CC BY
48измшш ОБЗОР
Роль витамина D в профилактике и лечении острых респираторных инфекций у детей
Э.Э. Локшина*1, О.В. Зайцева12
'ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; 2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Аннотация
Наибольшая частота острых респираторных инфекций приходится на детей в возрасте 3-7 лет (дошкольники), когда ребенок начинает встречаться с повышенной инфекционной нагрузкой в детских организованных коллективах. У детей с повторными острыми респираторными инфекциями часто выявляют дефицит или недостаточность витамина D. При этом витамин D является комплексным регулятором врожденного и адаптивного иммунитета, оказывает иммуномо-дулирующее и противовоспалительное действие, защищает организм ребенка от тяжелого течения инфекции. Результаты проведенных международных и российских исследований демонстрируют целесообразность применения витамина D для профилактики и лечения целого ряда респираторных инфекций у детей и взрослых, в том числе новой коронавирусной инфекции.
Ключевые слова: витамин D, дети, дошкольники, профилактика, лечение, острая респираторная вирусная инфекция, рекуррентные инфекции
Для цитирования: Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Роль витамина D в профилактике и лечении острых респираторных инфекций у детей. Педиатрия. Consilium
Medicum. 2022;4:310-316. DOI: 10.26442/26586630.2022.4.202005
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2022 г.
REVIEW
The role of vitamin D in the prevention and treatment of acute respiratory infections in children: A review
Evelina E. Lokshina*1, Olga V. Zaytseva12
1Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia; 2Children's State Hospital of Saint Vladimir, Moscow, Russia
Abstract
The highest frequency of acute respiratory infections occurs in children aged 3-7 years (preschoolers), when the child begins to meet with an increased infectious load in children's organized groups. Vitamin D deficiency or insufficiency is often detected in children with recurrent respiratory infections. At the same time, vitamin D is a complex regulator of innate and adaptive immunity, has an immunomodulatory and anti-inflammatory effect, and protects from a severe infection. The results of international and Russian studies demonstrate the feasibility of using vitamin D for the prevention and treatment of a number of respiratory infections in children and adults.
Keywords: vitamin D, children, preschoolers, prevention, treatment, acute respiratory infections, recurrent respiratory infections
For citation: Lokshina EE, Zaytseva OV. The role of vitamin D in the prevention and treatment of acute respiratory infections in children: A review. Pediatrics. Consilium Medicum. 2022;4:310-316. DOI: 10.26442/26586630.2022.4.202005
Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются самыми распространенными инфекционными заболеваниями у детей и частым поводом для обращения за медицинской помощью. Наибольшая частота ОРИ приходится на детей в возрасте 3-7 лет (дошкольников), что можно объяснить прежде всего анатомо-физиоло-гическими особенностями и тем, что именно в этот период ребенок начинает встречаться с повышенной инфекционной нагрузкой. Посещение ребенком детского коллектива (детский сад, группы развития) увеличивает количество инфекций в несколько раз. В организованных коллективах создаются благоприятные условия для массивного инфицирования верхних дыхательных путей. Частые эпизоды респираторных инфекций на первом году посещения ребенком детского учреждения регистрируются с частотой до 10 раз, затем кратность заболеваний с каждым годом уменьшается [1, 2]. Среди других предрасполагающих факторов частых ОРИ можно отметить неблагоприятное анте- и/или постнатальное развитие, особенности иммунного реаги-
Информация об авторах / Information about the authors
*Локшина Эвелина Эдуардовна - канд. мед. наук, доц., проф. каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: elokshina@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-6006-7846
Зайцева Ольга Витальевна - д-р мед. наук., проф., зав. каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», ГБУЗ «ДГКБ святого Владимира». E-mail: olga6505963@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-3426-3426
рования у детей дошкольного возраста, огромное разнообразие инфекционных агентов, высокую контагиозность возбудителей, развитие устойчивости микроорганизмов к этиотропным лекарственным препаратам (противовирусные, антимикробные), нерациональное питание, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, курение родителей, психоэмоциональный стресс, экономический статус семьи и многие другие.
Однако некоторые дети (от 18 до 23%) продолжают часто болеть респираторными инфекциями и в последующие годы пребывания в детских учреждениях, формируя группу детей с рекуррентными респираторными инфекциями - РРИ (часто болеющих детей/часто и длительно болеющих детей) [3]. По данным итальянских коллег, около 25% детей до 1 года и 6% детей в течение первых 6 лет жизни имеют частые (повторные) эпизоды острых ОРИ [4], поэтому РРИ у детей остаются одной из наиболее острых проблем в педиатрической практике. В большинстве случаев инфекции протекают в легкой форме,
*Evelina E. Lokshina - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: elokshina@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-6006-7846
Olga V. Zaytseva - D. Sci. (Med.), Prof., Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Children's State Hospital of Saint Vladimir. E-mail: olga6505963@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-3426-3426
клинические проявления и частота эпизодов имеют тенденцию к уменьшению с течением времени. Однако РРИ значительно снижают качество жизни как ребенка, так и семьи в целом и могут привести к серьезным осложнениям и значительным экономическим потерям.
Для снижения высокого уровня заболеваемости респираторными инфекциями у детей необходимо более широко применять профилактические меры. Одним из наиболее эффективных методов профилактики инфекционных заболеваний является активная специфическая иммунизация, однако возможности вакцинопрофилактики респираторных инфекций ограниченны. Основу неспецифической профилактики ОРИ у детей составляет формирование собственного адекватного иммунного ответа. Этому будут способствовать внедрение принципов здорового образа жизни, в том числе установление рационального режима дня, полноценное питание в соответствии с возрастом, контроль над окружающей средой, закаливание и лечебная физкультура, исключение пассивного курения, витаминотерапия. Достаточный уровень обеспеченности витамином Б в настоящее время рассматривается как фактор, способствующий противоинфекционной защите.
Надежным критерием обеспеченности детского организма витамином D является содержание 25(ОН)Б в сыворотке крови. В России 3 профильные профессиональные ассоциации (Российская ассоциация эндокринологов, Союз педиатров России, Российская ассоциация по остеопорозу) приняли следующие границы:
• адекватным уровнем в крови считается концентрация 25(ОН)Б>30 нг/мл (>75 нмоль/л);
• недостаточностью - концентрация 25(ОН)Б 21-29 нг/мл (51-72,5 нмоль/л);
• дефицитом - <20 нг/мл (<50 нмоль/л).
Эти значения применимы как у взрослых, так и у детей [5].
Недостаточная обеспеченность витамином D. В настоящее время дефицит витамина Б рассматривают как новую неинфекционную (метаболическую) пандемию XXI в., прежде всего среди населения, проживающего севернее 35-й параллели, так как из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин Б вне зависимости от времени, которое человек проводит на солнце [6, 7].
Дефицит витамина Б является одним из наиболее частых дефицитов питательных микроэлементов, встречается более чем у 1 млрд детей и взрослых. Дефицит витамина Б охватывает все возрастные периоды, достигая максимума в периоды ускоренного роста. К факторам риска дефицита витамина Б можно отнести недостаточное пребывание на солнце, использование защитных кремов, закрытую одежду, загрязнение окружающей среды, нарушение диеты, продолжительное грудное вскармливание без введения прикорма после 6 мес, темный цвет кожи, низкий социальный уровень, возраст, проживание в высоких широтах (зима/весна) и многие другие [8].
Распространенность дефицита витамина Б среди детей варьирует в разных странах. Так, среди детей младше 5 лет дефицит витамина Б в Афганистане составил 73,1%, в США - 10-12%, в Испании - 6,2% [9], в Китае - от 23,3 до 72% в зависимости от региона [10, 11], в Индии - 34,5% [12]. В Российской Федерации дефицит и недостаточность ви-
тамина Б широко распространены как среди детей, так и взрослых, в среднем их выявляют у 80% населения вне зависимости от возраста, региона проживания и времени года. Так, по данным многоцентрового неинтервенционного регистрового исследования по изучению частоты дефицита и недостаточности витамина Б установлено, что 72% взрослых в России имеют статус дефицита и недостаточности витамина Б (39% - дефицит, 33% - недостаточность) [13]. По результатам эпидемиологического исследования распространенности дефицита витамина Б у детей в возрасте 1-36 мес «РОДНИЧОК» выявлено, что у 35,5% детей был дефицит витамина Б, у 23,4% - недостаточность витамина Б [14]. Оптимальный уровень 25(ОН)Б3 выявлен только у 18,7% детей Московского региона, недостаточность витамина Б - у каждого 3-го обследуемого (30,3%), умеренный дефицит - почти у каждого 2-го - 43,8%, тяжелый дефицит имели 7,2% детей [15].
Последствия дефицита витамина D нельзя недооценивать. Установлено, что он оказывает большое влияние на здоровье грудных детей, дошкольников и школьников, можно сказать, что оказывает влияние на состояние здоровья во взрослой жизни [16]. Так, выявлена ассоциация дефицита витамина Б со многими острыми и хроническими заболеваниями, включая кариес у детей, периодонтит, аутоиммунные и неврологические расстройства, инфекционные, сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, диабет 2-го типа, ожирение [17].
У детей, у которых выявляется недостаточная обеспеченность витамином Б, отмечается неполноценность противовирусного и антибактериального иммунитета, что проявляется частыми повторными респираторными заболеваниями. Так, в исследовании Е.Б. Романцовой и соавт. установлено, что у 81,2% часто болеющих дошкольников имеется недостаточное содержание витамина Б в крови [18].
Научная база. Причина высокой распространенности дефицита витамина Б кроется в его недостаточном поступлении с пищей и сниженном эндогенном синтезе в коже под воздействием ультрафиолетового излучения.
Витамин Б - жирорастворимый витамин-прогормон секостероидного строения. В ходе эволюции сложилось следующее соотношение источников витамина Б в организме: примерно 80% синтезируется в коже под воздействием УФ-лучей, оставшиеся 20% витамина Б поступают с пищей. Еще совсем недавно этот витамин рассматривали лишь в контексте кальций-фосфорного обмена («классический», костный, эффект), однако исследования последних лет выявили гораздо большую его значимость. Так, доказана роль витамина Б в формировании эффективной противоинфекционной и противоопухолевой защиты, его нехватка - дополнительный риск формирования сердечно-сосудистых, неврологических, аллергических, эндокринных, аутоиммунных заболеваний и других состояний (внекостные эффекты) [19-21].
Геномные и негеномные механизмы обеспечивают эффекты витамина Б. Специфические рецепторы витамина Б (УБИ) располагаются на мембранах клеток практически всех тканей и органов человека. После взаимодействия витамина Б с УБИ он меняет свою трехмерную конфигурацию, проникает внутрь клетки, а затем и в ядро, достигает хроматина, далее происходит взаимодействие с отдельными областями генов-мишеней - так называемыми элементами ответа на витамин Б. Таким образом, УБИ активирует
гены, способствующие транспорту кальция, секреции гормонов, иммунной регуляции и другим процессам. Анализ наборов данных из нескольких различных типов клеток указывает на более чем 23 тыс. уникальных локусов связывания VDR в геноме человека [22]. В органах-мишенях VDR влияет на транскрипцию около 3% всего человеческого генома [23, 24]. Это так называемый геномный механизм. Негеномные механизмы осуществляются за счет влияния активированной формы витамина D [1,25(OH)2D3] на активность внутриклеточных сигнальных каскадов [20].
Таким образом, исследования показали, что витамин D может вызывать множество биологических эффектов, которые в своей совокупности благотворно влияют на здоровье человека [25]. Также показано, что состояния, являющиеся обычно следствием дефицита витамина D, могут быть связаны с дефектами его метаболических и эффек-торных цепочек, например мутациями генов, кодирующих VDR. Мутация гена митохондриального энзима CYP27B1, с помощью которого 25(OH)D3 конвертируется в 1,25(OH)2D3, приводит к снижению уровня активной гормональной формы витамина D [26].
Витамин D играет важную регулирующую роль во врожденном и адаптивном иммунитете. Так, VDR выявлены почти во всех клетках иммунной системы - CD4+ и CD8+ лимфоцитах, В-лимфоцитах, нейтрофилах, анти-генпрезентирующих клетках, в том числе макрофагах и дендритных клетках [21]. Колекальциферол (холекальци-ферол) - витамин D3 - стимулирует хемотаксис и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов, активирует естественные киллеры, усиливая тем самым способность организма противостоять инфекционным заболеваниям. Витамин D и связанные с ним молекулы обеспечивают защиту эпителиальных барьеров, тем самым способствуют поддержанию нормального микробиома слизистых оболочек. Наиболее важным в противовирусном действии является стимулированное витамином D производство антимикробных пептидов, таких как в-дефензины и кателицидин. Эти эндогенные антибиотики действуют напрямую, разрушая не только микробные патогены, но и вирусы, включая вирус гриппа [5, 17]. Синтез эпителиальными клетками респираторного тракта кателицидина и в-дефензинов препятствует проникновению патогенов в нижние дыхательные пути [27]. В бронхиальных эпителиальных клетках витамин D не только способствует выработке катели-цидина, но и стимулирует активацию сигнальных путей интерферона. В исследовании показано усиление противовирусной защиты бронхиальных эпителиальных клеток, инфицированных риновирусами и респираторно-син-цитиальным вирусом, под воздействием витамина D. Более высокие уровни витамина D тормозят процессы репликации и секреции риновируса из зараженных клеток и также усиливают активность экспрессии индуцированных интерфероном противовирусных генов [28].
Проведенные исследования in vitro показали, что витамин D играет роль в профилактике бактериальных и вирусных респираторных инфекций, поскольку не только вызывает выработку антимикробных пептидов, но и снижает степень воспаления в ответ на вирусные инфекции [29, 30].
В рамках недавнего российского фармако-эпидемиологи-ческого исследования выполнен анализ зависимости уровней антимикробных пептидов из семейства в-дефензинов (в1- и в2-дефензины) от обеспеченности витамином D у де-
тей раннего возраста, который подтвердил, что витамин Б обладает протективными иммунотропными свойствами, так как улучшает выработку в организме антимикробных пептидов. Таким образом, в исследовании доказано, что прием колекальциферола детьми младшего возраста способствует повышению уровня в-дефензинов, подтверждая защитное влияние витамина Б и снижение риска респираторных инфекций за счет улучшения барьерной функции слизистых оболочек дыхательных путей [31].
Необходимо отметить, что именно прием препаратов витамина Б является основным компонентом профилактики инфекционных заболеваний, инсоляция не оказывает существенного влияния на компенсацию дефицита витамина Б. Метаанализ 5 рандомизированных клинических исследований (РКИ) подтвердил целесообразность использования витамина Б для профилактики инфекций дыхательных путей (грипп, пневмония, острые респираторные заболевания). Дозы витамина Б, использованные в этих клинических испытаниях, варьировали от 400 до 2000 МЕ/сут. Число случаев инфекции дыхательных путей было достоверно ниже в группах пациентов, принимавших витамин, по сравнению с контролем. Анализ данных клинических исследований по подгруппам детей и взрослых по отдельности также подтвердил положительный эффект приема витамина Б на заболеваемость (взрослые - уровень достоверности р=0,001; дети - р=0,01) [32].
Другой метаанализ 11 плацебо-контролируемых исследований (5660 пациентов старше 6 мес, средний возраст - 16 лет) также подтвердил защитный эффект приема препаратов витамина Б против инфекций дыхательных путей, включая грипп. Средняя доза витамина составляла 1600 МЕ/сут, а интервал приема варьировал от 24 ч до 3 мес, в одном исследовании использовалась разовая доза 100 тыс. МЕ. Защитный эффект против инфекций дыхательных путей был достоверно выше в исследованиях с использованием ежедневного приема витамина по сравнению с болюсной дозировкой [33].
Взаимосвязь уровня витамина Б и эффективности иммунной защиты выявлена как в наблюдательных исследованиях, где дефицит витамина Б ассоциировался с повышением заболеваемости респираторными инфекциями [34-38], так и в интервенционных исследованиях, которые продемонстрировали снижение риска заболевания ОРИ на фоне дотации витамина Б [39-40].
В Кокрановском обзоре, включающем 4 РКИ, сообщалось об отсутствии пользы от приема витамина Б у детей в возрасте до 5 лет в профилактике пневмонии и диареи [9], в то время как более поздний метаанализ отдельных данных 2017 г. (включал 11 321 участника в возрасте от 0 до 95 лет) показал, что дотация витамина Б может предотвратить ОРИ (р=0,003) с наибольшей пользой у лиц с дефицитом витамина Б и у тех, кто получает его регулярно (ежедневно или еженедельно) [39].
Протективный эффект отмечен и в обновленном систематическом обзоре и метаанализе 2020 г., включающем результаты 42 исследований приема витамина Б для профилактики ОРИ. Несмотря на наличие значительной гетерогенности в исследованиях, добавление витамина Б было безопасным и в целом снижало риск ОРИ по сравнению с плацебо, хотя снижение риска было небольшим. Защита детей в возрасте от 1 до 16 лет была связана с приемом ежедневной дозы 400-1000 МЕ в течение 12 мес [40].
Проведенные обсервационные исследования и РКИ показывают, что витамин Б играет существенную роль в профилактике ОРИ, однако выводы порой были противоречивы, и оптимальная концентрация 25(ОН)Б в сыворотке крови оставалась неясной. Поэтому в систематический обзор включены 24 исследования, из них в метаанализ риска острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) вошло 14 исследований, в метаанализ тяжести ОРВИ - 5 исследований. Согласно полученным данным, чем выше уровень 25(ОН)Б, тем ниже риск и тяжесть течения ОРВИ, при уровне 25(ОН)Б<37,5 нмоль/л риск ОРВИ значительно возрастает [41].
Ограниченные доказательства указывают на некоторые преимущества применения витамина Б для профилактики рецидивов острого среднего отита [42]. Разнонаправленные результаты по оценке эффективности приема витамина Б не отрицают биологических эффектов колекальциферола в организме, специалистами в настоящее время достигнут консенсус во взглядах на необходимость обеспечения адекватного уровня потребления витамина Б [43].
Активно продолжаются поиски потенциальных защитных факторов от тяжелого течения СОУШ-19. Обнадеживающие данные о протективном эффекте витамина Б в отношении респираторных инфекций стали поводом для сходных исследований в контексте инфекции вирусом 8ЛБ.8-СоУ-2. В ряде зарубежных исследований показана обратная связь между концентрацией 25(ОН)Б в сыворотке крови и заболеваемостью, тяжестью течения и смертностью при СОУ1Б-19 [44-49]. В систематическом обзоре и
метаанализе 8 исследований с участием 20 966 пациентов отмечено, что у лиц с низким уровнем витамина Б имелся повышенный риск развития пневмонии [50].
Результаты российских исследований также подтвердили наличие ассоциации тяжелого течения и смертности при СОУ1Б-19 и низких концентраций 25(ОН)Б в сыворотке крови [51]. Другими исследователями установлено, что у пациентов с новой коронавирусной инфекцией СОУ1Б-19 преобладает очень низкий уровень витамина Б, при этом активность 1а-гидроксилазы и ви-тамин-Б-связывающего белка повышается в острой фазе СОУ1Б-19 и восстанавливается по мере выздоровления [52]. Эти данные подтверждают значимую роль витамина Б в предупреждении инфекции и предотвращении тяжелых осложнений СОУ1Б-19.
В то же время метаанализ, в который включены 23 исследования (2692 пациента) и в котором проводили оценку влияния концентрации витамина Б на пациентов с СОУ1Б-19, показал, что его дефицит, по-видимому, связан с повышенной тяжестью и смертностью, но эти исследования не установили причинно-следственной связи [53]. Субоптимальный статус витамина Б является фактором риска иммунной дисфункции и ОРИ. Дополнительный прием витамина Б способствует снижению заболеваемости и осложнений ОРИ, возникновения респираторного дистресс-синдрома и пневмонии и может быть полезен в группах высокого риска. Учитывая возможную связь между низким уровнем витамина Б и развитием СОУ1Б-19, требуется дальнейшее изучение этого вопроса [54].
Таким образом, большинство исследований показывает, что раннее и регулярное применение витамина Б у детей младшего и дошкольного возраста может играть определенную роль в профилактике ОРИ. Несмотря на существующие рекомендации, витамин Б чаще назначается только в течение первых месяцев жизни, позже витамин Б, как правило, не назначают или назначают эпизодически, хотя именно адекватный статус витамина Б ассоциируется с полным здоровьем детей всех возрастов, а его недостаточные уровни часто выявляются при разных заболеваниях [27].
Диагностика дефицита витамина D проводится путем определения его метаболитов в сыворотке крови. Наиболее информативным показателем является концентрация кальцидиола - 25(ОН)Б - в сыворотке и плазме крови, поскольку он является основным циркулирующим метаболитом витамина Б, имеет длительный период полураспада (2-3 нед) и отражает поступление как экзогенного (пищевого), так и эндогенного (синтезирующегося в коже на фоне инсоляции) витамина Б [5].
При выявлении недостаточности или дефицита витамина D, а также с профилактической целью назначают прием витамина Б. Рекомендации по дозам колекальциферола для профилактики гиповитаминоза Б приведены в табл. 1 [21].
Ведущие эксперты в РФ (Российская ассоциация эндокринологов, Союз педиатров, Российская ассоциация по остеопорозу) не рекомендуют назначать биологически активные добавки (БАД) - источники витамина Б для профилактики, лечения и поддерживающей терапии дефицита и недостаточности витамина Б. Необходимо понимать, что в отличие от лекарственных средств - препаратов коле-кальциферола, которые предназначены для лечения и профилактики заболевания и патологических состояний человека, БАД витамина Б предназначены для нормализации состава пищевого рациона с целью обеспечения обычной пищевой потребности организма человека в витамине Б. В соответствии с действующим законодательством БАД витамина Б в РФ могут применяться в дозах, не превышающих 600 МЕ/сут, что недостаточно для лечения и поддерживающей терапии дефицита и недостаточности витамина Б. При этом система контроля и обеспечения качества БАД не может обеспечить эффективность и безопасность применения БАД в лечебных и поддерживающих дозах [5].
Для лечения и профилактики дефицита витамина D у детей рекомендуется использовать препараты колекаль-циферола [21], у взрослых - препараты колекальциферола для лечения, колекальциферола или эргокальциферола -для профилактики [55, 56].
Согласно недавно предложенной классификации препараты витамина Б, используемые для коррекции потребления витамина Б, в зависимости от лекарственной формы можно разделить на 3 поколения:
• I поколение - рыбий жир, где витамин Б входит в сложный комплекс биологически активных веществ вместе с другими липофильными соединениями, такими как омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, что значительно затрудняет точное дозирование и прием препарата;
• II поколение - витамин Б в масляном растворе, и его применение может быть ограничено у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), пожилых пациентов и у детей первого года жизни из-за нарушения всасывания;
Таблица 1. Рекомендации по дозам колекальциферола для профилактики гиповитаминоза витамина D [21] Table 1. Dose recommendations for cholecalciferol for prevention of vitamin D hypovitaminosis [21]
Возраст Профилактическая доза, МЕ/сут Профилактическая доза для европейского севера России, МЕ/сут
1-6 мес 1000* 1000*
6-12 мес 1000* 1500*
1-3 года 1500 1500
3-18 лет 1000 1500
*Вне зависимости от вида вскармливания (не требуется пересчет дозы для детей на смешанном или искусственном вскармливании).
• III поколение представлено витамином D в составе водного раствора мицелл (водорастворимая, или ми-целлированная, форма витамина D) [57].
Появление водорастворимых препаратов обязано фундаментальному представлению о том, что солюбилиза-ция и мицеллообразование критически важны для усвоения витамина D [56]. Среди преимуществ современных препаратов 3-го поколения - высокая биодоступность независимо от наличия у пациента заболеваний ЖКТ и состава сопутствующей пищи (за счет содержания готовых мицелл). Препараты III поколения в виде водорастворимой фармацевтической формы - самые современные средства в рамках эволюционного развития лекарственных средств витамина D в РФ [57].
Солюбилизация через мицеллообразование является наиболее значимым событием именно для колекальциферо-ла, определяющим его биодоступность. Фармацевтические технологии, которые содействуют решению данной задачи, способствуют абсорбции и усвоению колекальциферо-ла. Всасывание колекальциферола из раствора в среднеце-почечных триглицеридах происходит значительно хуже, чем из раствора в длинноцепочечных триглицеридах [58]. Коле-кальциферол в ряду витамеров витамина D является наиболее липофильным соединением, и его всасывание происходит с образованием мицелл и хиломикронов и не происходит путем всасывания в систему портальной вены [59]. Недавно продемонстрировано, что всасывание витамина D происходит более полно из мицеллированных (водных) растворов витамина D по сравнению с масляными [60].
Примером успешной реализации такого подхода служит разработка водорастворимых форм витамина D3. Таким препаратом является Аквадетрим® (Акрихин, Россия) - водорастворимый препарат, основой которого является колекальциферол (витамин D3). Лекарственный препарат Аквадетрим® представлен в нескольких формах: капли для приема внутрь и растворимые таблетки. Аква-детрим® содержит уже готовые мицеллы, что способствует всасыванию витамина D даже у пациентов с некоторыми заболеваниями ЖКТ.
Заключение
Несмотря на имеющиеся в арсенале врача-педиатра средства для лечения и профилактики ОРИ, проблема частых ОРИ остается актуальной, при этом их наибольшая частота приходится на детей в возрасте 3-7 лет. Результаты проведенных исследований указывают на распространенность недостаточности и дефицита витамина D среди детей РФ, взаимосвязь между дефицитом витами-
на D и возрастанием рисков различных инфекционных заболеваний у детей, демонстрируют важную регулирующую роль витамина D в противоинфекционном иммунитете, объясняют целесообразность приема витамина D как неспецифической профилактики респираторных заболеваний. Стимуляция врожденного иммунитета и повышение показателей противоинфекционной защиты на фоне дотации витамином D детей 3-7 лет являются крайне важными аргументами целесообразности пролонгированного приема препаратов витамина D. Для этой цели можно рекомендовать препарат Аквадетрим® - мицел-лярный раствор (и таблетки, растворимые во рту, как разновидность этого раствора) - лекарственный препарат витамина D последнего поколения в РФ. Использование витамина D в профилактике и комплексной терапии респираторных заболеваний позволит уменьшить частоту осложнений и неблагоприятных исходов.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Литература/References
1. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Торшхоева Р.М., и др. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей, проживающих в мегаполисах. Детские инфекции. 2007;2:47-52 [Namazova LS, Botvin'eva VV, Torshkhoeva RM, et al. Lechenie i profilaktika ostrykh respiratornykh infektsii u chasto boleiushchikh detei, prozhivaiushchikh v megapolisakh. Detskie infektsii. 2007;2:47-52 (in Russian)].
2. Зайцева С.В., Застрожина А.К., Бельская Е.А. Место ароматерапии в лечении и профилактике острых респираторных заболеваний. Трудный пациент. 2015;13(1-2):48-54. [Zaitseva SV, Zastrozhina AK, Bel'skaia EA. Mesto aromaterapii v lechenii i profilaktike ostrykh respiratornykh zabolevanii. Trudnyi patsient. 2015;13(1-2):48-54 (in Russian)].
3. Заплатников А.Л. Современные возможности иммунопрофилактики и иммунотерапии острых респираторных инфекций у детей. Медицинский совет. 2007;1:74-6 [Zaplatnikov AL. Sovremennye vozmozhnosti immunoprofilaktiki i immunoterapii ostryh respiratornyh infekcij u detej. Medicinskij sovet. 2007;1:74-6 (in Russian)].
4. Chiappini E, Santamaria F, Marseglia GL, et al. Prevention of recurrent respiratory infections. Ital JPediatr. 2021;47(1):211. D0I:10.1186/s13052-021-01150-0
5. Мельниченко Г.А., Намазова-Баранова Л.С., Громова О.А., и др. Профилактика и лечение дефицита витамина D: выбор оптимального подхода. Вопросы современной педиатрии. 2021;20(4):338-45 [Mel'nichenko GA,
Namazova-Baranova LS, Gromova OA, et al. Profilaktika i lechenie defitsita vitamina D: vybor optimal'nogo podkhoda. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2021;20(4):338-45 (in Russian)]. D0l:10.15690/vsp.v20i4.2246
6. Castro LC. The vitamin D endocrine system. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011 ;55(8): 566-75.
7. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 ;96(7):1911-30.
8. Толстова Е.М., Сорокина Н.В. О дозировках витамина D для детей: национальные рекомендации и мировой опыт. Status praesens. Педиатрия и нео-натология. 2019;3(60):73-9 [Tolstova EM, Sorokina NV. 0 dozirovkakh vitamina D dlia detei: natsional'nye rekomendatsii i mirovoi opyt. Status praesens. Pediatriia i neonatologiia. 2019;3(60):73-9 (in Russian)].
9. Yakoob MY, Salam RA, Khan FR, Bhutta ZA. Vitamin D supplementation for preventing infections in children under five years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11(11):CD008824. D0I:10.1002/14651858.CD008824
10. Mazzoleni S, Magni G, Toderini D. Effect of vitamin D3 seasonal supplementation with 1500 IU/day in north Italian children (DINOS study). Ital J Pediatr. 2019;45(1):18. D0I:10.1186/s13052-018-0590-x
11. Wang S, Shen G, Jiang S, et al. Nutrient status of vitamin D among Chinese children. Nutrients. 2017;9(4):319.
12. Al-Taiar A, Rahman A, Al-Sabah R, et al. Vitamin D status among adolescents in Kuwait: a cross-sectional study. BMJ Open. 2018;8(7):e021401. D0I:10.1136/bmjopen-2017-021401
13. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Пигарова Е.А., и др. Дефицит витамина D в России: первые результаты регистрового неинтервенционного исследования частоты дефицита и недостаточности витамина D в различных географических регионах страны. Проблемы эндокринологии. 2021;67(2):84-92 [Suplotova LA, Avdeeva VA, Pigarova EA, et al. Vitamin D deficiency in Russia: the first results of a registered, noninterventional study of the frequency of vitamin D deficiency and insufficiency in various geographic regions of the country. Problems of Endocrinology. 2021;67(2):84-92 (in Russian)]. D01:10.14341/probl12736
14. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э., и др. Результаты многоцентрового когортного исследования «РОДНИЧОК» по изучению недостаточности витамина D у детей раннего возраста в России. Педиатрия. Журнал им. ГН. Сперанского. 2015;94(1):62-7 [Zakharova IN, Mal'tsev SV, Borovik TE, et al. Rezul'taty mnogotsentrovogo kogortnogo issledovaniia "R0DNICh0K" po izucheniiu nedostatochnosti vitamina D u detei rannego vozrasta v Rossii. Pediatriia. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2015;94(1):62-7 (in Russian)].
15. Кондратьева Е.И., Лошкова Е.В., Захарова И.Н., и др. Оценка обеспеченности витамином D детей Москвы и Московской области. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021 ;66(2):78-84 [Kondratyeva EI, Loshkova EV, Zakharova IN, et al. Assessment of vitamin D supply in children of Moscow and the Moscow Region. Rossiyskiy VestnikPerinatologiiiPediatrii. 2021;66(2):78-84 (in Russian)]. D0I:10.21508/1027-4065-2021-66-2-78-84
16. Braegger C, Campoy C, Colomb V, et al. Vitamin D in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56:692.
17. Дорофейков В.В., Зазерская И.Е., Кузнецова Л.В., и др. Под ред. И.Е. Зазер-ской. Витамин D и здоровье женщины. СПб: Эко-Вектор, 2021 [Dorofeikov VV, Zazerskaia IE, Kuznetsova LV, et al. Pod red. IE Zazerskoi. Vitamin D i zdorov'e zhenshchiny. Saint Petersburg: Eko-Vektor, 2021 (in Russian)].
18. Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф., Борисенко Е.П., и др. D-дефицитное состояние у часто болеющих детей в Амурской области. Практичежая медицина. 2017;5(106):53-5 [Romantsova EB, Babtseva AF, Borisenko EP, et al. D-defitsitnoe sostoianie u chasto boleiushchikh detei v Amurskoi oblasti. Prakticheckaia meditsina. 2017;5(106):53-5 (in Russian)].
19. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пигарова Е.А., и др. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика: учебное пособие. М.Тверь: Триада, 2020 [Dedov II, Mel'nichenko GA, Pigarova EA, et al. Defitsit vitamina D u vzroslykh: diagnostika, lechenie i profilaktika: uchebnoe posobie. Moscow-Tver: Triada, 2020 (in Russian)].
20. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D - смена парадигмы. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2021 [Gromova 0A, Torshin IIu. Vitamin D - smena paradigmy. Moscow: GE0TAR-Media, 2021 (in Russian)].
21. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Союз педиатров России. М.: ПедиатрЪ, 2018 [Natsional'naia programma "Nedostatochnost' vitamina D u detei i podrostkov Rossiiskoi Federatsii: sovremennye podkhody k korrektsii". Soiuz pediatrov Rossii. Moscow: Pediatr, 2018 (in Russian)].
22. Neme A, Seuter S. Selective regulation of biological processes by vitamin D based on the spatio-temporal cistrome of its receptor. Biochim Biophys Acta Gene Regul Mech. 2017;1860(9):952-61.
23. Мальцев С.В., Рылова Н.В. Витамин D и иммунитет. Практическая медицина. 2015:1:114-20 [Mal'tsev SV, Rylova NV. Vitamin D i immunitet. Prakticheskaia meditsina. 2015:1:114-20 (in Russian)].
24. Norman AW, Bouillon R. Vitamin D nutritional policy needs a vision for the future. Exp Biol Med. 2010;235(9):1034-45.
25. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина Д. Педиатрия. 2011 ;90(6):113-9 [Spirichev VB. O biologicheskikh effektakh vitamina D. Pediatriia. 2011;90(6):113-9 (in Russian)].
26. Prosser DE, Jones G. Enzymes involved in the activation and inactivation of vitamin D. Trends Biochem Sci. 2004;29(12):664-73. D0I:10.1016/j.tibs.2004.10.005
27. Рылова Н.В., Мальцев С.В., Жолинский А.В. Применение витамина D в клинической практике. Практическая медицина. 2017;5(106):10-4 [Rulova NV, Maltsev SV, Zholinskiy AV. Role of vitamin D in regulation of the immune system. Prakticheskaia meditsina. 2017;5(106):10-4 (in Russian)].
28. Telcian AG, Zdrenghea MT, Edwards MR, et al. Vitamin D increases the antiviral activity of bronchial epithelial cells in vitro. Antiviral Res. 2017;137:93-101. D0I:10.1016/j.antiviral.2016.11.004
29. Olliver M, Spelmink L, Hiew J, et al. Immunomodulatory effects of vitamin D on innate and adaptive immune responses to Streptococcus pneumoniae. J Infect Dis. 2013;208:1474-81. D0I:10.1093/infdis/jit355
30. Hansdottir S, Monick MM, Lovan N, et al. Vitamin D decreases respiratory syncytial virus induction of NF-kappaBlinked chemokines and cytokines in airway epithelium while maintaining the antiviral state. J Immunol. 2010;184:965-74. D0I:10.4049/jimmunol.0902840
31. Захарова И.Н., Цуцаева А.Н., Климов Л.Я., и др. Витамин D и продукция дефензинов у детей раннего возраста. Медицинский совет. 2020;1:153-64 [Zakharova IN, Tsutsayeva AN, Klimov LYa, et al. Vitamin D and defensins production in infants. Medical Council. 2020;1:153-64 (in Russian)]. D0I:10.21518/2079-701X-2020-1-174-185
32. Charan J, Goyal JP, Saxena D, Yadav P. Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis. J Pharmacol Pharmacother. 2012;3(4):300-3.
33. Bergman P, Lindh AU. Vitamin D and Respiratory Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2013;8(6):e65835.
34. Laaksi I, Ruohola JP, Tuohimaa P, et al. An association of serum vitamin D concentrations <40 nmol/L with acute respiratory tract infection in young Finnish men. Am J Clin Nutr. 2007;86:714-7.
35. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo CA. Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med. 2009;169:384-90.
36. Cannell JJ, Vieth R, Willett W, et al. Cod liver oil, vitamin A toxicity, frequent respiratory infections, and the vitamin D deficiency epidemic. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008;117:864-70.
37. Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, et al. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect. 2006;134:1129-40.
38. Berry DJ, Hesketh K, Power C, Hyppönen E. Vitamin D status has a linear association with seasonal infections and lung function in British adults. Br J Nutr. 2011;106:1433-40.
39. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data BMJ. 2017;356:i6583. D01:10.1136/bmj.i6583
40. Jolliffe DA, Camargo CA Jr, Sluyter JD, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: a systematic review and meta-analysis of aggregate data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(5):276-92. D0I:10.1016/S2213-8587(21)00051-6
Статья поступила в редакцию /
The article received: 30.09.2022
Статья принята к печати /
The article approved for publication: 07.12.2022
omnidoctor.ru
41. Pham H, Rahman A, Majidi A, et al. Acute Respiratory Tract Infection and 25-Hydroxyvitamin D Concentration: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(17):3020. D0I:10.3390/ijerph16173020
42. Marchisio P, Consonni D, Baggi E, et al. Vitamin D supplementation reduces the risk of acute otitis media in otitis-prone children. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(10):1055-60. D0I:10.1097/INF.0b013e31829be0b0
43. Захарова И.Н., Долбня С.В., Курьянинова, и др. Роль витамина D в формировании здоровья детей дошкольного возраста. Медицинский совет. 2021;1:37-48 [Zakharova IN, Dolbnia SV, Kur'ianinova, et al. Rol' vitamina D v formirovanii zdorov'ia detei doshkol'nogo vozrasta. Meditsinskii sovet. 2021;1:37-48 (in Russian)].
44. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-69. D0I:10.1001/jama.2020.1585
45. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with C0VID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-62. D0I:10.1016/S0140-6736(20)30566-3
46. Carpagnano GE, Di Lecce V, Quaranta VN, et al. Vitamin D deficiency as a predictor of poor prognosis in patients with acute respiratory failure due to C0VID-19. J Endocrinol Invest. 2021;44(4):765-71. D01:10.1007/s40618-020-01370-x
47. Macaya F, Paeres CE, Valls A, et al. Interaction between age and vitamin D deficiency in severe C0VID-19 infection. Nutricion Hospitalaria. 2020;37(5):1039-42. D0I:10.20960/nh.03193
48. Ye K, Tang F, Liao X, et al. Does serum vitamin D level affect C0VID-19 infection and its severity? A case-control study. J Am Coll Nutr. 2021;40(8):724-31. D01:10.1080/07315724.2020.1826005
49. Kaufman HW, Niles JK, Kroll MH, et al. SARS-CoV-2 positivity rates associated with circulating 25-hydroxyvitamin D levels. PLoS ONE. 2020;15(9):e0239252. D0I:10.1371/journal.pone. 0239252
50. Zhou Y-F, Luo B-A, Qin L-L. The association between vitamin D deficiency and community-acquired pneumonia: a meta-analysis of observational studies. Medicine. 2019;98(38):e17252.
51. Каронова Т.Л., Андреева А.Т., Вашукова М.А. Уровень 25(OH)D в сыворотке крови у больных C0VID-19. Журнал инфектологии. 2020;12(3):21-7 [Karonova TL, Andreeva AT, Vashukova MA. Uroven' 25(0N)D v syvorotke krovi u bol'nykh C0VID-19. Zhurnal infektologii. 2020;12(3):21-7 (in Russian)]. D0I:10.22625/2072-6732-2020-12-3-21-27
52. Povaliaeva A, Rozhinskaya LYa, Pigarova EA, et al. Vitamin D Metabolism Is Significantly Impaired in C0VID-19 Inpatients. Journal of the Endocrine Society. 2021;5(Suppl. 1):A281-2. D0I:10.1210/jendso/bvab048.572
53. 0scanoa TJ, Amado J, Vidal X, et al. The relationship between the severity and mortality of SARS-CoV-2 infection and 25-hydroxyvitamin D concentration -a metaanalysis. Adv RespirMed. 2021;89:145-57.
54. Shoemaker ME, Huynh LM, Smith CM, et al. Immunomodulatory Effects of Vitamin D and Prevention of Respiratory Tract Infections and C0VID-19. Top Clin Nutr. 2022;37(3):203-17. D0I:10.1097/TIN.0000000000000284
55. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016;62(4):60-84 [Pigarova EA, Rozhinskaia LIa, Belaia ZhE, et al. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi assotsiatsii endokrinologov po diagnostike, lecheniiu i profilaktike defitsita vitamina D u vzroslykh. Problemy endokrinologii. 2016;62(4):60-84 (in Russian)]. D0I:10.14341/probl201662460-84
56. Остеопороз: клинические рекомендации. 2021. Режим доступа: https:// cr.minzdrav.gov.ru/recomend/87_4. Ссылка активна на 15.07.2022 [0steoporoz: klinicheskie rekomendatsii. 2021. Available at: https://cr.minzdrav. gov.ru/recomend/87_4. Accessed: 15.07.2022 (in Russian)].
57. Духанин А.С. Препараты витамина D: от действующего начала к терапевтическим эффектам. Лечащий врач. 2022;9:66-71 [Dukhanin AS. Vitamin D drug formulation: from active substance to therapeutic effects. Lechashchii vrach. 2022;9:66-71 (in Russian)]. D0I:10.51793/0S.2022.25.9.001
58. Holmberg I, Aksnes L, Berlin T, et al. Absorption of a pharmacological dose of vitamin D3 from two different lipid vehicles in man: comparison of peanut oil and a medium chain triglyceride. Biopharm Drug Dispos. 1990;11(9):807-15. D0I:10.1002/bdd.2510110908
59. Meza-Meza MR, Ruiz-Ballesteros AI, de la Cruz-Mosso U. Functional effects of vitamin D: From nutrient to immunomodulator. Crit Rev Food Sci Nutr. 2020;62(11):3042-62. D0I:10.1080/10408398.2020.1862753
60. Marwaha RK, Dabas A. Bioavailability of nanoemulsion formulations vs conventional fat soluble preparations of cholecalciferol (D3) - An overview. J Clin Orthop Trauma. 2019;10(6):1094-6. D0I:10.1016/j.jcot.2019.07.014
