CC BY
39
Приложение
1,3%, оставаясь при этом более высоким, чем в контрольной группе. В группе доноров интенсивность выработки ИЛ-6 превалировала над синтезом других цитокинов. При АА приоритеты перемещались с ИЛ-6 в сторону ингибиторного цитокина ФНОа, продукция которого превышала норму (44,2 пг/мл) более чем в 10 раз. Рецидив заболевания характеризовался прогрессией всех нарушений в соотношении цитокинов, выявленных при АА: увеличению продукции ИЛ-ф и ИЛ-2 сопутствала сверхвысокая интенсивность синтеза ФНОа (в 18 раз превышающая норму) при снижении продукции его антагониста ИЛ-4. Ремиссия характеризовалась
смещением приоритетов в продукции цитокинов с ФНОа в сторону ИЛ-6, и интенсивность синтеза данного позитивного фактора становилась преобладающей над синтезом других цитокинов, как это было выявлено в норме. При этом уровень продукции ФНОа оставался повышенным.
Заключение. Тот факт, что повышение количества NKT-клеток в рецидиве сопровождалось резким повышением уровня ФНОа и снижением уровня ИЛ-4, а снижению количества NKT-клеток в ремиссии сопутствовало снижение уровня ФНОа и повышение уровня ИЛ-4, может свидетельствовать об определенной роли NKT-клеток в патогенезе АА.
Роль сывороточного эритропоэтина в прогнозе ответа на лечение анемии препаратами рекомбинантного эритропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями
Н.А. Романенко, М.В. Беркос, К.М. Абдулкадыров ФГБУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург
Введение. Анемический синдром (АС) у больных лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ) часто снижает эффективность противоопухолевой терапии и выживаемость пациентов, а также ухудшает качество их жизни. Коррекцию анемии проводят с помощью трансфузий эритроцитов и назначения препаратов рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО). Последние существенно уменьшают объем транс-фузионной терапии и риск осложнений, вызванных переливаниями эритроцитов. Однако эффективность лечения препаратами рЭПО при АС у больных ЛПЗ составляет от 60 до 70%, в то время как стоимость такого лечения высока. Использование факторов прогноза эффективности терапии рЭПО позволит прецельно назначать рЭПО больным, которые вероятней ответят на данный вид терапии, что сократит расходы на лечение. Цель исследования - изучение прогностической значимости уровня сывороточного эритропоэтина (СЭ) у больных ЛПЗ с анемией перед назначением рЭПО.
Материалы и методы. В исследуемую группу вошли больные ЛПЗ (п = 48) хроническим лимфолейкозом (п = 13), индолентными формами неходжкинских лимфом (п = 14) и множественной миеломой (п = 21). Возраст пациентов колебался от 24 до 82 лет (62,7 ± 12,1). Препараты рЭПО назначали при анемии с концентрацией гемоглобина (Hb) менее 100 г/л. Все пациенты ранее получили не менее 3 курсов программного химиотерапевтического лечения. У 14 больных перед назначением рЭПО проводили трансфузии эритроцитов из-за наличия у них выраженной и тяжелой анемии (Hb менее 80 г/л). В исследование не включены пациенты с кровотечением, выраженным гемолизом, дефицитом железа или витамина В12, а также с острым воспалительным процессом. Препараты назначали в дозах по 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю подкожно (недельная доза составляла 450 МЕ/кг). Перед назначением рЭПО и в процессе лечения контролировали показатели гемограммы. Уровень СЭ исследовали перед
назначением препаратов рЭПО. Целевая концентрация Hb составляла 120 г/л. Продолжительность лечения не превышала 16 нед. Положительным ответом считали увеличение содержания Hb не менее чем на 20 г/л.
Результаты и обсуждение. Исходное содержание Hb констатирован 83 ± 16,5 г/л, количество эритроцитов 2,64 ± 0,64 х 1012/л и гематокрита 25,9 ± 5,5%. Исходное содержание СЭ у больных с анемией варьировало в широких пре-далах и составляло от 3 до 1810 мМЕ/мл (в среднем 323 ± 479 мМЕ/мл). Длительность лечения препаратами рЭПО составляла в среднем 9,0 ± 3,7 нед (от 4 до 16 нед). Положительный ответ констатирован у 30 (62,5%) из 48 больных; р < 0,05). На фоне лечения отмечено статистически значимое повышение показателей красной крови. В целом по группе у пациентов с положительным ответом (п = 30) на рЭПО констатировано существенное повышение показателей от исходных значений: уровня Hb до 128,2 ± 10,3 г/л (р < 0,01), количество эритроцитов - до 3,89 ± 0,67 х 1012/л (р < 0,01) и уровень гематокрита - до 38,5 ± 4,2% (р < 0,01). Установлена обратная корреляция между исходным уровнем СЭ и эффективностью рЭПО (г = -0,36; п = 48; р < 0,05), позволившая заключить, что положительный ответ чаще констатирован у больных с низким уровнем СЭ. Мы распределили больных на группы в зависимости от исходного СЭ и сопоставили с эффективностью рЭПО. Выявлено, что при уровне СЭ менее 130 мМЕ/мл (39 ± 38 мМЕ/мл) положительный ответ наблюдался у 20 (80%) из 25 больных, при уровне СЭ 130-500 мМЕ/мл (265 ± 107 мМЕ/мл) - у 7 (66,7%) из 11, при уровне СЭ более 500 мМЕ/мл (1016 ± 561 мМЕ/мл) - у 3 (25%) из 12. В последней группе больных (с СЭ более 500 мМЕ) эффективность рЭПО была ниже, чем в первых двух (р < 0,05).
Заключение. Исходный уровень СЭ позволяет предсказать ответ на терапию препаратами эритропоэтина, что целесообразно использовать в практической деятельности врача.
Роль цитокинов в резистентности к лечению анемии эритропоэзстимулирующим препаратами у больных
лимфопролиферативными заболеваниями
Н.А. Романенко, О.Е. Розанова, К.М. Абдулкадыров ФГБУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург
Введение. Анемия часто выявляется у больных лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ), снижает выживаемость и ухудшает качество жизни пациентов. В основе ее патогенеза лежит подавление эритроидных предшественников провоспалительными цитокинами. Поэтому в качестве патогенетической терапии анемии у больных ЛПЗ используют эритропоэзстимулирующие препараты (ЭПСП). Однако у 30-40% пациентов выявляется резистентность к стимуляторам эритропоэза. Цель исследования - изучение влияния провоспалительных цитокинов на эффективность ЭПСП, используемых для коррекции анемии у больных ЛПЗ.
Материалы и методы. В исследуемую группу вошли больные множественной миеломой (п = 10), хроническим лимфолейкозом (п = 5), неходжкинскими лимфомами (п = 6) в возрасте от 24 до 82 лет (62,7 ± 12,1). Все пациенты ра-
нее получили не менее 3 курсов программного химиотерапевтического лечения. Перед терапией ЭПСП исследовали уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных: интерлейкин-6 (I1-6), интерлейкин-ф (Il-ф), фактор некроза опухоли (TNF-а), интерферон-у (INF-y); а также контролировалась гемограмма на протяжении всего периода лечения каждые две недели. Показанием для назначения препаратов ЭПСП являлась анемия с содержанием гемоглобина менее 100 г/л. В качестве стимуляторов эритропоэз использовали эпоэтин альфа, который вводили подкожно по 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю. Длительность лечения ЭПСП составляла в среднем 9,0 ± 3,7 нед (от 4 до 16 нед). В исследование не включали пациентов с кровотечением, гемолизом, дефицитом железа или витамина В^, а также с наличием воспалительного процесса в активной фазе. Целевое
133
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
содержание Hb составляло 120 г/л. Положительным ответом считали увеличение содержания Hb не менее чем на 20 г/л.
Результаты и обсуждение. Установлено, что исходный уровень провоспалительных цитокинов у наблюдаемых нами пациентов с анемией был повышен и варьировал в широких пределах: I1-6 301-810 пг/мл (487 ± 142 пг/мл), Il-ip 14-998 пг/мл (423 ± 358 пг/мл), TNF-a 12-156 пг/мл (57,9 ± 50,3 пг/мл) и INF-y 47-1000 пг/мл (556 ± 314 пг/мл). Нами не выявлено значимой зависимости уровня провоспалительных цитокинов от степени тяжести анемии (содержания Hb). Тем не менее, установлены положительные корреляции между уровнем 11-10 и TNF-a (r = 0,76; p < 0,05), I1-1 р и INF-y (r = 0,48; p < 0,05), TNF-a и INF-y (r = 0,63; p < 0,05), что свидетельствует об их синергизме, возможно, о прямом участии этих цитокинов в супрессивном действии на эритроидный росток кроветворения. Не получено
корреляции между уровнем I1-6 и TNF-a, INF-y, I1-10 (p > 0,05). Сопоставив исходный уровень воспалительных цитокинов и эффективность терапии ЭПСП, установлена значимая отрицательная корреляция: I1-10 (г = -0,59;p < 0,05), TNF-a (r = -0,72; p < 0,05), INF-у (r = -0,05; p < 0,05), т.е. высокий уровень цитокинов снижает вероятность ответа на терапию ЭПСП. В целом по группе положительный ответ констатирован у 13 (61,9%) из 21 больного. Так содержание Hb с 89,8 ± 11,7 г/л увеличилось до 113,1 ± 19,3 г/л (p < 0,002), количество эритроцитов - с 2,98 ± 0,49 х 1012/л до 3,64 ± 0,88 х 1012/л (p = 0,004) и уровень Ht - с
27,2 ± 3,0% до 35,3 ± 4,3% (p < 0,001).
Заключение. Цитокины I1-10, TNF-a, INF-y принимают участие в развитии анемии в качестве супрессоров эритропоэза и резистентности к ЭПСП. Они могут быть использованы в качестве предикторов ответа на терапию ЭПСП у больных ЛПЗ.
Микрореологические свойства крови при усилении эритродиереза в клинике и эксперименте
(Macaccus rhesus)
Ж.Д. Сабекия 2, Л.И Ершова В.С. Баркая 2, З.М. Лиховецкая 1 , Н.В. Цветаева 1 'ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва; 2 НИИ экспериментальной патологии
и терапии Академии наук Абхазии, Сухум
Введение. Нами установлено у больных с гемолитической анемией (ГА), снижение вязкости крови, коррелирующее с низким показателем гематокрита. Однако микрореологические свойства крови были существенно нарушены: снижение деформируемости эритроцитов - в 4-8 раз (в 50% случаев индекс ригидности был повышен в 15-20 раз), показателя деформации эритроцитов - почти вдвое. Интегральная кислотная резистентность эритроцитов - значительно повышена, в основном, за счет высокостойких ригидных форм эритроцитов, что является подтверждением активации эритродиереза с преимущественно внутриклеточным механизмом разрушения при соответствующей стимуляции красного ростка кроветворения и выбросе молодых форм эритроцитов.
При исследовании агрегационно-дезагрегационных
свойств эритроцитов в 70% случаев наблюдалось ускорение агрегации эритроцитов (образование линейных агрегатов - Т1, скорости агрегации - Kt), несмотря на сниженную вязкость плазмы, в сочетании с замедленным распадом гидродинамически прочных мелких (в) и крупных агрегатов эритроцитов (1а 2,5). Для дальнейшего изучения механизма эритродиереза и реологии крови проведены опыты по созданию модели с химическим индуцированным гемолизом на обезьянах Macac-
cus rhesus. Установлено развитие ГА, констатируемой по снижению содержания гемоглобина, эритроцитов, гематокрита и повышению количества ретикулоцитов уже через 24 ч после введения препарата. Максимальная интенсивность эритродиереза наблюдалась на 7-9-е сутки эксперимента при соответствующей активации эритропоэза, отражающегося не только в увеличении молодых клеток эритроидного, но и других ростков кроветворения, при соответственно сниженной вязкости крови и увеличенной ригидности эритроцитов.
Заключение. Таким образом, при ГА наблюдаются разнонаправленные процессы, характеризующие реологию крови: кажущееся улучшение макрореология крови, судя по виско-зиметрическим показателям при существенно нарушенной текучести крови в зоне микроциркуляции: увеличенная ригидность, сниженные деформационные характеристики эритроцитов, гиперагрегационный синдром (сладж), зависимый преимущественно от изменения физико-химических свойств эритроцитов, исследование которых в перспективе на впервые полученной модели гемолиза (Macaccus rhesus) позволит комплексно оценить состояние агрегатного состояния крови и эритродиеретического звена, выявить механизмы изменения микрогемореологических свойств.
Алгоритм определения прогностически неблагоприятных вариантов диффузной B-крупноклеточной лимфомы с использованием иммуногистохимического исследования и флюоресцентной in situ гибридизации
Н.А. Савелов, В.Н. Гриневич, И.А. Демидова, Д.Л. Строяковский, А.Н. Махсон ГБУЗ Московская городская онкологическая больница №62
Введение. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (B-ККЛ) представляет собой гетерогенную по клинико-морфологическим признакам группу опухолей. Биологическая разнородность диффузной B-ККЛ ведет к существенным различиям в эффективности полихимиотерапии (ПХТ) у этих больных. Современные диагностические подходы, использующие методы иммуногистохимии (ИГХ) и флюоресцентной in situ гибридизации (FISH) позволяют выделить группы прогностически неблагоприятных больных в двух основных молекулярных типах диффузной B-ККЛ: диффузная B-ККЛ с иммунофенотипом В-лимфоцитов зародышевого центра (GC) и иммунофенотипом активированных В-лимфоцитов (ABC). Цель исследования - создание алгоритма выделения прогностически крайне неблагоприятных, по данным литературы, групп больных диффузной B-ККЛ: GC-типа с реаранжировкой MYC или двойной реаранжировкой (doub1e-hit) и АВС-типа с реарранжировкой гена BCL-6.
Материалы и методы. Обследовали 35 больных с морфологическим диагнозом диффузной B-ККЛ, подтвержденным ИГХ, из них диффузная B-ККЛ с первичным экс-транодальным поражением выявлена у 42% больных. Для
определения молекулярного подтипа опухоли использовали алгоритм Hans (Hans et a1, 2004). Для GC типа обязательно исследовали уровень экспрессии BCL-2 и индекс пролиферативной активности Ki-67. Для обеих групп далее выполняли FISH для определения реаранжировок генов MYC и BCL-6 и обнаружения транслокации IGH/BCL-2. Для проведения ИГХ использовали моноклональные антитела к CD10(56C6), Ki-67 (MIB1), BCL-2 (124), BCL-6 (PG-B6p), MUM1 (MUM1p) ("DAkO", Дания). Для гибридизации in situ использовали флюоресцентные зонды ("Abbot", США).
Результаты и обсуждение. После проведения ИГХ-исследования GC-подтип был выявлен у 15 больных. Среди них высокая экспрессия BCL-2 (более 70% опухолевых клеток) определялась у 8, а реаранжировка гена MYC - у 5 больных, причем только в группе с высокой экспрессией BCL-2. Среди больных с высокой экспрессией BCL-2 у 3 больных обнаружена транслокация IGH/BCL2. Случаев с двойными реаранжировками^оиЫе-ЫГ) нами не обнаружено. У 20 больных обнаружен АВС-подтип диффузной B-ККЛ. Перестройка гена BCL-6 наблюдалась у 9 больных. Уровень экспрессии BCL-6 при этом не коррелировал с наличием реа-
134
