CC BY
115Роль психосоматических расстройств при атопическом дерматите. Возможности коррекции
Лусс Л. А.
В механизмах аллергической патологии большое значение имеют психологические факторы. В статье представлены основные положения, касающиеся их участия в патогенезе атопического дерматита. Рассмотрена взаимосвязь между атопическим дерматитом и развитием пограничной психической патологии. Существующие психосоматические корреляции требуют комплексного лечения с применением психотерапии, седативных и психотропных лекарственных средств. Изложены основные направления лечения психосоматических расстройств с указанием препаратов и дозировок.
Ключевые слова: психосоматические расстройства, атопический дерматит, терапия.
Psychosomatic disorders in patients with atopic dermatitis
Luss L. A.
The underlying psychological factors are of great importance in allergic pathology. The basic concepts on their role in pathogenesis of atopic dermatitis are presented in this paper. The relationship between atopic dermatitis and the borderline psychic pathology is also discussed. The existing psychosomatic correlations require complex treatment with the use of psychotherapy and prescription of sedatives and psychotropic drugs. The author describes the main treatment policy (drugs and their doses are given) in psychosomatic disorders. Key words: psychosomatic disorders, atopic dermatitis, therapy.
Актуальность темы психосоматических расстройств при атопическом дерматите (АД) определяется широкой распространенностью данного заболевания в структуре аллергопатологии, его взаимосвязью с психологическими факторами и психическими нарушениями, а также необходимостью комплексного лечения с применением седативных и психотропных средств.
Для более полного представления психосоматического аспекта АД следует кратко изложить историю вопроса. Принято считать, что современная концепция психосоматической медицины зародилась в начале прошлого века и в ее основе лежат учение физиолога У. Кеннона и психоаналитическая концепция З. Фрейда. Наиболее полное развитие психосоматическая медицина получила в трудах американских психоаналитиков Ф. Александера и Ф. Донбар.
С психоаналитических, психодинамических позиций стрессы и конфликты у части людей в силу определенных причин и обстоятельств вытесняются в подсознание, образуя подсознательные невротические комплексы. В свою очередь, существование таких «скрытых» комплексов приводит к устойчивым эмоциональным и физиологическим нарушениям и развитию ряда психических (неврозы) и соматических (психосоматозы) заболеваний. Таким образом, приоритет в патогенезе ряда физических болезней в классической психосоматической медицине отдавался психологическим факторам: психологическим реакциям и защитам, особенностям характера и воспитания в детстве.
Главным предметом исследования психосоматической медицины являлся психогенез заболеваний. Наряду с психоаналитической, разрабатывались психологическая, психофизиологическая, физиологическая и другие теории психогенеза. В частности, в нашей стране исследования психосоматических корреляций базировались главным образом на естественнонаучных и материалистических платформах: теория нервизма И. М. Сеченова, учение И. П. Павлова, кортико-висцеральная концепция К. М. Быкова и И. Т. Курцина. Был определен круг психосоматических заболеваний, в который, кроме АД, вошли бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца и ревматоидный артрит [10, 13].
В дерматологии в конце XIX в. стала выделяться группа кожных заболеваний, в возникновении которых значительная роль
придавалась «нервно-психической почве», — так называемый психонейродермит. В 1922 г. A. F. Coca ввел термин «атопия» (от греч. Athopos — необычный, чуждый) для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды. В 1923 г. M. B. Sulzberger впервые предложил термин «атопический дерматит». В это понятие входили дерматиты, вызываемые аллергенами, проявления которых включали нестабильность клеточных мембран сосудов кожи и сочетания с другими ато-пическими заболеваниями (бронхиальной астмой, ринитом, сенной лихорадкой и др.). В течение последующих нескольких десятилетий АД продолжал относиться к разделу кожных заболеваний и диагностировался как диффузный нейродермит, конституциональный нейродермит, атопический нейродермит, конституциональная или атопическая экзема [2, 5].
Исследования АД показали довольно сложную природу этого страдания с участием наследственно-конституциональной предрасположенности, генетических, психологических, эндокринных и неврологических механизмов. С 70-х годов прошлого века широкое распространение получила теория аллергического генеза АД с отнесением его к аллергическим болезням [2, 6, 15]. В современном представлении АД — «аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям» [11]. Таким образом, психосоматические теории психогенеза (особенно психоаналитические и психологические) АД (нейродермита) пришли в противоречие с более современной и обоснованной концепцией иммуногенеза заболевания.
Какие же шаги были сделаны по преодолению такого «разрыва» между психосоматикой и аллергологией? В течение последних 20 лет формируется новый подход в психосоматике, направленный на сближение общей медицины, психологии и психиатрии. В настоящее время психические факторы стали рассматриваться лишь как одна из причин заболевания наряду с другими. В центре внимания исследований патогенеза находятся вопросы обоюдного влияния, взаимосвязи психогенных и соматогенных механизмов. Кроме того, стало исследоваться
влияние АД на психическое состояние больных с выделением соматогенных психических расстройств [7, 10, 13].
В работе отечественных ученых В. И. Маколкина и Л. В. Ро-масенко дается такое определение: «В современных рамках психосоматика рассматривается как метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, тесно связанных с окружающей средой» [10]. Психосоматика объединяет в себе традиционное направление психогенеза внутренних болезней, а также направление, связанное с изучением различных соматопсихических и психосоматических корреляций в самом широком значении, которым охватываются патогенез, клиника, профилактика и лечение.
В настоящее время к психосоматическим расстройствам принято относить:
• соматогенные психические расстройства — психические расстройства, вызванные внутренними заболеваниями;
• соматизированные психические расстройства — пограничные психические, чаще психовегетативные расстройства, как бы имитирующие заболевания внутренних органов (соматоформные, псевдосоматические расстройства, органные неврозы);
• соматические заболевания, в генезе и динамике которых имеют значение стрессовые воздействия (к этой группе относится и АД).
Расстройства второй группы не связаны с АД и могут иметь значение только при его дифференциальной диагностике. Целесообразно остановиться подробнее на расстройствах первой и третьей групп, наблюдающихся у больных с диагнозом АД.
Анализ литературы показывает, что значение стресса в генезе и динамике АД у части больных не вызывает сомнений у аллергологов и дерматологов. В работе дерматолога А. Н. Львова отмечается высокая степень зависимости манифестации и обострений АД от психогенных факторов: по результатам авторского исследования у 150 больных АД психогения в 44% наблюдений провоцировала заболевание, а в 81,3% наблюдений способствовала дальнейшим обострениям болезни [9]. А. Н. Львовым приводятся данные других авторов (В. Ю. Елецкий, 1986; В. В. Остришко и соавт., 1998), у которых частота психогенных обострений отмечалась в 4080% случаев наблюдений.
Стресс принято рассматривать как один из неспецифических факторов развития или обострения АД, триггерный механизм аллергического заболевания. При этом цепочка патохимических реакций представляется следующим образом: стресс ^ стресс-индуцированная выработка регу-ляторных нейротрофинов и нейропептидов ^ выброс цитокинов ^ дисбаланс клеточного иммунитета в системе ТИ1/ТИ2 ^ высокая продукция 1дЕ-антител ^ взаимодействие аллергенов с 1дЕ-антителами на поверхности тучных клеток и базофилов ^ гистаминолиберация ^ аллергическое воспаление [2, 6, 9, 11]. Такой стрессовый триггерный механизм свойственен аллергической форме АД.
При неаллергической (псевдоаллергической) форме АД, встречающейся в 10-20% случаев, особое значение в генезе страдания имеют стойкие нарушения нейровегетативной регуляции, чем объясняется хроническое течение заболевания даже при отсутствии экспозиции этиологически значимых аллергенов. У таких больных снижен порог чувствительности к страху, перенапряжению, перевозбуждению и другим стрес-
совым влияниям. При этом особое значение имеет нарушение равновесия симпатической и парасимпатической нервных систем, выражающееся в увеличении холинергической реактивности, снижении бета-адренореактивности с одновременным усилением альфа-адренореактивности, а также в повышении способности тучных клеток и базофилов к высвобождению медиаторов — как спонтанному, так и под воздействием различных неиммунных стимулов [11, 15]. Стресс-индуциро-ванные нейропептиды, а именно субстанция Р, обеспечивают непосредственное (неаллергическое) высвобождение гиста-мина из тучных клеток и оказывают прямое воздействие на сосуды, увеличивая их проницаемость [2, 9].
С другой стороны, соматическое заболевание и связанное с ним ухудшение качества жизни больных являются сильными психотравмирующими обстоятельствами и отрицательно отражаются на психике человека. У страдающих АД обнаруживается ряд пограничных расстройств: астенические, тре-вожно-фобические, депрессивные, ипохондрические и истерические нарушения [1, 3, 10, 14].
Для астенических расстройств характерны повышенная утомляемость с раздражительностью, лабильность настроения, нарушения засыпания и вегетативные дисфункции. При этих состояниях ухудшаются память и умственная работоспособность. Данные нарушения наблюдаются почти у всех больных при обострении заболевания.
Тревожно-фобическим нарушениям свойственны неопределенное предчувствие беды, повышенная ситуационная тревожность и страхи, связанные с кожным недугом. Прежде всего это ипохондрический страх утраты полноценной кожной функции (утраты «здоровой кожи»), повторения обострений. Другой характерный для АД вид страха — страх внешнего недостатка (косметического дефекта кожи) и, как следствие, страх появления в общественных местах, где этот недостаток может быть заметен публике, избегание таких ситуаций, особенно при отсутствии возможности скрыть дефект при помощи одежды, косметики и т. п.
Депрессивные расстройства определяются подавленным настроением с утратой способности испытывать радость и удовольствие, нарушением сна, снижением аппетита. Нередко у больных депрессия скрывается за маской многочисленных жалоб физической направленности, которые не находят объективного подтверждения [12].
Ипохондрические расстройства проявляются в сверхценном отношении к своему заболеванию, в выраженном преувеличении больным его реальных проявлений, в тревоге за здоровье с неадекватным настойчивым стремлением к получению медицинской помощи. В ряде случаях ипохондрические переживания начинают сопровождаться небредовыми идеями отношения: больным кажется, что окружающие обращают повышенное, особое внимание на обезображивающие их кожные высыпания, с «отвращением и брезгливостью» смотрят на них, отворачиваются, избегают.
Истерические расстройства характеризуются стремлением больного демонстрировать свои переживания больше, чем в действительности, агравировать соматические симптомы с целью привлечения к себе внимания и большего участия или получения рентных выгод от болезни (льгот, пособий).
Перечисленные расстройства могут сочетаться между собой, образуя сложные синдромы: тревожно-депрессивные, исте-ро-ипохондрические, депрессивно-ипохондрические и т. д.
56
№ 2 (53) — 2010 год
Ьскиъср.Щ
Отмечается корреляция между обострением АД и ухудшением психического состояния, а ухудшение психического состояния приводит к утяжелению течения соматического заболевания.
Для проведения лечения психосоматических нарушений рекомендуется двухступенчатая схема обследования. На первом этапе больного обследуют терапевт, аллерголог и/или дерматолог, клиническими и параклиническими методами устанавливается диагноз АД, определяется его форма, назначается необходимое лечение. Если в жалобах и поведении больного выявляются психические отклонения, проводится осмотр психиатром (второй этап), которым назначается специальное лечение [10]. Данная схема обеспечивается привлечением психиатра диспансера или врача-психотерапевта в поликлинике, получением стационарными больными консультативной психиатрической помощи.
Вместе с тем в реальных условиях поликлиник, городских больниц и центральных районных больниц, особенно в небольших городах, получение психиатрической помощи затруднительно или невозможно по организационным причинам. Кроме того, нередко больные отказываются от психиатрической помощи, прежде всего в амбулаторных условиях, из-за страха «постановки на учет» у районного психиатра психоневрологического диспансера, а также социальных последствий. В случаях невозможности оказания психиатрической помощи врач-терапевт, дерматолог или аллерголог могут самостоятельно определить наличие психосоматического расстройства, сформулировав его на уровне синдрома. Они вправе назначить обоснованное лечение препаратами, применяющимися в психиатрической практике.
Стационарное лечение больных АД с психосоматическими расстройствами обычно проводится в терапевтических (аллергологических) отделениях, так как уровень психических расстройств обычно не создает опасности для самого больного и окружающих. В ремиссии или при легком течении АД при наличии выраженных психосоматических расстройств пациенты проходят лечение в психиатрических стационарах санаторного типа, куда они направляются терапевтом, или психотерапевтом поликлиники, или психиатром диспансера.
Считается, что общих схем терапии психосоматических расстройств при АД не существует, так как они должны быть строго индивидуальными, учитывающими характер и степень выраженности соматической и психической патологии. Прежде всего надлежит проводить адекватное лечение основного заболевания — АД, от эффективности которого зависит психологическое состояние больного. Во многих случаях положительные перемены в физическом состоянии приводят к редукции психосоматических проявлений и снятию необходимости в дополнительном лекарственном лечении психотропными средствами.
Для профилактики и лечения психосоматических расстройств каждый больной нуждается в психотерапии. Врач обязан применять рациональную психотерапию, разъясняя больному в доступной форме сущность его заболевания, возможные риски, действие лекарств. Это способствует формированию у пациента адекватной внутренней картины болезни, предупреждает необоснованные страхи, тревогу, депрессию, ипохондрическую настроенность или заметно снижает их уровень. При легких психосоматических нарушениях психотерапия имеет хороший результат и позволяет избежать применения психотропных препаратов.
В лекарственном лечении следует применять психотропные средства разных групп, наиболее адаптированных к общесоматической практике. Это достаточно эффективные и безопасные препараты, некоторые из которых хорошо известны врачам-соматологам. К ним относятся ноотропы без стимулирующего эффекта (гопантеновая кислота, гамма-амино-бета-фенилмас-ляной кислоты гидрохлорид, этилметилгидроксипиридина сук-цинат), бензодиазепиновые (диазепам, алпразолам) и небен-зодиазепиновые транквилизаторы (гидроксизин, мебикар, афобазол), некоторые «мягкие» нейролептики (тиоридазин, хлорпротиксен, флупентиксол) и антидепрессанты (пипофе-зин, тианептин, препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — пароксетин, сертра-лин, флувоксамин) [3, 8, 10, 17]. Как было отмечено, назначить указанные препараты может и врач-аллерголог, и дерматолог при лечении АД, сформулировав психиатрический диагноз на синдромальном уровне («астено-невротический синдром», «астено-депрессивный синдром» и т. д.).
При проведении психофармакологического лечения следует учитывать основную направленность и особенности действия препаратов. Желательно использовать один психотропный препарат, т. е. стремиться к монотерапии. В некоторых случаях, тем не менее, возникает необходимость в комбинировании антидепрессантов с транквилизаторами в первые дни или недели терапии. Допустимо сочетание ноотропов с другими группами психотропных препаратов. Лечение аллергологом (самостоятельное или рекомендованное консультантом-психиатром) сопутствующих АД психосоматических расстройств требует тщательного изучения инструкции по применению психофармакологического препарата и ее соблюдения, так как основную ответственность за больного несет лечащий врач.
Ограничение в использовании или неиспользование психотропных средств бывает связано не только с недостаточной компетенцией врачей в вопросах диагностики и лечения психосоматических расстройств, но и с опасениями в отношении нежелательных лекарственных взаимодействий психотропной и соматотропной терапии. На этом вопросе необходимо остановиться подробнее.
В лечении АД обязательно используются антигистаминные средства, а при наличии показаний — стабилизаторы мембран тучных клеток, ГКС и антибиотики, ферменты, эубиотики (пробиотики) и витамины, иммуномодуляторы и цитостатики (циклоспорин). Установлено усиление седативного действия при взаимодействии между антигистаминными средствами с седативным эффектом и транквилизаторами, а также три-циклическими антидепрессантами. Антигистаминные средства первого поколения потенцируют антихолинергическое действие нейролептиков и трициклических антидепрессантов, однако эти взаимодействия не опасны и не исключают возможности сочетания данных препаратов [11, 16]. Ввиду риска развития сердечной аритмии опасными являются любые сочетания нейролептиков и антидепрессантов с асте-мизолом и терфенадином — эти антигистаминные средства запрещены к применению при аллергических заболеваниях в странах Европы и в Российской Федерации.
Для каждого больного с психастеническими проявлениями желательна ноотропная терапия курсами по 1-2 месяца с перерывами на 4-6 месяцев. Назначаются ноотропы с мягким седативным действием: гопантеновая кислота (Пантогам) 750-1000 мг/сут., этилметилгидроксипиридина сукцинат
(Мексидол) 375 мг/сут., гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (Фенибут) 375-750 мг/сут. В действии последних двух препаратов прослеживается транквилизирующий эффект, позволяющий снять тревожность.
Для лечения тревожных и тревожно-фобических расстройств применяются транквилизаторы: бензодиазепино-вые — диазепам (Реланиум) 5-15 мг/сут., алпразолам 0,751,5 мг/сут.; небензодиазепиновые — гидроксизин (Атаракс) 37,5-50 мг/сут., мебикар (Адаптол) 500-1000 мг/сут. Транквилизаторы при АД следует назначать непродолжительными курсами, не превышающими двух недель, из-за риска формирования лекарственной зависимости. Для длительного лечения тревожных расстройств рекомендуется транквилизатор афобазол 30 мг/сут. (отпускается без рецепта) [4]. Однако анксиолитический эффект афобазола развивается спустя 4-5 дней после начала приема препарата, препарат разрешен больным с 18 лет. К несомненным преимуществам афобазола относится отсутствие побочных эффектов, включая формирование зависимости.
Для лечения тревожных, ипохондрических и истерических расстройств применяются малые дозы нейролептиков: флупентиксол (Флюанксол) 0,5-1 мг/сут., хлорпротиксен 1025 мг/сут., тиоридазин (Сонапакс) 15-30 мг/сут. Последний лучше назначать при истеро-ипохондрических и истерических нарушениях поведения, так как он является «корректором поведения». Лечение обычно проводится 2-4-недельным курсом, при необходимости — более длительно. К нейролептикам лекарственная зависимость не формируется.
При депрессиях эффективны только антидепрессанты. Среди больных АД хорошие результаты получены при лечении пипофезином (Азафеном) 75 мг/сут. Для лечения соматических больных предпочтительными являются современный антидепрессант тианептин (Коаксил) 37,5 мг/сут. и антидепрессанты группы СИОЗС. Последние, кроме того, эффективны при лечении фобических расстройств и панических атак. Из группы СИОЗС можно использовать парок-сетин (Паксил) 10-20 мг/сут., флувоксамин (Феварин) 50100 мг/сут., сертралин (Золофт) 50 мг/сут. Следует отметить, что из группы СИОЗС флувоксамин (Феварин) и сертралин (Золофт) разрешено использовать и в детском возрасте — с 6 и с 12 лет соответственно. Антидепрессивный эффект появляется после 2 недель приема препаратов.
Лечение антидепрессантами при АД в случае легкой депрессии с преобладанием тревожных нарушений проводится в среднем от 4 до 6 недель и постепенно отменяется при улучшении психического состояния. При выраженных, затяжных или рецидивирующих депрессиях лечение антидепрессантами более длительное — не менее 6 месяцев.
Заключение
Представленные данные свидетельствуют о важной роли стресса в патогенезе аллергической и неаллергической (псевдоаллергической) форм атопического дерматита. Стресс является триггером и одним из неспецифических факторов развития или обострения заболевания. В свою очередь, атопи-ческий дерматит способен вызывать ряд пограничных невротических расстройств (астенические, тревожно-фобические, депрессивные, ипохондрические и истерические), которые часто обнаруживаются у больных в различных сочетаниях (астено-депрессивные, тревожно-ипохондрические, истеро-ипохондрические синдромы и т. д.). Отмечаются психосома-
тическая и соматопсихическая корреляции между ухудшением психического состояния и обострением атопического дерматита, и, напротив, при обострении соматического заболевания ухудшается психический статус пациентов. Выявление психосоматических расстройств при атопическом дерматите требует добавления к терапии седативных и психотропных лекарственных средств для получения более эффективного и качественного результата лечения. При этом необходимо учитывать как особенности выявленных психических нарушений, так и направленность действия психотропных препаратов, соблюдать адекватные дозы и сроки их применения.
Литература
1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях// Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. — Т. 4. — № 1. — С. 3-7.
2. Бутов Ю. С., Подолич О. А. Атопический дерматит: вопросы этиологии, патогенеза, методы диагностики, профилактики и лечения // Рус. мед. журн. — 2002. — № 4. — С. 176-180.
3. Дороженок И. Ю. Современные аспекты психофармакотерапии психодерматологических расстройств// Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. — Т. 6. — № 6. — С. 274-276.
4. Дороженок И. Ю., Терентьева М. А. Афобазол при терапии тревожных расстройств у больных дерматологического стационара // Рус. мед. журн. — 2007. — № 19. — С. 1379-1382.
5. Иванов О. Л., Львов А. Н. Краткий очерк истории психодерматологии // Журн. «Психиатрия и психофармакотерапия им П. Б. Ганнушкина». — 2004. — Т. 6. — № 6. — С. 266-267.
6. Иванов О. Л., Львов А. Н., Миченко А. В. Атопический дерматит: современные представления // Рус. мед. журн. — 2007. — № 19. — С. 1362-1368.
7. Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей и подростков и психосоматический подход // Материалы Конгресса по детской психиатрии. — М, 2001. — С. 222-224.
8. Корнетов Н. А. Международные стандарты диагностики и терапии депрессивных расстройств в общемедицинской практике // Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: Лекц. для практикующих врачей. — М., 2002. — С. 117-128.
9. Львов А. Н. К вопросу о психосоматических заболеваниях в дерматологии // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. — Т. 6 — № 6. — С. 272-274.
10. Маколкин В. И., Ромасенко Л. В. Психосоматические расстройства в клинике внутренних болезней. — М., 2003. — 24 с.
11. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний/ Под общей ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной, Т. В. Латышевой, Л. В. Лусс. — М.: Литтерра, 2007. — С. 28-123, 239-257.
12. Ромасенко Л. В., Хлебникова Л. Ю. Клиническая характеристика атипичных (маскированных) депрессий у больных в общемедицинской практике // Материалы XIV съезда психиатров России. — М., 2005. — 145 с.
13. Смулевич А. Б. Психосоматическая медицина // Психические расстройства в общей медицине/ Под ред. А. Б. Смулевича. — М., 2007. — № 1. — С. 3-10.
14. Терентьева М. А., Белоусова Т. А. Психогенные (нозогенные) расстройства при хронических дерматозах// Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. — Т. 6. — № 6. — С. 270-272.
15. Феденко Е. С., Ильина Н. И., Гущин И. С. Атопический дерматит // Клинические рекомендации под ред. А. Г. Чучалина. — М.: Атмосфера, 2002. — С. 230-253.
16. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств: Формулярная система / Под ред. А. Г. Чучалина, Ю. Б. Белоусова, В. В. Яснецова. — М., 2006. — Вып. VII. — С. 251-309, 825-868.
17. Щербенко Н. Б. Особенности аллергопатологии у больных неврозами: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — 132 с.
58
№ 2 (53) — 2010 год
Ьскнъср.Щ
