CC BY
3Э01 10.24412/с1-37257-2024-1-177-181 Головина А.Г.
Роль родительской семьи в формировании дисморфических расстройств у подростков с непсихотической психической патологией
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
Актуальность. Проблема дисморфических расстройств в период адо-лесценции приобрела особую актуальность в последние два десятилетия. Распространенность их значительно варьирует по данным разных исследователей и в различных выборках. Так, у лиц подросткового возраста в общей популяции она составляет 1,7-2,2 %, среди их сверстников с психической патологией может достигать 13 %, для подростков, получающих помощь в психиатрических стационарах, этот показатель — 6,7-14,3 % [1, 2]. Помимо недостаточной разработанности ряда аспектов самой проблемы, значимость исследований связана, в том числе, со значительным ухудшением психического здоровья у детско-подросткового населения во всем мире, усугубленного воздействием пандемии С0УШ-19. Ее последствия проявляются повышением уязвимости взрослеющей личности к стрессовым воздействиям, средовым влияниям, и, как следствие, ростом распространенности развернутых психопатологических образований и донозологических вариантов психических нарушений у детей и подростков [3, 4]. Одной из составляющих, обеспечивающих особую предиспозицию к формированию дисморфий, преимущественно дебютирующих в пубертате, является активная трансляция в социуме значимости в качестве базовой ценности внешней привлекательности, всегда бывшей важной для подростков, ужесточением ее стандартов. Значимость и механизмы вклада родительской семьи в возникновение расстройств, ассоциированных с недовольством своей внешностью, искажениями образа тела у подростков, активно исследуется. В ряде работ выявлены соответствия между воспитательными стратегиями, паттернами коммуникаций родителей и подростков, формированием обсуждаемых нарушений [5, 6], однако полученные данные неоднозначны, преимущественно получены на общепопуля-ционных контингентах, что свидетельствует в пользу проведения дальнейших разработок.
Цель работы. Анализ особенностей детско-родительских взаимодействий подростков с дисморфическими расстройствами в структуре непсихотической психической патологии.
Материал и методы. Клинико-катамнестически и математико-статисти-чески проанализированы результаты обследования пациентов подросткового возраста с дисморфическими расстройствами, выявленными в структуре непсихотических психических нарушений.
Обследовано 62 больных (39 юношей, 23 девушки, возраст 15-17 лет), обращавшихся за помощью в подростковый кабинет ФГБУЗ ПКБ № 1 ДЗМ «ПНД № 13», а также их родители. Критериями включения являлись: возраст пациентов 15-17 лет, наличие дисморфических нарушений по критериям МКБ-10, проживание в родительской семье, информированное согласие на интервью. Критериями невключения в исследование являлись: наличие признаков течения эндогенного процесса, выраженного дефекта органической природы, умственной отсталости любой степени тяжести, тяжелой сомато-неврологиче-ской патологии, химических аддикций, а также инфекционных заболеваний в острой стадии и в период реконвалесценции.
Результаты и их обсуждение. Среди обследованных соотношение юношей и девушек составило 1,7:1, средний возраст больных на момент первичного осмотра — 16,9 ± 0,8 года, средняя продолжительность катамнеза — 2,4 года. Распределение по категориям МКБ-10 выглядело следующим образом: у 62 больных (39 юношей — 62,9 %; 23 девушки — 37,1 %) преобладали расстройства круга шизофрении (включая шизотипическое личностное расстройство) — у 21 пациента (33,9 %), аффективные нарушения отмечались у 18 (29 %); расстройства личности — у 11 (17,7 %), невротические и сома-тоформные расстройства — у 8 больных (12,9 %); расстройства поведения и эмоций с началом в детском и подростковом возрасте — 4 случая (6,5 %).
У 76 пациентов (72,3 %) выявлялась мозаичная наследственная отяго-щенность психической патологией среди родственников первой линии родства. Выявлялись разнообразные личностные девиации различной степени выраженности, аффективная патология, расстройства шизофренического спектра, невротические нарушения, сенильная деменция, а также аддикции.
Дисморфические расстройства развивались у пациентов в период адо-лесценции, их проявления впервые обнаруживались преимущественно в среднем подростковом возрасте. Подростки были сосредоточены на оценке внешней привлекательности (не только собственной, но и окружающих), обнаруживали навязчивые мысли, посвященные несовершенству своего облика. Они проявляли обеспокоенность и недовольство наружностью в целом и/или отдельными чертами лица и тела (подбородок, нос, состояние кожных покровов, излишне большая/маленькая грудь, высокий/низкий рост, массивная/недостаточно развитая мускулатура), которые они воспринимали как некрасивые, непривлекательные, в ряде случаев — как отталкивающие. Отмеченные обсессивные размышления у юных пациентов, становясь все более длительными и аффективно заряженными, сосуществовали с компульсивной потребностью в изучении якобы имевшихся «дефектов» путем тщательного и регулярного скрупулезного их разглядывания, особыми поведенческими ритуалами со сложными мероприятиями по устранению/маскировке воображаемых/преувеличенных недостатков внешности (выбор особой одежды, косметики, причесок, манеры держаться, нанесение татуировок). При этом, размышляя о возможности оперативных вмешательств, большинство из них не прибегало (в отличие от их здоровых сверстников) к рациональным способам коррекции беспокоивших их деталей внешности: консультациям и лече-
нию у дерматолога при недовольстве кожей, занятиям в спортзале для улучшения осанки и контура мышц.
Дисморфические расстройства у обследованных выступали в ассоциации с аффективными нарушениями, сензитивными идеями отношения, тревожными феноменами (нередко реализующимися в виде психосоматических образований), социофобиями, определяя трудности коммуникации, приводящие к лимитированию и отказам от общения со сверстниками. В свою очередь, все это заметно ухудшало социальное функционирование, в том числе и школьную адаптацию, с течением времени все более усложняя и утяжеляя состояние пациентов. Эти данные соотносятся не только с исследованиями, посвященными динамике дисморфий у взрослых пациентов, но и с нашим клиническим опытом, результатами работ зарубежных исследователей о возрастных закономерностях течения этого синдрома в подростковом возрасте с быстрым нарастанием выраженности нарушений [7].
Анализ стиля и особенностей отношений в семьях показал, что задолго до формирования клинически выраженных дисморфических нарушений больше половины родителей с разной степенью регулярности делали нелестные замечания в адрес внешности пациентов, комментируя ее реальные и мнимые недочеты. Более чем в 60 % случаев у обследованных в анамнезе была выявлена излишне критическая позиция значимых взрослых в отношении физического облика подростка в целом. Она выражалась в комментариях, насмешках, сравнениях, делавшихся не в пользу пациентов, с сиблин-гами/одноклассниками/знакомыми такого же возраста. Сами родители (преимущественно матери) отмечали, что пытались добиться таким способом приближения внешнего вида больного к их собственным представлениям о телесном совершенстве в этом возрасте. Взрослые сообщали, что пытались мотивировать детей к уходу за собой, повышению их физической активности, формированию навыков аккуратности, «предохраняя» их от потенциальных сложностей в будущем. При этом они исходили из собственного жизненного опыта, пытались передать сыну или дочери имевшиеся способы преодоления аналогичных проблем. Значительная доля близких (более четверти) не придавала значения словесному оформлению и частоте подобных высказываний, а также используемым в ходе коммуникаций чрезмерно язвительному тону, иронии. Родные считали их составляющей общения в семье, воспитательного процесса, полезными стимулами, временами — «невинными шутками», которые не могут расстроить или обидеть, являясь естественными среди близких. Более трети родителей, напротив, проявляло чрезмерное, подчеркнутое безразличие к погрешностям и достоинствам внешности младшего поколения (нередко и к собственной). Они декларировали исключительную важность «внутреннего мира» — достижений в учебе, «правильного, достойного» поведения, будущих профессиональных достижений, в противовес являющемуся второстепенным внешнему облику. При этом ими игнорировались высказывания пациентов о недовольстве собой, своим телом, уничижительных оценках ровесников, они пытались отрицать или снизить значимость физической привлекательности как ценности (рассматривая ее как проявление тщеславия, душевной поверхностности). Часто это сочеталось с авторитарными тре-
бованиями к младшим членам семьи безоговорочно разделить их позицию. Нужно отметить, что подростки нередко чересчур драматически воспринимали нетактичные замечания родных по поводу своей внешности, надолго запоминая их и расценивая как объективное подтверждение имеющихся дефектов лица и фигуры, отмечаемых даже самыми близкими. Те, в свою очередь, не обращали внимания на реакцию больных на свои высказывания, длительно недооценивали серьезность проявлений избегающего поведения (отказ фотографироваться, использование одежды и прически с целью маскировки, сокращение времени, проводимого вне дома, нежелание участвовать в публичных мероприятиях, развлечениях, сужение круга общения или отказ от него).
Для пациентов, у которых дисморфические образования возникали в структуре аффективных нарушений, особенно значимой представлялась негативная оценка их внешних данных родителями на ранних этапах формирования депрессивных расстройств, по мере усугубления последних они болезненно воспринимали не критику, а «непонимание и безразличие» к беспокоящим их «уродствам». У подростков с дисморфиями, являющимися составляющими сложных синдромов при расстройствах шизофренического спектра, нередко отмечалась парадоксальная реакция на оценку родными их облика. При внешнем безразличии к мнению окружающих они (нередко в структуре идей отношения) внимательно отслеживали высказывания и реакции родителей на «дефекты» своей внешности, оправдывали их «нечуткостью» собственное недовольство близкими, стремление к изоляции. Для обследованных, дисморфические нарушения у которых существовали на фоне личностной патологии, не относящейся к кругу шизотипических, весомость (а, соответственно, реакция на высказывания) мнения родителей или сверстников в отношении их облика определялась сложившимися отношениями, публичностью/интимностью высказанных замечаний, авторитетом их в глазах подростка в вопросах привлекательности. Пациенты с дисморфическим синдромом, возникавшим при невротических расстройствах (включая обсес-сивно-компульсивное) заметно большее значение придавали оценке и репликам (даже мимолетным) сверстников, не обязательно принадлежащих к референтной группе. При этом они чаще прибегали к эмоциональной поддержке родных, подробно обсуждая с ними имеющиеся жалобы, многократно возвращаясь к их рассмотрению. Родители данных больных (практически всегда ими были матери) уделяли значительное время подросткам, в том числе беседам на подобные темы, в ходе которых пытались успокоить, отвлечь пациентов, переключить их на другие проблемы, искали способы помощи. Возможно, частично это было связано с их оценкой данной тематики как значимой не только для адолесцентов, но и для них самих.
Заключение. Полученные данные, несмотря на небольшой объем выборки, показывают, что отношение родителей обследованных подростков с дисморфическими нарушениями имеет ряд соответствий с психопатологическими нарушениями, у них выявляющимися. Неконструктивное отношение родителей (как критика внешности взрослеющего ребенка, так и пренебрежение современными стандартами телесного совершенства, пусть и неоправ-
данно гиперболизированными) в сочетании с конституциональной и возрастной уязвимостью создает благоприятную почву для формирования дисморфических расстройств. Значимость семейного контекста как основа для формирования адекватного/нарушенного восприятия собственной телесности, в том числе внешнего облика, для любого индивидуума, находящего на этапе адолесценции, не подлежит сомнению. Особенно весома она для подростков, дисморфические образования у которых достигают уровня клинически развернутых психопатологических симптомокомплексов/синдромов. Им необходимо лечение, в котором значительную роль играют поддержка и помощь родителей, предварительно ознакомленных специалистами с особенностями проявлений и динамики подобных расстройств. При этом помимо психофармакотерапии в программу курации входит когнитивно-бихевиоральная терапия, чья эффективность для обсуждаемых расстройств является признанной [8]. В качестве дополнительных мероприятий результативна телесно-ориентированная терапия и все варианты семейных воздействий.
Список литературы
1. Schneider S.C., Turner C.M., Mond J., Hudson J.L. Prevalence and correlates of body dysmorphic disorder in a community sample of adolescents // Austr New Zeal J Psych. 2017. No. 51. P. 595-603. https://doi.org/10.1177/0004867416665483
2. VealeD., GledhillL.J., Christodoulou P., Hodsoll J. Body dysmorphic disorder in different settings: A systematic review and estimated weighted prevalence // Body Image. 2016. No. 18. P. 168-186. https://doi.org/10.1016/j.bodyim.2016.07.003
3. Бородин В.И. Детская психиатрия в современной России // Психическое здоровье. 2020. № 6. С. 45-60. https://doi.org/10.25557/2074-014X.2020.06.45-60
4. Sacco R., Camilleri N., Eberhardt J., Umla-Runge K., Newbury Birch D. A systematic review and meta-analysis on the prevalence of mental disorders among children and adolescents in Europe // Europ Child Adol Psych. 2022 https://doi.org/10.1007/s00787-022-02131-2
5. Zimmer-Gembeck M.J., Webb H.J., Farrell L.J., Waters A.M. Girls' and boys' trajectories of appearance anxiety from age 10 to 15 years are associated with earlier maturation and appearance-related teasing // Dev Psychopathol. 2018. No. 30(1). P. 337-350. https:// doi.org/10.1017/S0954579417000657
6. Murray K., Rieger E., Byrne D. Body image predictors of depressive symptoms in adolescence // J Adol. 2018. No. 69. P. 130-139. https://doi.org/10.1016/j. adolescence.2018.10.002 23
7. Rautio D., Jassi A., Krebs G., Andren P., Monzani B. et al. Clinical characteristics of 172 children and adolescents with body dysmorphic disorder // Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022. No. 31(1). P. 133-144. https://doi.org/10.1007/s00787-020-01677-3.
8. Siegfried E., Ayrolles A., Rahioui H. Body dysmorphic disorder: Future prospects of medical care // Encephale. 2018. No. 44(3). P. 288-290. https://doi.org/10.1016/j. encep.2017.08.001
