CC BY
33УДК 616-03+616-005 В. Л. Комлев, А. Б. Ларичев, А. В. Муравьев, А. Г. Гущин
Роль реамберина в сохранении здоровья и профилактике осложнений у больных c флегмонами челюстно-лицевой области
Исследовали реологические свойства крови, гематологические и биохимические характеристики у больных с флегмонами челюстно-лицевой области до лечения, при оперативном лечении в сочетании с терапией реамберином. Полученные данные свидетельствуют о том, что включение в комплекс послеоперационных мероприятий реамберина существенно улучшает гематологические свойства и способствует более эффективному восстановлению организма больных. Кроме того, в in vitro опытах установлено прямое позитивное действие реамберина на микрореологические свойства эритроцитов, на текучесть крови и ее транспортный потенциал. Весь комплекс положительных изменений гематологических, гемо-реологических и биохимических показателей сочетался с благоприятным течением послеоперационного периода и восстановлением уровня здоровья пациентов.
Ключевые слова: здоровье, флегмоны челюстно-лицевой области, реам-берин, микрореологические свойства эритроцитов, гемореологические и гематологические показатели.
V. L. Komlev, A. B. Larichev, A. V. Muravyov, A. G. Gushchin
The role of reamberin in preserving health and preventing complications in patients with phlegmons of the maxillofacial area
The rheological properties of blood, hematologic and biochemical characteristics in patients with phlegmons of the maxillofacial region before treatment, at operative treatment in combination with reamberin therapy were studied. The obtained data indicate that the inclusion of reamberin in the complex of postoperative measures significantly improves hematological properties and contributes to a more efficient recovery
© Комлев В. Л., Ларичев А. Б., Муравьев А. В., Гущин А. Г., 2017 52 В. Л. Комлев, А. Б. Ларичев, А. В. Муравьев, А. Г. Гущин
of the organism of patients. In addition, in vitro experiments, a direct positive effect of reamberin on microrheological properties of erythrocytes, the fluidity of blood and its transport potential has been established. The whole complex of positive changes of hematological, hemorheological and biochemical indicators was combined with a favorable course of the postoperative period and recovery of health of patients.
Keywords: health, phlegmons of the maxillofacial area, reamberin, microrheological properties of erythrocytes, hemorheological and hematological parameters.
Введение
По данным ряда авторов в последние годы количество больных с гнойно -воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области имеет тенденцию к увеличению [1, 13, 19]. Поэтому проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний этого типа остается актуальной [7, 15]. Принято считать, что лечение флегмон челюстно-лицевой области должно быть комплексным, например, сочетанием хирургического вмешательства и консервативной терапии [3, 5, 12, 15, 18]. При этом лекарственная терапия может быть направлена на коррекцию нарушений микроциркуляторного русла, происходящих в тканях челюстно-лицевой области, которые являются ведущими, как в начале патологического процесса, так и в процессе развития всего заболевания. По мнению ряда авторов, такие внутрисосудистые изменения, как повышение ригидности эритроцитов и их высокая агрегация, могут стать ведущим звеном расстройств микроциркуляции [8, 11, 17]. На это указывает ряд авторов, изучавших микроциркуляцию при флегмонах челюстно-лицевой области [9, 10]. Из этого следует, что проблема адекватного кровоснабжения тканей челюстно-лицевой области во многом связана с особенностями кровотока на уровне микрососудов, который существенно зависит от способности эритроцитов к агрегации (далее АЭ) и к деформации (далее ДЭ). Эти изменения свойств клеток коррелируют с показателями гематологического профиля. С учетом всего выше-
сказанного целью настоящей работы было изучение гемореологических показателей при хирургической и лекарственной коррекции больных с флегмонами челюстно-лицевой области (далее ЧЛО).
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной в работе цели и решения основных задач в исследование были включены 42 пациента, находящихся на лечении в Ярославской областной клинической больнице. Из них сформированы две группы наблюдений (мужчины, n=24, и женщины, n=18, в возрасте от 25 до 55 лет). Первую группу больных (группа 1, n=20) составили пациенты, которым в послеоперационном периоде проводилась схема терапии по традиционному протоколу. Во вторую группу (группа 2, n=22) были включены пациенты, которым в послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия, которая включала введение раствора реамберина в концентрации 1,5 %. Что касается локализации, то у всех больных воспалительный процесс имел тенденцию к распространению, локализуясь в большинстве случаев в 2-х клетчаточных пространствах. Пациентам группы 2 был применен следующий режим введения 1 ,5 % раствора реамберина: внутривенно, капельно, 500 мл раствора, ежедневно, 1 500 мл на курс. Оценивали гемореологический эффект до начала и по окончании курса терапии (через 5 дней процесса восстановления). Для исследования прямого реологического действия реамберина в опытах in vitro регистрировали деформируемость и агрегацию эритроцитов после инкубации клеток с препаратом (15 мин при 370С). Концентрация для in vitro исследования препарата подбиралась таким образом, чтобы получить его величины, сходные с теми, что встречаются в крови пациентов при внутривенной инфузии лекарства (с учетом высокой, близкой к 100 % биодоступности препарата при его внутривенном введении). Расчеты показали, что концентрация должна составлять 0,01 мг/мл.
Кровь для анализов брали из кубитальной вены в асептических условиях процедурного кабинета хирургического отделения квалифицированным медицинским персоналом после информированного согласия донора в градуированные силиконизированные шприцы. На всех этапах эксперимента набиралось стандартное количество крови - 5 мл. Шприцы предварительно обрабатывались гепарином, 5 000 м.е. (фирма «БИОХЕМИ», Австрия). Затем кровь помещали в центрифужные градуированные пробирки. Все измерения и манипуляции с цельной кровью проводили в течение 4 часов после ее взятия, при комнатной температуре (21±2°С). Эритроциты использовали для микрореологических исследований после отделения от плазмы центрифугированием и 3-кратной отмывки в 0,154 М растворе №С1. При поступлении общее состояние большинства больных было средней степени тяжести, отмечалась гнойно-резорбтивная лихорадка [2]. Для оценки общего состояния больных изучали гематологические и ряд биохимических показателей крови, в том числе общее количество лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг, величину скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (далее ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калифу [4]. Все эти параметры регистрировали на 1, 3, 5 сутки лечения. Поскольку при гнойно-воспалительных процессах имеет место системная реакция организма с дисфункцией жизненно важных органов, для оценки функции печени и почек регистрировали биохимические показатели: содержание билирубина, мочевины и общего белка сыворотки крови [6]. При этом увеличение содержания С-реактивного белка характерно для острых воспалительных процессов [15, 16]. Общий белок сыворотки крови изучали методом биуре-товой реакции на 1, 3, 5 сутки после операции. Белковые фракции определяли в те же сроки с помощью электрофореза на пленках из ацетата целлюлозы [14], а С-реактивный белок - методом кольцепреципитации в капиллярах [6].
У больных гнойно-воспалительными процессами ЧЛО нарастание местных изменений (инфильтрат, гиперемия, боль и др.) сочеталось с изменениями ге-мических показателей. В анализе крови наблюдался лейкоцитоз -12,72±0,23*109/л, нейтрофильный сдвиг влево до палочкоядерных форм (7,63±0,52 %), количество лимфоцитов в этот период составляло 12,85±1,5 %. Вместе с этим отмечалась повышенная скорость оседания эритроцитов (19,37±1,39 мм/час) и соответственное увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации до 2,21±0,20 (см. табл. 1).
Таблица 1.
Динамика клинико-лабораторных показателей больных
Показатель День исследования (группы)
1 (1/2гр) 3 (1/2гр) 5 (1/2гр)
Эритроциты (х1012/л) 4,32/4,28 4,48/4,63 4,76/5,58
Лейкоциты (х109/л) 12,64/12,73 11,87/10,24 10,56/8,93
Нейтрофилы (%) юные палочкоядерные сегментоядерные 5/6 71/73 4/2 68/63 3/1 64/60
Лимфоциты (%) 18,4±1,3 20,6±1,7 22,6±2,1
Моноциты (%) 10/8 9/6 8/4
ЛИИ 4,67/4.73 4,21/3,15 3,36/2,24
СОЭ (мм/ч) 39/42 35/32 28/19
Примечание: в числителе - показатели 1-й группы больных (традиционное
лечение), в знаменателе - 2-й группы больных (применение реамберина).
Изменения гемограммы свидетельствуют о существенных сдвигах в лейко-грамме и СОЭ у больных флегмонами ЧЛО. Истинный лейкоцитоз является защитной реакцией организма на внедрение инфекции и эндогенную интоксикацию. При биохимическом исследовании крови, выполненном при поступлении больного, было выявлено, что количество общего белка составляло 57,3 ±1,7 г/л., тогда как на 5 сутки лечения - 69,8±1,3 г/л. Отмечено до лечения
появление в сыворотке крови С-реактивного белка (86,4 ±1,4 г/л), на 5 сутки лечения только - 48±1,6 г/л. При этом повышение общего билирубина и мочевины крови свидетельствовало о наличии интоксикационного синдрома у больных данной группы. Все показатели были умеренно изменены: общий билирубин на 1 сутки терапии 12 мкмоль/л и 10 мкмоль/л на 5 сутки лечения, а показатели мочевины - 4,7 ммоль/л и 4,5 ммоль/л, соответственно.
При анализе гемореологического профиля после операции было выявлено снижение вязкости крови на 10 %. Однако различия с уровнем показателя до лечения не достигли статистически значимых (см. табл. 2). Основная причина тенденции к приросту текучести крови связана с уменьшением после операции, вязкости плазмы на 8 % (р<0,05). Тогда как гематокрит и деформируемость эритроцитов практически не изменялись в этих условиях (см. табл. 2). Вместе с тем операция благоприятно сказалась на транспортном потенциале крови. Отношение гематокрит/вязкость как показатель эффективности транспорта кислорода кровью повысилось на 12 %. При этом после операции наблюдали снижение агрегации эритроцитов на 9 % (р<0,05).
Таблица 2.
Динамика показателей гемореологического профиля пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области, получавших традиционное лечение (группа 1)
Показатели До лечения После операции На 5 сутки традиционного лечения
Пк1, мПа^с 4,71±0,38 4,24±0,28 4,03±0,32*
Пп, мПа-с 2,29±0,06 2,11±0,04* 2,14±0,05*
Ис1:, % 41,0±2,7 41,3±3,1 41,2±1,8
ИУЭ, отн.ед. 0,182±0,004 0,184±0,005 0,196±0,004*
ПА, отн. ед. 27,83±0,81 25,34±0,73* 23,76±1,70
НС/л 8,70±0,42 9,78±0,38 10,19±0,68
Обозначения: пк1 - вязкость крови при высоком напряжении сдвига; пп -вязкость плазмы; ИУЭ - индекс удлинения эритроцитов; ПА - показатель агрегации, регистрируемый с помощью агрегометра (Мугеппе, Германия); Не!/!] -отношение гематокрит/вязкость крови, как индекс эффективности транспорта кислорода кровью;.
* - различия достоверны по отношению к показателям до лечения, при p<0,05.
В группе больных, где к оперативному вмешательству добавляли терапию реамберином, было получено статистически достоверное снижение вязкости крови на 33 % (р<0,05). Это сочеталось с выраженным уменьшением вязкости плазмы, на 12 % (р<0,05). Вместе с тем гематокрит практически не изменился (см. табл. 3). Кроме того, на вязкость цельной крови, при высоких скоростях сдвига могла повлиять и деформируемость эритроцитов, величина которой после приема реамберина повысилась на 8 % (р<0,05). Выявлена заметная отрицательная корреляция между вязкостью цельной крови и деформируемостью эритроцитов (г= -0,724; р<0,05). Другая микрореологическая характеристика эритроцитов - их агрегация - тоже позитивно изменилась после приема реамберина. Разница с уровнем показателя до лечения составила 27 % ф<0,05).
Таблица 3.
Динамика показателей гемореологического профиля пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области, получавших традиционное лечение в сочетании с реамберином (группа 2)
Показатели До лечения После операции На 5 сутки традиционного лечения+реамберин
Пк1, мПа^с 4,87±0,24 4,48±0,35 3,27±0,18*
Пп, мПа-с 2,21±0,04 2,15±0,03* 1,94±0,05*
Ш, % 41,0±2,7 42,0±3,1 40,0±1,8
ИУЭ, отн.ед. 0,172±0,005 0,180±0,006 0,223±0,004*
Показатели До лечения После операции На 5 сутки традиционного лечения+реамберин
ПА, отн. ед. 28,13±0,71 25,51±0,67* 20,38±1,70
8,42±0,25 9,59±0,32 13,03±0,68
Обозначения: пк1 - вязкость крови при высоком напряжении сдвига; пп -вязкость плазмы; ИУЭ - индекс удлинения эритроцитов; ПА - показатель агрегации, регистрируемый с помощью агрегометра (Мугеппе, Германия); Не!/!] -
отношение гематокрит/вязкость крови, как индекс эффективности транспорта
кислорода кровью;
* - различия достоверны по отношению к показателям до лечения, при
р<0,05.
После инкубации эритроцитов с препаратом реамберин наблюдали некоторое снижение (на 5 %) вязкости суспензии эритроцитов. Агрегация эритроцитов уменьшилась на 11 % (р<0,05), а их деформируемость достоверно повысилась на 12 % (см. рис. 1; р<0,05).
Рис. 1. Микрореологические показатели эритроцитов у пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области после инкубации с реамберином
Обозначения: ВС - вязкость суспензии эритроцитов с Hct=40 %, ПА - показатель агрегации; ИУЭ - индекс удлинения эритроцитов (показатель деформируемости).
Анализ полученных результатов показал, что после проведения хирургической операции показатели, характеризующие общий уровень восстановления здоровья, умеренно и положительно изменялись.
Включение препарата «реамберин» в комплексное лечение флегмон челю-стно-лицевой области позволяет в более короткие сроки снизить интенсивность воспалительного процесса и ускорить сроки восстановления уровня здоровья после операции. Все это дает основание рассматривать применение реамбери-на при разных видах патологии и в том числе, в комплексной терапии флегмон челюстно-лицевой области.
Библиографический список
1. Агапов, В. С. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области [Текст] / В. С. Агапов, С. Д. Арутюнова, В. В. Шулакова. -М. : Мединформ. агентство, 2004. - 184 с.
2. Губин, М. А. Клинико-лабораторная характеристика форм гнойной инфекции у стоматологических больных [Текст] / М. А. Губин, Ю. М. Харитонов, О. В. Лазутиков // Стоматология. - 1998. - № 1. - С. 28-33.
3. Елизарьева, Н. П. Варианты интенсивной терапии у больных с патологией челюстно-лицевой области [Текст] / Н. П. Елизарьева, А. К. Ровина, А. В. Терещенко, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Вестник интенсивной терапии. -2006. - № 5. - С. 110-114.
4. Кальф-Калиф, Я. Я. О лейкоцитарном индексе и его практическое значение [Текст] : автореф. дис.... канд. мед. наук. / Я. Я. Кальф-Калиф. - Харьков, 1950. - 13 с.
5. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) [Текст] / под ред. А. Г. Шаргород-ского. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 528 с.
6. Лабораторные методы исследования в клинике [Текст] : справочник / под ред. В. В. Меньшикова. - М. : Медицина,1994.
7. Левенец, А. А. Одонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области [Текст] / А. А. Левенец, А. А. Чучунов // Стоматология. - 2006. - Т. 85. - № 3. -С. 27-30.
8. Макарова, В. А. Гемостаз и реология крови [Текст] / В. А. Макарова, Н. А. Горбунова. - М. : Триада-фарм, 2003. - 104 с.
9. Неделько, Н. А. Изучение взаимовлияния реологических и коагулогиче-ских показателей крови при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО [Текст] / Н. А. Неделько // Эфферентная терапия. - 2005. -Т.П.- №2. - С. 42-47.
10. Непобедимый, Э. Г. Состояние регионарной гемодинамики при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и шеи и пути снижения гипоксии тканей [Текст] : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Э. Г. Непобедимый. - Воронеж, 2011. - 24 с.
11. Муравьев, А. В. Реологические механизмы, обеспечивающие эффективность транспорта кислорода кровью [Текст] / А. В. Муравьев, В. С. Шинка-ренко, И. А. Баканова, А. А. Муравьев // Тромбоз, гемостаз, реология. - 2000. -№ 4. - С. 34-37.
12. Робустова, Т. Г. Современная клиника, диагностика и лечение одонто-генных воспалительных заболеваний [Текст] / Т. Г. Робустова // Российский стоматологический журнал. - 2003. - № 4. - С.11-16.
13. Робустова, Т. Г. Динамика частоты и тяжести одонтогенных воспалительных заболеваний за 50 лет (1955-2004) [Текст] / Т. Г. Робустова // Стоматология. - 2007. - № 3. - С. 63-66.
14. Руководство по клинической лабораторной диагностике[Текст] / под ред. М. А. Базарновой, В. Т. Морозовой. - Киев : Вища школа, 1990.
15. Соловьев, М. М., Большаков О. П. Абсцессы, флегмоны головы и шеи [Текст] / М. М. Соловьев, О. П. Большаков. - М. : Медпресс, 2003. - С. 230.
16. Титов, B. H. [Текст] / B. H. Титов // Клинич. лаб. диагн. - 2008. - № 7. -С. 3-15.
17. Chien, S. Determinants of blood viscosity and red cell deformability [Text] / S. Chien // Scand J. CIin. and Lab. lnvest. - 1981. - Vol. 41. - P. 7-12.
18. Ginsberg, L. E. Inflammatory and infectious lesions of the neck [Text] / L. E. Ginsberg // Semin Ultrasound CT MR. - 1997. - Vol. 18. - № 3. - P. 205-219.
19. Huang, T. T., Liu T. C., Chen P. R. Deep neck infection: analysis of 185 cases [Text] / Т. T. Huang, Т. C. Liu, P. R. Chen // Head Neck. - 2004. - Vol. 26. -№ 10. - P. 854-860.
Bibliograficheskij spisok
1. Agapov, V. S. Infekcionnye vospalitel'nye zabolevanija cheljustno-licevoj oblasti [Tekst] / V. S. Agapov, S. D. Arutjunova, V. V. Shulakova. - M. : Medinform. agentstvo, 2004. - 184 s.
2. Gubin, M. A. Kliniko-laboratornaja harakteristika form gnojnoj infekcii u stomatologicheskih bol'nyh [Tekst] / M. A. Gubin, Ju. M. Haritonov, O. V. Lazutikov // Stomatologija. - 1998. - № 1. - S. 28-33.
3. Elizar'eva, N. P. Varianty intensivnoj terapii u bol'nyh s patologiej cheljustno-licevoj oblasti [Tekst] / N. P. Elizar'eva, A. K. Rovina, A. V. Tereshhenko, O. B. Levin, A. N. Kolosov // Vestnik intensivnoj terapii. - 2006. - № 5. -S. 110-114.
4. Kal'f-Kalif, Ja. Ja. O lejkocitarnom indekse i ego prakticheskoe znachenie [Tekst] : а^юге£ dis.... kand. med. nauk. / Ja. Ja. Kal'f-Kalif. - Har'kov, 1950. - 13 s.
5. Klinika, diagnostika, lechenie i profilaktika vospalitel'nyh zabolevanij lica i shei (rukovodstvo dlja vrachej) [Tekst] / pod red. A. G. Shargorodskogo. - M. : GJeOTAR-MED, 2002. - 528 s.
6. Laboratornye metody issledovanija v klinike [Tekst] : spravochnik / pod red. V. V. Men'shikova. - M. : Medicina,1994.
7. Levenec, A. A. Odontogennye flegmony cheljustno-licevoj oblasti [Tekst] / A. A. Levenec, A. A. Chuchunov // Stomatologija. - 2006. - T. 85. - № 3. - S. 27-30.
8. Makarova, V. A. Gemostaz i reologija krovi [Tekst] / V. A. Makarova, N. A. Gorbunova. - M. : Triada-farm, 2003. - 104 s.
9. Nedel'ko, N. A. Izuchenie vzaimovlijanija reologicheskih i koagulogicheskih pokazatelej krovi pri gnojno-vospalitel'nyh zabolevanijah ChLO [Tekst] / N. A. Nedel'ko // Jefferentnaja terapija. - 2005. - T.11. - №2. - S. 42-47.
10. Nepobedimyj, Je. G. Sostojanie regionarnoj gemodinamiki pri ostryh odontogennyh vospalitel'nyh zabolevanijah cheljustno-licevoj oblasti i shei i puti snizhenija gipoksii tkanej [Tekst] : avtoref. diss. ... kand. med. nauk / Je. G. Nepobedimyj. - Voronezh, 2011. - 24 s.
11. Murav'ev, A. V. Reologicheskie mehanizmy, obespechivajushhie jeffek-tivnost' transporta kisloroda krov'ju [Tekst] / A. V. Murav'ev, V. S. Shinkarenko, I. A. Bakanova, A. A. Murav'ev // Tromboz, gemostaz, reologija. - 2000. - № 4. -S. 34-37.
12. Robustova, T. G. Sovremennaja klinika, diagnostika i lechenie odontogennyh vospalitel'nyh zabolevanij [Tekst] / T. G. Robustova // Rossijskij stomatologicheskij zhurnal. - 2003. - № 4. - S.11-16.
13. Robustova, T. G. Dinamika chastoty i tjazhesti odontogennyh vospalitel'nyh zabolevanij za 50 let (1955-2004) [Tekst] / T. G. Robustova // Stomatologija. -2007. - № 3. - S. 63-66.
14. Rukovodstvo po klinicheskoj laboratornoj diagnostike[Tekst] / pod red. M. A. Bazarnovoj, V. T. Morozovoj. - Kiev : Vishha shkola, 1990.
15. Solov'ev, M. M., Bol'shakov O. P. Abscessy, flegmony golovy i shei [Tekst] / M. M. Solov'ev., O. P. Bol'shakov. - M. : Medpress, 2003. - S. 230.
16. Titov, B. H. [Tekst] / B. H. Titov // Klinich. lab. diagn. - 2008. - № 7. -S. 3-15.
17. Chien, S. Determinants of blood viscosity and red cell deformability [Text] / S. Chien // Scand J. CIin. and Lab. lnvest. - 1981. - Vol. 41. - P. 7-12.
18. Ginsberg, L. E. Inflammatory and infectious lesions of the neck [Text] / L. E. Ginsberg // Semin Ultrasound CT MR. - 1997. - Vol. 18. - № 3. -P. 205-219.
19. Huang, T. T., Liu T. C., Chen P. R. Deep neck infection: analysis of 185 cases [Text] / T. T. Huang, T. C. Liu, P. R. Chen // Head Neck. - 2004. - Vol. 26. -№ 10. - P. 854-860.
