CC BY
17
РОЛЬ РСГИОПЛРПОИ АНЕСТЕЗИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
М. И. Туровец, В. В. Мандриков
ROLE ОГ REGIONAL ANESTHESIA IN THE COMPREHENSIVE PREVENTION ОГ PANCREATITIS AFTER ENDOSCOPIC TRANSPAPILLARY INTERVENTIONS
M. I. Turovets, V. V. Mandrikov
Клиника № 1 Волгоградского государственного медицинского университета
В результате проведения проспективного исследования (514 больных) доказано, что применение грудной эпидуратыюй анальгезии после выполнения различных видов эндоскопических транс папиллярных вмешательств достоверно снижает частоту развития панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у женщин и мужчин разного возраста независимо от причины развития синдрома желчной гннергензни.
Ключевые слова: эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, фудиая эиидуральная анальгезия, пост-ЭРХИГ панкреатит.
A prospective study of 514 patients has provided evidence that thoracic epidural analgesia after different types of endoscopic trans papillary interventions significantly reduces the incidence of |x>st-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in women and men of different age regardless of the cause of bile hypertension syndrome.
Key icards: endoscopic transpapillarv intervention, thoracic epidural analgesia, post-endoscopic retrograde chola ngi< jpa nc rea tog га phv pa ncreatitis.
В настоящее время с целью коррекции синдрома желчной гипертензии широко применяют эн-дос кони1 tec ки е трш iciianiiлл я рн ые в mciu ател ьс тва (ЭТ11В). Эти малоинвазивные операции имеют значительные преимущества перед высокотравматичными открытыми хирургическими вмешательствами как но количеству послеоперационных осложнении и фатальных исходов, так и но срокам реабилитации и восстановлению социальной активности больных j 11.
Но. несмотря на многие преимущества ЭТПВ. риск развития послеоперационных осложнений остаётся на достаточно высоком уровне для мало-инвазивных операций. И ведущее место в этих осложнениях (как по частоте возникновения, так и по тяжести последствий) занимает развитие панкреатита после эндоскопической ретроградна» холангионанкреатограф»in (гюст-Э РХ11Г панкре-атит. post-ERCP pancreatitis) (2—6.8-10|.
Поданным Л. М. Abdel Аулаet al., частота раз-вития пост-ЭРХИГ панкреатита находится в пределах 1-40% и зависит от множества факторов: характера заболевания, вида эндоскопического вмешательства, возраста больного и др. [3]. Но большинство исследователей это осложнение ре-
гистрируют у 4-12% больных, при этом панкрео-некрозотмечен в 10% наблюдений |3-6.8-10|. До настоящего времени летальность при пост-ЭРХИГ панкреатите составляет 3-10%, а при развитии нанкреонекроза - 25-50% [5, 6. 7].
На кафедре факультетской хирургии с курсом эндохирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (ВолгГМУ) для лечения больных с синдромом желчной гипертензии с 1993 г. применяют эндохирургические способы коррекции |1]. С целью профилактики развития пост-ЭРХИГ панкреатита до 2009 г. в нерионерационный период вводили октреотид. а с сентября 2009 г. начали исиользовать сегментарную симпатическую блокаду как составляющую грудной энидуральной анальгезии (ГЭЛ).
Материалы и методы
Провели проспективное когортное исследование. Нроанатизировалн резу;1ьтаты лечения 514 пациентов с синдромом желчной гипертензии в ВолгГМУ с января 2008 г. но апрель 2012 г. в возрасте 15-92 лет, которым были выполнены ЭТПВ.
В основную группу (п - 270) включены все пациенты, которым с целью профилактики развития иост-ЭРХПГ панкреатита в нериопера-ционный период применяли ГЭА. Контрольную группу (п ~ 244) составили пациенты, у которых с этой целью использовали раствор октрсотнда 0,3-0,9 мг/сут.
Все больные основной и контрольной групп после ЭТНВ поступали в отделение ансстезиологии-реанимации (ОАР). Все эндоскопические вмешательства выполняла одна операционная бригада с помощью однообразной аппаратуры с постоянной нагрузкой (3-5 манипуляций в неделю).
К ритерни в кл ю' (ения:
пациенты, которым ЭТНВ выполнены с лечебной целью;
пациенты, которые после ЭТНВ поступили в ОАР для проведения интенсивной терапии.
Критерии исключения:
пациенты, которым Э'П 1В осуществлено с диагностической целью;
пациенты, у которых в ходе ЭТНВ возникли осложнения, повлекшие изменение хирургической тактики лечения (кровотечение, рстродуодс-нальная перфорация и т.д.):
пациенты с клинической картиной острого панкреатита до ЭТНВ.
Пациентам основной группы ЭТНВ выполняли с применением грудной энидуральной анальгезии (ГЭА). Для проведения ГЭА использовали наборы Perifix (В. Braun) с иглами Tuohy I6-18G. Катетеризацию энидурального и|юстранетва осуществляли на уровне Ths-Th(J с проведением катетера на 4-5 см в краниальном направлении. За 30 мин до операции в качестве премедикации внутримышечно вводили растворы атропина (0,5-1 мг), димедрола (10 мг) ид пазе нам а (5-10 мг). Затем в энидуральное пространство вводили основную дозу: 0.25% раствор бунивакаина (10-12 мл) или 0.2% ропивакаина (10-12 мл).
У пациентов контрольной группы в качестве премедикации использовали традиционную методику с применением октрсотнда: за 30 мин до ЭТНВ внутримышечно вводили растворы промс-дола (20 мг), димедрола (10 мг), атропина (0,5-1 мг). октреотида (0.1 мг). диаэепама (5-10 мг).
В раннем послеоперационном периоде пациентам основной группы проводили продлённую эпидуральную анальгезию. больным контрольной группы назначали раствор октреотида (0,3-0,9 мг/сут).
После выполнения ЭТНВ все больные поступали в ОАР для проведения мониторинга, единообразной для групп исследования ннфузионной, дезинтокси кационной. реологической терапии.
Средний возраст больных в основной группе составил 58,3 ± 1.1 года, в контрольной группе -62.9 ± 1.1 года (у женщин 57.6 ± 1.3 и 61,5 ± 1.5
года, а у мужчин 60.1 ± 1.9 и 65.4 + 1.5 года соответственно). В основной группе доля женщин и больных молодого возраста (до 40 лет) была больше, чем в контрольной (71.9 против 64,3% и 13 против 8.6% соответственно).
В основной и контрольной группах у большинства больных показанием к выполнению ЭТНВ был холедохолитиаз (ХЛ) 63,3 и 57% соответственно. У 35,9% пациентов основной и у 29,9% больных контрольной группы диагностирован стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Пациентов с опухолями панкреатодуо-денобилпарного сегмента (ОИДБС) в основной группе было несколько меньше, чем в контрольной (17,4 против 28,3%) группе.
Сопутствующие заболевания выявлены у 218 (80.7%) больных в основной группе, при этом у 48 (17,8%) - с тяжёлым течением, а в контрольной группе у 196 (80.3%) и 45 (18.4%) обследуемых соответственно. При этом 56 (20,7%) пациентов основной группы и 38 (15,6%) больных контрольной группы страдали двумя сопутствующими заболеваниями и более.
Всем пациентам для уточнения причины желчной гинертензии во время ЭТНВ проводили эндоскопическую ретроградную холан гио графи ю.
Качественным признаком эффективности профилактики считали клинический результат - наличие или отсутствие отёчного или деструктивного (панкреонекроза) пост-ЭРХПГ панкреатита.
Диагноз пост-ЭРХНГ панкреатита устанавливали на основании клинической картины (характерная боль в животе, тошнота, рвота, гастро-стаз, динамический илсус, тахикардия, нарушение функции почек и др.). данных лабораторных исследований (гиисрамнлазсмия, лейкоцитоз, .электролитные нарушения и др.), результатов ультра-соноскопии. При подозрении на панкрсонскроз выполняли сана ционно-диа тост и ческу ю лапароскопию.
Для определения достоверности различий групп исследования применяли ненарамстри-
ческие критерии статистического анализа: у;-критерий Пирсона, и-критсрий Манна - Уитни. Различия между группами данных считали статистически значимыми прир < 0.05.
Результаты и обсуждение
В целях исключения системных ошибок провели сравнение групп исследования но полу, возрасту. характеру заболевания, тяжести сопутствующей патологии больных, видам и срочности эндоскопических вмешательств. При проведении статистической обработки полученных данных значимых различий групп исследования не выявлено (и-критсрий Манна - Уитни. ^-тест. р > 0.05).
Клинические симптомы ност-ЭРХПГ панкреатита развивались в первые 24 ч после выполнения ЭТИ В в 100% наблюдений. Частота развития ОНИ после ЭТИ В в группах исследования представлена в табл.1.
Таблица 1
Частота развития ност-ЭРХПГ панкреатита
Группа Поп Нет осложнений Отечный пан>чреа-тит Па» крео-некроз Всего
Основная, и - 270 женщины* 186 Э - 194
мужчины* 76 - - 76
Контрольна*. и - 244 женщины 119 33 5 157
мужчины 72 15 - 57
Итого 453 56 5 514
При.»ачат(г. * - статистически значимое различие групп исследования (критерий х Пирсона./; < 0.05).
Пост-ЭРХПГ панкреатит осложнял течение раннего послеоперационного периода в основной группе у 3% больных против 21,7% в контрольной группе (критерий Пирсона у; - 29.8. <11' - 1, р - 0.0001). В основной группе пост-ЭРХПГ панкреатит диагностирован только у женщин (в 4.1% наблюдений). В контрольной ¡руине это осложнение встречали у 24.2% женщин и у 17.2% мужчин. В основной группе не было ни одного случая панкреонскроза, в конт|юлыюй группе это осложнение диагностировано у 5 больных. С учётом степени тяжести ност-ЭРХПГ панкреатита также выявили статистически значимое различие групп исследования (критерий Пирсонах2 ~ 155,3, <11 ~ 2, р - 0.0001).
В табл. 2 представлена частота развития пост-ЭРХПГ панкреатита у больных в зависимости от иола и возраста. Из неё видно, что у пациентов в возрасте до 40 лет пост-ЭРХПГ панкреатит осложнит течение раннего послеоперационного периода в 16.1% наблюдений (в основной группе - у 8.6%, в конт|юлыюй фуппе - у 28.6% больных, р - 0.05). у больных от41 до60 лет - в 11.5% (восновной группе - у 1.9%. в контрольной группе - у 25.3% больных,
р - 0,0001), у обследуемых старше 60 лет - в 11,3% (в основной группе - у 2.4%, в контрольной группе - у 18.9% больных, р - 0.001) случаев. Это осложнение диагности|ювали у 13.1% женщин и 92% мужчин, статистически значимого различия поэтому показателю не выявлено (р - 0.19). Вместе с тем. как следует из представленной таблицы, применение ГЭА при ЭТИ В статистически значимо снижало риск развития панкреатита у женщин (р - 0.0004) и мужчин (р ~ 0.0063) независимо от возраста.
Частота развития пост-ЭРХПГ панкреатита у больных основной и контрольной групп в зависимости от характера заболевания представлена в табл. 3.
Как следует из таблицы, в основной группе острый панкреатит встречался значительно реже, чем в контрольной. Таким образом, применение ГЭА при ЭТПВ позволяет значительно снизить частоту развития ност-ЭРХПГ панкреатита у больных ХЛ, стенозом БСДК. с опухолями дуоде-I юна н креатоб ил I шрного сегм ента.
В табл. 4 представлена частота развития пост-ЭРХПГ панкреатита в зависимости от видов ЭТПВ. которые применяли у больных групп исследования.
Число видов ЭТПВ значительно превышает число пациентов, так как у большинства больных при эндоскопической коррекции синдрома желчной гипертензии использовали несколько видов ЭТПВ (эндоскопическую наниллосфинктерото-мию и эндонротезирование холедоха или стен-тированис главного панкреатического протока, баллонную гидродилатацию и эндоскопическую папиллосфннктеротомию и т. д.). Исходя из представленных данных, применение ГЭА при ЭТПВ у больных основной группы позволил о значительно снизить частоту развития пост-ЭРХПГ панкреатита при всех видах эндоскопических вмешательств.
Использование ГЭА при эндоскопической коррекции синд|Х)ма желчной гипертензии позволило значительно сократить время реабилитации больных (табл. 5).
У больных основной группы, которым пс-рионерационно выполняли ГЭА. почти в 2 раза
Таблица 2
Частота развития ност-ЭРХПГ панкреатита в зависимости от волраста и пола
Возраст (лет) Основная группа, и • 270 Контрольная группа, и - 244 Итого
женщины* мужчины* женщины мужчины
до 40* 3/33 (9,1%) 2(0%) 5/18 (27,8%) 1/3(33,3%) 9/56
41450- 2/67 (3%) 41 (0%) 15/44(34,1%) 4/31 (12,9%) 21/183
старше 60* 3/94 (3,2%) 33(0%) 18/95 (18,9%) 10/53(18,9%) 31/275
Всего 8/194(4,1%) 76 (0%) 38Л 57 (24,2%) 15/87 (17,2%) 61/514
Примечание. * - статистически значимое различие групп исследования (критерий у? Пирсона, р < 0,05); числитель -число панкреатитов, знаме нагель - число пациентов, вскобках - частота развш ня пост-ЭРХПГ панкреатита.
Таблице/ 3
Частота развития ност-ЭРХПГ панкреатита в зависимости от харакгера заболевания
Характер з воспевания Основная группа, я ■ 270 Контрольная группа, п - 244 Итого
с МЖ* без МЖ* с МЖ без МЖ
КХ,ХЛ* 16(0%) 4S (0%) 4/25(16%) 3/1S (16,7%) 7/107
КХ,ХЛ, стеноз БСДК* 1/9(11,1%) 1 /19 (5,3%) 7/11 (63,6%) 3/11 (27,3%) 12/50
КХ, стеноз БСДК 5(0%) 7(0%) 1/3(33,3%) 2/5 (40%) 3/20
ПХЭС,ХЛ* 15(0%) 1/37(2,7%) 2/15 (13,3%) 4/34 (11,S%) 7/101
ПХЭС, ХЛ, стеноз БСДК* 6(0%) 3/21 (14,3%) 3/5 (37,5%) 3/17(17,6%) 9/52
ПХЭС, стеноз БСДК* 2(0%) 2/28(7,1%) 1/2(50%) S/16 (50%) 11/4S
ОПДБС* 37 (0%) 10(0%) S/53 (15,1%) 2/16(12,5%) 10Л16
Вирсумгспитим - 10(0%) - 2/10 (20%) 2/20
Всего 1/90(1,1%) 7/1S0 (3,9%) 26/117 (22,2%) 27/127(21,3%) 61/514
Примечание; КХ - качькулёяный холецистит. ХЛ - холедохолитиаз, БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки, ПХЭС - посгхолецистэктомический синдром. ОПДБС - опухоль панкреатодуоденобилиарного сегмешга, МЖ - механическая желтуха: * - статистнчески значимое различие групп исследования (критерий •/; Пирсона,р < 0,05); чиел1ггель - число панкреатитов, знаменатель - число нацистов, в скобках - частота развития ност-ЭРХПГ панкреатита
Таблица 4
Частота развития ност-ЭРХПГ панкреатита в зависимости от видов ЭТНВ
П одгруппы О сяовмая группа, п ■ 270 Контрольная группа, и - 244
и пост-ЭРХПГ панкреатит, % и пост-ЭРХПГ панкреатит, %
ЭПСТ* 220 2,3 171 24
БГД 53 9,4 27 14,S
ЭХ* 54 1,9 62 16,1
СГПП* 52 1,9 22 22,7
НБД* 4S 6,3 52 32,7
Всего* 427 3,5 334 23,1
Примечание: ЭПСТ - эндоскопическая иапиллосфинкгеротомия. БГД - баллонная гидродилатация, ЭХ - эндопротези рование хатедоха, СГПП - стенгирование главного панкреатического протока, НБД - назобилпарное дренирование: * -стэтистическн значимоеразличие фупп исследования (критерий х Пирсона, р < 0.05).
тнта благоприятно сказались на сроках реабилитации больных.
Профилактический эффект ГЭА, по-видимому, реализуется через сегментарную симпатическую блокаду, в результате которой происходят расслабление сфинктеров БСДК, улучшение перфузии дуодено панк реатоби лиар I юго се тента, у вел и-чение градиента давления в двенадцатиперстной кишке, улучшение реологических свойств желчи и панкреатического сока, а хороший антиноцицеп-гпвный эффект, уменьшение дискомфорта, кото-|хх- отмечают больные, и улучшение условий ра-боты врача-эндоскоп иста за счёт снижения тонуса двенадцатиперстной кишки дополняют это благо-приятое воздействие.
В основной группе адекватное обезболивание отмечено в 100% наблюдений.
У пациентов основной группы не отмечено ни одного осложнения, связанного с пункцией и катетеризацией энидуралыюго пространства, а ввсдс-
lä бяица 5
Время реабилитации больных
Группа Реанимационный койкочас (М ± ж) Длительность госпитализации, с ут (М± т)
Основная, п - 270 24,6 ± 1,3 13,4 ±0,4
Контрольная п-244 39,S ± 2,9 20,5 ± 0,7
Итого 32,2 ± 1,8 17,0 ±0,5
уменьшились время пребывания в реанимационном отделении и длительность стационарного лечения. Применение ГЭА у больных основной группы способствовало лучшей санации желчных протоков, благодаря чему за одну госпитализацию повторное вмешательство потребовалось только 8 из 270 (3%) пациентов, в отличие от больных контрольной группы, где повторные ЭТИ В были у 26 из 244 (10,7%) пациентов. Снижение частоты развития ност-ЭРХПГ панкреа-
пне относительно небольших доз местных анестетиков не вызывало значимых гемодннамических сдвигов и системного токсического воздействия.
Таким образом. ГЭЛ - эффективный и безопасный метод комплексной профилактики развития ност-ЭРХПГ панкреатита при ЭТПВ.
Выводы
1. Применение ГЭЛ при ЭТИ В достоверно снижает частоту развития ност-ЭРХПГ панкреатита у больных вне зависимости от иола, возраста, характеразаболевшшя, вида ЭТИВ.
2. Профилактический эффект применения ГЭЛ выше, чем использования раствора октрсотн-да в стандартных дозировках.
3. Применение ГЭЛ способствует сокращению времени реабилитации больных.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕ11ЦИИ:
Клиника Л& 1 Волгоградского государственного .чедшщнекого униве/китета.
400079./. Волгоград, ул. Никитина, д. 64. Тел./факс: X (<444-2) 42-05-79.
Туровец Михаил Иванович
кандидат „медицинских наук, врач анестезиолог
1М>ашматояог.
Е-та il: tu rovetsanM mail, ru.
Мандрикм Виктор Виктортич
кандидат медицинских наук, доцеюп кафедры факультетской хирургии ФУ В, лаведующш/ приёмно-<)иа гностическим отделением клиники № 1ВТМУ, врач -эндоскопист. Е-та il: гета: Нс& mail. tu.
Литература
1 Бебуришвили А. Г.. Быков А. В.. Зюбина П. 11. и др. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита// Хирургия. Журнал им. И.И. Пирогою. - 2005. - Т. 1. - С. 43-47.
2 Бебуришвили А Г., Зюбина Е. И.. Туровеи М. И. и др. Эпидуральная анальгезия как метод профилактики развития осгрого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах // Вестник ВолгГМУ. - 2011. - Т. 2. № 38. -С. 63-66.
3 Полу вш н Ю. С.. Суховецкий А В. п др. Осгрый послеоперационный панкреапнт. - СПб.: Фолиант, 2003. -160 с.
i Abdel Aziz A.M., Lehman G.A. Pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography // World J Gastroenterol. - 2007. - T. 13. № 19. - C.2655-266&
5 Cotton P. В.. (»arrow D. A., GalbgherJ. et al. Risk factors lor complications after ERCP: a multivariate analysis of
11.197 procedures over 12 years // USA: Gastrointest Endosc. - 2009. - Vol. 70. № 1. - P. 80-88.
6 DumonceauJ.- M.. Andriulli A, Deviercj. et al. Guidelines: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis // Endoscopy. -2010. - VoL 42.-P. 503-515.
7 Freeman M. L. Post-ERCP pancreatitis: patient and technique-related risk factors /'/ JOP. - 2002. - Vol. 3, №6. -P. 169-176.
8 Murray W. R. Reducing the incidence and severity ofpost ERCP pancreatitis // Scandinavian Journal of Surgery. -2005. - VoL 91 - P. 112-116.
9 Rabenstein T.. Schneider II. T., Ilahn E. G. 25 Years of endoscopic sphincterotomy in Erlanfien: assessment of the experience in 3498 Patients // Endoscopy. - 1998. -Vol. 30. Ms 9.- P 195-201.
10 Salminen P. Lame S.. Gullichsen R Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center // Finland: Surg Endosc. -2008. - VoL 22.- P. 1965-1970.
