CC BY
107
2. Genetics of blood coagulation in young stroke patients / E. Pongranz [et al.] // Ideggyogy SZ. - 2002. - Vol. 55, N 3-4. - P. 111-117.
3. Ischemic stroke at a young age against the backdrop of combined thrombophilic state / OE Zinoviev [et al.] // Neurology journal. - 2007. - № 5. - S. 30-35.
4. Friedlander R.M. Apoptosis and caspases in neurodegenerative diseases / R.M. Friedlander [et al.] // Engl. J Med. - 2003. - Vol. 348, N 14. - P. 1365-1375.
5. Hyperhomocysteinemia as a risk factor / AI Fedin [et al.] // Journal of Neurology and Psychiatry. 2002 - Vol. 6. - Appendix: Stroke. - S. 24-29.
РОЛЬ СТРЕССА В ОБОСТРЕНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
Елистратова Ирина Владимировна
к.м.н., врач дерматовенеролог, ФГКУГлавный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России, г. Москва
АННОТАЦИЯ
Во всех странах от 1 до 3% взрослого населения страдают атопическим дерматитом, причем этот процент неуклонно растет, а также повышается сте-пень тяжести заболевания. Хотя атопический дерматит является политиоло-гичным заболеванием, роль неблагоприятных факторов внешней среды яв-ляется ведущей в развитии стадии обострения. Целью данного исследования является анализ причин обострения атопического дерматита, связанных со стрессом. Нарушения взаимодействия симпатической и парасимпатической систем, активация холинэргических волокон и ослабление Р-адреноактивности, нарушения гипоталамо-питуитарно-адренокортикальной оси, регулирующей метаболизм человека, острый ментальный стресс, нару-шения психоэмоционального состояния человека - все эти факторы, с одной стороны, являются патофизиологическими в развитии обострения атопиче-ского дерматита, с другой стороны, начало обострения атопического дерма-тита способствует проявлению указанных нарушений. Мы предлагаем алго-ритм психоэмоционального контроля взрослых больных атопическим дер-матитом, что, по нашему мнению, будет способствовать пролонгированию периода ремиссии у наших пациентов.
ABSTRACT
In all the countries from 1 to 3% of the adult population suffer from atopic der-matitis, this percentage is growing steadily, and disease severity becomes harder. Although atopic dermatitis has many etiological causes, the role of the adverse environmental factors is leading in the disease relapse. For the purpose to under-stand the causes of atopic dermatitis exacerbation we analyzed the data concern-ing the atopic dermatitis association with stress. From one hand, wrong interac-tions between sympathetic and parasympathetic nerve systems, the cholinergic fibers activation, the p-adrenergic fibers weakening, disorders of the hypothalam-ic-pituitary-adrenocortical axis regulated human metabolism, an acute mental stress, disorders psycho-emotional state, all of them, have been found to be the pathophysiological factors of atopic dermatitis exacerbation. From the other hands, the beginning of the atopic dermatitis relapse contributes to all these vio-lations. We propose some algorithm of mental and emotional monitoring for atopic dermatitis adult patients what we think will prolong the duration of remis-sion phase for our patients.
Ключевые слова: атопический дерматит, стресс.
Keywords: atopic dermatitis, stress.
Целью данной работы было проведение анализа причин развития и обострения атопического дерматита у взрослого населения Российской Фе-дерации. Данная проблема возникла в связи с тем, что регистрируется посто-янный рост числа заболевших и наблюдается более тяжелые формы его тече-ния. Во всем мире возрастает число больных атопическим дерматитом, от 1 до 3% взрослого населения всех стран страдают этим заболеванием [4]. Сре-ди аллергических заболеваний на долю атопического дерматита приходится 50 - 60% [23]. Распространенность атопического дерматита в Российской Федерации составляет 244,5 случаев на 100 тысяч населения [5]. У детей процент диагностики атопического дерматита ещё выше, по разным данным от 10 до 20% детей в индустриально развитых странах имеют это заболева-ние [6].
Атопический дерматит характеризуется патологическими изменениями кожи: воспалительной инфильтрацией, зудом, повышением сухости в связи с повышенной потерей
воды через кожу, нарушением синтеза структурных липидов и барьерной функции кожи, соматическими осложнениями, измене-ниями в иммунитете и в регуляции нервной системы. Повышение активности холинегргических волокон и снижение Р-адренореактивности у больных ато-пическим дерматитом проявляется бледностью кожи, белым дермо-графиз-мом, холодными кончиками пальцев, спазмом сосудов под действием холо-да, усилением вазоконстрикции и побледнением кожи в ответ на введение ад-реналина или ацетилхолина, слабой реакцией кожи на гистамин [1].
У большинства больных первые признаки атопического дерматита про-являются в раннем возрасте. Однако первичный атопический дерматит у взрослых может начаться и после тридцати лет, при этом, как правило, диа-гностируется ^Е-отрицательный тип заболевания [14].
Учитывая социально значимую тенденцию к росту числа больных ато-пическим дерматитом и социальные ограничения, связанные с данным забо-леванием, поиск новых ми-
шеней для лечения и профилактики атопического дерматита является важной задачей. Для её выполнения необходимо иметь максимально полную картину событий, происходящих на уровне клеток.
Атопический дерматит является полиэтиологичным заболеванием, в ос-нове его лежат генетические особенности организма, экспрессия определен-ных аллелей генов, единичный полиморфизм генов и т.д., предрасполагаю-щие к развитию этого заболевания. В настоящее время известно, что с атопи-ческим дерматитом ассоциировано несколько десятков генов, расположен-ных на хромосомах 1q21, 17q25, 20p, 16p, 5q31.1., 3q21 [7].
Ожирение положительно ассоциировано с повышением частоты разви-тия атопического дерматита [20]. Причиной является гормональная актив-ность клеток жировой ткани, продуцирующих десятки биологически актив-ных веществ, регулирующих метаболические процессы в организме. Опре-делённую роль в обострении атопического дерматита играют компоненты продуктов питания (консерванты, стабилизаторы, красители и другие веще-ства, применяемые для улучшения внешнего вида и продления срока использования продуктов).
В патогенезе атопического дерматита играет роль нарушение взаимо-действия между эмоциональным и психическим статусом [11]. Обострения атопического дерматита связаны со психоэмоциональным стрессом, в ответ на который нейропептиды мозга и гормоны регулируют клетки кожи и им-мунной системы. В коже повышается процент тучных клеток, контактирую-щих с окончаниями сенсорных нервов. При этом высвобождаются нейроме-диаторы (субстанция Р, нейропептид Y, соматостатин, нейротензин, вазок-тивный интестинальный пептид, нейрокинины А и В, брадикинин, ацетилхо-лин, катехоламины, эндорфины, энкефалины, пептид гистидин - изолейцин, родственный гену кальцитонина пептид, гастрин - высвобождающий пеп-тид), регулирующие воспалительный и иммунный ответ in situ [21]. В коже имеется высокий уровень нейро-гормонов - пролактина, мелано-стимулирующего гормона, адренокортикотропного гормона. Нейромедиа-торы могут секретироваться и клетками кожи, которые одновременно экс-прессируют рецепторы для нейропептидов и других активных веществ [12]. В эмбриональный период кожа и нервная система происходят из одного эм-брионального зачатка нейроэктодермы, поэтому ряд факторов, контроли-рующих нервную систему, также регулирует метаболизм в коже [15].
Стресс вызывает нейроэндокринную реакцию с последующим изменени-ем иммунного ответа и хроническим воспалением в коже [17], активируется симпатическая нервная система [16]. Повышение уровня адренокортико-тропного гормона (АКТГ), p-эндорфина, катехоламинов, кортизона стиму-лирует возрастание концентрации эндогенных глюкокортикоидов, вызыва-ющих повреждение барьерной функции кожи и развитие воспалительной ре-акции [19]. Стресс сопровождается нарушениями в гипоталамо-питуи-тарно-адренокортикальной оси, регулирующей метаболизм человека, что также происходит при сбое циркадных ритмов и нарушениях сна, например, у ра-ботников профессий с суточной работой [9]. При остром стрессе повышается проницаемость сосудов кожи, развивается воспаление, сопровождающееся активацией тучных клеток кожи корти-котропин-высвобождающим гормоном [22]. Повышается уровень ростового фактора нервов (nerve growth factor,
NGF), определяющего специфические изменения в коже и играющего роль в её нейрофизиологии [12]. Звуковой стресс обусловливает повышение числа и плотности нервных окончаний в коже. При этом активируется субстанция Р, развивается нейрогенное воспаление, происходит инфильтрация кожи эози-нофилами, дегрануляция тучных клеток, повышение экспрессии молекул ад-гезии, что приводит к снижению барьерной функции эпидермиса, ослабление контактов между эндотелиальными клетками и поддерживает воспаление в коже.
Само обострение атопического дерматита вызывает у больного состоя-ния эмоционального расстройства и является причиной развития хрониче-ского стресса [19]. В работах российских авторов отмечается высокий про-цент психоэмоциональных нарушений при атопическом дерматите у взрос-лых людей [3]. У половины больных атопиче-ским дерматитом выявлялись психические расстройства, в 6% случаев после острого стресса быстро раз-вивалось тяжелое течение атопического дерматита, у таких больных была обнаружена сниженная толерантность к стрессу и неустойчивость к трудным жизненным ситуациям [2]. Показано достоверная связь между тяжестью те-чения атопиче-ского дерматита и выраженностью ментальных расстройств [24]. Больные атопическим дерматитом и здоровые доноры различаются по нескольким параметрам когнитивного и эмоционального статуса. Среди больных атопическим дерматитом повышен процент эмоциональной депри-вации, социальной изоляции, имеется недостаточный самоконтроль. Соци-альная изоляция располагает к депрессии, что зависит от возраста и дли-тельности заболевания [13].
Эмоциональный статус человека сопряжен с патологией эпидермиса за счет синтеза эпидермальными кератиноцита-ми химических медиаторов, в том числе нейротрансмитте-ров, передающих сигналы обратной связи в мозг. С одной стороны, нарушения сна при атопическом дерматите связаны с де-прессией и тревогой; с другой стороны, эпидер-мальные кератиноциты про-дуцируют цитокины в ответ на стресс, УФ, повреждение эпидермиса, сомати-ческую патологию (инсульт, опухолевый рост и т.д.). Повышение уровня глюкокортикоидов и окситоцина в плазме крови влияет на ментальный ста-тус [8].
Психологическая реабилитация после стресса положительно сказывается на качестве кожного покрова. Проведенная коррекция когнитивного стресса, вызванного публичными выступлениями, у больных атопическим дермати-том способствовала снижению уровня кортизона в слюне ответ на новый острый стресс [18]. Одним из способов разрыва связи между стрессом и ато-пическим дерматитом является повышение физической активности больных [10].
РЕКОМЕНДАЦИИ.
Проведенный нами анализ литературных данных позволяет предложить алгоритм профилактики обострения атопического дерматита, основанный на нивелировании последствий стресса в эмоциональном статусе больного ато-пическим дерматитом. Прежде всего, все больные, независимо от стадии обострения или ремиссии, должны быть проконсультированы психологом для выявления степени устойчивости (или неустойчивости) к стрессу. Наи-бо-лее эмоционально незащищенная когорта больных ато-пическим дерматитом должна находиться под наблюдением психиатров для возможной медикамен-тозной коррекции возникающих психических нарушений. Для создания наи-
более благоприятной атмосферы в семье и для предупреждения возмож-ных бытовых проблем следует проводить разъяснительную работу с члена-ми семьи больного ато-пическим дерматитом, объясняя им, что снижение эмоциональной нагрузки больного способствует пролонгированию длитель-ности периода ремиссии. Больному атопическим дерматитом надо рекомен-довать повысить физическую активность, увеличить время ежедневных заня-тий физкультурой, избегая при этом высокой степени физической нагрузки, которая может ослабить иммунную систему организма. Наиболее неконтро-лируемая сфера жизни больного атопи-ческим дерматитом - это выполнение служебных обязанностей. Поскольку военнослужащие не могут произвольно менять место работы, им можно рекомендовать четко соблюдать режим сна и отдыха, что благоприятно сказывается на функциональной активности сим-патической и парасимпатической нервной системы. Больному атопическим дерматитом очень важно соблюдать личную гигиену, так как снижение бак-териальной контаминации кожи препятствует активации патологических сиг-нальных путей в клетках кожи и сенсорных нервных окончаниях. Примене-ние всех рекомендаций на практике способствует снижению частоты обострения атопического дерматита у взрослых больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Гущин И. С. Холинергическая система и особенности фармакологическо-го вмешательства в нее некоторых антагонистов Н1-рецепторов // Росс. Ал-лергол. Журнал. 2005. № 6. С. 13-15.
2. Миченко А. В. Атопический дерматит: аспекты психосоматических рас-стройств, их классификация и комплексная терапия // Автореферат к.м.н., Москва. 2009. 20 с.
3. Назаров Р. Н. Коррекция психосоматических расстройств при комплекс-ном лечении атопического дерматита // Автореферат к.м.н., Санкт-Петербург. 2004. 18с.
4. Сергеев Ю. В., Новиков Д. К., Караулов А. В., Сергеев А. Ю. Атопиче-ский дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механиз-мов патогенеза // Иммунология, аллергология, инфектология. 2001. № 3. С. 61-73.
5. Чикин В. В., Знаменская Л. Ф., Монахов К. Н. и др. Федеральные клини-ческие рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом // Рос-сийское общество дерматовенерологов и косметологов, М. 2013. 40 с. (URL: http//www.cnikvi.ru/docs/clin_recs/bolezni-kozhi-i-pridatkov-kozhi/)
6. Bantz S., Zhu Z., Zheng T. The atopic march: Progression from atopic derma-titis to allergic rhinitis and asthma // J. Clin. Cell. Immunol. 2014. Vol. 5. P. 202-210.
7. Barnes K. An update on the genetics of atopic dermatitis: scratching the sur-face in 2009 // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 125. P. 16-29.
8. Denda M., Takei K., Denda S. How does epidermal pathology interact with mental state? // Med. Hypotheses. 2013. Vol. 80. P. 194-196.
9. Fukuda H., Suzuki T., Saotome A. et al. Efficacy of inpatient treatment for atopic dermatitis evaluated by changes in serum Cortisol levels // J. Dermatol. 2013. Vol. 40. P. 43-47.
10. Lonne-Rahm S., Sundstrom I., Nordlind K., Engstrom L. Adult atopic dermatitis patients and physical exercise: a Swedish questionnaire study // Acta Derm. Venereol. 2014. Vol. 94. P. 185-187.
11. Lugovic-Mihic L., Ljubesic L., Mihic J. et al. Psychoneuroimmunologic as-pects of skin diseases // Acta Clin. Croat. 2013. Vol. 52. P. 337-345.
12. Misery L. Atopic dermatitis and the nervous system // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2011. Vol. 41. P. 259-266.
13. Mizara A., Papadopoulos L., McBride S. Core beliefs and psychological distress in patients with psoriasis and atopic eczema attending secondary care: the role of schemas in chronic skin disease // Br. J. Dermatol. 2012. Vol. 166. P. 986-993.
14. Novak N., Biber T. Allergic and nonallergic forms of atopic diseases // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 112. P. 252-262.
15. Oláh A., Szollosi A., Bíró T. The channel physiology of the skin // Rev. Physiol. Biochem. Pharmacol. 2012. Vol. 163. P. 65-131.
16. Peters E., Liezmann C., Klapp B., Kruse J. The neuroimmune connection interferes with tissue regeneration and chronic inflammatory disease in the skin // Ann. NY Acad. Sci. 2012. Vol. 262. P. 118-126.
17. Peters E. Stress and the molecular basis of psychosomatics // Hautarzt. 2013. Vol.64. P. 402-409.
18. Schut C., Weik U., Tews N. et al. Psychophysiological effects of stress management in patients with atopic dermatitis: a randomized controlled trial // Acta Derm. Venereol. 2013. Vol. 93. P. 57-61.
19. Senra M., Wollenberg A. Psychodermatological aspects of atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 2014. Vol. 170. P. 38-43.
20. Silverberg J., Silverberg N., Lee-Wong M. Association between atopic der-matitis and obesity in adulthood // Br. J. Dermatol. 2012. Vol. 166. - P. 498-504.
21. Suárez A., Feramisco J., Koo J., Steinhoff M. Psychoneuroimmunology of psychological stress and atopic dermatitis: pathophysiologic and therapeutic up-dates // Acta Derm. Venereol. 2012. Vol.92. P. 7-15.
22. Vasiadi M., Mondolfi A., Alysandratos K. et al. Neurotensin serum levels and skin gene expression are increased in atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 2013. Vol. 169. P. 695699.
23. Watson W., Kapur S. Atopic dermatitis // Allergy Asthma Clin. Immunol. 2011. Vol.7. P. 1492-1497.
24. Yaghmaie P., Koudelka C., Simpson E. Mental health comorbidity in pa-tients with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2013. Vol.131. P. 428-433.
