CC BY
18
нейной бригады СП. Автомобили СП, выполняющие транспортировку, имели стандартное оснащение мониторами ЭКГ и неинвазивного АД, инфузоматами, дефибриллятором, портативным аппаратом для кислородотерапии. Осложнений процедуры ТЛТ во время транспортировки не отмечено.
Все пациенты с ОКСпЗТ и выбранной фар-макоинвазивной стратегией реваскуляризации госпитализированы в РСЦ «СОКД «ЦДиССХ», случаев необоснованной транспортировки не было.
Выводы:
1. Применение тромболитической терапии как метода фармакоинвазивной стратегии рева-скуляризации при ОКСпЗТ на госпитальном этапе соответствует современным рекомендациям.
2. Использование тромболитиков является доступным и эффективным методом сохранения жизнеспособного миокарда у пациентов с ОКСпЗТ в условиях удаленности от центров интервенционной кардиологии с задержкой первичного ЧКВ более 90 мин.
3. Наличие алгоритма оказания помощи пациентам с ОКСпЗТ позволило оптимизировать диагностический и лечебный процесс пациентов с ОКСпЗТ в условиях удаленности от РСЦ, повысить доступность специализированной и высокотехнологичной помощи пациентам с ОКСпЗТ.
4. Анализ полученных данных позволяет разработать пути улучшения оказания помощи пациентам с ОКСпЗТ, основной целью ко-
УДК 616.37
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №1 2016
торой является сохранение жизнеспособного
миокарда с использованием реперфузионной
терапии при минимальных задержках.
Список литературы
1. Steg, PG, James, SK, Atar, D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33(20):2569-619.
2. Gershlick, AH, Banning, AP, Myat, A, et al. Reperfusion therapy for STEMI: is there still a role for thrombolysis in the era of primary percutaneous coronary intervention? Lancet 2013;382(9892):624-32.
3. O'Gara, PT, Kushner, FG, Ascheim, DD, et al. 2013ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(4):e362-e425.
4. Boersma, E, Maas, AC, Deckers, JW, Simoons, ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348(9030):771-5.
5. Boersma, E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27(7):779—88.
6. Рекомендации по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) 2014. Российский кардиологический журнал №2 (118)/2015:29-30.
© Поспелова Ю.Е., Руссу О.Г., 2016
РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ ЦИФРОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЙ В ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У
БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗАМИ
Климова Н.В.,
кафедра госпитальной хирургии БУВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет»,
БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Дарвин В.В.,
кафедра госпитальной хирургии БУВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет»
Гаус А.А.,
кафедра госпитальной хирургии БУВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет»,
БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Кабанов А.А.,
БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
В статье отражена объективизация критериев выбора оптимальной хирургической тактики у больных с панкреонекрозами путем использования компьютерной томографии с последующей муль-типланарной и 30-реконструкцией.
Ключевые слова: панкреатит, лучевая диагностика, поджелудочная железа
Актуальность.
Заболеваемость острым панкреатитом в России составляет 36-40 случаев на 100000 населения. В 15-25% случаев панкреатит носит деструктивный характер. Летальность деструктивного острого панкреатита широко колеблется в пределах от 15 до 90% [5, 6].
Наиболее частыми причинами являются «активный» приём алкоголя, холелитиаз, иди-опатическое воспаление. К редким причинам относятся наследственные и аутоиммунные причины, гипертриглицеридэмия, ятрогенные причины, сосудистая патология, отравление, беременность, травмы живота, вирусная инфекция, паразитарная инвазия, онкопатология желудка и поджелудочной железы, аномалии развития органов, пенетрирующая язва ДПК, метаболические расстройства [3].
Цель
Объективизация критериев выбора оптимальной хирургической тактики у больных с панкреонекрозами путем использования ком-
Рис. 1. Интерстициальный отёчный панкреатит. Видна инфильтрация перипанкреатической клетчатки (стрелки), без наличия острых жидкостных скоплений
В основу работы положены данные обследования 87 больных (59 мужчин, 28 женщин) с панкреонекрозом, находившиеся на лечении в БУ «Сургутская окружная клиническая больница» в период с 2010 по 2015 годы.
Всем пациентам выполнена КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным контрастным усилением по стандартному протоколу на аппарате Toshiba Aquilion 64 (Япония).
Постпроцессорную обработку полученных «сырых» данных осуществляли на мультимодаль-
пьютерной томографии с последующей муль-типланарной и ЗО-реконструкцией.
Материалы и методы
Современный подход к диагностике и лечению острого панкреатита основан на консенсусе принятом в Атланте (Atlanta classification system) в 1992 году на международном симпозиуме специалистов панкреатологов (гастроэнтерологов, хирургов, лучевых диагностов), который периодически претерпевает пересмотры. Последний пересмотр классификации был сделан в 2012-2013 годах [3].
По данным этой классификации острый панкреатит (ОП) — это остро начавшееся воспаление поджелудочной железы и/или пери-панкреатической клетчатки, в котором выделяют 2 основных типа: интерстициальный отёчный панкреатит (ИОП, рис. 1) и некротизирующий панкреатит (НП, рис. 2)
У каждого из типов острого панкреатита есть по 2 основных вида с соответствующими клини-ко-морфологическими проявлениями (схема 1).
Виден некроз паренхимы тела и хвоста железы (звёздочки), некротическое скопление распространяющееся интра- и пери-панкреатически (стрелки)
ных рабочих станциях с автоматизированной системой обработки изображений с использованием мультипланарной и 3D реконструкции.
Для оценки распространенности некротических изменений в поджелудочной железе использовали технологию сегментации с последовательным цветным картированием как деструктивных, так и сохранных участков, что позволило точно рассчитать соотношение объема пораженной и неизмененной паренхимы поджелудочной железы, а также четко разграничить эти две зоны. (рис. 3)
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №1 2016
Схема 1. Разделение острого панкреатита на типы и виды в соответствии с Atlanta classification system, 2012
Рис. 3. Технология виртуально моделирования
Результаты исследования
В результате выполнения компьютерных томограмм и постпроцессорной обработки нами были выделены 3 группы пациентов для планирования объема и характера оперативного вмешательства (табл. 1).
I группа (47 больных — 54,0%) — больные, у которых определено наличие очагов некроза, не связанных с главным панкреатическим протоком и отсутствие значительных воспалительных затеков: не требовалось хирургических вмешательств. II группа (28 больных — 32,2%) — тотальное поражение паренхимы (более 50%)
с вовлечением в патологический процесс главного панкреатического протока, вне зависимости от расположения и распространенности затеков, и наличием неизмененной паренхимы дистальнее зоны некроза: показано дренирование данной области (путем использования трансдуоденальных манипуляций, либо — чре-скожных). III группа (12 больных — 13,8%) — с тотальной деструкцией части поджелудочной железы и панкреатического протока при отсутствии неизмененной паренхимы: индивидуальные тактические решения.
Таблица 1
Группы I группа II группа III группа
Количество пациентов 47 (54%) 28 (32%) 12 (14%)
Глубина поперечного поражения Менее 50 % Более 50% 100%
Связь с ГПП - + +
Наличие проксимальной сохранной ткани железы + + -
Некротические скопления Не выраженные Выраженные Выраженные
Хирургическое лечение Не требовалось Малоинвазивное дренирование Индивидуальная тактика
Отсутствие необходимости в хирургическом лечении пациентов I группы было обусловлено отсутствием связи полости некроза с главным панкреатическим протоком. Такая конфигурация деструктивной полости изолирована от постоянного поступления панкреатического секрета и связана с наименьшими объёмами жидкостных скоплений.
Малоинвазивные методики были вариантом выбора у пациентов II группы ввиду наличия жидкостных скоплений с тенденцией к нарастанию объёма. Такое течение заболевания было связано с конфигурацией некроза, при которой проксимальная жизнеспособная ткань поджелудочной железы постоянно вырабатывала секрет в полость некроза, через связанный с полостью главный панкреатический проток.
Конфигурация деструктивных изменений поджелудочной железы у пациентов III группы не предрасполагала к активной секреции в полость некроза, ввиду отсутствия проксимальной жизнеспособной ткани железы, но объём поражения и тяжесть состояния, потребовали индивидуального подхода к выбору хирургической тактики.
Выводы
Острый панкреатит и, в частности, некроти-зирующий панкреатит — распространённое и довольно серьезное состояние, имеющее существенные показатель заболеваемости и смертности.
Применение Атлантской классификации в редакции 2012 года позволяет лучше характеризовать морфологические особенности течения острого панкреатита.
Лучевая диагностика, в первую очередь КТ и МРТ, играет важную роль в диагностике не-кротизирующего панкреатита, оценке тяжести течения и идентификации осложнений.
Данные диагностических методов являются определяющими в лечении пациентов с некро-тизирующим панкреатитом.
Применение КТ с использованием постпроцессорных МПР и 3D реконструкций позволяет объективно детализировать степень поражения поджелудочной железы и окружающих тканей, что является основанием для выбора оптимальной хирургической тактики у больных с панкреонекрозом.
Список литературы
1. Balthazar, E.J., Robinson, D.L., Megibow, A.J., Ranson, J.H. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174 (2): 331-336.
2. Mortele, K.J., Wiesner, W, Intriere, L., Shaukas, S., Zou, K.H., Kalantari, B.N., Peres, A., van Soun-nenberg, E., Ros, P.R., Banks, P.A., Silverman, S.G. A Modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. Am. J. Roentgenol. 2004; 183 (5): 1261-1265.
3. Banks, P.A., Bollen, T.L., Dervenis, C., Gooszen, H.G., Johnson, C.D., Sarr, M.G., Tsiotos, G.G., Vege, S.S. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis)2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102-111.
4. Дюжева, Т.Г., Ахаладзе, Г.Г., Чевокин, А.Ю., Шрамко, А.Л. Дифференцированный подход к диагностике и лечению острых жидкостных скоплений при панкреонекрозе. Анн. хир. гепатол. 2005; 10 (3): 89-94.
5. Дюжева, Т.Г., Джус, Е.В., Рамишвили, В.Ш., Ше-фер, А.В., Платонова, Л.В., Гальперин, Э.И. Ранние КТ-признаки прогнозирования различных форм парапанкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (4): 54-63.
6. Дюжева, Т.Г., Джус, Е.В., Шефер, А.В., Ахаладзе, Г.Г., Чевокин, А.Ю., Котовский, А.Е., Платонова, Л.В., Шоно, Н.И., Гальперин, Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита, Анн. хир. гепатол. 2013; 18 (1): 92-102.
© Климова Н.В., Дарвин В.В., Гаус А.А., Кабанов А.А., 2016
