CC BY
334
УДК 616.1
РОЛЬ ТАБАКОКУРЕНИЯ В ФОРМИРОВАНИИ СОВРЕМЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ
В.С. Кавешников, И.А. Трубачева, В.Н. Серебрякова
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск E-mail: vsk75@yandex.ru
ROLE OF TOBACCO SMOKING IN THE FORMATION OF UP TO DATE PUBLIC HEALTH INDICATORS
V.S. Kaveshnikov, I.A. Trubacheva, V.N. Serebryakova
Institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
Курение относят к модифицируемым поведенческим факторам риска (ФР), ограничение которых на уровне популяции ассоциируется с существенным увеличением продолжительности и качества жизни населения. Цель данного обзора: осветить научные факты, лежащие в основе современного понимания проблемы и поиска эффективных подходов к ограничению табакокурения. Обсуждаются вопросы распространенности табакокурения и связи различных видов курения с риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: курение, смертность, распространенность, сердечно-сосудистый риск.
Tobacco smoking is one of the modifiable behavioural risk-factors, keeping of which under control correlates with significant improvement of the quality and expectancy of life in population. This review paper aims to highlight the main scientific facts underlying the up-to-date perception of the problem and elaboration of efficient approaches to tobacco control.
Issues of prevalence of smoking and impact of different kinds of smoking on cardio-vascular system are presented for discussion.
Key words: tobacco smoking, mortality, prevalence, cardio-vascular risk.
Как общественное явление курение табака имеет многовековую историю. Вплоть до XIX в. основным способом потребления табака было курение трубок и сигар. Однако в это время было широко налажено массовое производство сигарет, что привело к значительному увеличению потребления табака [33]. В первой половине XX столетия вред курения для здоровья еще не был предметом серьезных опасений, что привело к быстрому росту заболеваемости раком легких у мужчин уже в 40-е гг. Вскоре в Западной Европе [53] и Северной Америке [66] были опубликованы результаты клинических исследований, в которых курение было объявлено причиной рака легких. Первая научно обоснованная информация о вреде курения для здоровья стала серьезным стимулом для дальнейших исследований. В 1960 г. результаты Фремингемско-го исследования однозначно показали, что курение повышает риск ишемической болезни сердца [29]. Дальнейшие исследования в данном направлении во многом укрепили доказательную базу негативного влияния курения на здоровье. В ряде стран за более чем 50 лет был приобретен позитивный опыт контроля над табакокурением, что однако не позволяет считать данную проблему решенной для отдельных категорий населения, особенно молодежи. В целом курение показало себя как сложное социальное явление, для успешного контроля над которым требуются все новые и новые научные знания. Сегодня первостепенный интерес для эпидемиологов представляет круг вопросов, связывающих распространенность курения, заболеваемость, смертность, а также эф-
фективность различных подходов к ограничению табакокурения.
Курение признается одной из ведущих причин утраты здоровья и преждевременной смертности населения в мире [40]. Данная неутешительная закономерность распространяется как на экономически развитые государства, так и на Россию и развивающиеся страны [72]. Однако, несмотря на это, отношение современного общества к курению не так однозначно, как может показаться на первый взгляд. При повсеместном понимании вреда для здоровья распространенность курения в отдельно взятом государстве - это сложная проблема, которая во многом зависит от социально-экономических взаимоотношений, сложившихся между государством и табачной индустрией. Рассмотрение проблемы в данном ракурсе характерно, прежде всего, для развитых демократических институтов, в которых табачная индустрия нередко является неотъемлемой частью общества, представляя собой крупного работодателя, налогоплательщика, напрямую финансируя ключевые гуманитарные проекты. Подобная ситуация наблюдается в ряде экономически развитых стран, в большинстве которых в последнее время можно отметить тенденцию к существенному ограничению социального партнерства с табачными производителями. В России, а также других странах, находящихся в переходном периоде своего развития, в силу естественных политических и социально-экономических процессов, сформировалось толерантное отношение государства к вопросам производства и дистрибьюции табачной
продукции, что явилось одним из важнейших условий для неограниченного распространения курения среди населения, наблюдаемого с 70-х гг. прошлого столетия [52]. Проблема социально-демографических последствий курения в этих странах стоит наиболее остро, и отмечается тенденция к дальнейшему ухудшению. Сходная ситуация наблюдается в развивающихся странах, в которых к 2020 г. ожидается пик смертности, обусловленной курением. Для описания сложившейся в связи с этим глобальной угрозы стали использовать термин “табачная эпидемия” [40, 54].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), преждевременная смертность, обусловленная курением, в мире насчитывает 4,83 млн случаев в год, среди которых лидирует смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - 1,69 млн, онкологических заболеваний - 1,47 млн и обструктивной болезни легких (ОБЛ) - 1 млн случаев соответственно. В России наблюдается аналогичная закономерность: смертность вследствие курения у мужчин составила свыше 300 тыс. человек, из которых 148 тыс. человек умерли от ССЗ, что в 1,9 раза выше аналогичного показателя в отношении онкологических заболеваний и в 4,9 раза превышает число умерших от ОБЛ. У российских женщин смертность от курения составила 30 тыс. человек, из них 16 тыс. умерли от ССЗ, что в 3,5 и 3 раза выше, чем от онкологических заболеваний и ОБЛ соответственно [40, 54].
По состоянию на 2000 г. ущерб от курения, наносимый здоровью населения развитых и развивающихся стран, в целом существенно не различался. Атрибутивный риск курения (АР) для заболеваний, приводящих к преждевременной смерти или инвалидности, составил 12,3% в европейском регионе (ЕР) и 13,4% - в России. В списке ведущих факторов риска курение стоит на втором месте после артериальной гипертензии, аналогичный показатель которой в ЕР составил 12,8%. Однако в будущем ситуация может измениться, что связывают со сложностью прогнозирования тенденции развития табачной эпидемии в развивающихся странах вследствие крупных социально-демографических и культурных различий между ними. В развивающихся странах от курения преимущественно погибают мужчины (84%). В экономически развитых странах от курения умирает в 3 раза больше мужчин, чем женщин, в то время как в развивающихся странах данное соотношение составляет 7 и выше. В России вследствие курения от ССЗ умирает в 9 раз больше мужчин, чем женщин, а в отношении смертности от любой причины данный показатель превышает 10 [40].
Наиболее тесная причинно-следственная связь существует между курением и смертностью от рака легких. АР курения для смерти от рака легких в РФ составил 94% для мужчин и 40% - для женщин. Смертность от ОБЛ связана с курением у 74% мужчин и 30% женщин, в то время как АР курения для смерти от ССЗ достигал 27% у мужчин и 2% у женщин. Сходная закономерность наблюдается в Евросоюзе (ЕС): АР курения для смерти от рака легких, оБл и ССЗ составил 90, 71 и 14% для мужчин и 64, 50 и 4% для женщин соответственно. Следует обратить внимание на то, что по сравнению с Россией в ЕС (15 стран) курение в 2 раза реже приводит к смерти от ССЗ у муж-
чин, в то время как у женщин наблюдается обратная закономерность. По данным Фремингемского исследования, АР курения для смертности от ССЗ у мужчин 45-74 лет составил 22% [32]. Вклад курения в смертность от всех причин в РФ составляет 26%, что сопоставимо с данным показателем в ЕС - 22%. Важно также подчеркнуть, что наибольший вклад курения в смертность от любой причины в развивающихся странах (62%) в основном приходится на возрастную категорию 30-69 лет. Аналогичный показатель в развитых странах составляет 49% [40].
Распространенность курения. Различия в заболеваемости и смертности, наблюдаемые между странами и регионами, во многом обусловлены различиями в распространенности факторов образа жизни, в частности курения [37, 67]. По данным ВОЗ на 2008 г. [69], мужское население России является самым курящим в мире: стандартизованная по возрасту распространенность курения сигарет среди мужчин составила 70,1%, из которых 92,6% курят ежедневно. Ближайшие к России европейские государства по величине данного показателя: Украина -63,8%, Беларусь - 63,7%, Греция - 63,6%. Наименьшая распространенность курения среди европейских мужчин наблюдается в Швеции - 19,6%, Исландии - 26,1% и Ирландии - 26,5% [69]. В Австрии курят 46,4% мужчин, что приближается к восточноевропейским показателям. Распространенность курения в центральной Европе несколько ниже и в целом составляет 31,8-39,1%, в то время как в США курят 26,3% мужского населения.
В России курят 26,5% женщин, что близко к среднеевропейским показателям. Наибольшую распространенность среди женщин курение приобрело в Сербии -43,8%, Австрии - 40,1%, Греции - 39,8%, а наименьшую -в бывших союзных республиках СССР: Азербайджане -
0,9%, Армении - 3,7%, Грузии - 6,3%, что во многом объясняется особенностями уклада жизни, культурными и религиозными традициями [69]. Общепопуляционная распространенность курения в России составляет 48,3%, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в Европе [40].
Рост потребления сигарет в экономически развитых странах пришелся в основном на первую половину ХХ в. В 1950 г. к курению приобщалось больше мужчин, чем женщин, и возраст начала курения, как правило, превышал 18 лет. Начиная с 50-х гг., проблема курения в этих странах была обозначена, что повлекло за собой принятие мер по ограничению табакокурения, приведших в течение 10-15 лет к снижению частоты инициации курения у мужчин, но не у женщин. В 1980 г. начинали курить одинаковое число мужчин и женщин, а возраст начала курения упал ниже 18 лет [46]. В странах с низкими и средними доходами рост потребления сигарет начался только в 70-х гг., что сопровождается естественным подъемом смертности от курения, наблюдаемым в настоящее время. Начиная с 90-х гг., в отдельную проблему выделилось женское и подростковое курение, распространенность которого продолжает расти как в России, так и в Европе [43]. В конце 90-х гг приобрела свою актуальность проблема пассивного курения, распространенность которого в РФ по некоторым оценкам составляет 43,4% на рабочем месте и 39,6% - дома [7].
Исторически женщины всегда курили меньше муж-
чин. Тенденции распространенности курения в США с 1970 г. по настоящее время показывают падение данного показателя на 40% среди мужчин и 30% среди женщин. С 1960 по 2000 гг распространенность регулярного курения среди мужчин в США упала с 58 до 28% [60]. Во многих европейских государствах за прошедшие 25 лет мужчины также стали курить меньше. Распространенность курения среди женщин также претерпела снижение, но не во всех странах и в меньшей степени, чем среди мужчин. В Швеции с 1980 по 2005 гг. курение среди мужчин сократилось на 60%, в то время как среди женщин - лишь на 35%. В ряде европейских стран сегодня наблюдается тревожная тенденция к сближению распространенности женского и мужского курения. В частности, в Великобритании, Норвегии и Ирландии в возрасте 15-24 лет больше курящих девушек, чем юношей [62]. В центрально- и восточноевропейских государствах, включая РФ, отмечается тенденция к росту как мужского, так и женского курения. Также следует отметить, что в период 19902000 гг. смертность от курения среди мужчин западноевропейских государств упала на 40-50%, в то время как повысилась в России, Румынии, Украине. Среди женщин в этот период наблюдались не столь однозначные тенденции: распространенность курения выросла в Нидерландах, Франции, Польше, в то же время снизилась в других странах Западной и Восточной Европы [9, 40]. По некоторым оценкам пик женского курения в Европе еще не достигнут [39].
В России на протяжении 20 лет потребление сигарет остается стабильно высоким среди мужчин и увеличилось более чем в 2 раза среди женщин. Настораживает тот факт, что более 30% мальчиков подростков стабильно относятся к категории курящих, а частота курения среди девочек увеличилась в 1,8 раза. Показатели распространенности курения среди российских подростков 1517 лет значительно варьируют для разных городов: от 15 до 67% среди юношей и от 10 до 55% среди девушек, составляя в среднем 37% у юношей и 26% у девушек [10, 16]. Курение в РФ характеризуется ранним возрастом приобщения к данной привычке, в среднем в 11,5 лет, и высокой интенсивностью потребления сигарет (не менее 20 штук в день), причем мальчики приобщаются к данной привычке в возрасте 10,8 лет, а девочки - в 12,7 лет. В последнее время отмечается тревожная тенденция к снижению возраста начала курения среди российских подростков с 12 до 9 лет [23]. Средний возраст начала курения в Европе также составляет 11-13 лет [62]. Распространенность курения среди студентов российских вузов по разным оценкам колеблется от 26 до 75%, из которых 32% потребляют менее 10 сигарет в день, 56% - от 10 до
20 сигарет в день [6, 11, 15, 18]. Среди взрослого населения наибольшая доля курящих мужчин (70%) приходится на возрастную группу 30-49 лет, в то время как наибольшее число женщин (30%) курят в возрасте 18-30 лет [23]. Исследования, проведенные в разных регионах РФ, показали, что в возрасте 45-54 лет у мужчин и 35-44 лет у женщин распространенность курения существенно снижается. В пожилом возрасте курение встречается относительно редко, что объясняется естественным преждевременным выбыванием курящих из популяции [2, 12].
Важнейшим фактором, связанным с распространенностью курения, является социально-экономический статус [27], активно обсуждаемый за рубежом в рамках концепции социального неравенства и социального единства, занимающей, как полагают, более проксимальную позицию по отношению к национальному здоровью, чем даже конвенционные ФР ССЗ. Согласно этой концепции, социальная дистанция, складываемая из различий в уровне образования, доходов, занимаемой должности и других социальных возможностей, наиболее тесно связана с ожидаемой продолжительностью жизни. Высокую распространенность курение приобретает среди рабочих, лиц с низким уровнем образования, низким доходом, людей, снимающих жилье [25]. В США среди населения с уровнем дохода ниже прожиточного минимума курят 30% взрослых, а при доходе, превышающем минимум, - 21% населения. Данное соотношение составляет 34 и 24% среди мужчин и 27 и 18% среди женщин соответственно. При этом увеличение доходов у лиц нижнего социально-экономического сегмента общества сопровождается дальнейшим увеличением потребления сигарет, в то время как среди представителей высшего социально-экономического статуса подобного не происходит и в целом наблюдается низкая распространенность курения [41]. Вклад курения в смертность от всех причин в возрастной группе 35-69 лет среди лиц высшего по сравнению с низшим социально-экономическим статусом составляет соответственно 21 и 43% в Великобритании, 20 и 37% - в США,
21 и 34% - в Канаде, 26 и 50% - в Польше. Более половины наблюдаемой разницы объясняется высокой распространенностью курения среди представителей нижнего социально-экономического сегмента населения [41].
Уровень образования тесно связан с распространенностью курения среди взрослых. В США курят 25% выпускников школ, 21% лиц с профессиональной подготовкой, 11% студентов вузов и 7% лиц с высшим образованием. Сходная закономерность выявлена при обследовании беременных, среди которых курят 24% женщин с образованием 9-11 лет, 15% - с 12-летним образованием и
1,5% - с образованием 16 и более лет [27].
У российских мужчин распространенность курения составляет 52,2% при высшем и 68,2% - при среднем образовании. Аналогичный показатель среди женщин не различается в Москве, а возможно, и других мегаполисах, составляя 27,9 и 27,4% соответственно, в то время как в северных регионах РФ курящие женщины с высшим образованием выявляются в 2 раза реже - 18,4 и 34,3% соответственно [13]. Среди российских женщин ведущими факторами, ассоциированными с распространенностью курения, являются доход семьи и географическое положение. При этом женщины с самыми низкими и самыми высокими доходами семьи курят одинаково часто, в то время как промежуточные категории дохода характеризуются более низкой распространенностью курения. За рубежом данное соотношение носит более линейный характер: чем ниже доход, тем выше распространенность курения [21].
Наибольшую распространенность курение приобрело в Сибири и на Дальнем Востоке у мужчин, на Северо-западе у женщин [21]. Среди мужского населения сибир-
ского региона РФ в возрастной группе 15-75 лет доля курящих мужчин находится в пределах 42,2-63,5% [3, 14]. Среди неорганизованного населения 25-64 лет г. Томска распространенность табакокурения составила 56,2% среди мужчин и 12,5% - среди женщин [12]. За прошедшие 20 лет в сибирском регионе РФ сохраняется стабильно высокая распространенность курения среди мужчин, а в некоторых российских регионах отмечена негативная динамика данного показателя [1, 5, 20, 22].
Курение и риск ССЗ. Особую роль в формировании общественного здоровья играют ССЗ, поэтому целесообразно рассмотреть связь табакокурения с данной категорией заболеваний. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт являются лидирующими причинами преждевременной смертности населения в странах с высоким и средним уровнем жизни [70]. Согласно концепции ФР, курение увеличивает риск ССЗ синергично другим ФР, действующим на человека [24]. Особенность курения как ФР заключается в том, что его влияние на заболеваемость и смертность возможно оценить напрямую на основании истории его естественного развития в ХХ в. [34]. Следует подчеркнуть, что понятие “риск” прежде всего связано с заболеваемостью. В настоящее время полагают, что ассоциация курения с распространенностью ССЗ не носит столь очевидного характера, как с заболеваемостью и смертностью от данной патологии. Связь курения с риском ИБС впервые обсуждалась в 1960 г. в рамках Фремин-гемского исследования, которое показало, что заболеваемость ИБС возрастает в зависимости от количества выкуриваемых сигарет, при этом вклад курения в заболеваемость ИБС у мужчин 45-74 лет составил 20% [32]. Сегодня известно, что риск ССЗ, привносимый курением, зависит от количества выкуриваемых сигарет, продолжительности курения, глубины затяжки и возраста начала курения. Регулярное курение с детского и подросткового возраста чревато наибольшим снижением ожидаемой продолжительности жизни [28].
Научная информация о влиянии курения на риск ССЗ основана на результатах таких крупных исследований, как INTERHEART [35], WHO MONICA [68], ISIS [30] и других, выявленные закономерности которых оказались универсальными как в плане величины риска ССЗ, так и дозоза-висимости эффекта. Курение повышает риск всех типов ССЗ, но в различной степени [26]. Выкуривание пачки сигарет в день повышает риск ИБС в 2-4 раза [4, 29, 43, 71], риск ишемического инсульта - в 2 раза [55], а риск облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей - в 5 раз [61, 64]. У мужчин при этом риск смерти от ИБС увеличивался в 4 раза, а у женщин - в 2 раза [42]. Любопытно отметить, что даже низкий уровень холестерина не смягчает риск ССЗ, обусловленный курением [56]. Данная статистика подтверждается и в российских исследованиях. Так, по данным 10-летнего наблюдения мужской популяции г. Москвы, курение увеличивало смертность от ИБС в 2,3 раза, а при сочетании с другим ФР - в 5,5 раз. Результаты 19-летнего проспективного когорт-ного исследования мужчин 25-64 лет показали, что регулярное курение независимо от других ФР повышает риск смерти от всех причин в 2 раза, риск смерти от ИБС
- в 3,5 раза и риск смерти от ССЗ при курении 10-19
сигарет в день - в 3,4 раза [17]. Смертность среди лиц, выкуривающих 20 и более сигарет в день, в 2,5 раз выше смертности среди некурящих [19]. Относительный риск (ОР) смерти от ССЗ среди мужчин, курящих до 20 и более 20 сигарет в день, составил 2,31 и 2,39, а ОР смерти от ИБС - 3,66 и 5,54 соответственно [8]. Регулярное курение сигар повышает риск ИБС в 1,27 раз независимо от других ФР. Также сигары повышают риск онкологических заболеваний и ОБЛ [36]. Вопросы влияния на здоровье нередко встречающихся за рубежом альтернативных форм потребления табака поднимаются в литературе, но исследований по данной проблеме пока недостаточно.
К настоящему времени немало данных получено о вреде пассивного курения для сердечно-сосудистого здоровья. Пассивное курение повышает риск иБс на 20-30%
[44]. Некурящие, проживающие в одном доме с курящим человеком, имеют риск ИБС на 30%, а смертность - на 15% выше, чем проживающие в некурящих условиях. ОР ИБС от регулярного пассивного курения сопоставим с риском выкуривания одной сигареты в день (ОР=1,39), хотя, в целом, связь между риском ИБС и экспозицией пассивному курению носит нелинейный характер [44, 49, 50]. Настораживают результаты крупного метаанализа, свидетельствующие о возможной недооценке риска ИБС от пассивного курения, который в действительности составляет 50-60%. К такому выводу пришли в результате пересмотра оценки суммарной экспозиции табачному дыму, которому люди могут быть регулярно подвержены не только дома, но и на рабочем месте, а также в публичных местах [51].
Вопросы “легкого” и эпизодического курения стали подниматься в научной литературе сравнительно недавно. Следует отметить, что данные виды курения стабильно присутствуют в популяции, однако их структура и роль как ФР остается недостаточно изученной. Прежде всего, обращает на себя внимание проблема отсутствия единого определения малоинтенсивного курения [38]. В одних исследованиях данный критерий составляет выкуривание менее 20, в других - менее 15 или 10 сигарет в день. Кроме того, курение менее 10 сигарет в день часто представляет собой неустойчивый паттерн курения, требующий усовершенствования научной классификации [38]. К “очень легкому” курению обычно относят потребление менее 5 сигарет в день. Нерегулярное “очень легкое” курение в отличие от ежедневного ассоциируется с более молодым возрастом, более высоким социально-экономическим статусом, курением “за компанию”, более поздним возрастом начала курения, относительно редкой никотиновой зависимостью, более ранним и спланированным намерением бросить курить. Также “легкое курение” не показало тенденции к переходу в более интенсивные категории курения [47]. Тем не менее, есть основания полагать, что ежедневное выкуривание 1-4 сигарет в день существенно повышает риск ССЗ, причем в одинаковой степени у мужчин и женщин [47]. Ежедневное курение 1-9 сигарет повышает риск смерти от ССЗ у мужчин в 1,6 раз (95% ДИ: 1,02-2,6, р=0,043) [17].
Исследование проблемы курения сигарет с пониженным содержанием смолы и никотина (“легкие сигареты”) привело к выводу, что по влиянию на здоровье легкие
сигареты не отличаются от обычных сигарет. В частности, они в той же мере повышают риск онкологических заболеваний. В связи с особенностью строения фильтра легкие сигареты выделяют меньшие концентрации смолы и никотина на этапе аппаратного тестирования, но не в реальных условиях, в которых курящий вынужден подвергать себя большей экспозиции для достижения привычного насыщения никотином. Кроме того, происходящее в реальных условиях механическое воздействие на фильтр сигареты нивелирует его “понижающий” эффект. Понимание данных механизмов позволяет сделать вывод о том, что курение легких сигарет повышает риск и других ассоциированных с курением заболеваний [63].
Значительный интерес представляет вопрос обратимости риска ССЗ, привносимого курением. Проспективные исследования продемонстрировали существенное снижение смертности от ССЗ среди людей, прекративших курить. Также они показали, что через 4-10 лет после прекращения курения риск ССЗ уже не отличается от риска, характерного для некурящей части населения [31, 32, 57, 65]. Однако продолжение курения после 30 лет сопровождается снижением продолжительности жизни пропорционально возрасту, прошедшему с 30 лет. Регулярное курение с молодого возраста в среднем отнимает у человека 10 лет жизни. В то же время отказ от курения в возрасте 60 лет все еще прибавляет 3 года жизни [34]. Отсюда следует два важных вывода: чем раньше происходит отказ от курения, тем выше ожидаемая продолжительность жизни, и отказ от курения в возрасте до 30 лет предупреждает снижение продолжительности жизни.
Наряду с традиционным представлением о курении как ФР ССЗ в литературе обсуждается также идея латентного фактора, которая заключается в том, что популяция курящих формируется из людей с более слабым здоровьем, изначально имеющих более низкую ожидаемую продолжительность жизни по сравнению с некурящей частью населения. Данная концепция перемещает фокус обсуждения с курения на причины, лежащие в его основе, в частности поднимаются вопросы скрытой гетерогенности и взаимосвязи различных детерминант курения с ожидаемой продолжительностью жизни. Данная идея обсуждается также в рамках модели экономической эффективности борьбы с курением, разрабатываемой с целью улучшить понимание того, насколько может увеличиться ожидаемая продолжительность жизни, если популяция курящих теоретически прекратила бы курить
[45].
Заключение
В прошедшие 50 лет последствия табакокурения для здоровья во многом были изучены. Однако ряд вопросов по-прежнему остается открытым. В частности, мало известно о природе персональных психоэмоциональных детерминант курения, понимание которых важно для разработки более эффективных подходов к отказу от курения. Актуальной остается проблема эпизодического курения. Тем не менее, вред регулярного курения для сердечно-сосудистого здоровья имеет под собой сегодня убедительные научные доказательства. Все виды регуляр-
ного курения, включая “малоинтенсивное” и пассивное, сопряжены с риском ССЗ и преждевременной смертностью. Также важно понимать, что эпизодическое “малоинтенсивное” курение с медицинской точки зрения сохраняет за собой статус полноценного ФР, поскольку его влияние на здоровье требует дальнейшего изучения.
Одной из ключевых проблем популяционного здоровья РФ остается крайне высокая распространенность курения. Этому способствуют несколько факторов, из которых следует выделить доступность, низкие цены на табачную продукцию, недостаточно эффективное антита-бачное законодательство. И хотя опыт европейских государств в ограничении курения вряд ли можно безоговорочно экстраполировать на Россию, имеющую огромные территории и свои социально-культурные особенности, прецедент эффективной борьбы с курением дает ключ к пониманию основных задач, стоящих на данном пути.
Важнейшей предпосылкой к снижению распространенности курения и других поведенческих ФР ССЗ среди представителей нижнего социально-экономического сегмента населения, по мнению многих, могут быть положительные тенденции в обществе. В странах с наименьшей разницей доходов между низшим и высшим социально-экономическими сегментами населения наблюдается самая высокая ожидаемая продолжительность жизни. В России же ввиду значительного социально-экономического расслоения имеют место противоположные тенденции. Следует также отметить относительно высокие показатели социальной статьи государственных расходов в североевропейских странах, ставших в 80-90 гг. прошлого столетия примером наиболее благоприятного распределения национальных ресурсов с точки зрения общественного здоровья.
Не менее важным фактором, способным влиять на распространенность курения среди населения, признается степень государственного контроля в сфере производства и реализации табачной продукции, в частности регулирование рекламы и ценообразования. Чем выше вовлеченность государства в данные процессы, тем больше темп ежегодного снижения распространенности табакокурения в популяции [59]. Нельзя также не отметить роль законодательного ограничения курения в публичных местах в качестве перспективной меры, уже имеющей научное подтверждение своей эффективности в снижении инцидента острых коронарных событий [48, 58].
В заключение важно еще раз подчеркнуть неразрывную связь проблемы табакокурения с естественными тенденциями, происходящими в обществе. Табачная эпидемия сегодня наблюдается там, где в силу исторически сложившихся социально-политических обстоятельств данная проблема на протяжении десятилетий не рассматривалась как приоритетная, где на повестке дня стояли другие первостепенные вопросы. Традиционная модель борьбы с табакокурением в РФ, основанная на усилиях исключительно медицинской службы, не показала своей эффективности и, по сути, является бесперспективной. Многими признается, что проблема табакокурения, имеющая столь серьезные медицинские и демографические последствия, выходит далеко за пределы медицинской
сферы и в современных условиях наряду с политической и административной волей требует коллективного междисциплинарного сотрудничества, стратегические усилия которого смогли бы привнести изменения в культуру, поставить отношение общества к курению на новые грани. В качестве одной из приоритетных задач в данном аспекте целесообразно признать формирование негативного отношения к курению у ключевых социальных групп, выполняющих авторитетную функцию, имеющих широкое влияние на различные категории населения. В рамках комплексных усилий медицинская общественность играет в данном процессе исключительно важную референтную роль.
Литература
1. Акимова Е.В. Ишемическая болезнь сердца и ее факторы риска в Тюмени: распространенность, динамика, прогнозирование : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Томск, 2003. -49 с.
2. Акимова Е.В., Гафаров В.В., Драчева Л.В. Изучение распространенности и интенсивности курения среди взрослого городского населения Тюмени с использованием почтового опроса (популяционное исследование) // Тер. архив. -2000. - № 1. - С. 30-35.
3. Гафаров В.В. Эпидемиология и профилактика сердечнососудистых заболеваний в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири. - Новосибирск, 1992. -326 с.
4. Жуковский Г.С., Глазунов И.С., Деев АД. Курение и риск развития ИБС // Кардиология. - 1987. - № 1. - С. 11-14.
5. Иванов К.И. Эпидемиология ишемической болезни сердца, факторов риска и смертность среди мужского населения Якутска : автореф. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 24 с.
6. Конобеевская И.Н. Эпидемиологические особенности факторов риска неифекционных заболеваний у студентов г. Томска // Российский национальный конгресс “Российская кардиология: от центра к регионам” : мат. конгресса. -Томск, 2004. - С. 242.
7. Курение в цифрах и фактах [Электронный ресурс]. - URL: http://www.vnezavisimosti.ru/. - (Дата обращения
15.04.2010).
8. Иванов К.И., Алексеев В.П., Климова Т.М. и др. Курение и потребление алкоголя как факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в одном из арктических регионов России - Якутии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - № 2. - С. 2.
9. Howard G., Wagenknecht L.E., Burke G.L. et al. Курение табака и развитие атеросклероза. Исследование по программе “Риск атеросклеротических заболеваний в социальных группах” (РАЗСГ) // JAMA-Russia. - 1998. - Vol. 1. - P. 27-35.
10. Г.Я. Масленникова, Р.Г. Оганов Профилактика и снижение курения табака в России - реальные возможности улучшения демографической ситуации // Проф. забол. и укреп. здоровья. - 2008. - № 3. - С. 3-10.
11. Нестеров Ю.И., Акинина М.В., Основа А.А. Особенности распространения табакокурения среди школьников и студентов // Здравоохр. РФ. - 2006. - № 2. - С. 39-40.
12. Популяционные аспекты табакокурения как фактора риска ишемической болезни сердца взрослого населения Томска: отчет о НИР (заключ.) / НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН; руководитель И.А. Трубачева; исполн.: О.А. Пермино-ва, И.Н. Конобеевская и др. - Томск, 1999. - 183 с.
13. Камардина Т.В., Глазунов И.С., Соколова Л.А. и др. Распространенность курения среди женщин России // Проф. забол. и укреп. здоровья. - 2002. - № 1. - C. 7-12.
14. Результаты первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2003-2004 гг.), проведенного в рамках Федеральной целевой программы: Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации : информ. стат. сб. - М. : Медицина для Вас, 2005. - C. 144.
15. Серебрякова В.Н. Поведенческие и психосоциальные факторы риска ишемической болезни сердца у юношей студентов г. Томска: распространенность, взаимосвязи : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2010. - 12 с.
16. Скворцова Е.С., Миронова И.А. Распространенность курения среди городских подростков-школьников России в 2003-2004 гг. // Проф. забол. и укреп. здоровья. - 2007. -№3. - C. 18-22.
17. Трубачева И.А. Популяционные закономерности сердечнососудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Томск, 2008. - 30 с.
18. Устименко О.А. Распространенность курения среди лиц юношеского возраста дальневосточного региона // Современные наукоемкие технологии. - 2006. - № 7. - С. 65-67.
19. Чазова Л.В., Прохорова И.Н., Прохоров А.В. Курение табака и некоторые мероприятия по борьбе с ним // Тер. архив. -1989. - № 1. - С. 40-43.
20. Шадрина О.В. Особенности эпидемиологии дислипопро-теидемий и других факторов риска ИБС среди мужского населения Якутска : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Якутск, 2002. - 24 с.
21. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Проф. забол. и укреп. здоровья. - 1998. - № 3. - С. 9-10.
22. Шестерикова Н.В. Эпидемиологическая оценка динамики распространенности ишемической болезни сердца и факторов риска в Ямало-Ненецком автономном округе : авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 22 с.
23. Экспертная оценка положения дел в сфере распространения курения в Российской Федерации. - M., 2006. - С. 11-
12.
24. Anderson K.M., Wilson P.W., Odell P.M. et al. An updated coronary risk profile: a statement for health professionals // Circulation.
- 1991. - Vol. 83. - P 356-362.
25. Barbeau E.M., Krieger N., Soobader M.J. Working class matters: socioeconomic disadvantage, race/ethnicity, gender and smoking in NHIS 2000 // Am. J. Public. Health. - 2004. -Vol. 94 (2). - P. 269-278.
26. Benowitz N.L. Cigarette Smoking And Cardiovascular Disease: Pathophysiology And Implications For Treatment // Prog. Cardiovasc. Dis. - 2003. - Vol. 46. - P. 91-111.
27. CDC. Tobacco Use Among Adults-United States, 2005 // MMWR.
- 2006. - Vol. 545 (42). - P. 1145-1151.
28. Chen Z., Boreham J. Smoking and cardiovascular disease // Semin. Vasc. Med. - 2002. - Vol. 2 (3). - P. 243-252.
29. Cigarette smoking and cardiovascular diseases : report by the American Heart Association // Circulation. - 1960. - Vol. 22. -P. 160-166.
30. Cigarette smoking, tar yields, and non-fatal myocardial infarction: 14,000 cases and 32,000 controls in the United Kingdom. The International Studies Of Infarct Survival (ISIS) Collaborators / S. Parish, R. Collins, R. Peto et al. // BMJ. - 1995.
- Vol. 311. - P. 471-477.
31. Wolf P.A., Agostino R.B., Kannel W.B. et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham study // JAMA. - 1988.
- Vol. 259. - P. 1025-1029.
32. Gordon T., Kannel W., Megree D. et al. Death and coronary attacs in men after giving up cigarette smoking. A report from the Framingham study // Lancet. - 1974. - Vol. 2. - P. 1345-1348.
33. Doll R. Tobacco: a medical history // J. Urban Health. - 1999. -Vol. 76. - P. 289-313.
34. Doll R., Peto R., Boreham J. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors // BMJ. - 2004. -Vol. 328. - P. 1519.
35. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. Effect Of Potentially Modifiable Risk Factors Associated With Myocardial Infarction In 52 Countries (The INTERHEART Study): Case-Control Study // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 937-952.
36. Iribarren C., Tekawa I.S., Sidney S. et al. Effect of cigar smoking on the risk of cardiovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease, and cancer in men // N. Eng. J. Med. - 1999.
- Vol. 340. - P. 1773-1780.
37. Ezzati M., Lopez A.D. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000 // Lancet. - 2003. - Vol. 362. - P. 847-885.
38. Fagan P., Rigotti A.R. Light and intermittent smoking: The road less traveled // Nicotine Tob. Res. - 2009. - Vol. 11 (2). -P. 107-110.
39. Costanza M.C., Salamun J., Lopez A.D. et al. Gender differentials in the evolution of cigarette smoking habits in a general European adult population from 1993-2003 // BMC Public Health. - 2006. - Vol. 6. - P. 130.
40. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data // Lancet. - 2006. - Vol. 367. - P. 17471757.
41. Jha P., Peto R., Zatonski W. Social inequalities in male mortality and in male mortality from smoking: indirect estimation from national death rates in England and Wales, Poland, and North America // Lancet. - 2006. - Vol. 368 (9533). - P. 367-370.
42. Kannel W.B. Cigarette smoking and peripheral arterial disease // Prev. Cardiol. - 1986. - Vol. 12. - P. 13-17.
43. Kannel W.B., Gordon. T. The Framingham study, section 30. Some characteristics related to the incidence of cardiovascular disease and death: 18-year follow-up. - Washington, 1974. - P. 22-25.
44. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Environmental tobacco smoke exposure and ischemic heart disease: an evaluation of the evidence // BMJ. - 1997. - Vol. 315. - P 973-980.
45. Lechene V., Adda J. Smoking and endogenous mortality: does heterogeneity in life expectancy explain differences in smoking behavior? / Economics Series Working Papers 077. - University of Oxford, 2001. - 142 p.
46. Lee L.L., Gilpin E.A., Pierce J.P Changes in the patterns of initiation of cigarette smoking in the United States: 1950, 1965, and 1980 // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 1999. -Vol. 2 (6). - P. 593-597.
47. Levy D.E., Biener L., Rigotti N.A. The natural history of light smokers: a population-based cohort study // Nicotine Tob. Res.
- 2009. - Vol. 11 (2). - P. 156-163.
48. Meyers D.G., Neuberger J.S., He J. Cardiovascular effect of bans on smoking in public places. A systematic review and metaanalysis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 54. - P 12491255.
49. Hill S., Blakely T., Kawachi I. et al. Mortality among “never smokers” living with smokers: two cohort studies, 1981-4 and 1996-9 // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 988-989.
50. Hamer M., Stamatakis E., Kivimaki M. et al. Objectively measured second-hand smoke exposure and risk of cardiovascular disease. What is the mediating role of Inflammatory and Haemostatic Factors? // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 56, No. 1. - P. 18-
23.
51. Whincup P.H., Gilg J.A., Emberson J.R. et al. Passive smoking and risk of coronary heart disease and stroke: prospective study with cotinine measurement // BMJ. - 2004. - Vol. 329. -P. 200-205.
52. Wahlgren D.R., Hovell M.F, Slymen D.J. et al. Predictors of tobacco use initiation in adolescents: a two-year prospective
study and theoretical discussion // Tob. Control. - 1997. - Vol. 6 (2). - P. 95-103.
53. Schairer E., Schoniger E. Lungenkrebsund Tabakverbrauch // Zeitschrift. Krebsforsch. - 1943. - Vol. 54. - P. 261-269.
54. Ezzati M., Lopez A.D., Rodgers A. et al. Selected major risk factors for global and regional burden of disease // Lancet. - 2002. -Vol. 360. - P. 1347-1360.
55. Shinton R., Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke // BMJ. - 1989. - Vol. 298. - P. 789-794.
56. Jee S.H., Suh I., Kim I.S. et al. Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease in men with low levels of serum cholesterol: the Korea Medical Insurance Corporation Study // JAMA. - 1999. - Vol. 282(22). - P. 2149-2155.
57. Kawachi I., Colditz G.A., Stampfer M.J. et al. Smoking cessation and decreased risk of stroke in women // JAMA. - 1993. - Vol. 269. - P. 232-236.
58. Reid R.D., Quinlan B., Riley D.L. et al. Smoking cessation: lessons learned from clinical trial evidence // Curr. Opin. Cardiol. -2007, Jul. - Vol. 22 (4). - P 280-285.
59. Owusu-Dabo E., Lewis S., McNeill A. et al. Smoking in Ghana: a review of tobacco industry activity // Tob Control. - 2009, June.
- Vol. 18 (3). - P. 206-211.
60. State Prenatal Smoking Databook, 1999 [Электронный ресурс].
- Centers for Disease Control and Prevention: Atlanta GA, 2002 / B.K. Nishimura, E.K. Adams, C.L. Melvin et al. - URL: http:// www.cdc.gov/reproductivehealth/prenatalsmkbk/ data_measures.htm.
61. Nelson D.E., Kirkendall R.S., Lawton R.L. et al. Surveillance for smoking-attributable mortality and years of potential life lost; by state - United States, 1990 // MMWR. CDC. - 1994. -Vol. 43. - P 1-8.
62. The European Tobacco Control Report 2007. - World Health Organization, 2007 [Электронный ресурс]. - URL: http:// www.euro.who.int/Document/E89842.pdf. - (Дата обращения 24.03.2010).
63. The truth about “light” cigarettes: questions and answers: National Cancer Institute. 2004 [Электронный ресурс]. -Reviewed: 18.07.2004. - URL: http://www.cancer.gov/ cancertopics/factsheet/Tobacco/light-cigarettes. - (Дата обращения 03.03.2010).
64. Leng G.C., Lee G.J., Fowkes G.G.R. et al. The relationship between cigarette smoking and cardiovascular risk factors in peripheral arterial disease compared with ischemic heart disease: The Edinburgh Artery Study // Eur. Heart J. - 1995. -Vol. 16 (11). - P. 1542-1548.
65. Ockene J.K., Kuller L.H., Svendsen K.H. et al. The relationship of smoking cessation to coronary heart disease and lung cancer in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) // Am. J. Public Health. - 1990. - Vol. 80. - P. 954-958.
66. Shrek R., Baker L.A., Ballard G.P. et al. Tobacco smoking as an etiologic factor in disease // Cancer Res. - 1950. - Vol. 10. -P. 49-58.
67. Velkova A., den van Bosch J.H., Mackenbach J.P. The East-West life expectancy gap: differences in mortality from conditions amenable to medical intervention // Int. J. Epidemiol. - 1997.
- Vol. 26. - P. 75-84.
68. Mahonen M.S., Mcelduff P., Dobson A.J. et al. WHO MONICA Project. Current smoking and the risk of nonfatal myocardial infarction in The WHO MONICA Project Populations // Tob. Control. - 2004. - Vol. 13. - P 244-250.
69. WHO. Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008 [Электронный ресурс]. - URL: http://www.who.int/tobacco/ mpower/mpower_report_full_2008.pdf. - (Дата обращения
15.01.2010).
70. WHO. The global burden of disease: 2004 update [Электронный ресурс]. - URL: http://www.who.int/entity/healthinfo/ global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html. -
(Дата обращения 14.04.2009).
71. Wilson P.W.F., Castelli W.P., Kannel W.B. Coronary risk prediction in adults (The Framingham Heart Study) // Am. J. Cardiol. -1987. - Vol. 59. - P. 91G-94G.
72. Yach D., Hawkes C., Gould C. The global burden of chronic
diseases: overcoming impediments to prevention and control // JAMA. - 2004. - Vol. 29 (1). - P. 2616-2622.
Поступила 22.12.2010
