CC BY
33
© АЛЫЕВ Ф.И., 2016
УДК 617.51-001.4-06:616.33-002.44]-02
Алыев Ф.И.
РОЛЬ ВАГОИНСУЛЯРНОЙ И ЭНТЕРИНОВОЙ СИСТЕМ В ОБРАЗОВАНИИ ОСТРЫХ ЯЗВ И ЭРОЗИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОМБИНАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Научно-исследовательский центр Азербайджанского медицинского университета, г. Баку,
Азербайджан
В работе изучена роль вагоинсулярной и энтериновой систем в возникновении острых язв и эрозий гастродуо-денальной зоны у 347 больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в зависимости от комбинации повреждений. Установлено, что при тяжелых комбинированных травмах головного мозга из-за изменений микроциркуляции и под влиянием гипоксии активация вагоинсулярной и энтериновой систем играет решающую роль в повышении частоты появления язв и эрозий в гастродуоденальной зоне. Идентификация на ранних стадиях этих осложнений может способствовать улучшению результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой. Ключевые слова: сочетанные травмы; острые эрозии и язвы; вагоинсулярная и энтериновая системы. Для цитирования: Алыев Ф.И. Роль вагоинсулярной и энтериновой систем в образовании острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах в зависимости от комбинации повреждений. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 105-108. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-105-108
Alyev F.I.
ROLE OF VAGOINSULAR AND ENTERIC ENDOCRINE SYSTEMS IN ACUTE GASTRODUODENAL EROSION AND ULCERS FORMATION IN SEVERE COMBINED TRAUMATIC BRAIN INJURY DEPENDING
ON THE COMBINATION OF DAMAGE
Research Center of Azerbaijan Medical University, Baku, Azerbaijan
347 patients were analyzed and role of vagoinsular and enterw endocrine systems in acute gastroduodenal erosion and ulcers formation in severe traumatic brain injury were assessed depending on the combination of TBI with various organs and systems damage. It was revealed that activation of vagoinsular and enterw endocrine systems due to micro-circulatory disorders and hypoxia associated with severe TBI plays a crucial role in increasing the frequency of manifestations of erosions and ulcers in gastroduodenal mucosa. Identification of these complications on the early stages may lead to more effective management of acute erosions and ulcers.
Keywords: combined trauma; acute erosions and ulcers; vagoinsular and enteriс endocrine systems.
For citation: Alyev F.I. role of vagoinsular and enters endocrine systems in acute gastroduodenal erosion and ulcers formation in severe combined traumatic brain injury depending on the combination of damage. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(2): 105-108. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-105-108
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 12.11.15 Accepted 06.02.16
Введение. В соответствии с современным уровнем научно-технического прогресса количество больных с тяжелыми сочетанными черепно-мозговыми травмами (ТСЧМТ) продолжает расти. ЧМТ является наиболее частой причиной летальности и инвалидизации пострадавших, в связи с этим она была и остается серьезной медико-социальной проблемой. При ТСЧМТ наряду с выраженными нарушениями в различных органах и системах организма происходят контузионные изменения [1].
На начальных этапах лечения основное внимание клиницистов направлено на восстановление функций жизненно важных органов и систем, при этом не учитывается возможность возникновения острых язв и эрозий гастродуоденальной системы, а профилактика их отходит на второй план [2, 3].
Для корреспонденции:
Алыев Фазил Икрам оглы, канд. мед. наук, старший ординатор отд. хирургической реанимации и интенсивной терапии Клинической больницы № 1, E-mail: [email protected] For correspondence:
Alyev Fazil Ikram oqlu - candidate of medical sciences, Senior Registrar in the Department of Surgical Intensive Care at the Clinical Hospital № 1, E-mail: [email protected]
В ответ на стресс-агрессию подключаются адаптационно-защитные реакции организма, оказывая выраженное воздействие на ферментативную систему, возникает дефицит пластических и энергетических материалов. В условиях тяжелого шока и коматозного состояния происходит централизация кровоснабжения, что приводит к гипоксическим нарушениям [3]. При этом в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки происходят серьезные ультраструктурные и морфологические изменения [4]. На различных этапах лечения в соответствии со степенью тяжести и сочетанности ТСЧМТ изменения в слизистой гастродуденальной зоны могут быть причиной острых язв и эрозий, осложненных кровотечением [5]. Несмотря на то что в большинстве случаев острые язвы и эрозии на фоне тяжелого основного заболевания (ТСЧМТ) протекают бессимптомно, в некоторых случаях возникшее язвенное кровотечение еще более усложняет процесс лечения и может привести к увеличению показателей летальности [6-13].
В связи с этим изучение роли вагоинсулярной и энтериновой систем в патогенезе и частоте возникновения острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны, осложненных кровотечением у пострадавших с
105
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-105-108 Original article
Т а б л и ц а 1
Распределение больных в зависимости от характера сопутствующих повреждений и степени тяжести ЧМТ (п = 347)
Больные ТСЧМТ
Распределение больных по наличию внутричерепной гематомы и степени угнетения сознания с повреждением грудной клетки и легких (п = 57) с повреждением органов брюшной полости (п = 75) с переломами костей нижних конечностей и таза (п = 215)
абс. % абс. % абс. %
Легкая кома, сочетаннаяЧМТ средней степени тяжести, 17 (м. - 11, ж. - 6) 29,8 21 (м. - 12, ж. - 9) 28 55 (м. - 31, ж. - 24) 25,6 ушиб мозга, кровоизлияния
Глубокая кома преимущественно с ушибом мозга, 21 (м. - 14, ж. - 7) 36,8 31 (м. - 19, ж. - 12) 41,3 63 (м. - 37, ж. - 26) 29,3 внутримозговыми кровоизлияниями (гематомы)
Атоническая кома (3-й степени) преимущественно 19 (м. - 12, ж. - 7) 33,3 23 (м. - 17, ж. - 6) 30,7 97 (м. - 68, ж. - 29) 45,1
с внутримозговыми гематомами, субарахноидальными
кровоизлияниями
Примечание. м. - мужчины, ж. - женщины.
ТСЧМТ, является актуальной и малоизученной проблемой.
Целью настоящего исследования является изучение роли вагоинсулярной и энтериновой систем в возникновении острых эрозий и язв, осложненных кровотечением у больных ТСЧМТ, и зависимость ее от комбинации повреждений.
Материал и методы. Исследования проведены у 347 пострадавших с ТСЧМТ. Больных в зависимости от характера повреждений разделили на 3 группы (табл. 1).
В качестве специфических показателей у всех пострадавших с момента поступления в стационар и в течение 2-18 сут после госпитализации изучены вагоинсулярные (инсулин, С-пептид, гликированный гемоглобин) и энтериновые (га-стрин, соматостатин, гистамин, а-амилаза) пептиды в крови в динамике. Наряду с этим у 5 пациентов из каждой группы на 1, 3, 5 и 8-е сутки была проведена фиброгастродуодено-скопия. Изучены также вагоинсулярные и энтериновые показатели, их взаимосвязь с показателями кислотно-щелочного равновесия желудочного содержимого.
Статистический анализ проведен непараметрическими методами (критерии Ж Вилкоксона-Манна-Уитни и Z-признаки).
Результаты исследования и их обсуждение. Под
влиянием шока и коматозного состояния с первых дней травмы катоболические изменения (особенно стрессовая гипергликемия) способствуют вагоинсулярной гиперсекреци. Наряду с высокими показателями инсулина в крови отмечается также повышение уровня С-пептида. Активность вагоинсулярного аппарата стимулирует кислую секрецию в желудке.
Рвота, рефлюкс желчи в желудок, продукты распада крови в желудке (солянокислый гематин) способствуют возникновению трофических изменений в слизистой оболочке. Кроме изучения изменения показателей желудочного содержимого и слизистой га-стродуоденальной области основное внимание уделено исследованию вагоинсулярной и энтериновой систем в динамике и их зависимости от характера и тяжести сопутствующих повреждений (табл. 2).
В качестве специфических показателей изучены вагоинсулярные (инсулин, С-пептид, гликированный гемоглобин) и энтериновые (гастрин, соматостатин, гистамин, а-амилаза) пептиды в крови в динамике.
Анализ полученных результатов показал, что на 1-3-и сутки после травмы, несмотря на то что содержание инсулина в крови было выше нормы (К 6-27 мк/мв . мл), отмечалось повышение уровня глюкозы и С-пептида в крови (К 0,9-4 пг/мл), а увеличение на 1-3-и сутки достигало наивысших значений. Содержание гастрина (К менее 100 пг/мл) в 1-е сутки после травмы достигло порогового предела (17,5%), затем в последующие сутки оно оставалось на тех же высоких уровнях. Показатель гистамина (К 2-10 мг%) увеличился в первые сутки чуть выше нормы и затем в последующем отмечалось его дальнейшее повышение. Показатель а-амилазы за весь период наблюдения повышался. Значения уровня соматостатина (К 0,06-5 нг/мл) в 1-е сутки травмы были значительно выше нормы (1,9±0,1), рост отмечался до 10-х суток, а затем с 12-х суток наблюдалось его снижение.
Т а б л и ц а 2
Динамика показателей пептидов вагоинсулярной и энтериновой систем (п = 347)
Показатель Сутки обследования
1-е 3-и 5-е 7-е 9-е 12-е 15-е 18-е
Инсулин (К 6-27 мк/мв ■ мл) 26,17±0,27 26,13±0,19 15,09±0,11*** 13,11±0,09*** 11,17±0,13*** 10,21±0,19*** 9,17±0,17*** 8,23±0,17***
Гликированный гемоглобин (К 4,5- -7%) 6,13±0,17 6,13± 0,09 5,41±0,07*** 4,19±0,07*** 4,13±0,03*** 5,27±0,21*** 6,53±0,33*** 6,17±0,11***
С-пептид (К 0,9-4 пг/мл) 11,19±0,51 11,17±0,41 9,23±0,33** 6,31±0,19*** 5,27±0,11*** 5,09±0,09*** 4,21±0,07*** 4,09±0,07***
Гастрин (К менее 100 пг/мл) 117,3±4,57 123,29±3,11 123,5±3,4 127,2±2,51 131,1±1,17 129,1±1,11 123,1±1,17 121,1±1,09
Гистамин (К 2-10 мг%) 10,7±0,3 11,7±1,9 14,6±0,4*** 15,3±0,9*** 15,9±0,7*** 15,1±0,9*** 14,7±0,3*** 14,3±0,1***
Соматостатин (К 006-5 нг/мл):
мужчины 6,9±0,1 6,3±0,3 6,7±0,3 7,1±0,1 7,1±0,09 6,03±0,07*** 5,1±0,3*** 4,9±0,1***
женщины 5,3±0,3 5,1±0,3 5,9±0,2 6,1±0,1* 6,1±0,3 5,7±0,07 4,9±0,1 4,1±0,1***
а-Амилаза (К 25-125 ед/л) 125,5±2,3 129,3±1,1 125,1±1,7 124,3±1,3 126,1±1,3 129,3±1,7 125,3±1,2 124,6±1,8
Примечание. Здесь и в табл. 3: разница показателей по этапам исследования со статистической достоверностью. Статистическая разница одного дня со статистической достоверностью: * р < 0,05; ** -р < 0,01; *** -р < 0,001. Ы - норма.
106
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
001: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-105-108 Оригинальная статья
В результате эндоскопического исследования (АГДС) острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаружены у 21 из 347 больных в отношении 1:3:2 (см. табл. 1) в зависимости от характера травмы при самых высоких показателях вагоинсулярной и энтериновой систем. Эндоскопическое исследование (ФГДС) у больных с кровотечениями было проведено после промывания желудка через назогастральный зонд. При обследовании выявлены множественные острые язвы и эрозии слизистой на различных участках желудка с очаговыми кровоизлияниями (см. рисунок).
Локализации острых эрозий и язв, осложненных кровотечением, в зависимости от характера травмы при ФГДС у больных с ТСЧМ представлена в табл. 3.
Ранние операции, произведенные больным с ТСЧМТ по поводу основного заболевания, осложненными кровотечениями из желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки) разделены как по объему вмешательства, так и по характеру травмы (табл. 4).
Эндоскопические исследования показали, что в 52,4% наблюдений источником кровотечения являлись острые язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, в 47,6% - сочетанные хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и в 23,8% -хроническая язва двенадцатиперстной кишки.
После выявления источника кровотечения наряду с проводимыми общими, а также местными гемостатическими мерами использовали эндоскопические методы гемостаза. У 16 (76,2%) из 21 больных консервативными методами удалось обеспечить надежный гемостаз.
Медикаментозные методы гемостаза проводили в соответствии с общими принципами традиционной гемостатической терапии и они включали применение кровоостанавливающих (кальция хлорид, викасол, аминокапроно-вая кислота, дицинон) и сосудосуживающих (мезатон) препаратов, а также ингибиторов протеаз (контрикал). При неустойчивом гемостазе остановку кровотечения осуществляли эндоскопическим методом, применяя либо электрокоагуляцию кровоточащего сосуда, либо орошение зоны капиллярного кровотечения раствором аминокапроновой кислоты. В ряде наблюдений при проведении эндоскопического гемостаза использовали инфильтрационные способы остановки кровотечения введением в подслизистую основу вокруг язвы и эрозии раствора адреналина, дицинона, аминокап-роновой кислоты. При возобнов-
Эндоскопическая картина желудка у больного на 14-е сутки после ТСЧМТ.
Обнаружены острые язвы и эрозии, осложненные желудочно-кишечным кровотечением.
лении кровотечения у 10 из 21 больных эндоскопический гемостаз был проведен повторно. При сочетании острых язв и эрозий с хронической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки больным назначали эра-дикационную терапию (амоксициллин 1 г в сутки, тинидазол 1 г в сутки, де-нол по 4 таблетки в сутки; Н^гистаминоблокатор - квамател 40 мг внутривенно).
Т а б л и ц а 3
Характеристика эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением в зависимости от характера травмы (п = 21)
Больные ТСЧМТ
Источники и причины кровотечения с повреждением грудной клетки и легких (п = 7) с повреждением органов брюшной полости (п = 11) с переломами конечностей и костей таза (п = 3)
Множественные эрозии желудка - 1 (4,7%) -
Острые язвы желудка - 1 (4,7%) -
Обострение хронической язвы желудка 2 (9,5%) 2 (9,5%) 1 (4,7%)
Острая эрозия двенадцатиперстной кишки 1 (4,7%) 2 (9,5%) 1 (4,7%)
Острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки 1 (4,7%) 1 (4,7%) -
Острая язва двенадцатиперстной кишки 1 (4,7%) 2 (9,5%) -
Обострение хронической язвы двенадцатиперстной кишки 2 (9,5%) 2 (9,5%) 1 (4,7%)
Т а б л и ц а 4
Виды операций, произведенных больным с эрозивно-язвенным кровотечением в зависимости от характера травмы (п = 21)
Больные ТСЧМТ
Хирургическое вмешательство с повреждением грудной клетки и легких (п = 7) с повреждениями органов брюшной полости (п = 11) с переломами костей конечностей и таза (п = 3)
Трепанации по поводу гематом различной локализации 7 (33,3%) 11 (52,4%) 3 (14,3 %)
Торакосинтез 7 (33,3%) 8 (38,1%) -
Торакотомия 3 (14,3%) - -
Трахеостомия 5 (23,8%) 10 (47,6%) 3 (14,3%)
Лапаротомия 5 (23,8%) 6 (28,6%) -
Первичная хирургическая обработка при переломах - металлоостеосинтез - - 3 (14,3%)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-105-108 Original article
107
Важным компонентом лечения и профилактики рецидива кровотечения считали подавление кисло-топродуцирующей функции желудка. С этой целью проводили продленную инфузию антисекреторных препаратов (квамател, пантацид). Безуспешность комплексной гемостатической (в том числе эндоскопической) терапии, а также рецидив кровотечения после его временной остановки послужили вескими показаниями для выполнения неотложных операций у 5 (23,8%) больных. При этом у 3 из 5 больных оперативное вмешательство выполнено в экстренном порядке в течение суток (24 ч) с момента поступления, при котором было произведено прошивание кровоточащей острой язвы желудка. 3 из 5 больных выполнены срочные операции в интервале от 24 до 48 ч с момента госпитализации. При этом у 2 больных гемостаз достигнут путем прошивания кровоточащей острой язвы двенадцатиперстной кишки. У одной из этих больных, оперированной в срочном порядке, выполнено иссечение кровоточащей острой язвы двенадцатиперстной кишки. Каких-либо осложнений и летальных исходов среди оперированных больных не наблюдали.
Таким образом, у пострадавших с ТСЧМТ энте-ринвагоинсулярные системы наряду с другими патогенетическими системами играют существенную роль в развитии острых эрозий и язв слизистой га-стродуоденальной системы.
ВЫВОДЫ
1. При тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах в ответ на выраженную стресс-реакцию адаптации организма проявляется за счет активации вагоинсулярной и энтериновой систем.
2. Энергетический и пластический дисбаланс, микроциркуляторные изменения и гипоксия, возникающие на фоне активации вагоинсулярной и энте-риновой систем в слизистой гастродуоденальной системы, способствуют развитию ультраструктурных и трофических изменений, которые и закладывают патогенетическую основу для образования острых эрозий и язв.
3. Характер травмы при ТСЧМТ, нарастание осложнений и изменений в вагоинсулярной и энтери-новой системах играют существенную роль в увеличении частоты появления эрозий и язв.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Верещагина Е.И., Верещагин И.П. Интенсивная терапия тяжелой и сочетанной черепно-мозговой травмы. Новосибирск; 2007.
2. Хохоля В.П., Тарасов А.А., Коноваленко И.Н. О факторах риска образования острых эрозий и язв органов пишеварения у хирургических больных. Клиническая хирургия. 1987; (8): 29-32.
3. Погромов А.П., Лашкевич А.В. Гипоксический фактор и его значение в формировании гастродуоденальных заболеваний. Клиническая медицина. 1996; (1): 3-5.
4. Мякова Л.П. Характер реперации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни. Клиническая медицина. 1997; (5): 21-4.
5. Медвецкий Е.Б., Хохоля В.П., Абросимова Л.И. О роли париетальных клеток слизистой оболочки желудка в возникновении острых послеоперационных язв и эрозий. Клиническая хирургия. 1983; (8): 48-51.
6. Сорокин В.М., Ефимов И.Б., Фомичев В.А., Солдатов К.В. Профилактика и лечение при острых язвах желудка у больных с тяжелой хирургической патологией. В кн.: Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечно тракта. Новосибирск; 1994: 34-5.
7. Мавлянов А.П., Каримов Х.Я., Аталиев А.Е. Сочетание тонуса вегетативной нервной системы у больных с осложненной гастродуоденальной язвой. Хирургия. 2000; (7): 34-6.
8. Лабараторныеметоды исследования в клинике / Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина; 1987.
9. Мартынов Ю.А., Усов С.А. Кровотечения из острых гастродуоденальных язв после операций на органах брюшной полости. В кн.: Актуальные вопросы современной хирургии: Труды. Волгоград; 1993: 77.
10. Плешхов В.Г., Афанасьева В.Н., Овсякин А.В. Применение фамотидина (кваматела) в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 2000; (6): 48-9.
11. Brahijhji F.C., Boey C., Fok P.C. Bleeding duodenal ulcer: A pros-petine evaluation of risk factors for rebleeding and death. Ann. Surg. 1990; (4): 411-9.
12. Dubrajij D. Hemoastasis and treatment of stress hemorrhage in the uher gastrointestinal tract of trauma patients. Acta Med. Austraija. 1993; 20 (5): 127-30.
13. Hatton C., Lu W.Y. et al. A step-wise protocol for stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit. Urgijal Neurology. 1996; 46 (5): 493-9.
Поступила 12.11.15 Принята в печать 06.02.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617.51-001.4-06-078.33
Сычев А.А., Савин И.А., Горячев А.С., | Тенедиева В.Д., | Ошоров А.В., Полупан А.А., Гаврилов А.Г.,
Потапов А.А.
МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД КАК МАРКЕР ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
ФГБНУНаучно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава РФ.125047, г. Москва, Российская Федерация
Целью исследования являлась оценка информативности уровней NT-proBNP как предиктора тяжести состояния больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) и критического "напряжения" работы сердца. Проведено проспективное обсервационное исследование, в рамках которого под наблюдением было 118 пациентов с ТЧМТ (при поступлении ШКГ < 8 баллов), поступивших с 1-х по 4-е сутки с момента травмы в отделение реанимации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Средний возраст больных составил 32±16 года, среди обследованных было 28 женщин и 90 мужчин. Из наблюдаемых пациентов 12 умерли в течение первых 10 сут. Уровень NT-proBNP определяли иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Иммулайт 2000 (Siemens). Пробы крови брали ежедневно в 8 ч, на протяжении острого периода - в среднем 7 дней (от 5 до 10) от момента получения ТЧМТ. Одновременно с помощью методики PiCCO регистрировали состояние ге-
108
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-108-112 Оригинальная статья
