CC BY
140
нарастающая прослойка лиц с иммунодефицитным состоянием. О причинах появления таких лиц говорилось выше. Это прием лекарственных препаратов, наличие хронических заболеваний, включая хронические вирусные заболевания, профессиональные вредности, курение, наркомания, алкоголизм, экологические нарушения, эмоциональные перегрузки и другие нарушения здорового образа жизни. В связи с этим наблюдаются рост заболеваемости, вызванной условно-патогенными микроорганизмами и вирусами, множественность механизмов их передачи. Все это требует качественной перестройки системы эпидемиологического надзора с обязательным внедрением в практику современных молекулярно-гене-тических методов исследования. Одним из важнейших аспектов обеспечения эффективности вакцинопрофи-лактики является именно молекулярно-генетический мониторинг циркулирующих диких штаммов возбудителя. Это относится к гриппу, коклюшу, менингококко-вой инфекции и др. В то же время хорошо известные истины должны строго соблюдаться: в соответствии с решением коллегии Роспотребнадзора от 28.09.12 будет обращено особое внимание на причины поствакцинальных реакций и осложнений, что должно в значительной мере определить положительное отношение населения к вакцинации, и в первую очередь медицинских работников, часто выражающих сомнения и опасения в связи с прививками. Это особенно важно ввиду предполагаемого расширения календаря прививок.
В настоящее время во всем мире проводится интенсивная работа по открытию и изучению биологических
маркеров, этих ключей к персонализированной медицине, указывающих на изменения в метаболических процессах конкретных пациентов. Биомаркеры, играющие одну из главных ролей в генезе заболевания и прогнозировании течения болезни, должны стать основой профилактической медицины. Исследования в этом направлении стали проводиться и в России.
Хорошо известно, что одним из базовых элементов стратегии борьбы с инфекционными болезнями является иммунопрофилактика, которая позволяет не только добиться снижения смертности и заболеваемости, но и ставить цели глобальной элиминации и эрадикации некоторых инфекций. Выполнение этих новых задач противоэпидемической практики невозможно без качественной перестройки системы эпидемиологического надзора за вакциноуправляемыми инфекциями. Прежде всего должна быть проведена модернизация лабораторного обеспечения эпидемиологического надзора на основе последних достижений молекулярной биологии. Применение молекулярно-биологических методов будет способствовать значительному повышению чувствительности и оперативности надзора за счет экспресс-диагностики случая заболевания, выявления эпидемиологических связей в глобальном масштабе и доказательства эндемичного или завозного характера случаев заболевания.
В области профилактики инфекционных заболеваний представляет интерес изучение фенотипических проявлений иммунной реакции, информативных для прогноза развития генерализации инфекционного процесса, так называемая иммунофеномика.
© М. И. МИХАИЛОВ, В. П. ГРАЧЕВ, 2013
УДК 616.98:578.835.15]:614.4
ЧЛЕН-КОРР. М. И. МИХАИЛОВ, ПРОФ. В. П. ГРАЧЕВ
Роль России в Глобальной программе ликвидации полиомиелита
НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова РАМН, Москва
История человечества знает несколько примеров, когда люди всего земного шара объединяются для решения глобальных проблем. Их решение позволяет миру выйти на новый уровень существования и взаимопонимания между народами, получить удовлетворение от проделанной работы, чувствовать гордость за безграничные возможности человека. Постановка и решение таких проблем, как ликвидация оспы или освоение кос -мического пространства (с первым полетом Юрия Гагарина или первым шагом по Луне Нила Армстронга), привлекательны для всех.
Примером такой программы может служить принятая ВОЗ Глобальная программа ликвидации полиомиелита, разработка и реализация которой ярко демонстрируют возможности человечества, при этом Россия в ее осуществлении занимала и занимает важное место. Выдающиеся советские и российские ученые, организаторы здравоохранения и прежде всего практические сотрудники Государственной санитарно-эпидемиологической службы, 90-летие которой мы отмечаем, внесли и вносят неоценимый вклад в успешную реализацию программы.
Существование проблемы. Полиомиелит — одно из наиболее опасных заболеваний человека, известное
с древних времен. Инфекцию вызывает высококонтагиозный вирус полиомиелита трех типов, часто приводящих к необратимому вялому параличу мышц и поражению нервной системы, а в некоторых случаях к смерти больного. Наиболее важными эпидемиологическими характеристиками полиомиелита являются фекально-оральный механизм передачи вируса; различия в интенсивности передачи в развитых и развивающихся странах, тесно связанные с социально-бытовыми условиями жизни; абсолютная восприимчивость к диким вирусам полиомиелита; наличие крупных вспышек инфекции.
В середине прошлого века заболеваемость полиомиелитом возросла во всем мире. Так, в США показатель заболеваемости достиг 26,7 на 100 тыс. населения. Ситуация с полиомиелитом расценивалась как чрезвычайная.
В других странах также отмечали увеличение числа заболевших. В СССР и России полиомиелит достиг своего максимума в 1958 г., когда заболели более 22 тыс. человек. В связи с необходимостью принятия срочных мер для борьбы с этой инфекцией в 1956 г. было принято решение создать Институт полиомиелита во главе с акад. М. П. Чумаковом. Следует отметить, что сотрудники института внесли существенный вклад в
решение этой проблемы на уровне не только страны, но и всего мира, будучи одними из авторов и участников Глобальной программы ликвидации полиомиелита. Было очевидно, что только вакцина и ее научно обоснованное использование могут быть залогом успешной реализации Глобальной программы.
Создание вакцины прошло несколько последовательных этапов на пути к массовому использованию.
А. Сэбин предложил аттенуированные штаммы вируса полиомиелита I, II и III типов, которые он получил и изучил на безопасность на весьма ограниченном контингенте людей. Предложенные штаммы стали вакциной только после тщательного их исследования под руководством акад. М. П. Чумакова. В результате исследований и проведения испытаний вакцины, когда были привиты в Эстонии (Дроздов С. Г.) 26 тыс. детей и получены убедительные данные о безопасности и эффективности оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Большой вклад в исследования безопасности внес акад. А. А. Смородинцев. На основе полученных данных были привиты 15 млн, а затем 75 млн (1980) населения СССР начиная с 3-месячного возраста.
Впервые в мире в институте была разработана технология крупносерийного производства ОПВ и обеспечено население не только СССР, но и многих (60) других стран. С учетом полученных результатов были сформулированы основы профилактики вирусных инфекций с использованием вакцин, изготовленных на культурах клеток животных и человека. В современной профилактике таких инфекций, как полиомиелит, корь, краснуха, паротит, бешенство, до сих пор руководствуются данными вышеуказанных разработок.
Документация по производству и контролю ОПВ была передана в ВОЗ, которая разработала в 1962 г. международные требования к ОПВ, полностью взяв за основу наш документ. Международные требования бесплатно передавались всем производителям и некоммерческим организациям стран, которые выразили желание изготавливать и выпускать ОПВ.
В процессе обширных исследований, проведенных в институте, были разработаны схемы вакцинации ОПВ, применения моновакцин, трехвалентных вакцин, дозы, формы ОПВ (драже) и т. д. Первые широкомасштабные прививки детей ОПВ из аттенуированных штаммов Сэ-бина были проведены под руководством М. П. Чумакова в январе 1959 г. в Эстонии (Дроздов С. Г., Доброва И. Н. и др.). Были привиты 26 тыс. детей. Анализ полученных результатов показал, что вакцина безопасна и среди вакцинированных детей не было ни одного случая полиомиелита. В апреле—мае 1959 г. была предпринята вакцинация всего населения Эстонии в возрасте от 3 мес до 45 лет. При этом отсутствовал сезонный подъем заболеваемости.
Обоснование возможности реализации программы ликвидации полиомиелита. Акад. М. П. Чумаков в своих исследованиях показал, что применение ОПВ ведет не только к снижению заболеваемости, но и к ее прекращению и вытеснению из циркуляции диких штаммов вируса полиомиелита и ряда других энтеро-вирусов. Это послужило основой для разработки программы ликвидации полиомиелита в мире.
Впервые идея искоренения полиомиелита как ликвидации заболевания и вируса полиомиелита была выдвинута в мае 1960 г. на Международном симпозиуме, проходившем в Москве, совместно А. Сэбиным и М. Чумаковым. Эта идея была обоснована прежде всего результатами широкомасштабной вакцинации, прове-
денной в СССР. В июне этого же года В. М. Жданов в Вашингтоне также высказал предположение, что применение живой полиомиелитной вакцины позволит ликвидировать полиомиелит в течение нескольких лет.
Первый этап программы ликвидации полиомиелита. ВОЗ определила срок завершения программы — 2000 г. Далее этот срок неоднократно переносился. Заболеваемость полиомиелитом можно ликвидировать во всем мире, однако практически это трудно сделать в современных условиях локальных войн, межнациональных конфликтов, религиозных распрей и т. д. В связи с этим наиболее реальный путь решить проблему — проводить ежегодную вакцинацию против полиомиелита в рамках современного Национального календаря прививок (контролируемая инфекция) и эпиднадзора за случаями острого вялого паралича (ОВП) и появлением и циркуляцией вакцинородственных штаммов, при этом синхронно снижая использование ОПВ вплоть до ее полной замены инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ).
Исходя из опыта ведущих стран мира, прежде всего России и США, ВОЗ в 1988 г. на 41-й сессии Всемирной Ассамблеи приняла Глобальную программу ликвидации полиомиелита. Эта программа основана на массовой вакцинации детского населения ОПВ, обеспечив тем самым индивидуальную защиту, высокий уровень коллективного иммунитета и прекращение циркуляции дикого типа вируса.
К моменту принятия программы полиовирус продолжал циркулировать в 125 странах, полиомиелитом ежегодно заболевали более 350 тыс. человек. Программа, в которой приняли участие практически все страны мира, включала систематическую иммунизацию детей в возрасте до 1 года не менее чем тремя дозами ОПВ, дополнительную иммунизацию ОПВ в виде национальных и субнациональных дней иммунизации с максимальным охватом детей в возрасте до 5 лет, целевые иммунизации в районах повышенного риска инфицирования диким полиовирусом или в группах населения с низким или неясным уровнем коллективного иммунитета.
Основой для заключения об отсутствии циркуляции дикого вируса полиомиелита являются не клиническая диагностика, а данные лабораторных исследований. В 1990 г. ВОЗ создала рабочую сеть специализированных вирусологических лабораторий (глобальные, региональные и национальные референс-лаборатории). В настоящее время сеть состоит из 145 лабораторий в разных странах мира, в том числе в России, которая проводит работу в странах СНГ.
К 2000 г. достигнут большой успех программы — полиомиелит был ликвидирован в Американском, Западно-Тихоокеанском регионах (ликвидация сертифицирована в 1994 и 2000 гг. соответственно). С 1996 г. в Российской Федерации начата реализация Национальной программы ликвидации полиомиелита, которая выполнялась в 3 этапа. Сертификат от России был подписан в Копенгагене акад. РАМН С. Г. Дроздовым. Таким образом, Россия заняла почетное место среди стран, свободных от полиомиелита.
При изучении распространения дикого вируса полиомиелита различных типов установлено, что с 2000 г. прекратилась циркуляция вируса II типа. В 2001 г. ко -личество случаев дикого полиомиелита составило всего около 500, хотя еще оставались несколько стойких эндемичных очагов дикого полиовируса. В это время сформировалось чрезмерно благодушное отношение мирового сообщества и ВОЗ к проблеме полиомиелита.
Последующие события, которые очень четко отразили важную роль России в Глобальной программе, заставили пересмотреть многие позиции в борьбе с полиомиелитом. В 2010 г. возникла вспышка полиомиелита в Таджикистане с последующей регистрацией случаев в Казахстане, Туркменистане и Российской Федерации.
Эту ситуацию можно рассматривать одновременно в качестве как провала, так и успеха ВОЗ, а также как успеха России, которая смогла быстро расшифровать этиологию вспышки, ее причины и развернуть весь необходимый комплекс противоэпидемических мероприятий, предотвративший распространение полиомиелита в другие страны.
17 апреля 2010 г. в референс-лабораторию ВОЗ нашего института (руководитель — О. Е. Иванова) поступил материал из Таджикистана. Сотрудники института в течение 5 дней провели необходимые исследования и сообщили в ВОЗ результаты, определив не только принадлежность вируса к I типу, но и его происхождение (он пришел из Индии). Надо отметить, что в ВОЗ существует норматив времени (16 дней), отпускаемого на расшифровку. Как отмечено, Россия более чем в 3 раза быстрее смогла справиться с этой задачей, а также с последующим валом образцов, обрушившимся на лабораторию.
Несомненно, перед ВОЗ стояла задача оказания помощи Республике Таджикистан в разработке тактики борьбы с диким полиомиелитом, прежде всего в лечении больных полиомиелитом с тяжелыми, а в некоторых случаях с летальными формами заболевания. Иногда бывают предвидения, значение которых трудно переоценить. За несколько месяцев до возникновения вспышки ВОЗ направила нашего молодого врача А. К. Шакаряна в северную часть Индии для изучения случаев дикого полиомиелита, регистрируемых в этом регионе. Учитывая накопленный опыт, Шакаряна направили в Таджикистан, где он оказал неоценимую помощь и еще раз продемонстрировал значимость России в борьбе с полиомиелитом.
Анализ результатов исследования материалов, поступающих из Таджикистана, показал, что это одна из наиболее крупных вспышек начала ХХ! века. Из 712 случаев ОВП у больных, материал от которых был направлен в наш институт, в 458 выявлен дикий вирус полиомиелита, в 29 случаях заболевание закончилось смертью заболевших. Случаи заболевания регистрировались в равнинной части Таджикистана, концентрируясь в южных регионах. Было проведено секвенирование всех изолятов вируса, что позволило охарактеризовать вспышку и сделать соответствующие выводы. Дальнейшие исследования причин возникновения вспышки дали возможность объективно установить отсутствие необходимого уровня популяционного иммунитета, связанного с некачественной вакцинацией населения против этой инфекции.
Сегодня эпидемический процесс, о котором говорил в своем докладе В. И. Покровский, имеет ряд особенностей, присущих настоящему времени. К этим особенностям относится массовая миграция населения, в частности из Таджикистана в Россию. Только за 1 год прямыми авиарейсами в Россию прибыло около 0,5 млн пассажиров. Несомненно, при таком объеме миграции предотвратить занос дикого полиовируса в Россию было невозможно. В последующем в нашем институте было зарегистрировано 19 случаев выделения дикого полиовируса от лиц, находящихся в различных регионах России. Молекулярный анализ изолятов показал
множественность случаев завоза и отсутствие их дальнейшего распространения в России.
В создавшейся ситуации был продемонстрирован высокий потенциал санитарно-эпидемиологической службы России, который может быть примером для других стран.
Сегодня Россия вместе с другими странами и ВОЗ осуществляет работу по мониторингу ситуации в странах, вовлеченных в эту вспышку. Таким образом, участие России в расшифровке и ликвидации вспышки 2010 г. позволило ВОЗ на своем 25-м заседании с учетом отсутствия новых случаев полиомиелита подтвердить статус Европейского региона как свободного от полиомиелита.
Следует остановиться и на вопросах, связанных с научными исследованиями полиомиелита. В период коренных изменений в исследовании этиологии, патогенеза, фундаментальных вопросов эпидемиологии полиомиелита нашей стране пока удается оставаться в лидерах. Это прежде всего связано с наличием отечественной школы в этом направлении науки. Мнение таких выдающихся исследователей, как В. И. Агол, выслушивается, но не всегда учитывается. В дальнейшем, когда накапливаются фактические данные, становятся очевидными и правильными предложения, сделанные учеными России. Например, утверждение, что ликвидация полиомиелита возможна лишь при полном контроле и исключении вакцинных штаммов вируса полиомиелита из вакцинации, стало основой дальнейшей программы борьбы с полиомиелитом.
В настоящий период научные исследования сосредоточены на такой проблеме, как изучение вакцинородствен-ных вирусов, способных вызвать спорадическую и вспы-шечную заболеваемость. Подобные вспышки регистрировались в различных странах и на территории бывшего СССР. Проведенные исследования позволяют выделить различные формы таких вирусов, а также риски и условия их возникновения. Эти данные подтверждают необходимость замены живой вакцины на инактивированную.
Еще одним важным аспектом является внедрение в систему реализации Глобальной программы ликвидации полиомиелита энтеровирусной программы как дополнительного фактора надзора за этими инфекциями.
Период относительного благополучия реализации Глобальной программы определил еще одну проблему — усталость общества от ожидания конечного результата, нежелание выделять значительные финансовые средства.
Осознавая важность Глобальной программы, Россия на Санкт-Петербургском саммите восьмерки поставила вопрос о необходимости продолжения финансирования и сама стала одним из спонсоров этой программы. Кроме того, по инициативе Президента России В. В. Путина было выделено несколько миллионов рублей для дополнительного финансирования работ по изучению полиомиелита и оказанию помощи странам, вовлеченным в таджикскую вспышку.
Вернемся к современной ситуации с реализацией Глобальной программы ликвидации полиомиелита и ее завершением.
В прошлом году произошло событие, которое стало крупной победой Программы. В 2011 г. зарегистрирован последний случай дикого полиомиелита в Индии. Этот результат вселяет оптимизм в судьбу Программы.
ВОЗ приняла Программу заключительной стадии ее осуществования, дав ей название "Конец игры". Суть этого этапа состоит в ликвидации оставшихся очагов
дикого полиомиелита, исключении живой полиоми-елитной вакцины II типа и постепенном исключении живой полиомиелитной вакцины с заменой на ИПВ. Планируется завершить Глобальную программу через 12 лет после ликвидации всех мировых очагов дикого полиомиелита. Несомненно, Россия будет принимать самое активное участие в этой работе совместно с ВОЗ.
В заключение своего выступления хотелось бы еще раз подчеркнуть, что Россия играла, играет и будет
играть важную роль в реализации Глобальной программы ликвидации полиомиелита.
Успех реализации этой программы определили ученые Института полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН во главе с М. П. Чумаковым и С. Г. Дроздовым и специалисты Государственной санитарно-эпидемиологической службы России во главе с Г. Г. Онищенко, а также врачи и средний медицинский персонал практического здравоохранения. Огромное им спасибо.
© Н. Ф. ИЗМЕРОВ, 2013
УДК 613.62-084:614.2
АКАДЕМИК РАМН Н. Ф. ИЗМЕРОВ
Актуализация вопросов профессиональной заболеваемости
ФГБУ НИИ медицины труда РАМН, Москва
Медицина труда, изучающая человека в процессе трудовой деятельности и разрабатывающая мероприятия для обеспечения благоприятных и безопасных условий труда, промышленной экологии в целях предупреждения развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, как никакая другая научная дисциплина тесно связана с государственным строем, его политикой и экономикой.
Именно медицина труда, являясь важнейшим инструментом управления здоровьем на рабочем месте, формирует уровень общественного здоровья. Однако без общегосударственной политики в защиту интересов работающего населения невозможно внедрение никаких мер по сохранению здоровья работающих.
Согласно данным ООН, 45% населения планеты, т. е. почти 3 млрд человек, составляют рабочую силу мира, которая поддерживает материальную и экономическую основу общества. Сохранение здоровья работающих — это не только предпосылка для высокой производительности труда, а следовательно, повышение благосостояния, но и залог устойчивого социально-экономического развития стран мира.
"Профессиональная патология — раздел общей патологии и клинической медицины, изучающей вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения болезней, развивающихся при воздействии на организм профессиональных вредностей" (БМЭ, 3-е изд., т. 21, с. 708).
Величайший из врачей древности Гиппократ, оказывающий влияние на медицинскую мысль в течение 24 столетий, в книге "О внутренних страданиях" рекомендовал врачу расспросить больного и об образе жизни, т. е. имея в виду его ремесло.
В 1700 г. на переломе двух эпох, дряхлеющего феодализма и молодого растущего капитализма в Моде-не (Италия) выходит в свет книга "De morbis artifikum diatriba" практического врача и профессора Падуанско-го университета Бернардино Рамаццини "О болезнях ремесленников. Рассуждение".
В этой книге Рамаццини разъясняет, что причинами заболеваний, ранее приписываемых некоторым группам населения, являются не расово-биологические особенности, а условия жизни — "в связи с ремеслами, скученностью и теснотой их жилищ и их бедностью". Далее он обращает внимание на соблюдение режима труда и отдыха.
В изучении здоровья рабочих у Рамаццини были предшественники — это швейцарский врач и химик Теофраст Парацельс (Гогенгейм), писавший о болезнях рудокопов и литейщиков (1493—1541), и Георгий Агрикола (Бауэр) — немецкий врач, геолог, металлург (1494—1555), автор классических работ по горнорудному делу и металлургии, описавший не только заболевания рабочих, но и средства лечения и профилактики, виды защитной обуви и одежды, давший рекомендации по рациональному питанию.
Были и многие другие — Ульбрих Элленборг, Саму-эль Штокгаузен, Джессон, Роджерс, Лейс и т. д.
Б. Рамаццини не был первым и единственным врачом, написавшим о профессиональных вредностях, однако в отличие от всех других авторов, описавших одну — две профессии, он попытался охватить все известные ему в то время профессии, объединив их общей задачей. Им сделана исключительно важная попытка не только описать профессиональные заболевания, но и дать рекомендации по их предупреждению. Вот почему именно за Рамаццини вполне заслуженно закрепилось звание "отца профессиональной гигиены".
В Россию развитие промышленного капитализма пришло с некоторым опозданием.
Однако Петр I уже издавал указы об учреждении на ряде заводов — Сестрорецком оружейном, Уральских металлургических, при частных купеческих "кумпан-ствах" по кораблестроению — специального штата "лекаря с аптекой для охраны здоровья работного люда".
В известных трудах М. В. Ломоносова "О сохранении и размножении российского народа" (1761) и "Первые основания металлургии или рудных дел" были освещены вопросы быта и питания, гигиены труда в горнорудной промышленности и сформулированы принципы профилактики заболеваний: "несравненно легче настоящее здравие соблюсти, нежели потерянное возвратить".
В 1847 г. Александром Никитиным была опубликована книга "Болезни рабочих с указанием предохранительных мер", в которой описаны более 120 профессий русских кустарей, их болезни, средства лечения и предупреждения.
В 1876 г. Ф. Ф. Эрисманом было издано первое в России руководство "Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда", в котором
