CC BY
56
ОБЗОРЫ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Роль вагинального микробиома и его нарушений в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперия
Ф.Р.Гаджиева
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, г.Баку
Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания (ПИВЗ) занимают особое место в структуре общей заболеваемости. Их значимость обусловлена прежде всего высокой частотой (526%), а также тем, что в течение многих лет ПИВЗ были главной причиной материнской смертности. И хотя благодаря современным методам профилактики и лечения они сравнительно редко приводят к тяжелым осложнениям и смерти, тем не менее, ежегодно в мире от септических акушерских осложнений все еще погибает более 150 000 родильниц [1, 2]. Нельзя не отметить и тот факт, что послеродовой эндометрит по-прежнему занимает ведущее место среди наиболее распространенных инфекционных пуэрперальных осложнений: после самопроизвольных родов его частота составляет 0,66-10,6%, после кесарева сечения - 2,6-35,3%, причем после экстренной операции частота возрастает до 25-85 %), а у женщин с высоким инфекционным риском достигает 55% [3, 4]. Необходимо отметить, что в последние годы наиболее частыми клиническими проявлениями послеродового эндометрита являются субинволюция матки и патологический характер лохий. При таком варианте течения заболевания, при запоздалой диагностике и неадекватном лечении, довольно быстро наступает генерализация процесса.
Согласно данным литературы, характерной особенностью послеродовых инфекционных заболеваний в современном акушерстве является их полиэтиологичность [1, 5, 6].
Ведущая роль в развитии послеродовых инфекционных осложнений принадлежит более вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (кишечной палочке, клебсиелле) и стафилококкам. Анаэробы, представленные чаще всего бактероидами, клостридия-ми, пептострептококками в большинстве случаев выступают как копатогены. Характерной особен-
ностью воспалительных послеродовых заболеваний является высокая частота микробных ассоциаций, при которых наблюдаются наиболее тяжелые формы заболеваний [1, 3, 7].
Среди возбудителей послеродовых заболеваний определенная роль принадлежит стрептококкам группы А и В, а также хламидиям. C. trachomatis обычно вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2-3-недели после родов.
Несмотря на многочисленные работы, все еще остается дискутабельным значение гениталь-ных микоплазм, которые являются частью влагалищной микрофлоры практически всех женщин. Подавляющее большинство видов микоплазм являются сапрофитами, и только некоторые из этих условно патогенных микоплазм (M. hominis, M. genitalium , U. urealiticum, U. parvum) рассматриваются как возможные возбудители послеродового эндометрита, однако даже для них этиологическая роль признается при исключении всех других причин воспаления [4, 7, 8].
Большое разнообразие возбудителей, главным образом условно патогенных аэробных и анаэробных бактерий, лишает их нозологической специфичности, что в значительной мере обусловлено бесконтрольным применением антибактериальных препаратов, под действием которых чувствительные виды микроорганизмов уступают место устойчивым [1].
Факторы, предрасполагающие к развитию ПИВЗ, многообразны и условно делятся на 2 группы: связанные с состоянием женщины до и во время беременности (иммуносупрессия, обусловленная беременностью, хронические соматические заболевания, ожирение, анемия, низкий социальный статус женщины, прием кортикостероидов и антибактериальных препаратов при беременности, ге-нитальные инфекции и т.д.) и связанные с родораз-
решением (затяжные роды, длительный безводный промежуток, амнионит, многочисленные влагалищные исследования, инвазивный фетальный мониторинг, абдоминальное родоразрешение) [5, 10].
Особое значение среди данных факторов риска придается наличию у беременных бактериального вагиноза, являющегося следствием нарушения баланса микрофлоры влагалища и цервикаль-ного канала, когда вследствие дисбаланса защитных сил организма происходит повышение патогенного потенциала бактерий и смещение в сторону крайней степени дисбиоза. Достаточно давно сформулирована гипотеза о защитной роли лакто-бацилл влагалища в отношении патогенных бактерий. По силе антимикробного действия они могут иногда даже превосходить антибиотики. Благодаря совершенствованию микробиологических исследований удалось установить, что подавляющее большинство послеродовых гнойно-воспалительных осложнений обусловлено индигенной (собственной) микрофлорой, что является доказательством в пользу роли нарушений вагинального микробиома как предрасполагающего фактора риска [11, 12].
Микрофлора влагалища играет исключительно важную роль и ее следует рассматривать как своеобразную экологическую систему, реагирующую на любые изменения состояния организма женщины. Вагинальный микробиом представляет собой весьма динамичную систему, которая претерпевает периодические изменения в силу ряда эндогенных причин. На его состав влияют физиологическое состояние организма женщины, ее возраст, фазы менструального цикла и другие факторы. Однако в норме эти изменения имеют временный характер и не оказывают отрицательного воздействия на здоровье [13, 14, 15].
Состав вагинального биотопа является индикатором репродуктивного здоровья женщины. В состав микрофлоры влагалища входят более 400 видов микроорганизмов, включая условно-патогенные. Нормальная микрофлора влагалища у женщин репродуктивного возраста содержит 106108 КОЕ/мл микроорганизмов и состоит из постоянно обитающих и транзиторных видов. Индиген-ная микрофлора обеспечивает колонизационную резистентность генитального тракта, препятствует заселению влагалища патогенными видами, чрезмерному размножению и транслокации в другие органы и ткани условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), входящих в состав биоценоза влагалища [16].
Согласно данным литературы, нормальный вагинальный микробиом женщин детородного воз-
раста на 98 % представлен лактобациллами, которые играют важную роль в поддержании нормального сбалансированного состояния микробиоценоза влагалища [17].
В результате реализации проекта "Микробиом человека" (Human Microbiome Project) были накоплены обширные данные о состоянии вагинальной микрофлоры у женщин[14, 18]. Исследования были проведены с использованием метода полногеномного секвенирования, что позволило установить все микроорганизмы, составляющие вагинальный микробиом. Для его описания ряд зарубежных авторов используют классификацию, учитывающую долю преобладающей группы микроорганизмов, а в случае доминирования лактофло-ры (что рассматривают как показатель нормоцено-за) - преобладающий вид лактобацилл [14, 16, 19].
Ранее в качестве доминирующего вида вагинальной микробиоты рассматривали вид Lactobacillus acidophilus. Позже при секвенирова-нии гена 16S rRNA удалось выявить, что L. aci-dophilus представляет собой комплекс, включающий несколько видов вагинальных лактобацилл: собственно L. acidophilus, а также L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. iners,L. johnsonii и некоторые другие. Из всего разнообразия вагинальных лакто-бацилл доминирующими являются четыре вида лактобацилл группы Lactobacillus acidophilus: L. crispatus,L. jensenii, L. gasseri и L. iners [20].
В процессе своего нормального метаболизма лактобациллы способны образовывать молочную кислоту и перекись водорода, поддерживая низкое значение рН (3,8-4,4) вагинальной среды. Выработка молочной кислоты происходит в результате расщепления гликогена-основного пищевого субстрата лактобацилл, вырабатываемого клетками вагинального эпителия под влиянием эстрогенов. Также эстрогены стимулируют формирование рецепторов для лактобацилл на эпителии влагалища [21].
Изучение вагинальных лактобацилл показало, что L. crispatus, L. Jenseni и L. vaginalis - наиболее часто встречающиеся виды перекисьпродуцирую-щих лактобацилл [20]. Отсутствие перекисьпроду-цирующих лактобацилл во влагалище связано с увеличением частоты встречаемости бактериального вагиноза, который рассматривается как один из факторов риска развития ПИВЗ. Было установлено, что нормоценоз с преобладанием L. crispatus коррелирует с более низким уровнем рН вагинального отделяемого [14, 22]. Повышенные протек-тивные свойства данного вида лактобацилл связывают с высокой способностью к колонизации, более высоким уровнем продукции перекиси водоро-
да и молочной кислоты. Лактобациллы способны образовывать защитные биопленки благодаря тропности к влагалищному эпителию и агрегации между собой. Отмечено, что преобладание L. iners часто наблюдается в переходный этап между нормальным состоянием влагалищного микробиоценоза и нарушенным, который может предрасполагать к развитию патологической влагалищной микрофлоры, что может быть потенциально связано с невынашиванием беременности, преждевременными родами, а в пуэрперальный период - создавать предпосылки для развития инфекционных осложнений [23, 24, 25].
Современный уровень клинической микробиологии позволил в значительной степени расширить наши представления о состоянии микробиоценоза половых путей женщины и показать, что подавление нормальной микрофлоры влагалища ведет к развитию разнообразной патологии.
Патологическое нарушение вагинального мик-робиома, этиология которого может быть весьма разнообразной, остается серьезной проблемой гинекологии и акушерства. Сдвиг микрофлоры в сторону выраженного преобладания строгих или факультативных анаэробов и существенное уменьшение лактофлоры вплоть до полного ее исчезновения приводит бактериальному вагинозу у беременных, что, как уже было отмечено ранее, может способствовать осложненному течению послеродового периода с развитием ПИВЗ. Бактериальный вагиноз характеризуется обилием таких микроорганизмов, как Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, Megasphaera spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Leptotrichia spp., Porhyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Dialister spp., Lachnobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Eggerthella-подобные бактерии [4, 12].
Проведенные в последние годы активные исследования особенностей микрофлоры влагалища беременных женщин при различных патологических состояниях доказали роль нарушений вагинального микробиоценоза в возникновении осложнений беременности, родов и послеродового периода. Согласно данным ряда авторов, нарушения в балансе вагинального микробиома могут стать причиной таких серьезных инфекционных осложнений у родильниц, как метроэндометрит, перитонит, сепсис, так как именно характер микробиоты вагинального биотопа предопределяет либо благоприятное течение послеродового периода, либо развитие ПИВЗ. Помимо этого, было установлено, что почти у 70 % родильниц с инфекцией раны передней брюшной стенки после операции кесарева
сечения спектр бактериальных возбудителей соответствует представителям патологического микробиоценоза родовых путей [27, 28].
Таким образом, несмотря на то, что среди факторов риска по развитию послеродовых инфекционных осложнений факторы, связанные с родораз-решением, являются достаточно значимыми, в современных исследованиях решающая роль в развитии подобных осложнений отводится вагинальной инфекции у беременных.
В свете сказанного трудно переоценить значение микробиома влагалища в обеспечении женского репродуктивного здоровья. Изучение микробиоценоза родовых путей, в первую очередь биоценоза влагалища остается одной из важнейших задач современного акушерства и гинекологии, поскольку его можно расценивать в качестве потенциального резервуара микробов-возбудителей, которые могут вызвать патологический процесс, являясь причиной инфекционных осложнений беременности и родов, бесплодия или даже инфицирования новорожденных при первичной колонизации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кучеренко М.А. Современные подходы к диагностике и лечению послеродовых инфекционных заболеваний // Журнал акушерства и женских болезней, 2011, №3, с.98-101.
2. Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Старкова Т. Г. Физиология и патология послеродового периода. М.: ИД "Династия", 2004,120 с.
3. Беда Ю.В. К вопросу о пуэрперальных осложнениях // Медицинский альманах, 2009, №2 (7), с.85-87.
4. Горин В.С., Матвеева И.В., Попова Ж.Ю. и др. Клинико-мик-робиологические особенности пуэрперального эндометрита // Сибирский медицинский журнал, 2011, №2, с.9-16.
5. Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения). М., 2017, 60 с.
6. WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. 28-th of September, 2015, 70 p.
7. Oud L. Pregnancy-associated severe sepsis // Curr. Opin. Obstetr. Gynecol., 2016, v.28(2), p.78-9.
8. Кунгурцева Е.А., Лещенко О.Я., Данусевич И.Н. и др. Микроэкология влагалища женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий и нарушениями репродуктивной функции // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2013, №2 (90), часть 2, с. 197-201.
9. Шабанова Н.М., Попкова С.М., Джиоев Ю.П. и др. Микроэкологическая и геновидовая характеристика лактобацилл вагинального биотопа у женщин с неспецифическими заболеваниями нижнего этажа полового тракта // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2013, №2(90), часть 2, с.87-92.
10. Buddeberg B.C., Aveling W. Puerperal sepsis in 21-st century: progress, new challengers and the situation worldwide // Postgrad. Med.J., 2015, v.91 (1080), p.572-8.
11. Srinivasan, U., Liu, C., Mitchell, C.M. et al. Temporal variability of human vaginal bacteria relationship with bacterial vaginosis // PLoS One, 2010, v.5, p.10197.
12. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: МИА, 2012, 472 с.
13. Lamont R.F., Sobel J.D., Akins R.A. et al. The vaginal micro-biome: new information about genital tract flora using molecular based techniques // BJOG, 2011, v.118(5), p.533-49.
14. Янковский Д.С., Широбоков В.П., Антипкин Ю.Г. Микро-
биом и здоровье женщины // Репродуктивная эндокринология, 2015, №4(24), с. 13-28.
15. Pearce M.M., Hilt E.E., Rosenfeld A.B. et al. The female urinary microbiome: a comparison of women with and without urgency urinary incontinence // MBio. 2014, v.5, p.1283-14.
16. Ворошилина Е.С, Зорников Д.Л., Плотко Е.Э. Нормальное состояние микробиоценоза влагалища: оценка с субъективной, экспертной и лабораторной точек зрения // ВЕСТНИК РГМУ, 2017, №2, с.242-46.
17. Никонов Е.Л., Гуревич К.Г. Микробиота различных локусов организма Научный доклад. Москва-2017, 38 с.
18. Turnbaugh P.J., Ley R.E., Hamady M. et al. The human microbiome project. // Nature, 2007, v.449(7164), p.804-810.
19. Чаплин А.В., Ребриков Д.В., Долдырева М.Н. Микробиот человека // Вестник РГМУ, 2017, №2, с.5-13.
20. Исаева А.С., Летаров А.В., Ильина Е.Н. и др. Видовая идентификация влагалищных лактобацилл, выделенных у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология, 2012, №3, с.60-64.
21. Mirmonsef, P., Gilbert, D., Veazey, R.S. et al. A comparison of lower genital tract glycogen and lactic acid levels in women and macaques: Implications for HIV and SIV susceptibility // AIDS Res Hum Retroviruses, 2012, v.28(2012), p.76-81.
22. Thomas-White K.J., Kliethermes S., Rickey L. et al. Evaluation of the urinary microbiota of women with uncomplicated stress urinary incontinence // Am. J. Obstet. Gynecol., 2017, v.216, p.1-55.
23. Walther-Antonio M., Jeraldo P., Berg Miller M.E. et al. Pregnancy's Stronghold on the Vaginal Microbiome // J List PLoS One, 2014, v. 9(6), p.98514.
24. Ворошилина Е.С., Плотко Е.Э., Хаютин Л.В. И др. Преобладание Lactobacillus iners в микробиоценозе влагалища женщин с умеренным дисбиозом, ассоциированно с наличием клинических признаков инфекционно-воспалительной патологии влагалища // Вестник РГМУ, 2017, №2, с.47-51.
25. Petricevic L., Domig K.J., Nierscher F.J. et al. Characterisation of the vaginal Lactobacillus microbiota associated with preterm delivery // Sci Rep.. 2014, v.4, p.5136.
26. Zornikov D.L., Tumbinskaya L.V, Voroshilina E.S. Relationship vaginal lactobacilli species with common proportion of Lactobacillus spp.in vaginal microbiocenosis and amounts of microorganisms, associated with dysbiosis // Journal ofUral Medical Academic Science, 2015, v.4 (55), p.99-105.
27. Колесаева Ж.Ю. Роль условно-патогенной микрофлоры влагалища в этиологии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний // Журнал акушерства и женских болезней, 2011, №6, с.96-100.
28. Breshears L.M., Edwards V.L., Ravel J., Peterson M.L. Lactobacillus crispatus inhibits growth of Gardnerella vaginalis and Neisseria gonorrhoeae on a porcine vaginal mucosa model // BMC MicrobioL., 2015, v. 15, p.276.
SUMMARY
The role of vaginal microbiome and its disorders in the development of infectious and inflammatory diseases of puerperium F.Hajiyeva
Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Baku
Postpartum infectious-inflammatory diseases (PIID) occupy a special place in the structure of general morbidity. Their significance is primarily due to the high frequency (5-26%), as well as the fact that for many years, PIID have been the main cause of maternal mortality. Among the causative agents of postpartum diseases, a certain role belongs to A and B groups streptococci, as well as chlamydia. C. trachomatis usually causes late forms of postpartum endometritis, developing 2-3 weeks after delivery. Despite the fact that among the risk factors for the development of postpartum infectious complications, factors associated with delivery are significant enough, in modern studies, vaginal infection in pregnant women plays a crucial role in the development of such complications.
Поступила: 03.10.2018
