CC BY
46
6
Тема номера: ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. АЛЛЕРГОЛОГИЯ
'4 (23) октябрь 2007 г.
худший показатель равен 1,0) хуже по сравнению со среднеевропейскими данными, особенно у курильщиц.
По шкале депрессия: европейский стандарт — 0,29 баллов, курящие городские женщины 0,564, курящие сельские 0,704. Среди некурящих женщин значение показателя 0,37 и 0,504 в городе и селе соответственно.
По шкале физическое здоровье: стандартное европейское значение 0,37, для курящих городских женщин 0,572, курящих сельских женщин 0,706, некурящих в городе 0,344 и 0,536 в селе.
Шкала вопросника память/концентрация: при европейском стандартном значении 0,35 для курящих горожанок составил 0,558, для сельских курящих жительниц 0,662, (некурящих в городе — 0,44 и селе 0,542).
Вазомоторная симптоматика: европейский стандарт данного показателя составляет 0,43, среди курящих городских женщин 0,75, среди курящих сельских женщин 1,0, некурящие в городе — 0,5 и 0,44 в селе.
Показатель беспокойства и страха: европейское стандартное значение 0,29, у городских курящих женщин 0,541, курящих сельских женщин 0,707, среди некурящих женщин 0,374 и 0,472 соответственно в городе и селе.
Степень интереса и удовлетворенности сексуальными отношениями: стандартный показатель шкалы сексуального поведения для европейских женщин 0,40. Потеря интереса к сексуальной жизни, отсутствие удовлетворенности среди женщин фертильно-го возраста более характерны для сельских курящих женщин — 0,66, в городе — 0,462.
Курящие женщины чаще являются сексуально неактивными (город — 53,8±6,8%, село — 57,4±7,1%) по сравнению с неку-
рящими (13,0±3,3% некурящих городских и 10,5±2,1% сельских женщин не были сексуально активными).
Блок вопросов, характеризующий проблемы сна: европейское стандартное значение 0,43, курящие сельские женщины чаще страдают от нарушения сна, чем курящие городские женщины (село — 0,708, город — 0,588). Среди некурящих женщин значения показателя соответственно 0,486 и 0,402.
Значение показателя менструальной функции: при европейском стандартном показателе — 0,27, среди курящих горожанок 0,53 балла и среди сельских курящих женщин 0,651 (некурящие горожанки — 0,336, некурящие в селе — 0,46).
Шкала привлекательности: европейское стандартное значение 0,56, оптимальные показатели у сельских некурящих женщин — 0,298, среди городских некурящих женщин — 0,404. Курящим женщинам меньше нравится свой внешний вид: значение показателя у городских женщин 0,51, сельских — 0,436.
Сравнение относительного и добавочного рисков при изучении связи между курением и качеством жизни, показало, что фактор курения является не только маркером, но и причиной снижения КЖ.
Выводы
Распространенность курения как важнейшего поведенческого фактора риска различных заболеваний среди женщин увеличивается. Курение табака связано с низкими показателями качества жизни женщин фертильного возраста. Необходимо развитие законодательных и правовых основ запрета на курение, экономическое регулирование продажи табачных изделий, информационное регулирование и формирование философии здоровья.
Роль цитокина TGF-□ в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции у рабочих с хронической обструктивной болезнью легких
Л. А. СТЕПАНИЩЕВА, д.м.н., доцент, Г. Л. ИГНАТОВА, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии УГМАДО, г. Челябинск, О. В. РОДИОНОВА, доцент, кафедра терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии УГМАДО. С. Н. ТЕПЛОВА, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой иммунологии и аллергологии ЧелГМА, Заслуженный деятель науки РФ.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем пульмонологии. Заболеваемость ХОБЛ растет с каждым годом. В основе развития хронической обструктивной болезни легких лежит персистирующее воспаление как стереотипная ответная морфо-функциональная реакция организма, возникающая при действии повреждающих факторов различной природы [1, 2].
Этиологически ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска [3, 6]. Среди экзогенных факторов выделяют: курение и профессиональные летучие вредности, загрязнение окружающей среды производственными и бытовыми вредностями, низкий социально-экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции. Среди эндогенных: врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, семейный характер болезни, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении ребенка.
Главными механизмами, отвечающими за развитие и прогрес-сирование ХОБЛ, являются воспаление, оксидативный стресс, протеазно-антипротеазный дисбаланс и матриксный ремоде-линг [4].
Важное значение принадлежит иммунным механизмам в развитии пролиферативной стадии воспаления и процессах ремоде-линга бронхов и легочной ткани [5, 9]. Эффекторные иммунные клетки выделяют более 50 медиаторов воспалительного процесса, что приводит к развитию бронхиальной обструкции, вследствие отека, гиперсекреции слизи, изменения свойств бронхиального секрета, а также и к морфологическим изменениям бронхиального дерева [3, 6]. Процесс ремоделирования бронхов, по мнению Р. А. Раишек (2001), проявляющийся увеличением подслизистого и адвентициального слоя, размера и числа слизистых и бокаловидных клеток, бронхиальной микрососудистой сети, гипертрофией и гиперплазией мускулатуры воздухоносных путей, формирова-
'4 (23) октябрь 2007 г.
Тема номера: ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. АЛЛЕРГОЛОГИЯ
7
нием фиброза, еще более ускоряется при продолжающемся воздействии факторов риска.
Известные методы оценки иммунного статуса при данном заболевании не в полной мере отвечают возрастающим требованиям клинической пульмонологии, не позволяют установить диагноз на ранних стадиях и провести мониторирование при длительном наблюдении за пациентом [8, 10]. Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению иммунологических аспектов патогенеза ХОБЛ, механизмов его прогредиентного течения, эта проблема далека от своего разрешения. Остаются мало исследованными особенности формирования воспаления на ранних стадиях заболевания [10].
Целью нашего исследования явилось изучение иммунологических особенностей ранних стадий болезни и разработка неин-вазивного метода диагностики воспаления при формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции у пациентов с ХОБЛ при работе в условиях машиностроительного предприятия.
Материалы и методы
При проведении планового профилактического осмотра из 9460 рабочих машиностроительного объединения ОАО «Урал-трак» было обследовано методом случайной выборки 2584 рабочих. Для проведения скринингового исследования пациентов на предприятии нами была разработана оригинальная компьютерная программа «Программа для выявления больных с бронхолегочной патологией», которая зарегистрирована 25 ноября 2004 г. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам в Реестре программ для ЭВМ — № 2004612589. Обследование включало заполнение анкеты на выявление хронической обструктивной болезни легких, куда, помимо паспортных данных, места работы, специальности и стажа работы в данном цехе, вносились сведения о курении (его интенсивности и длительности, тест Фагерстрома). Данные анамнеза содержали вопросы о перенесенных заболеваниях, в частности острых респираторных заболеваниях, остром бронхите, пневмонии с указанием их частоты и длительности, наличия патологии легких у близких родственников обследуемого, наличия аллергических заболеваний (с указанием аллергенов).
В анкету также вносились вопросы, касающиеся симптомов заболевания, включая кашель, выделение мокроты, ее характер и количество, наличие приступов одышки, свистящего дыхания. Отдельно выносились вопросы, касающиеся частоты проявления клинических симптомов, наличия и продолжительности обострений заболевания. Все пациенты с респираторными жалобами были подвергнуты глубокому клиническому, иммунологическому и инструментальному исследованию.
Диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливался на основании программы GOLD (2003) и Федеральной программы «Хроническая обструктивная болезнь легких» (2004).
Исследованиями ряда авторов установлено [1, 6, 9], что при ХОБЛ реакции иммунной системы выступают в качестве главных механизмов персистенции воспалительного процесса. В связи с этим нами использован неинвазивный метод изучения маркеров иммунологических сдвигов в топическом иммунитете слизистых (слюна) и исследование иммунограммы сыворотки крови у рабочих промышленных предприятий, страдающих ХОБЛ.
Результаты и обсуждение
Диагноз ХОБЛ был установлен у 428 рабочих, что составило 16,5%, причем мужчины болели в 2 раза чаще, чем женщины. Средний возраст пациентов составил 52,6±1,4 лет.
При анализе клинической картины ХОБЛ у рабочих машиностроительного предприятия выявлено, что большая часть (81,7%) больных была среднего возраста от 39-ти до 59-ти лет. Основная часть обследованных имела I стадию ХОБЛ (60,9%), II стадия заболевания диагностирована у 39,1%.
Высокие концентрации производственных поллютантов на рабочем месте отмечались у 67,4% больных ХОБЛ. Чаще всего пациенты с ХОБЛ имели контакт с абразивной и металлической пылью (шлифовщик, наждачник, заточник, слесарь-инструмен-
Таблица 1. Показатели сатурации крови в динамике после выполнения теста с 6-минутной ходьбой
Стадия ХОБЛ Показатель
Исходно SaO2, % Тест с 6-минутной ходьбой (м) После теста SaO2, %
ХОБЛ I 96,7±0,9 551,7±10,3 95,8±1,1
ХОБЛ II 95,3±1,1 510,3±6,4* 93,2±1,3
Примечание: статистически значимые показатели по сравнению с группой больных ХОБЛ I при * — р<0,05.
тальщик, чистильщик) — 42,8%, длительность работы более 20 лет была зарегистрирована у 27,8% больных.
Среди рабочих с ХОБЛ курение было чрезвычайно распространенной вредной привычкой и встречалось у 71,6% рабочих, мужчины среди них составили основную часть — 47,1%. Стаж курения более десяти лет отмечен у 74% больных с ХОБЛ. Индекс курения более 240 у пациентов с различными стадиями заболевания встречался в 90,5% случаев. У 81,1% рабочих с ХОБЛ были в анамнезе инфекции дыхательных путей, причем, чаще всего это хронический бронхит — 54,2%, пневмония — 15,6%, частые ОРВИ — 11,1%.
Анализ клинических признаков показал однотипность жалоб у обследованных. Чаще всего отмечены такие симптомы, как постоянный кашель, который регистрировался у 70,4% больных ХОБЛ, непостоянный кашель (2-3 раза в неделю) — у 29,6% пациентов. Выделение слизистой мокроты небольшими порциями преимущественно в утренние часы наблюдалось в 64,5% случаев. При II стадии процесса этот симптом достоверно чаще встречался, чем при I стадии, и составил 73,6% и 58,6% соответственно. Одышка зарегистрирована у 88,3% пациентов, из них больные со II стадией ХОБЛ отмечали подобное состояние на 17,8% чаще. Толерантность к физической нагрузке при ХОБЛ II стадии была снижена по сравнению с группой больных ХОБЛ I стадии, тест с 6-минутной ходьбой у них был также достоверно меньше (табл. 1). Высокие цифры сатурации крови (96%) сохранялись до и после проведения нагрузочного теста только при ХОБЛ I. В отличие от этих пациентов при ХОБЛ II имелась тенденция к снижению насыщения крови кислородом после ходьбы, свидетельствующая о нарушении газообмена в легких на фоне хронической обструкции. Среди рабочих с ХОБЛ количество пациентов с дыхательной недостаточностью составило 30,5%.
Таблица 2. Показатели иммунограммы крови у рабочих с различными стадиями ХОБЛ в сравнении с группой здоровых лиц
Показатели Рабочие с ХОБЛI (n=22) Рабочие с ХОБЛ II (n=34) Здоровые (n=15) Р
1 2 3 4 5
Лейкоц, абс. 109/л 6,26±0,82 5,64±1,42 6,52±0,94 >0,05
Лимфоциты, % 29,80±0,61 28,80±0,81 30,80±0,63 >0,05
Лимфоц, абс. 109/л 1,79±0,14 1,69±0,03 2,15±0,10 >0,05
СР3+, % 49,48±1,41* 43,95±1,07* 57,38±1,35 <0,01
СР3+, абс., 109/л 0,98±0,06 0,88±0,09* 1,24±0,11 <0,05
СР4+, % 29,48±0,32* 29,11±0,47* 32,16±0,73 <0,05
СР4+, абс., 109/л 0,52±0,04* 0,51±0,03* 0,62±0,03 <0,05
СР8+, % 17,90±0,77* 17,80±0,59* 20,30±0,81 <0,05
СР8+, абс., 109/л 0,32±0,05* 0,31±0,01* 0,44±0,06 <0,05
СР22+, % 9,92±1,48* 10,31±0,87* 7,21±1,48 <0,05
СР22+, абс., 109/л 0,20±0,02* 0,19±0,01 0,15±0,01 <0,05
!д А (г/л) 2,00±0,26 2,10±0,12 2,20±0,21 >0,05
!д М (г/л) 1,20±0,18 1,10±0,16 1,09±0,07 >0,05
!д С (г/л) 8,92±0,38* 9,10±0,39* 7,91±0,41 <0,01
ЦИК 55,20±9,10 56,70±7,14* 44,13±6,43 <0,04
Размер ЦИК 1,1±0,04 1,10±0,04 1,18±0,03 >0,05
Комплементарная активность (СН50) 66,90±3,78 61,20±1,78* 68,37±2,67 <0,05
Примечание: * — статистически значимые показатели по отношению к группе здоровых лиц
8
Тема номера: ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. АЛЛЕРГОЛОГИЯ
'4 (23) октябрь 2007 г.
При изучении иммунограммы крови у рабочих с ХОБЛ (табл. 2) выявлено существенное уменьшение количества СР3, СР4-лим-фоцитов, что определяет снижение иммунорегуляторного индекса (СР4/СР8), а также уровня !дв и ЦИК, что свидетельствует о недостаточном синтезе антител, характерном для хронического воспалительного процесса в легких, и о возможном влиянии профвредностей на гуморальные факторы иммунитета.
В качестве неинвазивного метода, который можно использовать при массовых скрининговых осмотрах, были определены иммунологические маркеры слюны у рабочих с ХОБЛ. Как показало наше исследование (табл. 3), у больных при хронической обструктивной болезни легких в слюне выявлено достоверное увеличение субклассов !д в3 и !д по сравнению с группой здоровых.
Таблица 3. Сравнительный анализ иммунограммы слюны у рабочих с различными стадиями ХОБЛ
Показатели иммунограммы слюны ХОБЛ ! (п=22) ХОБЛ !! (п=34) Здоровые (п=15)
!д Е (МЕ/мл) 0,30±0,13 0,21±0,07 0,25±0,16
э!д А (мкг/мл) 0,95±0,06 1,09±0,11 1,15±0,13
!д в (мкг/мл) 1,89±0,37 2,77±0,42 2,68±0,42
!д в1(мкг/мл) 0,55±0,15 0,63±0,26 0,68±0,17
!д в2 (мкг/мл) 0,97±0,12* 1,22±0,22* 0,71±0,18
!д в3 (мкг/мл) 0,64±0,11* 0,73±0,10* 0,39±0,09
!д в4 (мкг/мл) 0,14±0,07 0,16±0,04 0,13±0,06
Комплементарная активность (СН50) 36,58±1,67 36,64±2,12 32,74±1,82
С1 (ед.) 2,95±0,49 2,68±0,48 2,48±0,40
С2 (ед.) 3,35±0,69 3,37±0,65 2,89±0,71
С3 (ед.) 2,30±0,53 2,06±0,27 2,13±0,32
С4 (ед.) 3,42±0,83 3,37±0,75 2,92±0,69
С5 (ед.) 2,33±0,32* 2,62±0,59* 1,78±0,31
ОИО г/л 0,03±0,007* 0,02±0,004* 0,05±0,006
СРБ г/л 2,14±0,23 1,69±0,16 2,01±0,21
а-1-антитриписин г/л 0,71±0,09* 0,68±0,08* 0,96±0,11
N0 2 (мкМоль/л) 0,49±0,09 0,39±0,10 0,27±0,13
ЫОх (мкМоль/л) 14,90±1,92 15,69±1,49* 10,65±2,13
N0 3 (мкМоль/л) 14,35±1,81 15,30±1,34* 10,38±2,01
ТвР-в (пг/мл) 1009,22±165,8* 1149±189,13* 510,36±89,62
Для уточнения межсистемных взаимосвязей одноименных показателей в сыворотке крови и слюне был проведен корреляционный анализ (рис. 1).
Установлена прямая сильная связь между иммуноглобулинами крови и !дв слюны (г=0,98), что соответствует данным литературы о поступлении !дв в секреты слизистых оболочек из крови при увеличении проницаемости сосудов, связанной с воспалением [6, 7, 9].
Примечание: * — статистически значимые показатели по сравнению с группой контроля при р<0,05.
Кроме того, выявлено существенное снижение орозомукои-да и а-1-антитрипсина, рост уровня производных оксида азота. У рабочих с ХОБЛ !! соответственно более выражены вышеуказанные изменения в слюне. Также интересен факт, что у пациентов с ХОБЛ ! и !! стадии обнаружен максимальный уровень фиброгенного цитокина ТвР-в в слюне по сравнению с группой здоровых.
Сопоставление показателей секреторного иммунитета при различных стадиях ХОБЛ вне обострения позволяет заключить, что уровень специфических факторов противомикробной защиты слизистых мембран при ХОБЛ ! ниже, а при ХОБЛ !! эти изменения еще более усугубляются по сравнению с условно здоровыми лицами, и флогогенный потенциал составляющих слюны при этом, судя по реактантам острой фазы и количества конечных метаболитов оксида азота, существенно выше. Особого обсуждения заслуживает подъем уровня ТвР-в в слюне при ХОБЛ.
Известно, что основными фиброгенными цитокинами являются трансформирующий фактор роста в (ТФР-в), фактор роста тромбоцитарного происхождения, гранулоцитарно-макрофагаль-ный колониестимулирующий фактор и основной фактор роста фибробластов [6, 9]. Таким образом, у больных ХОБЛ !! уровень фиброгенного цитокина в слюне был существенно, почти в 2,3 раза, выше, чем в группе контроля, при ХОБЛ ! — в 1,9 раза, что, вероятно, соответствует формированию необратимого компонента бронхиальной обструкции на ранних стадиях заболевания.
Рис. 1. Структура межсистемных корреляционных связей между иммунологическими показателями крови и слюны у рабочих с ХОБЛ.
Установлены прямые и сильные корреляционные связи между уровнем активности одноименных компонентов комплемента в слюне и в крови (г=0,82 и 0,66). Эти данные позволяют утверждать, что возмущающие воздействия проявляют свой эффект на систему комплемента и могут быть измерены в разных биологических жидкостях. В качестве таких возмущающих воздействий могут выступать воспалительные процессы на уровне слизистых оболочек респираторного тракта, которые приводят к сопряженному снижению общей активности комплемента и его отдельных компонентов и в секретах, и в крови, что, вероятно, связано с потреблением этих компонентов при активации системы по классическому и альтернативному пути.
Таблица 4.
Изменение ТФР-01 в слюне и ОФВ1 у здоровых и больных
Диагноз ТФР-Р1 (пг/мл) р*< ОФВ1, % г**
Здоровые 403,88±102,58 0,05 95,1±1,05 -
ХБ 464,15±107,94 0,10 91,2±1,02 -0,59
ХОБЛ ! ст. 1129,22±165,84 0,05 79,3±0,79 -0,64
ХОБЛ !! ст. 1247,12±189,13 0,05 62,3±0,62 -0,71
Установлены также сильные связи между уровнем и активностью системы комплемента крови и слюны (г=0,99), уровнем оро-зомукоида, альфа-1-антитрипсина (г=0,92), что свидетельствует о взаимодействии различных по механизму эндогенных флого-генных факторов при развитии ХОБЛ.
Нами проведено определение ТФР-в в слюне у рабочих с ХОБЛ и установлен достоверный рост данного цитокина при ХОБЛ ! и !! стадиях заболевания (табл. 4).
У здоровых людей величина ТФР-Р1 равна 403,88±102,58 пг/мл, при увеличении показателя в 2,4-2,5 раза уже диагностируют необратимый ремоделинг бронхов. Интересен тот факт, что изменения ОФВ1 и уровень фиброгенного фактора ТвР-в1 находится в обратно пропорциональной связи г =-0,64 и г =-0,71. Иными словами, чем выше уровень ТвР-в1 в слюне, тем выше обструкция и ниже показатели функции внешнего дыхания.
Проведенный дискриминантный анализ выявил взаимосвязь фиброгенного цитокина ТвР-в1 с другими показателями функциональных и иммунологических исследований у пациентов с ХОБЛ (рис. 2).
'4 (23) октябрь 2007 г.
Тема номера: ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. АЛЛЕРГОЛОГИЯ
а также может быть полезным для мониторинга развития ХОБЛ и оценки эффективности реабилитационных и лечебных программ.
Таблица 5. Изменения данных ТФР-01 и биопсии бронхов у здоровых и больных
Рис. 2. Взаимосвязи цитокина ТвР-р1 с функциональными и иммунологическими показателями слюны у пациентов с ХОБЛ.
Как представлено на рис. 2, ТвР-Р1 имеет связь с показателями толерантности к физической нагрузке (тест с 6-минутной ходьбой), с сатурацией крови, данными анамнеза (стаж работы, длительность курения), с основными изменениями иммунограм-мы слюны (!д в, субклассы !д в3, Б!д А) и активностью компонентов системы комплемента (С1).
Параллельно с анализом слюны (уровень ТФР-Р1), определяли ОФВ1 и проводили биопсию бронха (табл. 5). Исследования были представлены четырьмя группами: контрольная — здоровые, больные с хроническим бронхитом (ХБ), больные с ХОБЛ I ст. и ХОБЛ II ст.
Представленные в таблице 5 результаты свидетельствуют о значительном повышении ТФР-Р1 в слюне и выраженных фиброзных изменениях в стенке бронхов; что характеризует уже произошедший ремоделинг бронхиального дерева у больных с ХОБЛ.
Таким образом, по результатам исследования можно сделать заключение о выявленных системных изменениях в иммунологических показателях слюны при ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия, и рекомендовать использование иммунограммы слюны как суррогатный неинвазивный метод, позволяющий оценить не только активность фиброгенного воспаления в бронхах, но и осуществлять контроль за содержанием факторов, определяющих развитие необратимого бронхообструктивного синдрома, процессов ремоделинга дыхательных путей. Данный метод является безопасным для пациента, исключает недостатки инва-зивного характера, позволяет определять процессы ремоделинга бронхов и верифицировать диагноз хронической обструктивной болезни легких на ранних стадиях (Патент № от 10.10.2006 г.),
Диагноз ТФР-ßl (пг/мл) Данные биопсии бронха ОФВ1, %
Здоровые 403(88±102(58 Норма 95,1±1,05
ХБ 464(15±107(94 Многорядный цилиндрический эпителий, переходящий в однорядный эпителий; базальная мембрана сохранена на всем протяжении; участки мелкого фиброза. 91,2±1,02
ХОБЛ I 1129(22±165(84 Небольшие фрагменты уплощенного эпителия; базальная мембрана фи-брозирована. В подслизи-стом слое фиброз. 79,3±0,79
ХОБЛ II 1247,12±189,13 Слизистая представлена уплощенным эпителием, переходящий в однорядный. Базальная меме-брана утолщена, гиали-низирована; фрагменты с участками фиброза. Все слои стенки с фибропла-стической инфильтрацией. 62,3±0,62
литература
1. Чучалин А. Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. / А. Г. Чучалин. — М., 2002. — 66 с.
2. Овчаренко С. И. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких. / С. И. Овчаренко, И. В. Лещенко // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 4. — С. 160-163.
3. Pauwels R. A. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary / R. A. Pauwels, A. S. Buist, P. M. Carverley et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 163. — P. 1256-1276.
4. Barnes P. J. The pharmacological properties of tiotropium. // Chest. — 2000. — Vol. 28. — Р. 63-69.
5. Хроническая обструктивная болезнь легких: федеральная программа. — М., 2003. — 63 с.
6. Agusti A. Hypothesis: does COPD have an autoimmune component? / A. Agusti, W. McNee, K. Donaldson, M. G. Cosio // Thorax. — 2003. — Vol. 58. — P. 832-834.
7. Agusti A. G. N. COPD, a multicomponent disease: implicacions for management. / Respir. med. J. — 2005. — Vol. 99. — P. 670-682.
8. Siegel I. A. The role of saliva in drug monitoring. // Saliva as a diagnostic fluid. / ed by Malamud D., Tabak L. — Ann. New York Acad. Sci. — 1993. — Vol. 694. — P. 86-91.
9. Specks U. Increased expression of type VI collagen in lung fibrosis. / U. Specks, A. Nerlich, T. V. Colby et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995. — Vol. 151. — P. 1956-1964.
10. Теплова С. Н. Секреторный иммунитет. / С. Н. Теплова, Д. А. Алексеев. — Челябинск, 2002. — 200 с.
9
Неврологическая семиотика у больных хронической обструктивной болезнью легких
А. Р. ГАЙНУТДИНОВ, Э. Э. БАСТО, кафедра неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, является лидирующей по количеству дней нетрудоспособности и причинам инвалидности, опасностью развития тяжелых
осложнений и занимают четвертое место среди причин смерти у людей старше 45 лет. До настоящего времени исследование респираторной функции в клинике ограничивается, как правило, определением лишь показателей бронхиальной проводимости,
