CC BY
103
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2016
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 616.97: 616.5(07):612.67
РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ НАРУЖНЫХ ПРОТИВОГРИБКОВЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ
__и _ ___ ____и
МИКОТИЧЕСКОИ ИНФЕКЦИИ КОЖИ СТОП И НОГТЕЙ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Е.В. Герасимчук
ФГУ «Консультативно-диагностическая поликлиника» № 9 МВО МО РФ
Цель исследования. Сравнить эффективность местной монотерапии 1% кремом (тербинафин + карбамид) и сочетанное применение 1% крема тербинафин и 1% крема, содержащего карбамид у больных пожилого и старческого возраста с инфекционным грибковым поражением кожи стоп и ногтей.
Материал и методы. Представлено клиническое исследование больных (п = 82) в возрасте от 65 до 92 лет, с верифицированным микотическим поражениями кожи стоп и ногтей, проведен сравнительный анализ эффективности местной монотерапии (тербинафин + карбамид) и сочетанного применения двух препаратов. Результаты. Впервые разработана методика локальной гидрофитоароматера-певтической процедуры, усиливающей кератолитическое и антифунгальное действие при химическом удалении пораженных ногтевых пластинок. Выводы. Необходимо рациональное использование лекарственных препаратлов с предпочтением монотерапии.
Ключевые слова: дерматомикоз, микоз стоп, онихомикозы, тербинафин, противогрибковая фитотерапия
Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов
MODERN TOPICAL THERAPY TO SKIN
AND NAIL FUNGAL INFECTIONS IN OLDER ADULTS
E.V. Gerasimchuk
9 Consultative-Diagnostic Polyclinic of Russian Ministry of defense, Head of the department of dermatology
Objective. Comparethe effectiveness of local monotherapy with cream 1% (terbinafine + + urea) and the combined use of terbinafine 1% cream and 1% cream containing urea in patients gerontologichesmkin.
Subjects and methods. The study of patients (n = 82, aged 65 to 92 years) with confirmed foot fungus and fungal toenails is presented. Comparative analysis of local monotherapy (terbinafine + urea) combined with two different drugs using is conducted. Results. First local hydrophytoaromatherapeutic procedure, enhancing keratolytic and antifungal effect during nonsurgical (chemical) nail removal is developed. Conclusion. It should be rational use of drugs with a preference for monotherapy.
Keywords: dermatomycosis, athlete's foot (tinea pedis), onychomycosis, terbinafine, herbal antifungal formulation
Онихомикозы (термин введен И. УнеИоу в 1854 г.) представляют собой группу инфекционных заболеваний грибковой этиологии, занимая 40% в общей структуре поражения ногтевого ап-
Author declare lack of the possible conflicts of interests
парата [1]. Чаще поражаются ногти стоп (80%). В 80—90% случаев возбудителями являются ке-ратофильные мицелиальные дерматофиты (tinea unguinum) (Trichophyton rubrum, 70—95%).
СРОЧНО В НОМЕР
Частота распространенности онихомикоза: 3,22% в общей популяции (Gupta, 2015), 14,2% (Papini, 2015; n = 8331), 30% (Achilles Project, 2003; n = 19,588) [8,12]. Заболеваемость повышается с возрастом в 2,5 раза каждые 10 лет: от 0,14% у детей до 50% у пожилых (до 63,3%, по данным автора статьи) на фоне трофических расстройств [6,9,10]. Частота микозов стоп (tinea pedis, athlet's foot) (5—30%, в отдельных профессиональных группах до 65%) обусловлена рядом объективных причин: сахарный диабет, прием антибиотиков, цитостатиков, иммунная недостаточность, урбанизация («болезнь цивилизации») [5].
Ногтевая пластинка содержит липиды (цера-миды), холестерин, его эфиры и кератин: мягкий в дорзальном и вентральном слоях, твердый — в промежуточном (примерно 2/3 общей толщины ногтя). Далее базальной мембраны дерматофи-ты не проникают, а клетки ногтевого матрикса способны синтезировать как мягкие, так и твердые кератиноциты.
В России с дидактической целью наибольшее распространение получили классификации П.Н. Кашкина, А.М. Ариевича (1967) с выделением гипертрофического, нормотрофического и онихолитического типов поражения ногтевой пластинки; N. Zaias (1972) — дистальной (дис-тально-латеральной) подногтевой, поверхностной, проксимальной подногтевой и тотальной дистрофической форм [4]. Н.Д. Шеклаков (1976) различал кератомикозы, дерматофитии, канди-доз, глубокие и псевдомикозы.
Преимущества местной антифунгальной терапии: возможность создания высокой фунги-цидной концентрации препарата, безопасность, отсутствие взаимодействия с другими препаратами, вероятность возникновения побочных эффектов (эритема, ожог, раздражение, изменение окраски ногтя, кожи валиков) на локальном участке [7]. Недостатки местной антифунгальной терапии: препарат не всегда проникает в ногтевое ложе, в глубокие слои дермы, длительное лечение, до отрастания здорового ногтя (12—18 мес).
Учитывая, что неоднократные эпизоды инфицирования (рецидив, повторные заражения) наблюдаются в 10—53% случаев, представляется актуальным вопрос оптимизация проводимой терапии [2,3,11].
Критерии идеального препарата для местной терапии:
— противогрибковый компонент широкого спектра (этиотропность),
— антибактериальное действие (патогене-тичность),
— противовоспалительный эффект,
— различные формы препарата, удобство в применении, (эстетичность),
— быстрое купирование клинических симптомов (симптоматичность),
— доступная цена (фармакоэкономичность).
Цель исследования: сравнить эффективность местной монотерапии 1%-ным кремом (тербинафин + карбамид) и сочетанное применение 1%-ного крема тербинафин и 1% крема, содержащего карбамид у геронтологических больных (п = 82) с инфекционным грибковым поражением кожи стоп и ногтей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании приняли участие больные (п = 82) в возрасте от 65 до 92 лет (средний возраст 78 лет). Женщины — 17 (21%), мужчины — 65 (79%). Критерии включения: наличие информированного согласия, возраст старше 60 лет, клинически выраженное поражение кожи стоп и ногтей более 2 ногтевых пластинок, подтвержденное положительными результатами микологических исследований (прямая микроскопия с применением 10% раствора КОН), площадь поражения менее 30%; толщина ногтя более 2 мм. Критерии исключения: отсутствие лабораторного подтверждения онихомикоза, использование других кератолитиков и антимикотиков, отягощенный аллергологический анамнез на компоненты местной фитоароматерапии.
Все больные были рандомизированы в две группы, сопоставимые по демографическим характеристикам (пол, возраст), длительности течения онихомикоза, клинической картине, преморбидному фону. Среднее число пораженных ногтей — 4 (от 2 до 10).
В I группе (п = 44) для химического способа удаления пораженной грибком ногтевой пластинки использовалась местная монотерапия 1% кремом (тербинафин + карбамид), во II группе (п = 38) — сочетанное применение 1% крема тербинафин и 1% крема, содержащего карбамид. Методика аппликационного применения средств для химического удаления ногтя: однократное нанесение тонким слоем на ночь на кожу стоп и межпальцевых складок, при измененных ногтевых пластинках с подногтевым гиперкератозом — под пластырь. В обеих группах перед нанесением мягких форм использовалась локальная гидрофитароматерапевтическая процедура (ванночки для ног с эфирными маслами, экстрактами трав) с учетом индивидуальных предпочтений.
До начала исследования в 100% случаев цитологически был верифицирован диагноз дерматофитии стоп, сквамозная и сквамозно-гиперкератотическая формы (В35.3, МКБ-10) и дерматофитии ногтей гипертрофического типа, дистально-латеральная и дис-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2016
тальная формы (В35.1, МКБ-10). Для постановки микологического диагноза у 55 (67,1%) больных достаточно было однократного взятия патологического материала, у 21 больного (25,6%) для получения положительного заключения потребовалось 2 соскоба, у 6 (7,3%) — 3. Во всех образцах определялись нити септированного мицелия. Лабораторный контроль (микроскопия) проводился через 1, 2, 3 и 6 мес в процессе отрастания здоровой ногтевой пластинки.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Микологическая эффективность: в обеих группах контрольные отрицательные микроскопические ответы наблюдались через 1 месяц (чешуйки эпителия подошв) и через 6 месяцев (фрагменты клинически измененных ногтевых пластинок) после начала лечения.
Клиническая эффективность: при сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп и они-хомикозе кератолитический эффект применения одного препарата (тербинафин + карбамид) и сочетанного использования двух разных кремов был аналогичен. Выраженность муковидного и пластинчатого шелушения, ороговения, сухость кожи уменьшались уже после первой аппликации. При поражении 1/5 ногтевой пластинки требовались 3—5 процедур, 1/3 — 5—10 в зависимости от фоновой периферической ангиопатии.
Эстетическая эффективность: в обеих группах больные отмечали хорошие органолептические свойства — отсутствие неприятного запаха, жирного блеска от мазевой основы, удобство и привлекательность упаковочного материала (туба).
Субъективная эффективность: со слов обследуемых больных, в I и II группах при сквамоз-но-гиперкератотической форме зуд кожных покровов уменьшался сразу же после 1 аппликации и исчезал через неделю ежедневных аппликаций и гидрофитоаромопедотерапии. На основании интервью-опроса в 75 % случаев монотерапия, повышая качество жизни (удобство и кратность нанесения), комплаентность лечения, была более предпочтительна. На основании принципов доказательной медицины и индивидуализированной фармакотерапии проводилась визуальное исследование с фотовидеофиксацией для
определения клинической эффективности проводимого наружного лечения.
ВЫВОДЫ
С учетом полиморбидности, полифармации и индивидуальных предпочтений для наружной монотерапии у геронтологических микологических больных в рамках персонифицированной концепции современной медицины необходимо рациональное использование лекарственных препаратов с предпочтением монотерапии. Впервые автором разработана методика локальной гидро-фитоароматерапевтической процедуры, усиливающей кератолитическое и антифунгальное действие препаратов при химическом способе удаления пораженных грибком ногтевых пластинок.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Айвазян А.А., Яковлев А.Б., Липова Е.В. и др. Патогенез и патоморфология микозов у человека. Учебное пособие. М.: УНМЦ УД Президента РФ; 2013: 6-8.
2. Герасимчук Е.В. Фунготербин 1% крем в лечении они-хомикозов. Клиническая дерматология и венерология. 2008; 4: 96-100.
3. Герасимчук Е.В. Эффективность применения метода фитоароматерапии в микологической практике. Клиническая дерматология и венерология. 2007; 5: 97-99.
4. Кубанова А.А. Клинические Федеральные Рекомендации по ведению больных. М.: Деловой Экспресс; 2013: 256-264.
5. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: Руководство для врачей. СПб.: ИД СПбМАПО; 2003: 182.
6. Рубинс А. Дерматовенерология. Иллюстрированное руководство. М.: Издательство Панфилова; 2011: 62.
7. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: Бинош; 2008: 224-225.
8. Burzykowski T., Molenberghs G. et al. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles Project. Mycoses. 2003; 46(11-12): 496-505.
9. Cozzani E., Agnoletti A.F., Speziari S. et al. Epidemiological study of onychomycosis in older adults with onychodystrophy. Geriatr. Gerontol. Int. 2016; 16(4): 486-491.
10. Gupta A.K., Daigle D., Foley K.A. The prevalence of culture-confirmed toenail onychomycosis in at-risk patient populations. J. Eur.Acad. Dermatol. Venereol. 2015; (6): 1039-1044.
11. Gupta A.K., Elewski B.E., Rosen T. et al. Onychomycosis: Strategies to Minimize Recurrence. J Drugs Dermatol. 2016; 15(3): 279-282.
12. Papini M., Piraccini B.M., Difonzo E. et al. Epidemiology of onychomycosis in Italy: prevalence data and risk factor identification. Mycoses. 2015; 58(11): 659-664.
Сведения об авторе
Герасимчук Елена Владимировна — Заведующая кожно-венерологическим отделением поликлиники. E-mail: elengeras@yandex.ru.
About the author
Gerasimchuk E.V. — Head of Departament of Skin and Venereal Diseases. E-mail: elengeras@yandex.ru.
