CC BY
801
Функциональные методы исследования
Роль теста с 6-минутной ходьбой в ведении больных с бронхолегочными заболеваниями
С.Ю. Чикина
Внелабораторные нагрузочные тесты играют важную роль в оценке функционального статуса больного, прогноза и исходов заболевания, а также эффектов терапии у больных с хронической респираторной патологией. На сегодняшний день в клинической пульмонологии наиболее часто используется тест с 6-минутной ходьбой (6-МТ). Необходимо строго следовать методологии проведения 6-МТ, иначе неизбежны погрешности в полученных результатах. В статье подробно описана методика проведения 6-МТ и интерпретации его результатов. Ключевые слова: нагрузочные тесты, тест с 6-минутной ходьбой, методология.
Внелабораторные нагрузочные тесты (англ. field tests) играют важную роль в оценке функционального статуса больного, прогноза и исходов заболевания, а также эффектов терапии практически при всех хронических респираторных заболеваниях. Они позволяют оценить функциональное состояние больного в отсутствие сложной и дорогостоящей аппаратуры для кар-диореспираторного нагрузочного тестирования, а также у больных, которым кардиореспираторное нагрузочное тестирование противопоказано.
К внелабораторным тестам относят разнообразные тесты с ходьбой, с подъемом на ступеньку (степ-тесты); существуют и специфические внелабораторные тесты для оценки состояния суставов и мышц нижних конечностей, устойчивости походки у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и пожилых людей и т.д. [1, 2].
Ходьба - это нагрузка, выполняемая ежедневно всеми, кроме наиболее тяжелых больных, поэтому большинство внелабораторных нагрузочных тестов представляют собой разные варианты ходьбы. Тесты с ходьбой весьма распространены в клинической практике и, в частности, в пульмонологии благодаря простоте выполнения, хорошей переносимости, сопоставимости с повседневными нагрузками и удовлетворительной корреляции результатов теста с состоянием пациента.
За прошедшие десятилетия было разработано множество тестов с ходьбой: с фиксирован-
I Светлана Юрьевна Чикина - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва._
ным временем (2-, 5-, 6-, 9- и 12-минутный), с фиксированным расстоянием (например, 100 м, 0,5 мили, 2 км), с различной регуляцией скорости ходьбы (когда скорость выбирает сам пациент или скорость задается исследователем; когда скорость ходьбы остается постоянной в течение всего тестирования или постепенно возрастает), но большинство из них не получило широкого распространения в клинической практике. В настоящее время наиболее изученным и распространенным в мире является тест с 6-минутной ходьбой (6-МТ).
Тест с 6-минутной ходьбой - это тест с произвольной скоростью ходьбы, при котором пациента просят ходить как можно быстрее в течение 6 мин по ровной поверхности. Основным результатом исследования является расстояние (в метрах), пройденное пациентом за 6 мин (6-МР). Тест с 6-минутной ходьбой высокочувствителен к изменениям методики его проведения, поэтому рекомендуется четко соблюдать технические требования, разработанные совместно Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом [3].
Методика проведения 6-МТ
Тест с 6-минутной ходьбой следует проводить в длинном ровном прямом закрытом коридоре с твердым полом, по которому легко ходить. Коридор маркируется через каждые 3 м. Места поворотов отмечаются оранжевыми дорожными конусами, которые ставят на расстоянии 0,5 м от концов коридора. Рекомендуемая длина коридора должна составлять 15-50 м (рисунок) [4, 5]. При более коротком коридоре требуется больше времени на повороты и происходит более частая сме-
на направления движения, что уменьшает общее 6-МР. При более длинном коридоре затрудняется наблюдение за больным во время исследования.
Стартовая линия отмечается на полу яркой лентой. До начала исследования пациент должен спокойно посидеть в кресле около стартовой линии как минимум 10 мин. В течение этого времени необходимо оценить противопоказания к исследованию, измерить пульс и давление у пациента и убедиться, что его одежда и обувь подходят для выполнения теста. Рекомендуется продемонстрировать пациенту, как надо ходить, пройдя один круг.
Перед началом проведения 6-МТ следует оценить исходную выраженность симптомов (одышки и усталости) с помощью шкалы Борга или визуально-аналоговой шкалы [6]. Субъективное ощущение усталости, как общей, так и мышц нижних конечностей, является важным симптомом у больных с разнообразными бронхолегочны-ми заболеваниями. При хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ) этот симптом связан с выраженностью системного воспаления [5].
В конце тестирования следует напомнить пациенту выбранную им исходную оценку и попросить повторно оценить те же симптомы.
Перед проведением 6-МТ следует подробно объяснить больному его задачу. Исследователь должен проинструктировать пациента следующим образом: "Цель этого исследования - пройти за шесть минут как можно больше. Вы сами определяете интенсивность своей нагрузки. Возможно, у вас усилится одышка или появится усталость. При этом вы можете замедлить темп ходьбы, а если нужно, остановиться и отдохнуть. После отдыха следует продолжать ходьбу. Ходить нужно вперед и назад по коридору, обходя конусы. Поворачивать вокруг конусов нужно быстро и затем без задержки продолжать движение в обратном направлении" [3].
В течение всего тестирования исследователь должен стоять рядом со стартовой линией. Не следует ходить вместе с пациентом. Когда пациент начнет ходьбу, нужно включить таймер.
Установлено, что на результат 6-МТ значительное влияние оказывает словесная стимуляция пациента: если во время исследования поторапливать больного и просить его ускорить темп ходьбы, то результат исследования может быть увеличен на 41,5-66,5 м [7]. В связи с этим не рекомендуется разговаривать с пациентом во время тестирования. Можно лишь использовать стандартные ободряющие фразы: "Вы всё делаете хорошо. Вам осталось ходить пять минут", "Продолжайте так же хорошо выполнять задание. Осталось ходить четыре минуты", "Всё
идет хорошо. Вы уже прошли половину", "Продолжайте так же. Вам осталось ходить всего две минуты", "Вы всё делаете правильно. Вам осталось ходить только одну минуту" [3]. Навязанное повышение скорости ходьбы у больных с сердечно-сосудистой патологией влечет за собой раннюю усталость и вызывает стресс, поэтому нельзя даже жестами требовать от больного увеличить скорость ходьбы [3].
Если пациент во время исследования остановился и нуждается в отдыхе, таймер на это время не выключают. Если пациент отказывается продолжать ходьбу (или исследователь считает, что тест надо прекратить), следует подвинуть кресло и усадить в него пациента и отметить в протоколе пройденное расстояние, время и причину преждевременного прекращения исследования.
За 15 с до завершения теста следует предупредить пациента, чтобы после просьбы остановиться он остановился там, где будет находиться в этот момент. Затем исследователь сам подходит к пациенту и при необходимости подкатывает к нему кресло. Точку остановки отмечают на полу куском яркой ленты либо другим маркером и подсчитывают 6-МР.
Выполнение 6-МТ на тредмиле в целях экономии пространства не рекомендуется, так как при этом существенно сокращается 6-МР из-за непривычности такого вида ходьбы для большинства больных [4].
Параметры 6-МТ
Частота сердечных сокращений (ЧСС). При
проведении 6-МТ рекомендуется регистрировать ЧСС до и после нагрузки, как правило с использованием пульсоксиметра. Показатель ЧСС вносит свой вклад в результат 6-МТ. При выполнении 6-МТ можно также оценивать максимальную ЧСС и восстановление (снижение) ЧСС через 1 или 2 мин после окончания теста. Так, у больных с идиопатическим легочным фиброзом пороговое значение снижения ЧСС через 1 мин после завершения 6-МТ (ЧСС1), достоверно прогнозирующее летальность, составляет <13 в 1 мин. У больных с легочной артериальной ги-пертензией (ЛАГ) снижение ЧССХ на <16 в 1 мин связано с риском клинического ухудшения [5].
Таким образом, ЧСС является обязательным параметром 6-МТ. Особое внимание следует уде-
лять измерению ЧССр хотя единые пороговые значения этого показателя для разных хронических бронхолегочных заболеваний пока отсутствуют.
Сатурация артериальной крови, измеренная методом пульсоксиметрии (SpO2). Целесообразность измерения степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом состоит в том, что толерантность к физической нагрузке определяется не только пройденным расстоянием, но и симптомами заболевания на фоне нагрузки [8]. Непрерывное измерение SpO2 во время 6-МТ позволяет выявить десатурацию на фоне физической нагрузки у больных, у которых в состоянии покоя показатели газообмена нормальные. Под десатурацией понимают снижение SpO2 во время 6-МТ на >4% от исходного значения или ниже 90% [5]. Десатурация на фоне нагрузки связана с более низкой повседневной физической активностью, более быстрым снижением легочной функции и неблагоприятным прогнозом заболевания [4]. У больных ХОБЛ при 6-МТ чаще, чем при нагрузочном тестировании на велоэргометре, выявляется десатурация на фоне физической нагрузки [9, 10].
Десатурация во время 6-МТ имеет прогностическое значение при ХОБЛ, интерстициальных заболеваниях легких (ИЗЛ), ЛАГ и системной склеродермии с поражением легких и связана с более тяжелым течением заболевания, более выраженной одышкой при физической нагрузке, дисфункцией скелетной мускулатуры и снижением повседневной физической активности [5].
В настоящее время рекомендуется измерять SpO2 непрерывно в течение всего 6-МТ. Это обеспечивает большую безопасность исследования и позволяет более точно установить степень де-сатурации, поскольку у больных, которые вынуждены останавливаться в процессе тестирования, SpO2 может максимально снижаться перед вынужденной остановкой и снова повышаться за время отдыха [5].
Надежное измерение SpO2 во время 6-МТ возможно только при наличии адекватной пульсовой волны, что может быть проблематичным у больных с поражением легких на фоне системной склеродермии или при другой патологии периферических сосудов. Масса пульсоксиметра не должна превышать 900 г, чтобы не создавать дополнительную нагрузку [3].
Безопасность 6-МТ
Осложнения при проведении 6-МТ встречаются крайне редко. Наиболее часто отмечаются десатурация <80%, боль в грудной клетке и тахикардия, которые возникают примерно у 6%
больных и быстро исчезают после прекращения теста без отдаленных последствий. Появление других выраженных симптомов также может стать поводом для прекращения исследования и не рассматривается большинством авторов как осложнение [4]. Вместе с тем безопасность 6-МТ у больных с выраженной десатурацией (<80% ) не изучалась [5].
Интерпретация результатов 6-МТ
Тренирующий эффект. При повторном проведении 6-МТ с интервалом от нескольких часов до 10 дней после первого тестирования 6-МР увеличивалось у 50-87% больных ХОБЛ в среднем на 26,3 м, у 86% больных ИЗЛ - в среднем на 19,55 м. У больных муковисцидозом улучшение 6-МР при повторном тестировании было менее выраженным и составило в среднем 4,18 м [5].
Таким образом, тренирующий эффект может быть достаточно велик и может существенно влиять на оценку эффективности лечения или динамики функционального состояния больного. В таких ситуациях тестирование проводят дважды и выбирают лучшее значение 6-МР [4].
Должные величины 6-МР. В настоящее время в мире опубликовано 17 работ, в которых представлены уравнения для расчета должных величин 6-МР (таблица). Различия в должных величинах, полученных разными авторами, объясняются расовыми и этническими различиями обследуемых популяций и разными методиками тестирования [5].
В связи с большой вариабельностью должных величин 6-МР эксперты Европейского респираторного общества и Американского торакального общества рекомендуют по возможности рассчитывать должные величины отдельно для каждой популяции больных.
Минимальная клинически значимая разница 6-МР для взрослых больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями составляет приблизительно 30 м (25-33 м) вне зависимости от исходных характеристик больного или конкретного заболевания [4].
Прогностическое значение 6-МТ. Тест с 6-минутной ходьбой у больных ХОБЛ позволяет более точно оценить тяжесть заболевания и прогноз течения, чем объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Риск летального исхода при ХОБЛ составил 0,82 на каждые 50 м увеличения 6-МР, а уменьшение 6-МР менее 289 м повышало риск летального исхода в 2 раза [11, 12].
Уменьшение 6-МР у больных ХОБЛ обратно пропорционально снижению ОФВ1: в исследовании C. Casanova et. al. ОФВ1 на II стадии заболевания снижался на 40 мл в год, на III стадии - на
Уравнения для расчета должных величин 6-МР
Источник Пол больных Уравнения
Casanova C. et al., 2011 Мужчины 361 - (В х 4) + (Р х 2) + (3 х ЧСС % ) - (М х 1,5) 4 ' 4 ' 4 тах% должн' 4 ' '
Женщины 361 - (В х 4) + (Р х 2) + (3 х ЧСС % ) - (М х 1,5) - 30 4 ' 4 ' 4 тах% должн' 4 ' '
Dourado V.Z. et al., 2011 Все 299,296 - (2,728 х В) - (2,160 х М) + (361,731 х Р*) + (56,386 х пол**)
Все 109,764 - (1,794 х В) - (2,383 х М) + (423,110 х Р*) + (2,422 х сила мышц*)
Hill K. et al., 2011 Все 970,7 + (-5,5 х В) + (56,3 х пол**)
Soares M.R., Pereira C.A., 2011 Все 511 + (Р* х 0,0066) - (В2 х 0,030) - (ИМТ2 х 0,068)
Osses A.R. et al., 2010 Мужчины 530 - (3,31 х В) + (2,36 х Р) - (1,49 х М)
Женщины 457 - (3,46 х В) + (2,61 х Р) - (1,57 х М)
Alameri H. et al., 2009 Все (2,81 х Р) + (0,79 х В) - 28,5
Ben Saad H. et al., 2009 Все 750,50 - (160 х пол***) - (5,14 х В) - (2,23 х М) + (2,72 х Р)
Iwama A.M. et al., 2009 Все 622,461 - (1,846 х В) + (61,503 х пол**)
Jenkins S. et al., 2009 Мужчины 867 - (5,71 х В) + (1,03 х Р)
Женщины 525 - (2,86 х В) + (2,71 х Р) - (6,22 х ИМТ)
Masmoudi K. et al., 2008 Все 299,8 - (4,43 х В) + (342,6 х Р*) - (1,46 х М) + (62,5 х пол***)
Camarri B. et al., 2006 Все 64,69 + (3,12 х Р) + (2,29 х ОФВ^
Все 216,90 + (4,12 х Р) - (1,75 х В) - (1,15 х М) - (34,04 х пол***)
Chetta A. et al., 2006 Все 518,853 + (1,25 х Р) - (2,816 х В) - (39,07 х пол***)
Poh H. et al., 2006 Все (5,50 х ЧСС /ЧСС % ) + (6,94 х Р) - (4,49 х В) - (3,51 х М) - 473,27 тах тах% должн
Gibbons W.J. et al., 2001 Все 868,8 - (В х 2,29) - (пол*** х 74,7)
Enright P.L. et al., 2003 Мужчины 510 + (2,2 х Р) - (0,93 х М) - (5,3 х В)
Женщины 493 + (2,2 х Р) - (0,93 х М) - (5,3 х В)
Troosters T. et al., 1999 Все 218 + (5,14 х Р) - (5,32 х В) - (1,80 х М) + (51,31 х пол**)
Enright P.L., Sherrill D.L., 1998 Мужчины (7,57 х Р) - (5,02 х В) - (1,76 х М) - 309
Женщины (2,11 х Р) - (2,29 х М) - (5,78 х В) + 667
Мужчины 1,140 - (5,61 х ИМТ) - (6,94 х В)
Женщины 1,017 - (6,24 х ИМТ) - (5,83 х В)
* - рост в метрах; ** - мужской пол = 1, женский пол = 0; *** - мужской пол = 0, женский пол = 1; * - сила мышц кисти, измеренная динамометром. Обозначения: В - возраст; ИМТ - индекс массы тела; М - масса тела; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; Р - рост.
10 мл в год и на IV стадии практически переставал изменяться, тогда как 6-МР на II стадии ХОБЛ уменьшалось на 2% от исходного, на III стадии -на 19% от исходного, а на IV стадии - на 26% от исходного [13].
Пройденное при тестировании расстояние <200 м наряду с гиперкапнией прогнозирует летальность в течение 6 мес после хирургической редукции объема легких с чувствительностью 100% и специфичностью 69% [14]. Расстояние <400 м может служить маркером включения пациента в лист ожидания трансплантации легких при любой легочной патологии с чувствительностью 80% и специфичностью 27%, при этом риск летального исхода с уменьшением 6-МР на 152 м повышается почти на 50% [15, 16].
При ЛАГ выживаемость значительно ухудшается при 6-МР <332 м [17].
При идиопатическом легочном фиброзе прогноз выживаемости в большей степени определяется десатурацией в ходе 6-МТ: при нормальных показателях газообмена в покое, но снижении SpO2 <88% во время ходьбы продолжитель-
ность жизни больного сокращается более чем в 2 раза [18, 19]. Для пациентов с ИЗЛ, ожидающих трансплантации, "пороговым" значением 6-МР, определяющим выживаемость в течение 6 мес, является 207 м [20].
Влияние лечения на результат 6-МТ
Вспомогательные приспособления для ходьбы. Использование вспомогательных приспособлений для ходьбы, прежде всего роллаторов, увеличивает 6-МР на 2-46 м, или на 1-14% (в среднем на 6,2%), причем этот эффект является более выраженным у больных с наибольшими нарушениями двигательной активности [5].
Кислород. Использование кислорода во время тестирования способствует увеличению 6-МР на 12-50 м, при этом имеет значение способ перемещения источника кислорода (перемещается самим пациентом или медперсоналом, с использованием тележки и т.д.) [5].
Прием лекарств. Бронходилататоры способствуют улучшению результата 6-МТ в среднем на 6-7 м, что не считается клинически значимым [5].
Легочная реабилитация. У больных ХОБЛ улучшение 6-МР на фоне лечения, в первую очередь легочной реабилитации, составляет в среднем 48 м, при разрешении обострения ХОБЛ - в среднем 78 м. У больных ИЗЛ улучшение 6-МР составляет в среднем 39 м, у больных ЛАГ -34 м [5].
Заключение
Внелабораторные нагрузочные тесты применяются в клинической практике для оценки физических возможностей пациента (пиковой переносимости физической нагрузки или выносливости), выявления факторов, ограничивающих физическую толерантность (одышка, усталость, мышечно-скелетные ограничения) и оценки эффективности лечения. Согласно результатам многочисленных клинических исследований, 6-МТ может применяться для прогнозирования исходов и течения заболевания (летальности, риска повторных госпитализаций), а также для выбора интенсивности тренировок в программах легочной реабилитации. Тест с 6-минутной ходьбой надежно отражает эффективность терапии при большинстве хронических бронхолегочных заболеваний. Физическая реабилитация в большей степени влияет на улучшение 6-МР, чем лекарственная терапия. Показатели, получаемые в 6-МТ, тесно коррели-
руют с клинически значимыми исходами брон-холегочных заболеваний, что свидетельствует об объективности этих тестов и достоверности получаемых результатов.
Список литературы
1. Barry E. et al. // BMC Geriatr. 2014. V. 14. P. 14.
2. Singh D.K. et al. // Clin. Interv. Aging. 2015. V. 10. P. 1319.
3. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 166. № 1. P. 111.
4. Holland A.E. et al. // Eur. Respir. J. 2014. V. 44. № 6. P. 1428.
5. Singh S.J. et al. // Eur. Respir. J. 2014. V. 44. № 6. P. 1447.
6. Borg G.A.V. // Med. Sci. Sports Exerc. 1982. V. 14. P. 377.
7. Weir N.A. et al. // Chest. 2013. V. 144. № 6. P. 1900.
8. Niederman M.S. et al. // Chest. 1991. V. 99. № 4. P. 798.
9. Palange P. et al. // J. Appl. Physiol. 2000. V. 88. № 5. P. 1715.
10. Poulain M. et al. // Chest. 2003. V. 123. № 5. P. 1401.
11. Pinto-Plata V.M. et al. // Eur. Respir. J. 2004. V. 23. P. 28.
12. Martinez F.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 173. № 12. P. 1326.
13. Casanova C. et al. // Eur. Respir. J. 2007. V. 29. № 3. P. 535.
14. Swerts P.M.J. et al. // Phys. Ther. 1990. V. 70. № 7. P. 439.
15. Kadikar A. et al. // J. Heart Lung Transplant. 1997. V. 16. № 3. P. 313.
16. Martinu T. et al. // Am. J. Transplant. 2008. V. 8. № 7. P. 1498.
17. Miyamoto S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. № 2. Pt. 1. P. 487.
18. Flaherty K.R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 174. № 7. P. 803.
19. Lama V.N. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. № 9. P. 1084.
20. Lederer D.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 174. № 6. P. 659.
Монография издательства "Атмосфера"
Интенсивна^ терапии в пульмонологии / Под ред. Авдеева С.И. (Серия монографий Российского респираторного общества; гл. ред. серии Чучалин Я.Г.)
Двухтомная монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с интенсивной терапией в пульмонологии. В первом томе представлены разделы, рассматривающие дыхательную недостаточность (ДН), ургентную кислородо-терапию, применение инвазивной и неинвазивной вентиляции легких при ДН, ингаляционную терапию, интенсивную терапию при обострении хронической обструктивной болезни легких, астматическом статусе, остром респираторном дистресс-синдроме, тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Во втором томе рассмотрены проблемы интенсивной терапии при аспирационной пневмонии и аспирационных синдромах, тяжелых формах гриппа, травмах грудной клетки, сепсисе, острой ДН при неинфекционных диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, особенности интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, кровохарканье и легочном кровотечении, плевральных выпотах, пневмотораксе, ДН при нервно-мышечных заболеваниях и многое другое. Т. 1, 304 с, ил. Т. 2. 312 с., ил. Для пульмонологов, терапевтов, хирургов, реаниматологов, клиницистов и врачей общей практики.
Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
Практическая пульмонология | 2015 | № 4
http://atm-press.ru
38
