CC BY
8
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК: 616.981.21/.958.7 DOI 10.24412/2220-7880-2022-4-4-9
РОЛЬ УЛЬТРАГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ COVID-19 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
1Бондаренко А.Л., Двойнишникова А.О., 2Литвинов Е.В.
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kf14@kirovgma.ru
2КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница», Киров, Россия (610008, г. Киров, ул. Ленина, 207)
Цель работы: оценить эффективность процедуры ультрагемодиафильтрации у больных COVID-19 в разных возрастных группах с острым респираторным дистресс-синдромом на фоне «цитокинового шторма» без признаков синдрома множественной органной дисфункции. Участниками исследования стали 100 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 в возрасте от 27 до 91 года. Больные разделены по возрасту на две группы: первая - моложе 60 лет (37 человек, средний возраст - 47,7±8,4 года) и вторая - старше 60 лет (63 человека , средний возраст - 71,8±9,3 года). Показаниями для гемофильтрации являлись: ЧД > 30 в минуту; SpO2 < 93%; PO2 / FiO2 < 200; инфильтрация легких > 50% в течение 24-48 часов; прогрессивное повышение уровня маркеров воспаления (СРБ); уровня ферритина > 2000 мкг/л У 100 наблюдаемых больных перед проведением гемофильтрации ЧДД бьиа 33,1±7,4/мин., сатурация - 90,1±2,6%. Активность воспалительного процесса подтверждалась увеличением уровня СРБ (182,04±68,5 мг/л), ферритина (3886,5±346,4 мкг/л), СОЭ (34,1±4,3 мм/ч). Все пациенты имели коморбидную патологию. Наиболее часто выявлены сахарный диабет II типа и гипертоническая болезнь. Гиперкоагуляционный синдром проявлялся повышением D-димера (1655,3±1165,5 нг/мл), фибриногена (5,9±0,6 г/л), тромбоцитозом (у женщин - 430,1±16,5*109/л, у мужчин - 343,05±12,3*109/л). Всем пациентам проведена процедура ультрагемодиафильтрации (УГДФ) на 8,0±0,7 дня заболевания. В группе больных до 60 лет СРБ снизился на 44,4%, старше 60 лет - на 30,5%. Уровень ферритина после проведения УГДФ уменьшился на 29,5% у более молодых пациентов и на 46,4% - у лиц старше 60 лет. D-димер у больных первой группы снизился на 43,1%, второй - на 14,5%. Сатурация увеличилась в обеих группах на 3%. Таким образом, процедура УГДФ оказывает положительное влияние на разрешение гиперкоагуляционного синдрома и снижение активности «цитокинового шторма» в группе больных COVID-19 с ОРДС как до 60 лет, так и старше 60 лет. Показатели сатурации увеличились примерно одинаково в обеих возрастных группах. Гиперкоагуля-ционный синдром имел более выраженную тенденцию к разрешению у лиц моложе 60 лет.
Ключевые слова: COVID-19, ультрагемодиафильтрация, цитокиновый шторм, острый респираторный дистресс-синдром.
ROLE OF ULTRAHEMODIAFILTRATION IN THERAPY OF PATIENTS WITH SEVERE FORMS OF COVID-19 DEPENDING ON THEIR AGE
1Bondarenko A.L., Dvoynishnikova A.O., 2Litvinov E.V
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: kf14@kirovgma.ru 2Infectious Clinical Hospital, Kirov, Russia (610008, Kirov, Lenin St., 207)
The research aims to evaluate the effectiveness of the ultrahemodiafiltration procedure in patients with COVID-19 having acute respiratory distress syndrome against the background of a «cytokine storm» without signs of multiple organ dysfunction syndrome. The study included 100 patients with a confirmed diagnosis of COVID-19 aged 27 to 91 years. The patients were divided into two groups: Group 1 included 37 people younger than 60 years, the average age is 47.7±8.4 years; Group 2 included 63 people older than 60 years, the average age is 71.8±9.3 years. Indications for hemofiltration were as follows: rR > 30 per minute; SpO2 < 93%; PO2 / FiO2 < 200; lung infiltration > 50% within 24-48 hours; progressive increase in the level of inflammatory markers (CRP); ferritin level > 2000 mcg/l. In 100 patients, the respiratory rate was 33.1±7.4/min, saturation was 90.1±2.6% before hemofiltration. Increase in the level of CRP (182.04±68.5 mg/l), ferritin (3886.5±346.4 ц^1), ESR (34.1±4.3 mm/h) suggested the activity of the inflammatory process. All the patients had a comorbid pathology. Type 2 diabetes mellitus and hypertension were the most common. Increase in D-Dimer (1655.3±1165.5 ng/ml), fibrinogen (5.9±0.6 g/l), thrombocytosis (in women - 430.1±16.5*109/l, in men - 343.05±12.3*109/l) suggested hypercoagulation syndrome. All the patients underwent ultrahemodiafiltration (UHDF) on the 8.0±0.7 day of the disease. In group 1 patients, CRP decreased by 44.4%, in group 2 - by 30.5%. After UHDF ferritin level decreased by 29.5% in younger patients, and by 46.4% in those over 60 years of age. D-Dimer in group 1 patients decreased by 43.1%, in group 2 - by 14.5%. Saturation increased by 3% in both groups. Thus, the UHDF procedure has a positive effect on the outcome of hypercoagulable syndrome and decreases the activity of the «cytokine storm», in both groups of COVID-19 patients with ARDS. Saturation indicators equally increased in both age groups. The hypercoagulable syndrome had a more pronounced tendency to be resolve in persons under 60 years of age.
Keywords: COVID-19, ultrahemodiafiltration, cytokine storm, acute respiratory distress syndrome.
Введение
В течение двух лет пандемия новой коронави-русной инфекции (СОУГО-19) является самой актуальной проблемой здравоохранения в мире и России. По данным ВОЗ, с марта 2020 года по март 2022 года наибольшее число заражений СОУГО-19 (79 803 443) и летальных исходов (973 213) зарегистрировано в США. Россия занимает 7-е место в мире по абсолютным случаям инфицирования новой коронавирусной инфекцией [1]. За указанный промежуток времени в стране выявлено 17 664 621 случай заражения и 365 802 смерти. Необходимо подчеркнуть, что, согласно данным главного государственного санитарного врача Российской Федерации А.Ю. Поповой, по итогам 2021 года по общему показателю заболеваемости СОУГО-19 на 100 тыс. населения Россия находится на 76-м месте в мире. По данным Федеральной службы государственной статистики, за 2 года пандемии лидером по заболеваемости в стране является г. Москва, где на 100 000 человек приходится 21 582,8 случая заражения и 330 смертей. Кировская область находится на 42-м месте в России: 10 591,3 случая заражения на 100 000 человек и 69 смертей.
У большинства пациентов с СОУГО-19 заболевание протекает в легкой и среднетяжелой форме, примерно у 5% развивается крайне тяжелое течение с такими осложнениями, как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), тромбоэмболия, полиорганная недостаточность [2]. Пожилой возраст и такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронические заболевания легких и рак являются факторами риска развития тяжелого заболевания и летального исхода [3, 4]. Результаты многофакторного анализа подтвердили, что пожилой возраст, маркер Б-димер > 1 мкг/л при госпитализации коррелировали с более высокой смертностью [5]. Ретроспективное, многоцентровое исследование показало, что предиктором летального исхода являлся высокий уровень ферритина (1297 нг/мл) [1]. У пациентов с тяжелыми формами СОУ1Б-19 развиваются васкулярная эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы. В основе тромботической микроангипатии СОУШ-19 лежат синдром гиперкоагуляции и вызванное цитокиновым штормом повреждение эндотелия (SARS-CoV2-ассоциированная эндотелиальная дисфункция) [6]. Чрезмерное выделение провоспалительных цитокинов приводит к диффузному альвеолярному повреждению, образованию гиалиновых мембран, экссудации фибрина, дисфункции сердечно-сосудистой системы [7].
По мнению китайских ученых, искусственная система очистки печени и крови, которая объединяет плазмаферез, адсорбцию плазмы, гемоадсорбцию/ге-моперфузию, плазмофильтрацию и другие технологии, может использоваться для удаления медиаторов воспаления, эндотоксинов и средне- и низкомолекулярных вредных токсинов. Это позволяет остановить цито-киновой шторм, уменьшить воспаление легких, улучшить функцию печени и почек, что будет способствовать снижению смертности критических пациентов с СО^Б-19 [8]. Показанием для использования методов очистки крови является наличие таких критериев, как пятикратное повышение воспалительных факторов, прогрессирование поражения легких на 10% или более в день по данным компьютерной томографии.
Согласно практическим рекомендациям ассоциации анестезиологов-реаниматологов и обществен-
ной организации «Российский сепсис-форум» по использованию экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с COVID-19» [9], на фоне «цитокинового шторма» у больных с ОРДС без признаков синдрома множественной органной дисфункции преимущество отдается методикам, способным элиминировать медиаторы системного воспалительного ответа: ге-моперфузия/гемофильтрация (гемофильтры на основе высокоадсорбтивных мембран).
Цель работы: оценить эффективность применения процедуры ультрагемодиафильтрации у больных тяжелыми формами COVID-19 в разных возрастных группах с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) на фоне «цитокинового шторма» без признаков синдрома множественной органной дисфункции.
Материал и методы
Участниками исследования стали 100 пациентов с COVID-19 в возрасте от 27 до 91 года, которые находились на лечении в Центре анестезиологии и реаниматологии (ЦАиР) КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница» в период с 01.01.2021 по 30.08.2021. Женщин было 49, мужчин - 51. Все больные в зависимости от возраста разделены на две группы: первая - 37 человек в возрасте до 60 лет (16 женщин, 21 мужчина), вторая - 63 человека старше 60 лет (33 женщины, 30 мужчин. Средний возраст пациентов до 60 лет - 47,7±8,5, старше 60 лет - 71,8±9,3 (t=0,008, p < 0,05)). Диагноз новой коронавирусной инфекции подтвержден с помощью обнаружения РНК коронавируса COVID-19 в биоматериале, взятом из носоглотки больных, методом ПЦР с использованием тест-системы «АмплиСенс CoV-Bat-FL», серия 27.10.2020.
Показаниями для гемофильтрации у пациентов с ОРДС на фоне «цитокинового шторма» без признаков синдрома множественной органной дисфункции являются: ЧД > 30 в минуту; SpO2 < 93%; PO2 / FiO2 < 200; инфильтрация легких > 50% в течение 24-48 часов; прогрессивное повышение уровня маркеров воспаления (СРБ); уровень ферритина > 2000 мкг/л [9, 10]. Критерии включения пациентов в исследование: ЧД > 30 в минуту; SpO2 < 93%; PO2 / FiO2 < 200; инфильтрация легких > 50% в течение 24-48 часов; уровень СРБ >100 г/л; уровень фер-ритина > 2000 мкг/л.
Процедура ультрагемодиафильтрации представляет собой метод экстракорпорального очищения крови на аппарате Prismaflex (страна-производитель США). С помощью гемофильтра на основе высокоадсорбтивных мембран AN-69: Oxiris (Baxter) из крови удаляется заданный объем жидкости (ультрафильтрат), в составе которой находятся цитокины, белки острой фазы, азотистые основания; с дальнейшим ее восполнением заместительным кристалло-идным раствором, имеющим электролитный состав, близкий к составу нормальной плазмы крови.
У всех больных в ходе процедуры контролировали изменения сатурации, уровней СРБ, ферритина, D-димера, активированного частичного тромбоплас-тинового времени (АЧТВ), фибриногена, тромбоцитов, СОЭ, изменения РГ-картины легких. Особое внимание уделяли показателям коагулограммы, так как основным механизмом транспорта молекул через мембрану фильтра является конвекция, которая позволяет молекулам определенных размеров про-
ходить через барьер. Данный процесс приводит не только к элиминации воспалительных элементов, но и к сгущению крови пациента. Поэтому УГДФ всегда проводится с использованием диализного центрального венозного катетера, диаметром 16 мм, и с использованием антикоагулянта гепарина в дозе 25 тыс. ед. с разведением в NaCl 0,9% 45 мл, со скоростью 2 мл/ч. Во время процедуры контролируется уровень АЧТВ через каждые 4 часа, допустимое его увеличение - в 1,5-2 раза от исходного значения. Сеанс УГДФ длится 24 часа.
Статистическая обработка данных проведена при помощи программ Microsoft Excel 2013 с расчетом арифметической средней (М), среднеквадратического отклонения (а). Оценку значимости групповых различий по количественным показателям проводили по t-критерию Стьюдента, по качественным данным - критерию х2. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
В исследовании приняли участие 100 пациентов с COVID-19, средний возраст - 62,9±14,8 года. Положительный мазок на РНК SARS-CoV-2 выявлен на 5,5±2,7 дня болезни. Осложнением основного диагноза у всех больных являлась пневмония с процентом поражения легочной ткани более 70% (РГ3-4).
Длительность стационарного лечения составила 26,5±7,4 койко-дня. У всех больных наблюдались признаки острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), проявляющегося нарушением окси-генации крови в легких: PO2/ FiO2 < 200 мм рт. ст. У 100 наблюдаемых пациентов ЧДД была более 30/мин. (33,1±7,4/мин.), сатурация - менее 93% (90,1±2,6%). Активность воспалительного процесса подтверждалась увеличением уровня СРБ (182,04±68,5 мг/л), ферритина (3886,5±346,4 мкг/л), СОЭ (34,1±4,3 мм/ч). Гиперкоагуляционный синдром проявлялся повышением D-димера (1655,3±1165,5 нг/мл), фибриногена (5,9±0,6 г/л), тромбоцитозом (у женщин - 430,1±16,5*109/л, у мужчин - 343,05±12,3*109/л). Всем пациентам была проведена процедура ультрагемодиафильтрации (УГДФ) на 8,0±0,7 дня заболевания, но не позднее 48 часов от момента установления симптоматики «цитокинового шторма» (нарастание СРБ, ферритина, D-димера).
У всех участников исследования выявлены сопутствующие заболевания. В 68% случаев имел место сахарный диабет II типа, в 42% - гипертоническая болезнь, в 30% - ожирение, в 26% - злокачественные новообразования (ЗНО), в 10% - цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). Одно сопутствующее заболевание установлено у 30% больных, 2 - у 34%, 3 - у 23%, 4 заболевания - у 13%.
При проведении сравнительного анализа ко-морбидной патологии с учетом возраста пациентов выявлено, что у больных «до 60 лет» основным сопутствующим заболеванием являлся сахарный диабет II типа, редко встречалась ЦВБ (рис. 1). Самой частой сочетанной коморбидной патологией были сахарный диабет и ожирение (51%).
В группе больных старше 60 лет гипертоническая болезнь встречалась у половины больных. Реже других заболеваний регистрировались злокачественные новообразования (рис. 2). Сочетание гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета отмечалось в 54% случаев.
ЦВБ ЗНО
Ожирение
Гипертоническая болезнь
Сахарный диабет
5,3%
11%
17,9
Рис. 1. Сопутствующие заболевания у пациентов младше 60 лет
Сахарный диабет достоверно чаще выявлялся у больных COVID-19 младше 60 лет по сравнению с пациентами старшей возрастной группы, х2=5,7 (р < 0,05), а гипертоническая болезнь, наоборот, более характерна для лиц 60 и более лет, х2=5,7 (р < 0,05).
ЦВБ ЗНО Ожирение Гипертоническая болезнь Сахарный диабет
9,3%
6,6%
13,9
49,7%
20,5%
Рис. 2. Сопутствующие заболевания у пациентов старше 60 лет
Далее нами была прослежена динамика изменения лабораторных показателей до и после проведения процедуры ультрагемодиафильтрации.
Одним из основных показателей воспаления является СОЭ (рис. 3). Показатель снизился у всех больных на 31,2% (39,1±5,1 мм/ч - 26,9±8,14 мм/ч, р < 0,01). В группе больных младше 60 лет СОЭ уменьшилось на 46,8% (34,1±3,9 мм/ч - 18,1±5,7, р < 0,05), в старшей группе - на 23,8% (42,0±3,0 мм/ч -32,0±3,1 мм/ч, р < 0,01). Снижение СОЭ выявлено у мужчин и женщин обеих возрастных групп.
45
39,07
42,01 42,3 42,01
40
30 |Ц|26,86
20 Ш J ИИ18,1 10 0
Все До 60 лет Женщины <60 Мужчины <60 Старше 60 лет Женщины >60 Мужчины >60
И До ■ После УГДФ
Рис. 3. Изменение уровня СОЭ (мм/ч) у больных до и после проведения УГДФ с учетом возраста и пола
Активность воспалительного процесса характеризует количество белка острой фазы - СРБ (рис. 4). Показатель снизился у всех больных на 35% (182,0±68,5 мг/л - 117,3±59,6 мг/л, p < 0,001). В группе больных «до 60 лет» выявлено более существенное уменьшение уровня СРБ - на 44,4% (181,9±63,6 мг/л - 101,1±48,5 мг/л, p < 0,001). В группе пациентов старше 60 лет показатель сни-
зился на 30,5% (182,2±70,3 мг/л - 126,7±66,1 мг/л, р < 0,001). Однонаправленные изменения выявлены у мужчин и женщин независимо от возраста. Снижение СОЭ и СРБ говорит о регрессии воспалительного процесса в организме.
250
194,3
200 182,04 ш'9 ЩИЦ 182,2 179 1 185,6
- | Р Щ ■ | | ■
¡В— II ■ Н 1|||Н | 21^ В1242
ШВПш
Все До 60 лет Женщины <60 Мужчины <60 Старше 60 лет Женщины >60 Мужчины <60
И До ■ После УГДФ
Рис. 4. Изменение уровня СРБ (мг/л) у больных до и после проведения УГДФ с учетом возраста и пола
Острофазовый белок ферритин у всех пациентов на пике цитокинового шторма был в десятки раз выше нормы, что подтверждает высокую активность воспалительного процесса. После УГДФ у наблюдаемых больных уровень ферритина снизился на 38,4% (3051,9±1032,1 - 1879,6±891,9, р < 0,01). У больных «до 60 лет» установлено менее выраженное снижение показателя - на 29,5% (3886,5±346,4 мкг/л - 2741,6±635,05 мкг/л, р < 0,001). У пациентов старше 60 лет уровень ферритина снизился на 46,4% (2561,8±985,6 -1373,4±576,4 мкг/л, р < 0,001). Следует отметить, что более высокие значения показателя «на входе» отмечаются у больных младше 60 лет, что отличается от других исследуемых данных, где изначальные показатели всегда были выше в старшей возрастной группе. Возможно, это связано с более быстрой реакцией молодого организма на антиген SARS-CoV-2 и, как следствие, развитием цитокинового дисбаланса, активацией макрофагов/гепатоцитов.
Для коронавирусной инфекции характерен синдром гиперкоагуляции и эндотелиальной дисфункции, что, в первую очередь, фиксируется по изменению коагулограммы. Повреждение сосудистой стенки запускает каскад реакций, направленных на предотвращение кровотечения. Результатом этих процессов становится образование кровяного сгустка, состоящего из клеток крови и белка фибрина. Под действием фибринолитической системы образуются разнообразные продукты деградации фибрина, в том числе такой маркер тромбообразования, как Б-димер. У всех пациентов данный показатель был значительно повышен. После процедуры УГДФ он снизился на 25,5% (1433,5±1204,5 нг/мл - 1067,7±1013,2 нг/мл, р < 0,001). У пациентов более молодой возрастной группы выявлено значительное снижение Б-димера -на 43,1% (1495,3±1192,3 нг/мл - 851,02±771,6 нг/мл, р < 0,01). У больных второй группы показатель снизился на 14,5% (1395,2±1219,66 нг/мл -1195,02±1117,56 нг/мл, р < 0,05). У мужчин и женщин выявлена такая же тенденция, вне зависимости от возраста. Снижение Б-димера говорит об активации фибринолиза, но так как показатель не пришел в норму во всех исследуемых группах пациентов, то, возможно, необходимо увеличить время проведения УГДФ более чем на 24 часа (рис. 5).
1800 1655,3 1667,95
1600 1495,3 ÜÜ
1433,5 ЩЯШ 1397 2 ^SBl455,3
1400 ЙЙ! Ш 1285 2 ИВ тш
1000 1067,7 955,2 958,4
851,02
800 714,3
4111ИИИ1
Все До 60 лет Женщины <60 Мужчины <60 Старше 60 лет Женщины >60 Мужчины >60
а До ■ После УГДФ
Рис. 5. Изменение уровня D-димера (нг/мл) у больных до и после проведения УГДФ с учетом возраста и пола Фибриноген - это циркулирующий в кровотоке растворенный белковый компонент, занимающий ключевое место в образовании тромбов. У всех больных перед УГДФ показатель был выше нормы (4 г/л). После гемодиафильтрации уровень фибриногена снизился у исследуемых пациентов на 16,9% (5,9±0,6 г/л -4,9±0,6 г/л, p < 0,001), в первой группе - на 21,5% (5,52±0,3 г/л - 4,33±0,3 г/л, p < 0,01), во второй - на 16,4% (6,21±0,5 г/л - 5,19±0,5 г/л, p < 0,001). К нор-
мальным значениям показатель не вернулся ни в одной из групп, что говорит о высоком риске тромбоза и о необходимости продолжения терапии (рис. 6).
■ До ■ После УГДФ
Рис. 6. Изменение уровня фибриногена (г/л) у больных до и после проведения УГДФ с учетом возраста и пола
Для синдрома гиперкоагуляции характерен тром-боцитоз, который отмечался в нашем исследовании (рис. 7). У женщин после УГДФ уровень тромбоцитов пришел в норму только в группе «до 60 лет» и снизился на 39,7% (430,1±16,5*109/л - 259,3±59,1*109/л, p < 0,01). В старшей женской группе показатель уменьшился на 9,1%, но к нормальным значениям не вернулся (445,5±28,5*109/л - 404,4±39,1*109/л). У мужчин отмечалась такая же тенденция. Тромбоцитоз значительно снизился в младшей возрастной группе - на 23,7% (343,05±12,3*109/л - 261,7±43,7*109/л, p < 0,001), в старшей группе - на 5,9% (348,003±16,9*109/л - 327,3±27,1*109/л).
500
Ш, у
Мужчины до 60 Мужчины старше 60
■ До И После УГДФ
Рис. 7. Изменение уровня тромбоцитов (*109/л) у больных до и после проведения УГДФ в зависимости от пола и возраста
Женщины до 60 Женщины старше 60
Так как УГДФ проводится с применением прямого антикоагулянта гепарина, то обязательным условием является контроль АЧТВ. Перед началом процедуры показатель оказался выше нормы в обеих возрастных группах, что объясняется проведением антикоагулянтной терапии еще до начала УГДФ. Также стоит отметить, что допустимые границы увеличения АЧТВ во время процедуры - в 1,5 раза от исходного значения, что выполнялось в ходе исследования. В первой группе показатель увеличился на 6,8% (27,08±3,7 сек. - 29,06±4,04 сек., р < 0,001), во второй - на 26,3% (32,5±2,3 сек. - 44,1±3,8 сек., р < 0,01). После проведения процедуры уровень АЧТВ возвращается к норме в течение суток.
Одна из главных целей проведения УГДФ - увеличение насыщения крови кислородом и, как результат, увеличение уровня сатурации. Данный результат был достигнут (рис. 8). В общей группе сатурация увеличилась у больных на 3,1% (90,1±2,6% - 93±2,6, р < 0,001), в группе «до 60 лет» - на 3,0% (91,1±2,1% -93,9±2,4%, р < 0,01)), в группе «старше 60 лет» - на 3,1% (89,6±2,7% - 92,5±2,6%, р < 0,001). Подобные изменения отмечались у мужчин и женщин обеих возрастных групп.
Все До 60 лет Женщины <60 Мужчины <60 Старше 60 лет Женщины >60 Мужчины >60
а До ■ После УГДФ
Рис. 8. Изменение сатурации (%) у больных до и после проведения УГДФ в зависимости от пола и возраста пациентов
Обзор комплексного лечения новой коронави-русной инфекции в России, Китае, США, Италии показывает, что использование методов эктракорпо-ральной гемокоррекции при тяжелом и крайне тяжелом течении НКИ патогенетически обосновано [11]. Китайские ученые полагают, что пациенты должны получать методы удаления медиаторов воспаления (фильтрацию плазмы, крови), если воспалительные факторы (СРБ, интерлейкин-6) увеличены не менее чем в 5 раз, а также при прогрессировании поражения легких на 10% и более [8]. Согласно американскому национальному протоколу ведения пациентов с СОУГО-19, терапевтический плазмаферез может быть использован при тяжелом течении СОУГО-19: одышка, частота дыхания > 30 в минуту, насыщение О2 в крови < 93%, инфильтраты в легких > 50% в течение 24-48 часов [12]. Отечественные ученые приходят к заключению, что процедура показана в первую очередь пациентам с прогностически неблагоприятным течением с целью предотвращения прогрес-сирования поражения легких и коррекции синдрома гиперкоагуляции, тромботической микроангиопатии. Авторы считают, что экстракорпоральную гемокор-рекцию следует применять при частоте дыхания > 30 в мин., SpO2 < 93%, РО2 МО2 от 150 до 300 мм рт. ст., прогрессировании поражения легких > 10% в сутки, повышении концентрации СРБ в 5 раз [9]. В нашей работе у пациентов ЧДД была 33,1±7,4/мин., сату-
рация кислорода - 90,1±2,6%. Активность СРБ была повышена в десятки раз (182,04±68,5 мг/л).
Иранские врачи сообщили о серии случаев из 8 пациентов с COVID-19, перенесших ОРДС, которым проводили лечебный плазмаферез. Дыхательный статус пациентов значительно улучшился после плазмафереза, как и в нашем исследовании, а компьютерная томография грудной клетки пациентов показала уменьшение поражения легких [13].
В отделении реанимации для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией Национального медицинского исследовательского центра кардиологии пролечено 11 пациентов с поражением легких КТ 3-4, которым выполнены 24 экстракорпоральные процедуры. Сразу после лечения у всех отмечено повышение сатурации кислорода в крови, как и в нашей работе. В Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете проведено 16 процедур ге-мофильтрации длительностью 12-24 ч. Положительный эффект зафиксирован по повышению индекса ок-сигенации на 26,0 ± 8,2, снижению уровня СРБ на 41 ± 22 мг/л [11]. У наблюдаемых нами больных уровень СРБ снизился на 64,8±8,9 мг/л.
Внедрение методов гемофильтрации может уменьшить число больных, нуждающихся в ИВЛ и экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Выводы
Процедура ультрагемодиафильтрации существенно снижает активность «цитокинового шторма»: уровень СРБ снизился на 64,8±8,9 мг/л; ферритина - на 1172,3±140,2 мкг/л. Более выраженное снижение уровня СРБ выявлено у лиц моложе 60 лет (на 44,4%) по сравнению с больными старшего возраста (на 30,5%).
Проведение УГДФ оказывает влияние на разрешение гиперкоагуляционного синдрома: у лиц моложе 60 лет уровень D-димера снизился на 644,2±420,7 нг/мл, у пациентов старше 60 лет - на 200,8±102,1 нг/мл. Выявлено снижение повышенного фибриногена на 21,5% у более молодых больных и на 1б,4% - у лиц старше 60 лет. Уровень тромбоцитов снизился у всех больных, но вернулся к нормальным значениям только у более молодых пациентов.
После процедуры ультрагемодиафильтрации показатель сатурации у больных статистически значимо увеличился с 90,1±2,6% до 93±2,6%.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Ruan Q., Yang K., Wang W., Jiang L., Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020, Epub ahead of print.
2. COVID-19 Clinical management Living guidance. World Health Organization. 2021: 109.
3. Бондаренко А.Л., Данилова М.А., Кузнецова Е.Г., Потапова А.А., Ежова О.А. Анализ летальности при COVID-19 // Журнал инфектологии. 2021. Т. 13. № 2 S1. С. 22. [Bondarenko A.L., Danilova M.A., Kuznetsova E.G., Potapova A.A., Ezhova O.A. Analysis of mortality in COVID-19. Zhurnal infektologii. 2021; 13 (2/1): 22. (In Russ.)]
4. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. Vital surveillances: the epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19). China. China CDC Weekly. 2020; 2 (8): 113-22.
5. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395 (10229): 1054-62. Epub. 2020/03/15.
6. Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 15 от 22.02.2022: 245 с. [Vremennye metodicheskie rekomendatsii: profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19). Versiya 15 ot 22.02.2022: 245 p. (In Russ.)]
7. Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497-506. Epub 2020/01/28.
8. Liang Chen, Yongping Chen, Yuemei Chen et al. Expert Consensus on the Application of Artificial Liver Blood Purification System in the Treatment of Severe and Critical COVID-19. Infectious Microbes & Diseases. 2020; 2 (2): 64-66.
9. Практические рекомендации ассоциации анестезиологов-реаниматологов и общественной организации «Российский сепсис-форум» по использованию экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с COVID-19. Версия 1.0 от 20.04. 2020: 5 [Prakticheskie rekomendatsii assotsiatsii anesteziologov-reanimatologov i obshchestvennoi organizatsii
«Rossiiskii sepsis-forum» po ispol'zovaniyu ekstrakorporal'noi gemokorrektsii u patsientov s COVID-19. Versiya 1.0 ot 20.04. 2020: 5. (In Russ.)]
10. Временные рекомендации по использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, 2021:11 // Правление научного общества специалистов экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии [Vremennye rekomendatsii po ispol'zovaniyu metodov ekstrakorporal'noi gemokorrektsii v kompleksnom lechenii bol'nykh novoi koronavirusnoi infektsiei COVID-19, 2021: 11. (In Russ.)]
11. Соколов A.A., Соколов Д.В., Певзнер Д.В. и др. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении новой коронавирусной инфекции: обзор возможностей // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020. Т. 17. № 4. C. 31-39. [Sokolov A.A., Sokolov D.V., Pevzner D.V. et al. Methods of extracorporeal hemocorrection in the complex treatment of a new coronavirus infection: an overview of the possibilities. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2020; 17 (4): 31-39. (In Russ.)]
12. Seena Tabibi, Tara Tabibi, Rosalynn R.Z., Conic, Nassim Banisaeed and Michael B. Streiff. Therapeutic Plasma Exchange: A potential Management Strategy for Critically Ill COVID-19 Patients. J. Intensive Care Med. 2020; 35 (9): 827-835.
13. Adeli S. H., Asghaii A., Tabarraii R. et al. Using therapeutic plasma exchange as a rescue therapy in COVID-19 patients: a case series. Pol. Arch. Intern. Med. 2020; 135: 455-458.
УДК 618.5-089.888.61 DOI 10.24412/2220-7880-2022-4-9-12
ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПО КЛАССИФИКАЦИИ М. РОБСОНА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА РАБОТЫ КОГБУЗ «КИРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР»
'Дмитриева С.Л., 2Дворянский С.А.
'КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», Киров, Россия (610000, г. Киров, ул. Московская, 163), e-mail: swdmitr09@yandex.ru
2ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112) dvorsa@mail.ru
В настоящее время операция кесарева сечения (КС) является одной из самых распространенных в акушерской практике. Частота родоразрешения путем КС не имеет тенденции к снижению. Процент КС зависит от уровня родовспомогательного учреждения. Соответственно, в стационаре 3-го уровня процент оперативного абдоминального родоразрешения выше ввиду большего количества женщин группы высокого риска. Цель исследования - анализ частоты операции КС в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (КОКПЦ) согласно классификации Майкла Робсона, а также выявление основных резервов уменьшения частоты абдоминального родоразрешения в учреждении 3-го уровня. Материалом исследования послужили истории родов 7332 пациенток, которые были родоразрешены в КОКПЦ в 2021 году, в том числе путем операции КС - 2640 женщин (36%). Все пациентки были распределены на 10 групп в соответствии с классификацией Майкла Робсона. Анализ родов, проведенных за 2021 год в КОКПЦ, позволил выявить группы пациенток, которые являются основными для снижения числа операций КС. При анализировании частоты операции КС в родовспомогательных учреждениях согласно классификации Майкла Робсона появляется возможность выявить резервы снижения частоты абдоминального родоразрешения, что может привести к уменьшению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Ключевые слова: кесарево сечение, беременность, роды, классификация Робсона.
ASSESSMENT OF CESAREAN SECTION RATE ACCORDING
TO THE ROBSON CLASSIFICATION BASED ON RESULTSOF THE WORK
ANALYSIS OF KIROV REGIONAL CLINICAL PERINATAL CENTER
1,2Dmitrieva S.L.,2Dvoryansky S.A.
