CC BY
45
Выполнение ЧПНС первым этапом дало возможность ликвидировать явления обструкции у 100% пациентов, обеспечить проведение качественной предоперационной подготовки больных осложненным уретеролитиазом, выявить больных с отсутствием функциональной способности гидронефротически-транс-формированной почки, у которых удаление камней мочеточников не имело смысла. Функционирующая нефростома в послеоперационном периоде во время от-хождения осколков камней предупреждала обострение воспалительного процесса и надежно обеспечивала отток мочи.
Выводы:
1. Чрескожная пункционная нефро-стомия (ЧПНС) позволила ликвидировать явления обструкции верхних мочевых путей у 100% больных.
2. Выполнение ЧПНС первым этапом при лечении больных осложненным уре-теролитиазом с камнями больших разме-
ров позволяет эффективно ликвидировать активный воспалительный процесс в верхних мочевых путях, предотвращает развитие таких осложнений уретеро-литиаза, как бактериемический шок и уросепсис, предупреждает ретроградную миграцию камней мочеточников при литотрипсии, дает возможность выявить больных с отсутствием функциональной способности гидронефротически-транс-формированной почки, у которых удаление камней мочеточников не имеет смысла.
3. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и контактная лазерная литотрипсия в сочетании с ЧПНС при осложненном уретеролитиазе - безопасные и высокоэффективные методы фрагментации камней мочеточников больших размеров и вклиненных камней, которые находятся в просвете мочеточника на протяжении длительного времени.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аполихин О.И., Сивков А.В., БешлиевД.А. и др. // Экперим. и клин. урология. - 2010. - №1. - С.4-11.
2. Боржiевський А.Ц, B03iaH0B С.О. Уретеролтаз (уролопчн аспекти). - Л^в, 2007. - 264 с.
3. B03iaH0B О.Ф., Пасечшков С.П., Сайдакова Н.О., Дмитришин С.П. // Здоровье мужчины. - 2010. -№ 2 (33). - С.17-24.
4. Возiaнов О.Ф., Пасечшков С.П, Андреев А.О. // Уролопя. - 1998. - №2. - С.3-7.
5. Лопаткин Н.А. Яненко Э.К., Румянцев В.Б. и др.// Урология и нефрология. - 1999. - №1 - С.5-8.
6. Морозов А.В., Варенцов Г.И. // Урология и нефрология. - 1981. - №1. - С.56-58.
7. Тиктинский О.Л, Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - СПб., 2000. - 384 с.
8. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Румянцев А.А. // Урология. - 2011. - №2. - С.3-7.
9. Шило В.М., Черненко Д.В. // УкраУна. Здоров'я наци. - 2012. - №3. - С.284-293.
10. Leijte J., Oddens J., Lock T// J. Endourol. - 2008. -V22. - №2. - P.257-260.
11. Seitz Ch., Fajkovic H., Remzi M. (et al.) // Eur. Urology. - 2006. - V49. - P.1099-1106.
12. Shao V,, Zhuo J., Sun X. (at al.) // Urol. Res. -2008. - V.36. № 5 - P.259-263.
13. Skolarikos A., Mitsogiannis H., Deleveliatis C. // Acch. Hal. Urol.Androl - 2010. - V17. - P.56-63.
Поступила 26.03.2013 г.
Роль трансректального ультразвукового исследования в диагностике рака мочевого пузыря
Имамвердиев С.Б., Гасымов Э.Д., Эфендиев Э.Н.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Imamverdiyev S.B., Qasimov E.D., Efendiyev E.N.
Azerbaijan Medical University, Baku
The role of the transrectal ultrasonic examination in the evaluation of bladder cancer
Резюме. Представлена оценка роли трансабдоминального и трансректального УЗИ в диагностике рака мочевого пузыря (РМП). В исследование вошли 110 больных (92 мужчины и 18 женщин) с РМП в возрасте от 29 до 81 года. Правильно установить диагноз и степень инвазии опухоли методом ТРУЗИ удалось в 90,9% случаев; методом трансабдоминального УЗИ - 89,4%; КТ - 90%; МРТ - в 92,9% случаев. У 66 больных были проведены органосохраняющие, 36 - органоуносящие операции. Сделан вывод, что в диагностике опухолей области шейки, верхушки или передней стенки мочевого пузыря метод ТРУЗИ незаменим.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование.
Summary. This article is devoted to an assessment of a role of ultrasonic examination, for evaluation of bladder cancer. 110 patients (92 men was, 18 women) with bladder cancer are included in research. The age of patients was from 29 to 81 year. It is correct to establish the diagnosis and degree of tumor invasion wtth transrectal ultrasound in 90.9% cases, with abdominal ultrasound in 89.4%, with CT - in 90%, with MRI - in 92.9% cases. For 66 (60%) patients we performed organ-preserving operations, for 36 (36,8%) were performed cystectomy. In the evaluation of tumors of a neck, a top or a forward wall of urinary bladder the method of transrectal ultrasound is irreplaceable and has to be applied more widely in daily practice. Keywords: bladder cance, abdominal and transrectal ultrasonic examination.
Рак мочевого пузыря [РМП], по данным проведенных в России исследований, составляет 2,4% от всех злокачественных заболеваний и находится на 8-м месте в структуре онкозаболеваний у мужчин и на 18-м - у женщин [1, 2]. Эти статистические данные совпадают с мировыми. Ежегодно из популяции 100 тыс. человек у 10-15 обнаруживается
РМП, что говорит о тенденции к росту заболеваемости [3-5]. В структуре онкологических заболеваний органов мочеполовой системы РМП занимает 2-е место, по причинам смерти - 3-е [6]. Несмотря на рост заболеваемости, ранняя диагностика рака мочевого пузыря, определение степени инвазии опухоли и выбор тактики оперативного лечения остаются на недо-
статочно высоком уровне. В результате, составляя 2,5-3% от всех онкологических заболеваний, лишь в 40% случаев РМП диагностируется на ранней стадии [7]. Поэтому диагностику РМП следует считать не только медицинской, но и социально-экономической проблемой [8].
Актуальность проводимых в этой области исследований определяется не-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№5^ 2013
78
которыми клиническими и гистологическими особенностями РМП: медленный рост, скудность и неспецифичность клинических проявлений, с одной стороны, склонность к инвазии и высокой вероятности послеоперационного метастази-рования, с другой [9, 10].
Правильный диагноз ставится на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Самое частое проявление заболевания - гематурия, которая встречается у 81,9% больных РМП [11]. При первичных опухолях мочевого пузыря микрогематурия наблюдается в 95,3% случаев, макрогематурия - в 85%, дизурия - 32-34%, инфицирование мочи - 23%. В арсенале врача множество различных методов исследований. С их помощью удается не только установить диагноз, но и точно определить местонахождение опухолей в мочевом пузыре, их размеры и степень инвазии.
Цель исследования - оценить значение неинвазивного, экономически недорогого метода исследования - транс-абдоминильного и трансректального УЗИ (ТРУЗИ) в диагностике РМП.
Материалы и методы
В исследование было включено 110 больных РМП, прошедших лечение на клинических базах кафедры урологии Азербайджанского медицинского университета: в Республиканской клинической больнице и Центральной больнице моряков в период с 2005 по 2012 г. Возраст больных колебался от 29 до 81 года (средний возраст - 62,3 года). Мужчин было 92 (83,6%), женщин - 18 (16,4%). Все больные прошли стандартное клиническое обследование. Для установки диагноза, определения точной локализации, размеров и количества опухолей, а также степени инвазии всем пациентам проводилось УЗИ. В зависимости от локализации опухоли в мочевом пузыре некоторым больным для уточнения диагноза проведено ТРУЗИ. Основным условием при ТРУЗИ является тщательное очищение кишечника. При проведении этого исследования определялась толщина стенок мочевого пузыря в области опухоли и за ее пределами, их эластичность, нарушение ригидности, что позволяло оценить степень инвазии процесса и облегчало выбор правильного метода лечения.
Все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 66 пациентов (60%), которым было проведено трансабдоминальное и трансректальное УЗИ. Во 2-й группе (44 чел. (40%)) обследование проводилось в комплексе (УЗИ, КТ МРТ).
Всем больным первой группы было проведено трансабдоминальное УЗИ, в зависимости от локализации опухоли в мочевом пузыре 22 (20%) пациентам исследование повторено трансректально. У 22 чел. (20%) опухоль находилась на левой задне-боковой стенке мочевого пузыря, у 6 из них в непосредственной близости от устья мочеточника, что спровоцировало развитие левостороннего уретерогидронефроза. У 20 (18,2%) больных опухоль была локализована на правой заднее-боковой стенке, в 5 случаях близкого расположения к устью правого мочеточника опухоль спровоцировала развитие гидронефротической трансформации. У 6 больных первой группы опухоль, помимо области устьев мочеточников, распространялась на область шейки мочевого пузыря. В этих случаях первичный диагноз был подтвержден с помощью ТРУЗИ. У 10 (9,5%) больных опухоль находилась на задней стенке и шейке мочевого пузыря, у 11 (10%) - на передней стенке, у 3 (2,7%) - на верхушке мочевого пузыря. Из 22 пациентов, которым было проведено ТРУЗИ, у 11 опухоль располагалась на передней стенке мочевого пузыря, у 3 - на передней стенке и верхушке, у 8 - в области шейки мочевого пузыря. Из-за относительной инва-зивности этого метода исследования мы проводили его лишь в спорных случаях, с целью более тщательной диагностики. Трем больным, прошедшим ТРУЗИ, было проведена КТ однако ни в одном случае не была обнаружена опухоль, определялись лишь характерное для воспалительного процесса мочевого пузыря утолщение его стенок. Этим 3 больным диагноз был установлен на основании ТРУЗИ. Из всех вошедших в эту группу больных у 37 чел. имелась одиночная опухоль мочевого пузыря, у 17 - две опухоли, у 12 - три. У 16 больных размеры опухоли были в пределах 2-2,5 см, у 24 чел. - 2,5-3,5 см, у 16 чел. - 3,5-4 см, у 10 чел. - 4-5 см.
Больные, составившие вторую группу, прошли комплексное обследование. Некоторые больные до поступления к нам прошли обследование в частных клиниках. Не всегда результаты этих исследований полностью нас устраивали,
поэтому по обращении в клинику в качестве первичного обследования в таких случаях больным проводилось УЗИ. У 30 (27,3%) пациентов с помощью УЗИ и КТ были обнаружены одиночные опухоли мочевого пузыря размерами 3-3,5 см. У 14 (12,8%) больных, прошедших УЗИ и МРТ в мочевом пузыре были обнаружены единичные опухоли размерами 3-5 см, в том числе у 3 чел. размер опухоли составлял 3,5-4,5 см, у 1 чел. -2,5-3 см. У 8 больных, прошедших ТРУЗИ и КТ в области шейки, задней и передней стенок мочевого пузыря были обнаружены опухоли размерами от 3,5 до 5 см. У 13 больных близкое расположение опухоли к устьям мочеточников привело к развитию гидронефротической трансформации.
Во время обследования изучались изменения верхних мочевых путей. Метод ТРУЗИ обладает широкими возможностями в оценке степени инвазии опухолей мочевого пузыря. Он позволяет с большой степенью точности определить стадию опухолевого процесса и степень прорастания опухоли в мышечный слой мочевого пузыря. Признаки инвазии условно можно разделить на выявляемые при УЗИ характерные изменения стенки мочевого пузыря и на функциональные изменения.
Для определений функциональных изменений мы использовали методику выявления нарушения эластичности стенки мочевого пузыря. Эта методика основана на ослаблении ригидности пораженной опухолью стенки мочевого пузыря в зависимости от его наполненности по сравнению с ригидностью здоровой стенки. В результате проведенных исследований выявлялась точная локализация, размеры опухоли, стадия заболевания, состояние соседних органов, изменения верхних мочевых путей, что позволяло правильно выбрать метод оперативного лечения. В некоторых случаях, при небольших эндофитных опухолях, трансабдоминальное и трансректальное УЗИ не давало исчерпывающей информации, тогда обследование больных проводилось в комплексе с другими методами лучевой диагностики (КТ МРТ). Вошедшим во вторую группу 44 больным эти методы исследований были проведены в комплексе.
ТабпицЛ Достоверность УЗИ, КТ и МРТ в диагностике РМП и степени инвазии опухоли
Больные Трансректальное УЗИ Трансабдоминальное УЗИ КТ МРТ
Обследованные больные, всего 22 66 30 14
Правильный диагноз 20 (90,9%) 59 (89,4%) 27 (90%) 13 (92,9%)
№5^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |79
Все операции проводились под инту-бационным наркозом, эпидуральной или спинальной анестезией. 17 больным (15,5%) выполнена резекция левой задне-боковой стенки мочевого пузыря с левосторонней уретероцистонеостомией, 12 больным (10,9%) - резекция правой задне-боковой стенки мочевого пузыря с правосторонней уретероцистонеостомией, 8 (7,3%) - резекция задней стенки, 12 (10,9%) - резекция передней стенки, 10 (9,1%) - электрорезекция отдельных опухолей мочевого пузыря, 7 (6,4%) - трансуретральная резекция, 19 (17,3%) - цистэктомия с двусторонней уре-теросигмостомией, перевязкой внутренних подвздошных артерий и лимфоаденэкто-мией, 17 (15,5%) - цистэктомия с двусторонней уретерокутаностомией, перевязкой внутренних подвздошных артерий и лим-фоаденэктомией, 8 (7,3%) больным из-за тяжести их общесоматического состояния выполнена двусторонняя уретерокутано-стомия с перевязкой внутренних подвздошных артерий и лимфоаденэктомия.
Все удаленные макропрепараты исследовали в патогистологической лаборатории. Получены следующие результаты: переходно-клеточный рак - 45 (40,9%) случаев (01-19; 02-11; 03-4; Ох-5); плоскоклеточный рак - 29 (26,4%) (01-13; 02-8; 03-4; Ох-4); аденокарцинома - 15 (13,6%) (01-8; 02-3; 03-4), малигнизированная папиллома - 11 (10%) больных.
Основное внимание при проведении исследования мы уделяли оценке возможностей трансабдоминального и трансректального УЗИ в ранней диагностике РМП, определении степени инвазии опухоли и выборе радикального метода лечения. Всем больным, вошедшим в наше исследование, прежде всего проводилось трансабдоминальное УЗИ как самый неинвазивный метод диагностики. Несмотря на широкую информативность, при локализации опухоли в обла-
сти шейки, верхушки и передней стенки мочевого пузыря, диагностика процесса методом трансабдоминального УЗИ недостаточно эффективна. В таких случаях для уточнения локализации опухоли, несмотря на инвазивность, активно применялся метод ТРУЗИ как более информативный. Проведение этого исследования требует предварительного опорожнения и очищения кишечника пациента. Методом ТРУЗИ мы не только устанавливали диагноз и степень инвазии опухоли, но и ее точную локализацию, количество и размеры. 66 (60%) больным были проведены органосохраняющие; 36 (36,8%) - органо-уносящие операции: 19 (17,3%) - с реим-плантацией мочеточников в кишечник, 17 (15,5%) - с выведением мочеточниеов на кожу передней брюшной стенки. 8 (7,3%) больным, учитывая тяжесть их состояния, операция ограничилась уретерокутаносто-мией, перевязкой внутренних подвздошных артерией, лимфоаденэктомией.
Если для определения распространения процесса в окружающие органы и ткани и наличия изменений в региональных лимфатических узлах результаты, полученные при ТРУЗИ нас не полностью удовлетворяли, мы прибегали к помощи других методов лучевой диагностики -КТ и МРТ. Послеоперационный диагноз совпадал с предоперационным в 89-93% случаев. Совпадение диагнозов, поставленных методом ТРУЗИ, составило 90,9%; трансабдоминального УЗИ -89,4%; КТ - 90%; МРТ - 92,9% (таблица).
В результате исследования мы пришли к выводу, что достоверность диагноза, установленного тем или иным методом лучевой диагностики, в немалой степени зависит от локализации опухоли в мочевом пузыре. Высоко оценены возможности УЗИ в ранней диагностике рецидивов опухоли мочевого пузыря. В послеоперационном наблюдении
больных в течение первых двух лет УЗИ проводилось каждые три месяца, в последующие годы - раз в шесть месяцев. При патогистологическом исследовании опухолей в большинстве случаев был выявлен высокодиффе-ренцированный рак. У этих больных рецидивы наблюдались реже. Проведенное исследование показало, что размеры опухолей, выявленные при ТРУЗИ, оказались на 0,5-1,0 см меньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.
Таким образом, несмотря на наличие большого количества различных методов исследований, позволяющих установить диагноз РМП, степень инвазии опухоли и ее точную локализацию, возможности экономически выгодного, недорогого метода УЗИ оцениваются достаточно высоко. Однако для выявления изменений окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов информативность этого метода недостаточна и поэтому целесообразнее совмещать его с другими методами лучевой диагностики (кТ МРТ). В диагностике опухолей области шейки, верхушки или передней стенки мочевого пузыря метод ТРУЗИ незаменим и должен шире применяться в практике.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Воробьев А.В. // Практ. онкол. - 2003. - T.4, №4. - С.196-203.
2. Имянитов Е.Н, Хансон К.П. // 1ам же. - С.191-195.
3. Perkin D.M., Whelan S.L., Feriay J. // Int. Agency for Research On Cancer. - 1997. - VoI.6. - P.23-31.
4. Yu M.C., Skipper' P.L, Tannenbaum S.R. // Mutat. Res. - 2002. - VoI.506-507. - P.21-28.
5. Braners A.,Jakse G. // J.Cancer.Res.CIin. OncoI. -2000. - VoI.126. - P.575-583.
6. Аполихин О.И., Кокарина Е.П., Сивков А.В. // Урология. - 2008. - №3. - С.3-9.
7. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрович Г.В. // Pос. онкол. журн. - 2002. - №1. - С.35-39.
8. Лопаткин H.A., Аполихин О.И. // Mед. газета Башкортостана. - 2007. -№3. - С.4-8.
9. Jemal A., Siegel R.,Ward E. // Cancer J. CIin. -2006. - VoI.56(1). - P.106-130.
10. Montirioni R.,Mazzuccbelli R. // EAU Update Series. - 2003. - VoI.1(3). - P.53-56.
11. Худяшев С.А., Каприн А.Д. // Онкоурология. -2010- №1. - С.14-17.
Поступила 20.03.2013 г.
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
«Медицинские новости» № 5 (224) 2013 г. Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц
Учредитель
Частное издательское
унитарное предприятие «ЮпокомИнфоМед».
Юридический адрес:
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5.
УНП 191350993
Редакция
Шарабчиев Юрий Талетович (гл. редактор, директор) Третьякова Ирина Георгиевна (отв. секретарь, реклама)
Марковка С.Н., Пручковская О.Н. (редакторы) Колоницкая О.М. (дизайн, верстка) Вашкевич С.В. (зам. директора)
Адрес для переписки: 220030, Минск, пл. Свободы, 23-35. Тел.: (+375-17) 226-03-95, (+375-17) 327-07-54 (гл. редактор), моб. (029) 695-94-19 (Velcom). Факс: (+375-17) 226-00-31. E-mail: [email protected] www.mednovosti.by
Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы. Редакция оставляет за собой право по своему усмотрению размещать полные тексты публикуемых статей на сайте редакции www.mednovosti.by и в электронных базах данных (на сайтах) своих партнеров
Подписано в печать 21.05.2013 г Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. л. 11,52. Заказ 1420. Тираж 1022 экз.
Тираж распространения, включая электронную подписку, 1594 экз.
Посещаемость журнала на сайте mednovosti.by в апреле 2013 r. составила 168000
Цена свободная.
Подписка: по каталогу РУП «Белпочта» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.);
по каталогу ОАО «Агентство Роспечать» индекс: 74954
Типография ООО «Поликрафт» Лицензия №02330/0494199 от 03.04.09 Минск, ул. Кнорина, 50
