Роль ретроцервикального эндометриоза в генезе бесплодия. Клинический случай и обзор литературы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Роль ретроцервикального эндометриоза в генезе бесплодия.

Клинический случай и обзор литературы

Профессор А.А. Попов, к.м.н. Б.А. Слободянюк, к.м.н. Т.Н. Мананникова,

к.м.н. А.А. Федоров, Т.З. Чантурия, Р.А. Барто

ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава МО

Зндометриоз в структуре гинекологических заболеваний занимает 3-е место после воспалительных заболеваний органов малого таза и новообразований женских репродуктивных органов. По данным исследований, наиболее часто эндометриоз встречается у женщин репродуктивного возраста, составляя от 2 до 27% (в среднем 10-15%). Одной из самых тяжелых форм эндометриоза является глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) с вовлечением кишки (5-12% всех случаев эндометриоза). Чаще всего поражаются прямая (13-53%) и сигмовидная кишки (18-47%), реже вовлекаются другие органы: тонкая кишка (2-5%), аппендикс (3-18%) и др. Самыми частыми проявлениями эндометриоза являются: тазовые боли, бесплодие и симптомы сдавления смежных органов (кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Известно, что бессимптомный ретроцервикальный эндометриоз лишь в редких случаях имеет прогрессирующее течение. В проведенном проспективном обсервационном исследовании, включающем 88 женщин с подтвержденными эндометриоидными инфильтратами, при среднем сроке наблюдения в 6 лет прогрессия заболевания или появление болевого синдрома наблюдалась в 9,7% случаев [1]. Таким образом, бессимптомный эндометриоз не является показанием для хирургического лечения.

Клинический случай

Пациентка К., 30 лет. Обратилась в медицинское учреждение с жалобами на болезненные и обильные менструации, беспокоящие в течение 5 лет, оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) - 10 баллов (из 10 возможных), диспареунию (боли при половом контакте) - по ВАШ 5 баллов, а также тазовые боли, больше справа, по ВАШ - 8 баллов, беспокоят в течение 4 лет. Пациентка бессистемно принимала оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты, однако

Рис. 1. УЗИ-картина

симптоматика прогрессировала. Также пациентка страдает первичным бесплодием в течение 7 лет (партнер обследован, спермограмма - нормозооспермия, 65% сперматозоидов A+B). Из анамнеза: менструации с 13 лет по 5 дней, через 28-30 дней, регулярные, болезненные. Половая жизнь с 19 лет. При УЗИ в проекции заднего свода влагалища определяется инфильтра-тивное образование размерами 20х15 мм с четкими контурами, гипоэхогенной умеренно неоднородной структуры. Медиально и сверху к инфильтрату припаян правый яичник с эндометрио-идной кистой диаметром 40 мм. По задней поверхности образования определяется вовлечение в инфильтративный процесс передней поверхности ректосигмоидного отдела толстой кишки, без признаков прорастания мышечного слоя и сдавления кишки (положительный симптом «головного убора индейца», от англ. Indian Headdres Simptom). Заключение: Эхо-картина эндо-метриоидного инфильтрата заднего свода влагалища (с вовлечением толстой кишки), эндометриоидная киста левого яичника (рис. 1).

Показаниями к оперативному лечению были эндометрио-идная киста, вовлечение в эндометриоидный инфильтрат смежных органов (толстая кишка), а также хронические тазовые боли в сочетании с бесплодием. В МОНИИАГ в 2012 г. была произведена лапароскопия, разъединение сращений. Интра-операционно в ретроцервикальной области определялся инфильтрат 20х15 мм, спаян с левой крестцово-маточной связкой и передней стенкой сигмовидной и прямой кишки; правый яичник подпаян к боковой стенке таза с формированием эндомет-риомы диаметром 40 мм (рис. 2). Произведены удаление кисты правого яичника с минимальным коагуляционным гемостазом, иссечение ретроцервикального инфильтрата с передней стенки ректосигмоидного отдела кишки методом «сбривания», коагуляция очагов эндометриоза, зашивание десерозированного участка прямой кишки викриловыми швами в поперечном направлении (рис. 3). Произведена гистероскопия с биопсией эндометрия, хромогидротубация - обе маточные трубы свободно проходимы (рис. 4). Проведена проверка целостности

Рис. 2. Вид до начала операции

1070

РМЖ

№ 14, 2014

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СШ

кишки путем раздувания ее воздухом. В раннем послеоперационном периоде отмечено значимое снижение оценки боли в области таза по ВАШ до 5. В дальнейшем проводилась гормональная терапия препаратом диеногест в течение 4 мес., учитывая наличие у пациентки хронических тазовых болей. После отмены препарата тазовая боль при ВАШ составила 3, диспа-реуния - 2, дисменорея - 1. У пациентки через 2 мес. после отмены препарата нормализовалась менструальная функция, выявлены нормальные уровни гормонов АМГ, ФСГ, ЛГ, ингиби-на Б. При УЗИ отмечено восстановление адекватной толщины

А

Рис. 3. Удаление инфильтрата методом «сбривания» А. Схема. Б. Интраоперационный вид

Рис. 4. Вид после удаления инфильтрата

М-эхо и овуляции, пациентке рекомендовано планирование беременности, которая наступила в естественном цикле через 4 мес. после завершения комплексного лечения. Беременность протекала с угрозой прерывания. В 38 нед. произошли самопроизвольные роды, родилась девочка весом 3450 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений.

Пациентка на момент написания статьи кормит грудью. После прекращения лактации ей будет рекомендовано продолжение гормональной терапии.

Обсуждение

Причинами развития бесплодия при глубоком ин-фильтративном эндометриозе являются: спаечный процесс в малом тазу, снижение овариального резерва и неудовлетворительное качество ооцитов при сочетании ГИЭ с поражением яичников. Однако при исследовании влияния инфильтративных форм эндометриоза получены противоречивые результаты. В контролируемом нерандомизированном исследовании P. Vercellini не было увеличения частоты наступления беременности после радикального удаления ГИЭ [2]. Было исследовано 105 женщин с ректо-вагинальным эндометриозом, из них 44 женщины перенесли резекцию очагов, 15 из них забеременели. Во 2-й группе (61 женщина) не проводилось никакого лечения (выжидательная тактика), 22 женщины забеременели. Таким образом, в течение 24 мес. наблюдения беременность наступила в 44,9% и 46,8% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно. Однако в самом крупном проспективном исследовании J. Donnez было исследовано 500 женщин возрастом до 40 лет с глубоким инфильтратив-ным эндометриозом [3]. Из них 388 женщин планировали беременность, у 221 (57%) из них беременность наступила спонтанно, у 107 женщин - после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ). Таким образом, при среднем сроке наблюдения 3 года в общей сложности у 328 (84%) женщин наступила беременность.

Самое крупное проспективное когортное исследование, изучавшее влияние радикальной хирургии при ГИЭ на результаты ЭКО, проведено в Бразилии группой M. Bianchi [4]. Изучены результаты ЭКО у 179 женщин, которые были разделены на 2 группы: 1-я - ЭКО без удаления инфильтратов (105 женщин) и 2-я группа - лапароскопическая тотальная эксцизия инфильтратов перед ЭКО (64 женщины). Было отмечено, что во 2-й группе частота наступления беременности выше по сравнению с 1-й в 2,45 раза. Авторы заключают, что проводить лапароскопическое иссечение ГИЭ как этап подготовки к ЭКО у женщин с бесплодием целесообразно.

Выводы: наш опыт свидетельствует о положительном влиянии радикального удаления всех очагов как с позиций уменьшения болей, вероятности рецидива, так и с позиций положительного влияния на процент наступления беременностей. Мы считаем, что необходимо проводить адекватную терапию эндометриоза и находить оптимальное соотношение хирургического и медикаментозного лечения индивидуально для каждой пациентки.

Литература

1. Fedele L., Bianchi S, Zanconato G.. et al. Is rectovaginal endometriosis a progressive disease?// Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191(5). P. 1539-1542.

2. Vercellini P., Pietropaolo G., De Giorgi O. et a. Crosignani PG.Reproductive performance in infertile women with rectovaginal endometriosis: is surgery worthwhile? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 195(5). P. 1303-1310.

3. Donnez J., SSquifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules // Hum. Reprod. 2010. Vol. 25(8). P. 1949-1958.

4. Bianchi P.H., Pereira R.M., Zanatta A. et al. Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates// J. Minim. Invasive Gynecol. 2009. Vol. 16(2). P. 174-180.

№ 14, 2014

РМЖ

1071