку юсткового мозку навколо длянок жировоI метаплазй на STIR-зображеннi (праворуч, пунк-тирнi б'л'1 стрлки); b, e — на зшмку T1W (л1воруч) ероз'я в нижньому в'1дд'л'1 л1во/ клубовоi кстки з псевдорозширенням суглобового простору (бла стрлка). На зображенн'1 STIR (праворуч) показаний значний набряк юсткового мозку (бла стрл-ка) в л'вШ частиш криж1в i л1во/ клубовоi юстки з рщиною (пунктирна бла стрлка) в суглобовому просторi; c, f — яскравий сигнал у суглобовому просторi, обмежений нерегулярною темною зоною на зображенн'1 T1W (л1воруч, пунктирнi стрл-ки). Ця комб'шац'я змн типова для оборотного розвитку процесу. М1н1мальний набряк юстково-го мозку наявний в л'в 'ш клубовШ юстщ на зшмку STIR (праворуч).
без рентгенографiчного сакротеТту (i3 середньою три-валiстю ^MnTOMiB 29 мiсяцiв), i тiльки у 3,4 % здоро-вих людей i 7,7 % пацieнтiв i3 неспецифiчним болем у спинi [17].
У датському дослщженш 1020 молодих пащентав i3 постiйними болями у спиш тривалiстю 2—12 мiсяцiв 8 % пащенпв мали ерозй юстково! тканини, наявнiсть яких позитивно корелювала i3 серопозитивнiстю за HLA-B27 i доброю вiдповiддю на нестероТдш протиза-пальш препарати (НПЗП) i негативно — з вшом [30]. Крiм того, ерозй ККС були виявлеш у ~10 % пацieнтiв iз нерентгенографiчним аксСпА за вiдсутностi НКМ [17, 26, 35]. Щ даш свiдчать про те, що оцшка ерозiй в поeднаннi з НКМ може потенцшно полiпшити дiа-гностичну щншсть МРТ.
Проспективнi спостереження подемонстрували, що морфологiя ерозiй змiнюeться у мiру зворотно-го розвитку запалення згiдно з T1W-скануванням ККС [36]. Зокрема, яскравий сигнал при скануванш
Рисунок 4. Оборотний розвиток запального процесу п!сля терапИ ¡ФНП Примтки: МРТ-зображення крижово-клубових су-глобв патента до (а) i тсля терапп iФНП (b), на Т1-зваженому зображенн (T1W) лiворуч i в STIR-режимi праворуч: а — початкове зображення T1W (лiворуч) — ероз'я в нижньому в'1дд'1л'1 правоï клу-бовоï кстки (пунктирна бла стрлка) i крижiв, з появою псевдорозширення суглобовоï щлини. Набряк ксткового мозку навколо виразкового процесу на STIR (праворуч, бл стрлки), в сугло-бовому просторi правого ККС яскравий сигнал, який вказуе на запалення (пунктирна стрлка); b — TIW-зображення (лiворуч) показуе яскравий сигнал у суглобовй щ'лиш (пунктирна стрлка) в мсц попередньоï ерозИ, облямованоï з боюв нерегулярною темною смугою, що характерно для оборотного розвитку запального процесу. Запальний сигнал на STIR-зображенш (праворуч) у юстково-му мозку i в мсц ерозй майже повнстю зник.
у STIR-режимi зникае i з'являеться посилений сигнал в суглобовому npocTopi на мющ ерозивно! порожнини при скануванш в T1W-режимi (рис. 3c i 4). Вважаеть-ся, що ш змши вщображають репаративний процес в мющ ерозй', що нагадуе трансформацш НКМ у жиро-ву метаплазш в субхондральнш кютковш тканиш Цей репаративний процес вщновлення ушкодження в мющ ерозй' був названий зворотним засипанням для позна-чення заповнення ерозивно! порожнини новою тканиною, хоча також був недавно запропонований шший термш — «жирова метаплазiя в ерозивнш порожниш» [21]. Даш плацебо-контрольованого равдомзованого дослщження показують, що цей процес вщбуваеться вже через 12 тижшв тсля початку л^вання шпбгто-ром фактора некрозу пухлин [37].
У ретроспективному анал1з1 363 пащенпв, включаю-чи пащенпв з аксСпА (зпдно з класифшацшними кри-терiями ASAS), чутливють i специфiчнiсть штенсивно-го сигналу в суглобовому просторi в T1W-режимi для дiагностики аксСпА становили 38,4 i 95,8 % вщповщно [38]. Варiабельнiсть форм ерозiй, а також особливосп вiзуалiзацil кортикального шару кютки (кортикальна кiстка темна на вшх послiдовностях, а нерiвномiрнiсть контурiв кортикально! кiстки ККС також характерна для здорових ошб внаслiдок зв'язкового апарату сугло-бiв) можуть пояснювати нижчу дiагностичну цiннiсть ерозiй (порiвняно з НКМ) у дiагностицi аксСпА. Для надшного виявлення й оцiнки ерозивного ураження ККС потрiбний значно бтьший досвiд лiкаря, який iнтерпретуе даш МРТ. Так само необхщно чпко ди-ференцiювати при оцiнцi МРТ ерозй' i !х оборотний розвиток, оскшьки цi ушкодження пов'язанi з рiзними стадiями запалення.
Остеосклероз
Склероз кютково! тканини при аксСпА найкраще виявляеться за допомогою рентгенографiчних методiв дослiдження, особливо КТ. На МРТ ККС остеосклероз проявляеться як сигнал низько! штенсивноста при дослщженш в усiх режимах. Ця особливють е найменш специфiчним структурним ушкодженням для аксСпА, що виявляються за допомогою МРТ [34]. Упм одне дослщження продемонструвало, що склероз, який виявляеться на звичайнш КТ, розташований уздовж хря-щового простору, що становить > 5 мм у вшх трьох пло-щинах i поширюеться на бiльше шж 5 мм вiд поверхн1 суглоба, може мати таку ж специфiчнiсть, як i ерозй' й анилоз, для дiагностики аксСпА [39].
МРТ хребта
Рекомендованим пiдходом для в1зуал1зацй' хребта у пацiентiв з аксСпА е МРТ-сканування в T1- i STIR-режимах у саптальнш площинi [9]. При МРТ-скануваннi хребта з пригшченням жиру можна ви-явити так! особливост аксСпА, як запальш ураження кiсткового мозку в дтянщ кулв тт хребцiв, що при-микають до кiнцевих пластин, у реберно-хребетних i фасеткових суглобах, а також в остистих вщростках, у м'яких тканинах i ентезисах [40]. У T1W-режимi вияв-
ляють жирову метаплазiю ысткового мозку в тих самих мюцях.
У ылькох дослiдженнях вивчалася дiагностична цiннiсть МРТ хребта, але не були розглянуп ключовi клiнiчнi питання щодо того, чи додае в1зуал1защя дано! локалiзащ! дiагностичну цiннiсть до шформаци, отри-мано! при в1зуал1заци тiльки ККС. Для вiдповiдi на це питання у швейцарсько-канадському дослщженш двох когорт (когорти A i B, в якi увiйшли 130 пащентав iз не-дiагностованим болем у спиш та попередшм дiагнозом аксСпА та 20 здорових ошб) проводилась незалежна оцiнка МРТ ККС i хребта з штервалом 6 мюящв [41]. Через 1—12 мюящв провели одночасну оцiнку даних МРТ ККС i хребта (комбiнована МРТ): 15,8 i 24,2 % пащентав у когортах A i B вщповщно, в яких на МРТ ККС змши не були виявлеш, шсля глобально! ощнки комбiнованих скашв МРТ були класифiкованi як таы, що мають аксСпА. Проте у пащенпв iз неспецифiчним болем у спиш, 26,8 i 11,4 % в когортах A i B вщповщно, i у 17,5 % здорових добровольщв пiсля проведення ком-бiнованого МРТ-аналiзу був помилково дiагностова-ний аксСпА. Автори дiйшли висновку, що МРТ хребта мае невелику додаткову цiннiсть для дiагностичноl оцiнки пацiентiв з аксСпА [41].
Робоча група ASAS/OMERACT надала узгоджене визначення результатiв МРТ хребта, яы вказують на аксСпА [40]. Це запалення в трьох або бтьше переднiх i/або заднiх кутах тт хребцiв принаймнi на двох по-слiдовних сагiтальних зрiзах. Однак два наступних до-слiдження, в яких ощнювали МРТ-сканування хребта, швейцарсько-канадське дослщження [42] 130 пащен-тiв iз недiагностованим болем у спинi в1ком < 50 ро-к1в i 284 пацiенти з когорти SPACE [34], показали, що це визначення ASAS/OMERACT не мае д!агностично1 значущостг В обох дослщженнях наявнiсть запалення щонайменше в п'яти тiлах хребщв мало специфiчнiсть ~95 i 90 % i чутлив1сть 15—30 i 14 % (у швейцарсько-канадському дослщженш та когортному дослiдженнi SPACE вщповщно).
У когортних дослiдженнях SPACE i DESIR ощню-вали частоту наявносп п'яти вогнищ ураження в кутах т1л хребцiв у вигляд! жирово! метаплази у 541 i 650 па-цiентiв в1дпов1дно з хрошчним болем у спин1. Жирова метаплазiя була виявлена т1льки у 1 i 2 % пащенпв в1д-пов1дно [43]. Ц1 даш вказують, що вiзуалiзацiя хребта не мае достатньо! дiагностично! ц1нност1, щоб виправ-дати Г! рутинне використання для дiагностично1 оц1нки пацiента з шдозрою на аксСпА без змш на зображен-нях ККС [44].
Запалення в реберно-хребетних суглобах, навпаки, мають високу специфiчнiсть (> 90 %) для дiагностики аксСпА, але низьку чутливють (< 20 %) [45]. В1зуал1за-ц1я хребта може бути виправдана, якщо iндекс клш1ч-но! п1дозри е високим, необхщно прийняти важливе рiшення щодо л^вання й е аномали при вiзуалiзацi! ККС, як! недостатньо властивi аксСпА. Було вислов-лено припущення, що локальний 61ль у хребтi може бути асоцшованим 1з мiсцем локал1зацй уражень СпА на МРТ. Отже, саме сегментарна МРТ хребта може
6ути корисною при ощнщ пaцieнтiв з вогнищевим болем y xpебтi. Одне дослiдження з когорти DESIR про-демонстpyвaло, що ypaження грудного вiддiлy xpебтa чaстiше зyстpiчaються y пaцieнтiв iз мiжлопaтковим болем, шж y пaцieнтiв без тaкого [46]. Однaк в когоpтi SPACE бть y xpебтi 6ув aсоцiйовaний сaме з дегенеpa-тивними ypaженнями xpебтa, a не зi зм^ми, що вга-зують нa aксСпA [47].
Клacифiкaцiя
Дiaгностично знaчyщi pентгеногpaфiчнi ознaки сa-кpоiлеïтy з'являються через деыльта pокiв вiд почaткy xвоpоби. Клaсифiкaцiйнi критерй' ASAS для a^&A 2009 року були pозpобленi тa спpямовaнi нa бiльш paнню дiaгностикy aксСпA у пaцieнтiв iз зaпaльним болем у спинi шляxом включення ознaк сaкpоiлеïтy, зa дaними MPT, i притаймш однieï клiнiчноï озтаки aксСпA [22].
Визначення вiрогiдного МРТ-сакрошепу ASAS/ OMERACT-2009. Адаптовано нами за [22]:
1. Для визтачення сaкpоiлеïтy необxiднa нaявнiсть зaпaльниx змiн ККС при MPT.
2. HКM/остеïт повинш чiтко вiзyaлiзyвaтися i pозтa-шовyвaтися в типовиx aнaтомiчниx дiлянкax (сyбxон-дpaльно aбо пеpiapтикyляpно).
3. Iзольовaноï нaявностi iншиx зaпaльниx змiн (си-новiт, ентезит, кaпсyлiт без HКM/остеïтy) недостaтньо для визнaчення вipогiдного MPT-сaкpоiлеïтy.
4. Стpyктypнi змiни (жиpовa iнфiльтpaцiя, склероз, ерозй' i кiстковий aнкiлоз) вiдобpaжaють pезyльтaт зa-пaлення. ^явноси тiльки стpyктypниx змiн без HКM недостaтньо для встaновлення MPT-дiaгнозy сaкpо-iлеïтy.
5. Якщо e ттьки один зaпaльний сигнaл/зaпaльне вогнище HКM нa зpiзi, то вони повинш визнaчaтися як мiнiмyм нa двоx послiдовниx зpiзax. Якщо виявля-eться бiльше двоx сигнaлiв нa одному зpiзi, то одного зpiзy досгатньо для веpифiкaцiï сaкpоiлеïтy.
При тестyвaннi вiзyaлiзaцiйниx критерй'в ASAS чут-ливють MPT-дiaгностики стaновилa 66 %, a специфiч-нiсть — 97 % [48]. Подaльше дослiдження клaсифiкa-цшник критерй'в ASAS, яке оцiнювaло пaцieнтiв через 4,4 року вiд мaнiфестaцiï зaxвоpювaння, покaзaло, що вiзyaлiзaцiйнi критерй' мaли високу позитивну про-гностичну вipогiднiсть, пiдтвеpджyючи, що цей критерш не призводить до xибнопозитивноï помилково!' дiaгностики [49]. Як aльтеpнaтивy вiзyaлiзaцiйним кpитеpiям ASAS 2009 року тaкож зaпpопонyвaло клi-нiчнi озтаки для дiaгностики СпА (нaявнiсть HLA-B27 i двi клiнiчнi ознaки СпА) [23].
Hезвaжaючи нa докaзовi дaнi нaдiйностi цього кри-теpiю вiзyaлiзaцiï, e побоювaння, що виявлення ло-кaльного нaбpякy кiсткового мозку та одному зpiзi, що вiдповiдae критерш ASAS MPT, може нaдмipно вплинути нa думку pевмaтологa тa сжилити його нa ко-ристь aксСпA. Aнaлiз, проведений у когоpтi SPACE, пpодемонстpyвaв 48 % xибнопозитивниx pезyльтaтiв зa дaними MPT-вipогiдного сaкpоiлеïтy i 60 % для рентге-ногpaфiчного сaкpоiлеïтy, зa дaними менш досвщченик
дiагностiв, що призвело до змши дiагнозу у 10 % пащ-ентiв [50].
В1домо, що критерш вiзуалiзацil, заснований винят-ково на НКМ, може в1рог1дно визначати аксСпА у мо-лодих пащентав 1з короткою тривалютю симптом1в, але класифiкацiйнi критери аксСпА повинн1 мати високу специфiчнiсть в широкому дiапазонi в1кових характеристик пацiентiв. Частота виявлення хибнопозитив-ного НКМ збтьшуеться з в1ком через розвиток остео-артриту ККС, що викликае потенцшну стурбованiсть низькою специфiчнiстю цього критерш у популяци пацiентiв середнього i похилого в1ку [30].
У когортах DESIR i SPACE також проводилося пор1вняння дiагностично1 значущостi рентгеноло-пчного сакрошеТту i структурних уражень за даними МРТ [51, 52]. Наявшсть структурних уражень було задокументовано з використанням методу SPARCC, зпдно з яким ураження вважалося дiагностично зна-чущим при виявленнi не менше як у двох квадрантах ККС i в двох послщовних зрiзах. До структурних МРТ-критерпв було вщнесено наявнiсть будь-яко! з таких ознак: три або бшьше ерозш, три або бiльше д1лянок жирових дегенерацш, що передбачае наявшсть структурних уражень щонайменше в шести квадрантах ККС. Цей структурний критерш МРТ був обраний на пiдставi його низько! поширеноста (< 5 %) у пашентав без СпА [34]. При цьому ступенi структурного ушкодження 61льш1сть пацiентiв мали значний НКМ (80-84 % у когорта SPACE) i, отже, вiдповiдали вiзуалiзацiйним критерiям аксСпА ASAS 2009 року. При використанш цього критерiю замють рентгенографiчних дiагноз аксСпА був в1рог!дним у 80 % пацiентiв у когорта DESIR i 97,3 % пашентав у когорт1 SPACE.
Сл1д зазначити, що дослiдження когорт пашентав з аксСпА i коротким анамнезом показали, що наявшсть ерозш i метаплази жиру всього в двох квадрантах ККС мае низьку дiагностичну значущють [17, 26]. Отже, залишаеться можливим, що включення структурних уражень ККС за даними МРТ замють рентге-нографи в класифiкацiйнi критери може вплинути на чутливють i/або специфiчнiсть критерив ASAS 2009 року. Це вимагае вивчення цього явища у пашен-т1в 1з 61льшою тривалiстю симптом1в, н1ж у когортах SPACE i DESIR.
Менеджмент i вiзуалiзацiйнi методи досодження
З'являються данi, як1 пiдтверджують роль вiзуалiза-ц1! в менеджмента аксСпА як прогностичного шстру-мента для прогнозування розвитку i прогресування анкiлозу хребта — основно! причини швалщноста при аксСпА. Важливiсть раннього виявлення аксСпА пд-креслюеться зростаючою ыльистю доказiв того, що л1-кування 1нг161тором фактора некрозу пухлини (1фнп) може запобiгти утворенню ново! ыстково! тканини i подальшiй швалщизацй пацiентiв [10, 53]. Кр1м того, в1зуал1зашя вiдiграе певну роль у ви6ор1 лiкування в пащентав з нерентгенографiчним аксСпА.
Менеджмент аксСпА: як вiзуалiзацiя може допомогти лкарю
Рентгенографiя
Рентгенограма хребта з ознаками утворення ново1 ыстково1 тканини roarae прогнознегативним чинни-ком ризику структурного прогресування [54] i, отже, може схилити чашу терезГв убк: бтьш штенсивно1 терапи, особливо з урахуванням появи даних, яы свГдчать про те, що застосування ГФНП може сприя-ти оборотному розвитку i призупиненню структурно1 прогреси [53].
Магнггао-резонансна томографiя
— Виявлення запалення в крижово-клубових сугло-бах за допомогою МРТ корисно при вГдборГ пaцieнтiв Гз нерентгенографГчним аксСпА для лшування ГФНП, тодГ як вГдсутшсть запалення при МРТ i за умов нор-мально1 концентраци С-реактивного бтка в сироватщ пpоpокуe невдачу лшування.
— ПодальшГ МРТ-дослГдження можуть бути ко-рисними в умовах, коли у пaцieнтa фоpмуeться вто-ринна резистентшсть до бюлопчно1 терапи, при якш pозглядaeться можливють переходу на альтернатив-ний агент. Поява запальних уражень сприятиме за-стосуванню альтернативно1 терапи, особливо для ль карського засобу з шшим мехашзмом дл. I навпаки, вщсутшсть запалення при подальшш МРТ може привести до шшо1 стратегИ, оpieнтовaноl на фГзичш впра-ви i втрату маси тала.
— МРТ-запалення та жирова метаплазГя в крижово-клубових суглобах i жирова метаплазГя в хребта можуть передбачати утворення ново1 ыстки в хребта. Щ ознаки слГд мати на увазГ при прийнятта ршення щодо штен-сифшаци лГкування бюлотачними агентами, особливо у молодих пaцieнтiв з активними симптомами, незва-жаючи на прийом НПЗП.
Рентrенorрафiя
Шсля встановлення дГагнозу аксСпА подальше спостереження за станом ККС за допомогою рент-генографп не прийнятно в звичайнш практищ через ll обмежену чутливють щодо виявлення змш. РентгенографГя хребта так само вiдiгpаe обмежену роль. У проспективних дослГдженнях доведено, що формування ново1 кютково1 тканини в хребта було бшьш ГмовГрним у пaцieнтiв, у яких вже були син-десмофтаи або анкшози на рентгенограмГ хребта, шж у пaцieнтiв без цих симптомГв [54]. У пaцieнтiв Гз раншм аксСпА в когорта DESIR рентгеногра-фГчне прогресування в хребта через 5 рошв було виявлено у 42 % пaцieнтiв, у яких були синдесмо-фтаи на початку дослГдження, i у 17 % пaцieнтiв, у яких був рентгенографГчний сакрошета [55]. Отже, тальки така ознака, як утворення ново1 шстково1 тканини в хребта на рентгенографи, може бути ш-формативною для оцшки прогностичного ризику m^e^a i, отже, вибору ГФНП на раншх стадГях захворювання у пaцieнтiв, в яких НПЗП неефек-тивш.
MPT
MPT вiдiгpae важливу pоль у вибоpi тактики лшу-вання, особливо це стосyeться застосування iФНП. У декшькох плaцебо-контpольовaниx дослщженнях iФНП у пaцieнтiв з неpентгеногpaфiчним аксСпА в!д-повiдно до ^m^pi'iB MPT-ASAS з виявленням HKM пpодемонстpовaнa добpa клiнiчнa вiдповiдь на лшу-вання цими бiологiчними агентами [56, 57]. Kpiм того, в одному з дослщжень бiльш висок! показники в!дпо-вiдi на лiкyвaння асоцшвалися з бтьш високим ступе-нем запалення в ККС, за даними MPT [57]. Цей факт був пiдтвеpджений i у пpоспективнiй ^repri DESIR, де кpитеpiй MPT-ASAS HKM був eдиним незалежним чинником, пpогнозyючим клМчну вщповщь на теpa-тю !ФНП [58]. У вшх цих клшчних випpобyвaнняx не вiдзнaчено пеpевaги теpaпiï !ФНП над плацебо у па-цieнтiв, як! не вщповщали кpитеpiю MPT-ASAS щодо HKM i як! мали ноpмaльнi концентpaцiï сиpовaткового С-pеaктивного бтка (СPБ).
Pевмaтологи часто стикаються з менеджментом пaцieнтiв !з запальним болем у спин!, як! мають ^p-мальт концентpaцiï СТБ в сиpовaтцi, ноpмaльнi або сумшвт дан! pентгеногpaфiï i/або MPT ККС i не в!д-пов!дають на лшування НПЗП. Все це викликae велике бажання у фах!вця почати теpaпiю !ФНП, але, як по-казують сучаст дан!, цей шдхщ не послабить симпто-ми пaцieнтa. Отже, оцшка HKM за допомогою MPT допомaгae вiдiбpaти пaцieнтiв з неpентгеногpaфiчним аксСпА, як! дадуть вщповщь на лшування !ФНП, вод-ночас вщсутшсть HKM на MPT i ноpмaльнi концен-тpaцiï СPБ в сщоватщ кpовi св!дчать пpо недостатню pеaкцiю на можливе л!кування !ФНП в майбутньому.
На сьогодт дуже мало дослщжень, що стосуються вивчення того, як скоpо можуть з'являтися нов! зони ypaжень на MPT щи подальшому спостеpеженнi. Один анал!з пaцieнтiв !з неpентгеногpaфiчним аксСпА в 12-тижневому плaцебо-контpольовaномy дослщжент адал!мумабу показав, що у 30 % пaцieнтiв в!дзначався пеpеxiд вщ MPT-негативних (тобто без HKM) до MPT-позитивних ознак, i 25 % пaцieнтiв пеpейшли в!д rop-мальних до тдвищених концентpaцiй СPБ в сиpовaтцi чеpез 12 тижшв [59]. Однак у цих пaцieнтiв було клИч-но активне зaxвоpювaння, i не було надано жодно1 ш-фоpмaцiï щодо стpyктypниx ypaжень на MPT ККС i ix вщповщ на лкування адал!мумабом чеpез 12 тижшв.
Анал!з пaцieнтiв когоpти SPACE пpодемонстpyвaв, що швидысть пеpеxодy в!д негативних до позитивних pезyльтaтiв на MPT була низькою (< 7 %) пpотягом 3 мюящв i 1 pокy [29]. Змши даних MPT-сканування п!д час спостеpеження були бтьш iмовipними у HLA-B27-позитивних пaцieнтiв (11 %) i у чоловтв (12 %) [29]. У додатковому дослщженш, в якому були доведет контpольнi огляди у 29 пaцieнтiв !з запальним болем у спин! чеpез 4, 8 i 12 тижшв, тльки у чотиpьоx MPT-негативних пaцieнтiв з'явилися xapaктеpнi для аксСпА змши на MPT. Ус! четвеpо пaцieнтiв були HLA-B27-позитивш, тpоe з них — чоловшами [60].
З огляду на отpимaнi pезyльтaти ввaжaeться обфун-тованою стpaтегiя монiтоpингy пaцieнтiв !з клшчно
активним зaxвоpювaнням, але у яких вщсутшй певний pентгеногpaфiчний сaкpоiлеïт або активне запалення, типове для аксСпА за даними MPT. ^оведення на-ступного MPT можна буде pозглянyти чеpез 3—6 мь сяшв у HLA-B27-позитивниx пaцieнтiв !з стшким активним зaxвоpювaнням, яке не пiддaeться лшуванню НПЗП. Осктьки ш досл!дження не оцшювали с^ук-тypнi ypaження на MPT, зaлишaeться неясним, чи буде лшування !ФНП викликати вщповщь у пaцieнтiв ттьки з! стpyктypними ypaженнями на MPT. Ощеме питання полягae в тому, чи вiдiгpae MPT pоль в оцшщ пaцieнтiв тсля лшування, як! отpимyють активну теpa-шю бюлопчним агентом.
MPT в динашщ так само може бути коpисним для виявлення вщсутносл pеaкцiï на бюлопчну теpaпiю в пaцieнтiв, у яких pозглядaeться питання пpо пеpеxiд на aльтеpнaтивний пpепapaт. Повтоpнa поява запальних ypaжень доведе piшення що необхщшсть початку аль-теpнaтивноï теpaпiï агентом з мехашзмом дй', вщмш-ним вщ даного. I навпаки, вщсутшсть запалення пpи подальшш MPT може допомогти пpийняти piшення що скасування !ФНП i пеpеxiд до стpaтегiï, оpieнтовa-но1 на ф!зичн впpaви.
На сьогодт pекомендaцiй щодо щоведення MPT в динамщ, незалежно вщ ктшчно1 вщповщ, не iœye. Водночас цей пщхщ вимaгae чггких доказ!в того, що пеpсистyюче запалення на MPT e пpогностичним фак-тоpом пpогpесyвaння pентгеногpaфiчниx змш, таких як yтвоpення ново!' ыстково1 тканини в xpебтi. За даними декшькох пpоспективниx когоpтниx дослщжень пaцieнтiв з неpентгеногpaфiчним аксСпА, запалення в ККС на MPT e пpедиктоpом пеpеxодy вщ неpентге-ногpaфiчного до pентгеногpaфiчного сaкpоiлеïтy вщ-повщно до модифшованих Hью-Йоpкськиx кpитеpiïв [29, 61]. Бтьше того, у когоpтi DESIR щд час 5^ч-ного спостеpеження запалення на MPT вщповщно до кpитеpiïв MPT-ASAS було eдиним пpедиктоpом pент-геногpaфiчного пpогpесyвaння аксСпА як у HLA-B27-позитивних, так i у HLA-B27-негaтивниx пaцieнтiв, а pизик pозвиткy пpогpесyвaння змш збтьшився з 5,7 до 17,7 % щи виявленш запалення за даними MPT [4].
Щи пpоведеннi комбшованого анал!зу пaцieнтiв класифшацшно1 когоpти ASAS i ^repra DESIR було акцентовано, що запалення в ККС щи MPT, виявле-не в повсякденнш pyтиннiй пpaктицi, було пов'язано з 3—7^азовим pентгенологiчним пpогpесyвaнням в ККС в обох когоpтax (тсля 4,6 i 5,1 pокy спостеpе-ження вщповщно), незалежно вщ вихщних фaктоpiв, таких як концешращя СPБ в сщоватщ, HLA-B27-позитившсть i стать [62]. Подальший анал!з когоpти DESIR показав, що у бтьшо!' ктькосп пaцieнтiв, як! вщповщали iнстpyментaльним кpитеpiям аксСпА, зпд-но з ASAS, чеpез 5 pокiв з'явилися нов! синдесмофпи в xpебтi поpiвняно з пaцieнтaми, як! вщповщали кль шчним кpитеpiям ASAS [55]. Ця пpогpесiя була най-бтьшою у пaцieнтiв, в яких було виявлено запалення на MPT i pентгеногpaфiчний са^ошеи. Щкаво, що висок! концентpaцiï СPБ не впливали на пpогpесyвaн-ня у пaцieнтiв з клМчними кpитеpiями аксСпА. Зали-
шаеться нез'ясованим, чи е тяжысть запалення хребта при МРТ предиктором утворення ново! ыстки.
У деклькох проспективних досл1дженнях був ви-вчений зв'язок м1ж запаленням у кутах т1л хребц1в i подальшим утворенням ново! кiстки, виявленим при рентгенографй' [63, 64]. Данi цих дослщжень свiдчать про те, що ураження саме кутiв тiл хребщв мае най-бiльшу негативну прогностичну цшнють. У цих мiсцях запалення трансформуеться в жирову метаплазiю, що з високою ймовiрнiстю пов'язано з утворенням ново! ыстки. Цей висновок узгоджуеться з анал!зом пре-дикторiв анкiлозу ККС, оцiненого за допомогою МРТ, який продемонстрував, що жирова метаплазiя, а не за-палення е основним ушкодженням (за даними МРТ), пов'язаним з утворенням ново! ыстки [36]. Бтьше того, жирова метаплазiя в ККС пророкуе утворення ново! ыстки при рентгенографй' хребта [65]. Отже, ре-паративна вщповщь на запалення, а не саме запалення може бути основним фактором, який передбачае про-цес анылозування. Так МРТ-ураження ККС i хребта е вагомими факторами при прийнятл ршення про до-цiльнiсть штенсифшацй' лiкування з додаванням бю-лопчного препарату, особливо у молодих пащенпв з активним захворюванням, незважаючи на прийом НПЗП.
Висновки
Упровадження МРТ ККС являе собою важливий крок уперед порiвняно зi звичайною рентгенографiею для дiагностики аксСпА. Низькодозована КТ ККС та-кож перевершуе звичайну рентгенографш i може ви-користовуватися в дiагностичних цiлях, коли доступ до МРТ обмежений. НКС у ККС е найпоширешшим ураженням на МРТ у пащентав з раншм аксСпА, але не мае високо! специфiчностi у молодих людей, як! фiзично активнi. На вщмшу в!д цього ерозiя i жирова метаплазiя постають бтьш специфiчними i можуть по-тенцiйно полшшити дiагностичну цшнють у широкого кола пащентав, як! звертаються до ревматолога з не-дiагностованим болем у спин!. Якою м!рою структур-ш МРТ-ураження ККС покращують класифшацшш критерй' ASAS, залишаеться утаемненим, i це питання повинне бути розглянуто у подальших дослщженнях.
Подяки. Висловлюемо глибоку i щиру вдячнють д!а-гностичним центрам «Омега» i «М-24» за наданий тю-стративний матер!ал.
Список лiтератури
1. Maksymowyc W.P. The role of imaging in the diagnosis and management of axialspondyloarthritis. Nature Reviews. Rheumatology. 2019. 15(11). 657-672. https://doi.org/10.1038/ s41584-019-0309-4.
2. van Mens L.J., van de Sande M.G., Baeten D.L. New treatment paradigms in spondyloarthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 2018. 30. 79-86. doi: 10.1097/BOR.0000000000000457.
3. Dougados M, D'Agostino M.A., Benessiano J. et al. The DESIR cohort: a 10-year follow-up of early inflammatory back pain in France: study design and baseline characteristics of the
708 recruited patients. Joint Bone Spine. 2011. 78(6). 598-603. doi: 10.1016/j.jbspin.2011.01.013.
4. Dougados M, Sepriano A, Molto A. et al. Sacroiliac radiographic progression in recent onset axial spondyloarthritis: the 5-year data of the DESIR cohort. Ann. Rheum. Dis. 2017. 76(11). 1823-1828. doi: 10.1136/annrheum-dis-2017-211596.
5. van den Berg R., de Hooge M., van Gaalen F., Reij-nierse M., Huizinga T., van der Heijde D. Percentage of patients with spondyloarthritis in patients referred because of chronic back pain and performance of classification criteria: experience from the Spondyloarthritis Caught Early (SPACE) cohort. Rheumatology. 2013. 52(8). 1492-1499. doi: 10.1093/ rheumatology/ket164.
6. Ez-Zaitouni Z., Bakker P.A.C., van Lunteren M. et al. Presence of multiple spondyloarthritis (SpA) features is important but not sufficient for a diagnosis of axial spondyloarthritis: data from the SPondyloArthritis Caught Early (SPACE) cohort. Ann. Rheum. Dis. 2017. 76(6). 1086-1092. doi: 10.1136/an-nrheumdis-2016- 210119.
7. Diekhoff T., Hermann K.G., Greese J. et al. Comparison of MRI with radiography for detecting structural lesions of the sacroiliac joint using CT as standard of reference: results from the SIMACT study. Ann. Rheum. Dis. 2017. 76(9). 1502-1508. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210640.
8. Mandl P., Navarro-Compán V., Terslev L. et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann. Rheum. Dis. 2015. 74(7). 1327-1339. doi: 10.1136/annrheum-dis-2014-206971.
9. Sudol-Szopinska I., Jurik A.G., Eshed I. et al. Recommendations of the ESSR Arthritis Subcommittee for the use of magnetic resonance imaging in musculoskeletal rheumatic diseases. Semin. Musculoskelet. Radiol. 2015. 19(4). 396-411. doi: 10.1055/s-0035-1564696.
10. Park J.W., Kim M.J., Lee J.S. et al. Impact of tumor necrosis factor inhibitor versus nonsteroidal antiinflammatory drug treatment on radiographic progression in early ankylosing spondylitis: its relationship to inflammation control during treatment. Arthritis Rheumatol. 2019. 71(1). 82-90. doi: 10.1002/ art.40661.
11. Devauchelle-Pensec V., D'Agostino M.A., Marion J., Lapierre M. Computed tomography scanning facilitates the diagnosis of sacroiliitis in patients with suspected spondylarthritis. Arthritis Rheum. 2012. 64(5). 1412-1419. doi: 10.1002/ art.33466.
12. Chahal B.S., Kwan A.L.C., Dhillon S.S. et al. Radiation exposure to the sacroiliac joint from low-dose CT compared with radiography. Am. J. Radiol. 2018. 211(5). 1058-1062. doi: 10.2214/AJR.18.19678.
13. Li S.G., Liu X., Zhou H., Zhang Q. Interrater reliability and radiation dosage of oblique coronal computed tomography. Br. J. Radiol. 2018. 91(1081). 20150700. doi: 10.1259/ bjr. 20150700.
14. de Koning A., de Bruin F., van den Berg R. et al. Low-dose CT detects more progression of bone formation in comparison to conventional radiography in patients with ankylosing spondylitis: results from the SIAS cohort. Ann. Rheum. Dis. 2018. 77(2). 293-299. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211989.
15. Ez-Zaitouni Z., Robert L., van Lunteren M. et al. Imaging of the sacroiliac joints is important for diagnosing early axial spondyloarthritis but not all-decisive. Rheumatology. 2018. 57(7). 1173-1179. https://doi.org/10.1093/rheumatology/ key035
16. Greese J., Diekhoff T., Sieper J. et al. Detection of sac-roiliitis by short-tau inversion recovery and T2-weighted turbo spin echo sequences: results from the SIMACT Study. J. Rheumatol. 2019. 46(4). 376-383. doi: 10.3899/jrheum.171425.
17. Weber U., Lambert R.G., 0stergaard M, Hodler J., Pedersen S.J., Maksymowych W.P. The diagnostic utility of magnetic resonance imaging in spondylarthritis: an international multicenter evaluation of one hundred eightyseven subjects. Arthritis Rheum. 2010. 62(10). 3048-3058. doi: 10.1002/ art.27571.
18. Rudwaleit M, van der Heijde D., Khan M, Braun J., Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann. Rheum. Dis. 2004. 63(5). 535-543. doi: 10.1136/ ard.2003.011247.
19. de Hooge M., van den Berg R, Navarro-Compan V. et al. Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints in the early detection of spondyloarthritis: no added value of gadolinium compared with short tau inversion recovery sequence. Rheumatology. 2013. 52(7). 1220-1224. doi: 10.1093/rheuma-tology/ket012.
20. Maksymowych W.P., Wichuk S, Chiowchanwis-awakit P., Lambert R.G., Pedersen S.J. Development and preliminary validation of the Spondyloarthritis Research Consortium of Canada magnetic resonance imaging sacroiliac joint structural score. J. Rheumatol. 2015. 42(1). 79-86. doi: 10.3899/jrheum.140519.
21. Maksymowych W.P., Lambert R.G., 0stergaard M. et al. MRI lesions in the sacroiliac joints of patients with spondyloarthritis: update of definitions and validation by the ASAS MRI working group. Ann. Rheum. Dis. 2019. 78(11). 1550-1558. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215589.
22. Rudwaleit M., Jurik A.G., Hermann K.G. et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann. Rheum. Dis. 2009. 68(10). 1520-1527. doi: 10.1136/ard.2009.110767.
23. van den Berg R., Lenczner G., Thévenin F. et al. Classification of axial SpA based on positive imaging (radiographs and/or MRI of the sacroiliac joints) by local rheumatologists or radiologists versus central trained readers in the DESIR cohort. Ann. Rheum. Dis. 2015. 74(11). 2016-2021. doi: 10.1136/an-nrheumdis-2014-205432.
24. Bakker P.A.C., Ramiro S., Ez-Zaitouni Z. et al. Is it useful to repeat magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints after three months or one year in the diagnosis of patients with chronic back pain and suspected axial spondyloarthritis? Arthritis Rheumatol. 2019. 71(3). 382-391. doi: 10.1002/ art.40718.
25. Weber U., Jurik A.G., Zejden A. et al. Frequency and anatomic distribution of magnetic resonance imaging features in the sacroiliac joints of young athletes: exploring "background noise" toward a data-driven definition of sacroiliitis in early spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2018. 70. 736-745. https://doi.org/10.1002/art.40429.
26. Weber U., 0stergaard M., Lambert R..G. et al. Candidate lesion-based criteria for defining a positive sacroiliac joint MRI in two cohorts of patients with axial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis. 2015. 74(11). 1976-1982. doi: 10.1136/an-nrheumdis-2014-205408.
27. Gong Y., Zheng N., Chen S.B. et al. Ten years' experience with needle biopsy in the early diagnosis of sacroiliitis. Arthritis Rheum. 2012. 64. 1399-1406. https://doi.org/10.1002/ art.33453.
28. de Winter J., de Hooge M., van de Sande M. et al. Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints indicating sacroiliitis according to the Assessment of SpondyloArthritis international Society definition in healthy individuals, runners, and women with postpartum back pain. Arthritis Rheumatol. 2018. 707. 1042-1048. doi: 10.1002/art.40475.
29. Varkas G., de Hooge M., Renson T. et al. Effect of mechanical stress on magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints: assessment of military recruits by magnetic resonance imaging study. Rheumatology. 2018. 57(3). 508-513. doi: 10.1093/rheumatology/kex491.
30. Arnbak B., Grethe Jurik A., Horslev-Petersen K. et al. Associations between spondyloarthritis features and magnetic resonance imaging findings: a cross-sectional analysis of 1,020 patients with persistent low back pain. Arthritis Rheumatol. 2016. 68(4). 892-900. doi: 10.1002/art.39551.
31. Eshed I., Miloh-Raz H., Dulitzki M. et al. Peripartum changes of the sacroiliac joints on MRI: increasing mechanical load correlating with signs of edema and inflammation kindling spondyloarthropathy in the genetically prone. Clin. Rheumatol. 2015. 34(8). 1419-1426. doi: 10.1007/s10067-015-2976-0.
32. LingM.A., Gao Z., Zhong Y., Meng Q. Osteitis conden-sans ilii may demonstrate bone marrow edema on sacroiliac joint magnetic resonance imaging. Int. J. Rheum. Dis. 2018. 21(1). 299-307. doi: 10.1111/1756-185X.13125.
33. Weber U., Pedersen S.J., Zubler V. et al. Fat infiltration on magnetic resonance imaging of the sacroiliacjoints has limited diagnostic utility in nonradiographic axial spondyloarthritis. J. Rheumatol. 2014. 41(1). 75-83. doi: 10.3899/jrheum.130568.
34. de Hooge M., van den Berg R.., Navarro-Compan V. et al. Patients with chronic back pain of short duration from the SPACE cohort: which MRI structural lesions in the sacroiliac joints and inflammatory and structural lesions in the spine are most specificfor axial spondyloarthritis? Ann. Rheum. Dis. 2016. 75(7). 1308-1314. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207823.
35. Maksymowych W.P., Wichuk S., Dougados M. et al. MRI evidence of structural changes in the sacroiliac joints of patients with nonradiographic axial spondyloarthritis even in the absence of MRI inflammation. Arthritis Res. Ther. 2017. 19(1). 126. doi: 10.1186/s13075-017-1342-9.
36. Maksymowych W.P., Wichuk S., Chiowchanwi-sawakit P., Lambert R.G., Pedersen S.J. Fat metaplasia and backfill are key intermediaries in the development of sacroiliac joint ankylosis in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol. 2014. 66(11). 2958-2967. doi: 10.1002/art.38792.
37. Maksymowych W.P., Wichuk S., Dougados M. et al. Modification of structural lesions on magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints by etanercept in the EMBARK trial: a 12-week randomised placebo-controlled trial in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis. Ann. Rheum.
Dis. 2018. 77. 78-84. http://dx.doi.org/10.1136/annrheum-dis-2017-211605.
38. Laloo F., Herregods N, Varkas G. et al. MR signal in the sacroiliac joint space in spondyloarthritis: a new sign. Eur. Radiol. 2017. 27(5). 2024-2030. doi: 10.1007/s00330-016-4587-9.
39. Azmat O., Lambert R.G., Jibri Z., Maksymowych W.P. Subchondral bone sclerosis on computed tomography — does it have any value in the diagnosis of inflammatory sacroiliitis or is it a nonspecific finding? [abstract 684]. Arthritis Rheumatol.
2016. 68(10). 899-901.
40. Hermann K.G., Baraliakos X., van der Heijde D.M. et al. Descriptions of spinal MRI lesions and definition of a positive MRI of the spine in axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI study group. Ann. Rheum. Dis. 2012. 71(8). 1278-1288. doi: 10.1136/ ard.2011.150680.
41. Weber U, Zubler V., Zhao Z. et al. Does spinal MRI add incremental diagnostic value to MRI of the sacroiliac joints alone in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis? Ann. Rheum. Dis. 2015. 74(6). 985-992. doi: 10.1136/an-nrheumdis-2013-203887.
42. Weber U, Zhao Z, Rufibach K. et al. Diagnostic utility of candidate definitions for a positive MRI of the spine in patients with axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2015. 67(4). 924-933. doi: 10.1002/art.39001.
43. Ez-Zaitouni Z., Bakker P.A., van Lunteren M. et al. The yield of a positive MRI of the spine as imaging criterion in the ASAS classification criteria for axial spondyloarthritis: results from the SPACE and DESIR cohorts. Ann. Rheum. Dis. 2017. 76(10). 1731-1736. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211486.
44. de Bruin F., Treyvaud M.O., Feydy A. et al. Prevalence of degenerative changes and overlap with spondyloarthritis-associated lesions in the spine of patients from the DESIR cohort. RMD Open. 2018. 4(1). e000657. doi: 10.1136/rmdo-pen-2018-000657.
45. Rennie W.J., Dhillon S.S., Conner-Spady B, Maksymowych W.P., Lambert R..G. Magnetic resonance imaging assessment of spinal inflammation in ankylosing spondylitis: standard clinical protocols may omit inflammatory lesions in thoracic vertebrae. Arthritis Rheum. 2009. 61(9). 1187-1193. doi: 10.1002/art.24561.
46. Blachier M, Coutanceau B., Dougados M. et al. Does the site of magnetic resonance imaging abnormalities match the site of recent-onset inflammatory backpain? The DESIR cohort. Ann. Rheum. Dis. 2013. 72(6). 979-985. doi: 10.1136/an-nrheumdis-2012-201427.
47. de Hooge M., de Bruin F., de Beer L. et al. Is the site of back pain related to the location of magnetic resonance imaging lesions in patients with chronic back pain? Results from the Spondyloarthritis Caught Early Cohort. Arthritis Care Res.
2017. 69(5). 717-723. doi: 10.1002/acr.22999.
48. Sepriano A., Rubio R., Ramiro S. et al. Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spon-dyloarthritis: a systematic literature review and meta-analysis. Ann. Rheum. Dis. 2017. 76(5). 886-890. doi: 10.1136/an-nrheumdis-2016-210747.
49. Sepriano A., Rubio R.., Ramiro S., Landewé R., van der Heijde D. Predictive validity of the ASAS classification crite-
ria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: a final analysis. Ann. Rheum. Dis. 2016. 75. 1034-1042.
50. Ez-Zaitouni Z., van Lunteren M., Bakker P.A.C. et al. The influence of discrepant imaging judgements on the classification of axial spondyloarthritis is limited: a replication in the SpondyloArthritis Caught Early (SPACE) cohort. Ann. Rheum. Dis. 2018. 77(1). e1. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211553.
51. Bakker P.A., van den Berg R., Lenczner G. et al. Can we use structural lesions seen on MRI of the sacroiliac joints reliably for the classification of patients according to the ASAS axial spondyloarthritis criteria? Data from the DESIR cohort. Ann. Rheum. Dis. 2017. 76. 392-398. doi: 10.1136/annrheum-dis-2016-209405.
52. Bakker P.A., van den Berg R., de Hooge M. et al. Impact of replacing radiographic sacroiliitis by magnetic resonance imaging structural lesions on the classification of patients with axial spondyloarthritis. Rheumatology. 2018. 57(7). 1186-1193. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex532.
53. Molnar C., Scherer A, Baraliakos X. et al. TNF blockers inhibit spinal radiographic progression in ankylosing spondyli-tis by reducing disease activity: results from the Swiss Clinical Quality Management cohort. Ann. Rheum. Dis. 2018. 77(1). 63-69. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211544.
54. Ramiro S., Stolwijk C., van Tubergen A. et al. Evolution of radiographic damage in ankylosing spondylitis: a 12-year prospective follow-up of the OASIS study. Ann. Rheum. Dis. 2015. 74. 52-59. doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-204055.
55. Ramiro S., van der Heijde D., Sepriano A. et al. Spinal radiographic progression in early axial spondyloarthritis: five-year results from the DESIR cohort. Arthritis Care Res. 2019. 71(12). 1678-1684. doi: 10.1002/acr.23796.
56. Sieper J., van der Heijde D., Dougados M. et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1). Ann. Rheum. Dis. 2013. 72(6). 815-822. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201766.
57. Sieper J., van der Heijde D., Dougados M. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, sixteen-week study of subcutaneous golimumab in patients with active nonradio-graphic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2015. 67(10). 2702-2712. doi: 10.1002/art.39257.
58. Molto A., Paternotte S., Claudepierre P., Breban M., Dougados M. Effectiveness of tumor necrosis factor a blockers in early axial spondyloarthritis: data from the DESIR cohort. Arthritis Rheumatol. 2014. 66(7). 1734-1744. doi: 10.1002/ art.38613.
59. Baraliakos X., Sieper J., Chen S. et al. Non-radiogra-phic axial spondyloarthritis patients without initial evidence of inflammation may develop objective inflammation over time. Rheumatology. 2017. 56(7). 1162-1166. doi: 10.1093/rheuma-tology/kex081.
60. Sengupta R., Marzo-Ortega H., McGonagle D. et al. Short-term repeat magnetic resonance imaging scans in suspected early axial spondyloarthritis are clinically relevant only in HLA-B27-positive male subjects. J. Rheumatol. 2018. 45(2). 202-205. doi: 10.3899/jrheum.170171.
61. Poddubnyy D., Rudwaleit M., HaibelH. et al. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in
patients with axial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis. 2011. 70(8). 1369-1374. doi: 10.1136/ard.2010.145995.
62. Sepriano A, Ramiro S, Landewe R, Dougados M, van der Heijde D, Rudwaleit M. Is active sacroiliitis on MRI associated with radiographic damage in axial spondyloarthritis? Real-life data from the ASAS and DESIR cohorts. Rheumatology. 2019. 58(5). 798-802. doi: 10.1093/rheumatology/ key387.
63. Machado P.M., Baraliakos X., van der Heijde D, Braun J., Landewe R. MRI vertebral corner inflammation followed by fat deposition is the strongest contributor to the development of new bone at the same vertebral corner: a multilevel longitudinal analysis in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2016. 75(8). 1486-1493. doi: 10.1136/an-nrheumdis-2015-208011.
64. Baraliakos X., Heldmann F., Callhoff J. et al. Which spinal lesions are associated with new bone formation in patients with ankylosing spondylitis treated with anti-TNF agents? A long-term observational study using MRI and conventional radiography. Ann. Rheum. Dis. 2014. 73(10). 1819-1825. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203425.
65. Maksymowych W.P., Wichuk S., Chiowchanwisawakit P., Lambert R.G., Pedersen S.J. Fat metaplasia on MRI of the sac-roiliac joints increases the propensity for disease progression in the spine of patients with spondyloarthritis. RMD Open. 2017. 3(1). e000399. doi: 10.1136/rmdopen-2016-000399.
OmpuMaHo/Received 19.12.2019 Peu,eH30BaH0/Revised 10.01.2020 npuuHnmo do dpyny/Accepted 17.01.2020 ■
Головач И.Ю.1, Егудина Е.Д.2, Тер-Вартаньян С.Х.2
1Клиническая больница «феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина 2Клиника современной ревматологии, г. Киев, Украина
Роль визуализационных методов исследования в диагностике и менеджменте аксиального
спондилоартрита
Резюме. Трудности диагностики спондилоартритов обусловлены в основном медленным, обычно в течение нескольких лет, развитием характерных рентгенологических изменений (сакроилеит, синдесмофиты и др.). Магнитно-резонансная томография (МРТ) крестцово-подвздошных суставов считается ведущим визуализационным методом исследования в ранней диагностике аксиального спондилоартрита (аксСпА) и играет важную роль в прогнозировании течения этого заболевания. МРТ позволяет выявить воспалительные изменения различных тканей, в первую очередь отек костного мозга, который предшествует развитию структурных изменений. Однако ограниченный доступ к МРТ, высокая стоимость этого исследования и недостаток опыта врачей-диагностов в интерпретации МРТ привели к возрождению интереса к компьютерной томографии (КТ), особенно к разработке протоколов с излучением малой интенсивности для оценки крестцово-подвздошных суставов. Исследования оценки эффективности ингибиторов
фактора некроза опухоли у пациентов с нерентгенографическим аксСпА обусловили лучшее понимание роли МРТ и КТ в отборе пациентов, которые могут хорошо отвечать на эту терапию. Диагностическая ценность активных и структурных повреждений для оценки прогностического риска и выбора подходящего лечения также является областью современных исследований. Цель данного обзора литературы — характеристика диагностической оценки аксСпА с использованием обычной рентгенографии, КТ и МРТ и возможности применения различных методов на практике. Обсуждаются новые перспективные данные, поясняющие эволюцию недавно описанных на МРТ поражений и то, как эти данные могут улучшить понимание роли МРТ как диагностического и прогностического инструмента согласно новым рекомендациям ASAS по МРТ-диагностике аксСпА.
Ключевые слова: аксиальный спондилоартрит; диагностика; МРТ, КТ, рентгенография
I.Yu. Golovach1, Ye.D. Yehudina2, S.Kh. Ter-Vartanian2
Clinical Hospital"Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
2Modern Rheumatology Clinic, Kyiv, Ukraine
The role of imaging methods in the diagnosis
Abstract. Difficulties in the diagnosis of spondyloarthritis are mainly due to the slow, usually for several years, development of characteristic radiological changes (sacroiliitis, syndesmophytes, etc.). Magnetic resonance imaging (MRI) of the sacroiliac joints is considered the leading imaging method in the early diagnosis of axial spondylo-arthritis and plays an important role in predicting the disease course. MRI helps detect inflammatory changes in various tissues, primarily bone edema, which precedes the development of structural changes. However, the limited access to MRI, the high cost of this study, and the lack of expertise in interpretation have revived interest in computed tomography (CT), especially the development of low-intensity radiation protocols for assessing the sacroiliac joints. Trials evaluating the efficacy of tumor necrosis factor inhibitors in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis have led to a better understanding
and management of axial spondyloarthritis
of MRI and CT role in selecting patients, which might respond well to this therapy. The diagnostic value of active and structural damage in assessing prognostic risk and selecting the appropriate treatment is also an area of modern researches. The purpose of this literature review is to characterize the diagnostic assessment of axial spondyloarthritis using conventional radiography, CT and MRI and the possibility of applying various methods in practice. New promising data are discussed explaining the evolution of recently described MRI lesions and how these data can improve understanding of MRI role as a diagnostic and prognostic tool according to new recommendations of the Assessment of SpondyloArthritis international Society for MRI diagnosis of axial spondyloarthritis.
Keywords: axial spondyloarthritis; diagnosis; magnetic resonance imaging; computed tomography; radiography
