CC BY
40
УДК 616.34-002-036.1-053.2
Ермоленко К.Д1'2, Типикина М.Ю.3, Комарова А.М.1, Раздьяконова И.В.1, Семенова С.Г.1, Драп А.С.1, Ермоленко Е.И.4, Гончар Н.В1'3
РОЛЬ ВИРУСНЫХ ГАСТРОЭНТЕРИТОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ13
НИИДИ ФМБА России1, НИИ ЭИМ им. Пастера2, СПбГПМУ3, НИИ ИЭМ 4, Санкт-Петербург, Россия
Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются одной из актуальных проблем здравоохранения [1]. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1-1,2 миллиарда инфекционных «диарейных» заболеваний и около 5 миллионов детей ежегодно умирают от ОКИ и их осложнений. В нашей стране в 2014 г. было зарегистрировано 371 444 случая ОКИ среди детей до 17 лет, что на 2,5% больше, чем за весь 2013 год [2]. Доля эпизодов ОКИ с установленным возбудителем составила 59,7% пациентов [3].
На фоне отмечающегося уменьшения доли бактериальных кишечных инфекций, значительно возрастает роль вирусных возбудителей [4]. Среди вирусных диарей более половины случаев приходится на ротавирусную инфекцию (56,4%), не менее четверти (25,9%) составляет норовирусная инфекция [5].
На фоне постепенного снижения смертности от ОКИ, в том числе вирусной этиологии, в первую очередь среди детей первых семи лет жизни, у лиц, перенесших тяжелые формы ОКИ, отмечается частое развитие различных форм хронической гастроэнтерологической патологии [6; 7].
Имеется большое количество публикаций посвящённых возможной роли бактериальных возбудителей (шигелл, сальмонелл, эшерихий) в развитии синдрома раздраженного кишечника [8], воспалительных заболеваний кишечника, ферментопатий и ряда других заболеваний [9]. Данная проблема широко освещена в целом ряде публикаций, патентов клинических рекомендаций.
13 Ermolenko K.D., Tipikina M.Y., Komarova A.M., Razdyakonova I.V., Semenova S.G., Drap A.S., Ermolenko E.I., Gonchar N.V. Role of viral gastroenteritis in formation pathology of the gastrointestinal tract in children.
Значительно менее изученными на сегодняшний день остаются возможные неблагоприятные исходы вирусных гастроэнтеритов (в первую очередь, рота-вирусной и норовирусной этиологии), приводящие к развитию разнообразной патологии желудочно-кишечного тракта. Имеются единичные публикации, где отмечается высокая (11-26%) частота развития синдрома раздражённой кишки среди пациентов перенёсших вирусные гастроэнтериты в тяжелой и среднетя-желой форме [10]. В ряде исследований было выявлено частое (от 6,2 до 16,2%) развитие синдрома избыточного бактериального роста и мальабсорбции как у взрослых, так и у детей в течение 6-12 месяцев после перенесённого острого вирусного гастроэнтерита [11]. Однако, количество работ, направленных на установление патогенетической связи между ОВГЭ и гастроэнтерологической патологией, по-прежнему остается ограниченным. Всё это позволяет говорить о необходимости изучения роли острых вирусных гастроэнтеритов норовирус-ной, ротавирусной и смешанной этиологии в формирования функциональной и органической патологии ЖКТ в катамнезе после перенесенных ОКИ у детей с учетом вероятных патогенетических механизмов их развития.
Цель: Выявить частоту развития постинфекционных осложнений (функциональных нарушений органов желудочно-кишечного тракта, синдрома мальабсорбции углеводов, нарушений нормального состава микрофлоры кишечника) у детей, перенёсших ротавирусные, норовирусные и смешанные гастроэнтериты.
Материал и методы. В исследование было включено 160 детей (91 ребёнок в 2014 и 59 детей в 2015 гг.) от 1 до 7 лет, проходивших лечение в условиях кишечного отделения НИИДИ, с ротавирусной (группа I) - 100 (62,5%) детей, норовирусной (группа II) - 36 (22,5%) и смешанной рота-норовирусной (группа III) - 24 (15%) инфекциями, подтвержденными методами ПЦР или ИФА в стуле. Из них было 83 (51,8%) мальчиков и 77 (48,2%) девочек, средний возраст составил 2,8±1,7 лет.
У всех пациентов методом анкетирования и при детальном опросе уточнялись особенности анамнеза и преморбидного фона для исключения патологии ЖКТ. Дети с диагностированными заболеваниями ЖКТ до госпитализации в исследование не включались. После выписки из стационара осуществлялось ка-тамнестическое наблюдение реконвалесцентов сроком не менее 9 месяцев. Для реализации цели исследования оценивали появление жалоб на боли в животе,
диспепсические явления со стороны верхнего (отрыжка, тошнота, рвота) и нижнего отделов (метеоризм, флатуленция, запоры, диарея) ЖКТ, изменения аппетита, общего самочувствия в динамике наблюдения с интервалом 3 месяца. По показаниям проводились лабораторные (копрограмма, биохимический анализ крови), инструментальные (УЗИ, дыхательный водородный тест) исследования. Диагноз функциональных расстройств ЖКТ устанавливали по наличию характерных жалоб и данных объективного осмотра. Синдром мальабсорбции углеводов выявляли по данным дыхательного водородного теста на аппарате BedfontGastrolyser. У всех пациентов, отмечавших появление жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта, проводилось исследование состава микрофлоры толстого кишечника методом бактериального посева фекалий. Оценка степени дисбактериоза кишечника осуществлялась по классификации, предложенной И.Б. Куваевой. Нарушения состава микрофлоры тонкого кишечника проводилось с помощью водородного дыхательного анализатора. Статистический анализ результатов исследования осуществляли методом Х-квадрат.
Результаты: Клинические признаки патологии ЖКТ были выявлены у 43 детей (26,9%): 24 (31,2%) девочек и 19 (24,7%) мальчиков (p=0,67): у 27 (27%) из группы I, у 3 (8,3%) из группы II (pI-II=0,04), у 13 (54,2%) из группы III (pI-ш=0,24, pn-rn=0,003). Частота проявления абдоминального болевого синдрома у наблюдаемых детей убывала в следующем порядке: группа III - 10 детей (41,7%), группа I - 15 (15%), группа II- 2 (5,6%) (pHn=0,008, pn-m=0,002). Признаки «малой» диареи (периодический жидкий стул, дефекация более 3 раз в сутки) в катамнезе выявляли у 9 детей (31%): у 6 (6%) группы I, у 3 (12,5%) из группы III (p=0,56). Признаки нарушения переваривания и всасывания питательных веществ в копрограмме были выявлены у 13 (41,9%) обследованных.
Четверо (44,4%) из 9 детей с «малой» диареей обследованы с помощью водородного дыхательного анализатора, у 1 (25%) из них была выявлена непереносимость фруктозы. Мезаденит, проявляющий выраженным абдоминальным синдромом, диагностирован в первый месяц наблюдения у 6 (46,2%) обследованных методом УЗИ: у 3 детей из группы I и 3 из группы III.
Клинические признаки нарушений нормального состава микрофлоры отмечались у 31 ребёнка (19,4%): 12 из группы I (38,7%), 6 из группы II (19,4%), 13 из группы III (41,9%). Исследование с помощью дыхательного водородного теста было проведено у 20 детей. У 4 из них (20%) были выявлены признаки
синдрома избыточного бактериального роста (СИБР, 2 ребенка из группы I и 2 из группы III).
Исследование нормального состава микрофлоры толстого кишечника методом бактериального посева было проведено у 28 детей. Нарушения микро-биоты были выявлены у 24 детей (16%): 12 из группы I (13,3%, pI.II=0.63, pI-ш=0,015), 3 из группыП (8,3%pII-III=0,08), 9 из группы III (37,5%). Наиболее выраженные изменения микрофлоры (дисбактериоз 3 степени) был выявлен у 3 детей, все они принадлежали группе III. В 2 случаях дисбиозкишечника 3 степени сочетался с СИБР. У 10 детей отмечался дисбактериоз 2 степени: 3 -из группы I, 1 - из группы II, 6 - из группы III). У 11 детей был выявлен дисбиоз 1 степени 9 из группы I, 2 из группы I.
Заключение
Постинфекционная функциональная патология ЖКТ реализуется у 22,5% реконвалесцентов вирусных гастроэнтеритов. Более тяжелые проявления функциональных расстройств ЖКТ отмечались после смешанной рота-норовирусной инфекции. Непереносимость фруктозы после ОКИ манифестировала у 1 пациента.
Наиболее значимые нарушения микрофлоры толстого кишечника отмечаются у детей со смешанной рота-норовирусной инфекцией. Изучение микро-биоты кишечника различными методами позволяет более точно оценить степень нарушения, а также способствовать назначению более адекватной корректирующей терапии.
Вирусные гастроэнтериты являются значимым фактором риска развития постинфекционной функциональной патологии органов пищеварения у детей.
Литература
1. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Волжанин В.М. Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей / Научные труды. Том 2 (к 85-летнему юбилею НИИ детских инфекций) / Под Ю.В. Лобзина. - СПб.: Изд-во «Тактик-Студио», 2012. - 592 с.
2. Лукьянова А. М., Бехтерева М. К., Птичникова Н. Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных диарей у детей // Журнал ин-фектологии. - 2014. - С. 60.
3. Роспотребнадзор Форма №1, 2014.
4. Геппе Н. А., Горелов А. В., Дронов И. А. Проблемы антибактериальной
терапии при кишечных инфекциях у детей // Медицинский совет. - 2011. - №. 5. - С. 22-26.
5. Денисюк Н. Б., Каган Ю. Д. Ротавирусные гастроэнтериты у детей г. Оренбурга на этапе подъема заболеваемости // Медицинский альманах. - 2012. - №. 3.
6. Dewey K. G., Mayers D. R. Early child growth: how do nutrition and infection interact? // Maternal & child nutrition. - 2011. - Т. 7. - №. s3. - С. 129-142.
7. Nataro J. P. Diarrhea among children in developing countries //Hot Topics in Infection and Immunity in Children IX. - Springer New York, 2013. - С. 73-80.
8. Schwille-Kiuntke J. Unverdorben, A., Weimer, K. Bacterial infections in childhood: A risk factor for gastrointestinal and other diseases? //United European gastroenterology journal. - 2014. - С. 2050640614558346.
9. Chattaway M. A. et al. Investigating the link between the presence of en-teroaggregative Escherichia coli and infectious intestinal disease in the United Kingdom, 1993 to 1996 and 2008 to 2009 //Euro Surveill. - 2013. - Т. 18. - С. 37.
10. Spiller R., Garsed K. Postinfectious irritable bowel syndrome //Gastroenterology. - 2009. - Т. 136. - №. 6. - С. 1979-1988.
11. Ghosal A., Kabir A. H., Mandal A. RNA interference and its therapeutic potential //Central European journal of medicine. - 2011. - Т. 6. - №. 2. - С. 137-147.
Ключевые слова: кишечные инфекции, дети, вирусные диареи, ПЦР, ротави-русный гастроэнтерит, норовирусный гастроэнтерит, функциональная патология желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз.
Key words: intestinal infections, children, viral diarrhea, PCR, rotavirus gastroenteritis, gastroenteritis noroviruses, functional pathology of the gastrointestinal tract, dysbacteriosis.
