CC BY
51
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Теплых Т.Г., Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Сарап П.В., Козлов В.В.
Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, МУЗ Городская клиническая больница № 6 им. Н.С. Карповича,
г. Красноярск
РОЛЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
С целью изучения роли провоспалительных цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а) в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки обследованы 37 женщин с различными формами гнойного воспаления придатков. Группу контроля составили 23 здоровые женщины. Определение уровня интерлейкинов в сыворотке крови осуществлялось методом ИФА. В результате исследования выявлено, что при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки наблюдалось значимое увеличение всех провоспалительных цитокинов, особенно выраженное для ИЛ-6. Наиболее высокие значения изучаемых цитокинов отмечены у пациенток с тяжелыми деструктивными процессами в области придатков матки и при развитии пельвиоперитонита. К моменту окончания лечения содержание провоспалительных цитокинов в периферической крови у всей группы больных женщин снизилось до нормативных значений, за исключением ИЛ-ip. Однако, у больных с осложненными формами гнойного воспаления придатков матки показатели ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а даже к моменту окончания основного лечения оставались достоверно более высокими, чем у здоровых. Таким образом, содержание ИЛ-6, ФНО-а и ИЛ-ip в плазме крови можно считать маркерами интенсивности воспалительного процесса в придатках матки, что может быть использовано при прогнозировании течения заболевания и выборе лечебной тактики. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гнойные воспалительные заболевания придатков матки;
провоспалительные цитокины (ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а).
Teplyh T.G., Makarenko T.A., Ts^ay V.B., Sarap P.V., Kozlov V.V.
Krasnoyarsk State Medical University by V.F. Voyno-Yasenetsky,
City Clinical Hospital №6 by N.S. Karpovich, Krasnoyarsk
ROLE OF PROINFLAMMATORY CYTOKINES IN PATHOGENESIS
OF PURULENT INFLAMMATORY DISEASES OF UTERUS APPENDAGES
The content proinflammatory cytokines in blood plasma (IL-ip, IL-6, TNF-а) at 37 women with various forms of a purulent inflammation of appendages in dynamics of disease has been studied. There was a control group out of 23 healthy women. The detection of the level of interleukins in blood serum carried out with the help of an enzyme-multiplied immunoassay (EMI) method. It was revealed that when there were purulent inflammatory diseases of appendages of the uterus then the significant increase in all pro-inflammatory cytokines especially expressed for IL-6 was observed. The highest levels of studied cytokines were among patients with heavy destructive processes in the area of appendages of the uterus and at development pelviperitonitis. By the time of the termination of the treatment the content proinflammatory cytokines in peripheral blood at all group of sick women had decreased to standard values, except for IL-ip. However, patients with the complicated forms of a purulent inflammation of appendages of the uterus had IL-ip, IL-6, TNF-а factors. These factors remained authentically higher, than the factors of healthy patients, even by the time of the basic treatment termination. Thus, IL-ip, IL-6, TNF-а content in blood plasma can be considered as markers of intensity of inflammatory process in the uterus appendages. It can be used to predict a flow of disease and choose medical tactics.
KEY WORDS:purulent inflammatory diseases of appendages of the uterus; proinflammatory cytokines (IL-ip, IL-6, TNF-а).
Гкойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) не только занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются частой причиной органоуносящих операций у женщин репродуктивного возраста [1]. При этом осложненные формы ГВЗПМ характеризуются длительным прогрессирующим течением, наклонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений и являются одной из основных причин инвалидизации и гибели женщин в возрасте максимальной социальной активности [1-4].
В основе возникновения ГВЗПМ лежит хроническое воспаление инфекционного генеза, т.е. роль
Корреспонденцию адресовать:
ЦХАЙ Виталий Борисович,
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. i. E-mail: [email protected]
микробного агента является определяющей. Однако интенсивность и характер течения воспалительного процесса в матке и придатках определяются не только выделенной микрофлорой, но, главным образом, активностью основных эффекторных механизмов, среди которых важное место занимают полиморфно-ядерные лейкоциты крови, макрофаги [5, 6], а также гуморальные факторы воспаления, такие как цитокины и компоненты системы комплемента
[7].
Одной из важнейших функций системы цитоки-нов является обеспечение согласованного действия иммунной, эндокринной и нервной систем в развитии реакции воспаления. Цитокиновая регуляция процессов воспаления и иммунного ответа является необходимой для развития адекватных защитных реакций организма на внедрение патогена, но нарушение регуляции становится условием заболеваний. Следовательно, недостаточная или чрезмерная продукция
с/^пъ и^іЬн вс7Іуз6ассе №3(46) 2011
41
■ РОЛЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
цитокинов ведет к развитию достаточно тяжелых патологических состояний в организме. [8].
Перспективы широкого клинического использования цитокинов как метода диагностики и их исключительно важная роль в регуляции процессов жизнедеятельности клеток способствуют внедрению в клиническую и лабораторную практику методов их количественного определения в различных материалах и средах с целью динамического наблюдения за состоянием больных в процессе лечения и оценки его эффективности [1].
По данным некоторых исследователей, тяжесть состояния больного находится в прямой зависимости от уровня интерлейкинов [9]. В связи с этим, для разработки патогенетической иммунотерапии больных с ГВЗПМ необходимо учитывать состояние системы цитокинов, вырабатываемых активированными и иммунокомпетентными клетками и участвующих в межклеточных взаимодействиях при воспалительном процессе [10].
Однако роль про- и противовоспалительных ци-токинов, по данным отечественной и зарубежной литературы, неоднозначна, а данные весьма противоречивы [11, 12].
Цель исследования — изучение содержания ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а в сыворотке крови у больных с различными формами ГВЗПМ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и оперативное лечение 37 больных с ГВЗПМ на базе гинекологического отделения МУЗ ГКБ № 6 г. Красноярска, которые составили основную группу (группа А). Основная группа была разделена на две подгруппы: А1, в которую вошли 17 женщин с осложненными формами ГВЗПМ и пельвиоперитони-том, и А2 — 20 пациенток с неосложненными формами ГВЗПМ. В своей работе мы пользовались классификацией ГВЗПМ В.И. Краснопольского и соавт. [1].
Контрольная группа (группа В) состояла из 23 здоровых женщин с нормальной репродуктивной функцией. Средний возраст обследуемых составил 27,1 ± 1,9 лет (от 19 до 44 лет). Женщины основной и контрольной групп были сопоставимы по частоте и структуре экстрагенитальной патологии.
Определение уровня интерлейкинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а) в сыворотке крови обследуемых осуществлялось методом ИФА с использованием тест-систем,
с регистрацией на фотометре Multiscan plus. Забор крови в объеме 8 мл из кубитальной вены женщин группы А производили двукратно: при поступлении (до начала антибактериальной терапии и хирургического вмешательства) и при выписке после проведенного лечения. У женщин контрольной группы кровь тестировали однократно.
Исследование проводилось с разрешения локального этического комитета Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Вой-но-Ясенецкого (протокол № 01 от 21 января 2009 года) после получения у каждой женщины информированного согласия.
Математическая и статистическая обработка данных проводилась на персональной ЭВМ IBM PC Pen-tium-III. Статистическую обработку результатов производили с помощью пакетов прикладных программ Biostat и Statistica 6.0. Статистическая обработка изучаемого материала включала обработку всей базы данных с частотным анализом полей с дискретными и непрерывными значениями (минимальные и максимальные значения; асимметрия и эксцесс; N — число наблюдений: M ± m, где М — среднее арифметическое, m — ошибка среднего арифметического; d — среднее квадратное отклонение).
Все полученные данные проверяли на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова (X). Для многогрупповых сравнений применяли непараметрический критерий Нью-мана-Кейлса. Парные сравнения производили с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни и Уилкоксона. Для рядов с нормальным распределением достоверность различий полученных результатов оценивалась по t-критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При сравнительном анализе у женщин группы А было выявлено достоверное увеличение уровня ци-токинов: ИЛ-ip (в 6,43 раза), ИЛ-6 (в 10,04 раза), ФНО-а (в 1,75 раза), по сравнению с аналогичными показателями женщин контрольной группы (табл. 1).
Все исследованные цитокины являются маркерами воспалительного процесса. Однако выраженное повышение продукции ИЛ-1Р, безусловного маркера воспалительного процесса, свидетельствует о развитии гнойной инфекции и массивной антигенной стимуляции макрофагов [13]. ИЛ-6 относится к категории ранних медиаторов и является одним из на-
Сведения об авторах:
ТЁПЛЫХ Татьяна Геннадьевна, аспирант, кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ГОУ ВПО «КрасГМУ Росз-драва», г. Красноярск, Россия. E-mail: [email protected]
МАКАРЕНКО Татьяна Александровна, канд. мед. наук, доцент, кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия. E-mail: [email protected]
ЦХАЙ Виталий Борисович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия. E-mail: [email protected]
САРАП Павел Владимирович, канд. мед. наук, врач аллерголог-иммунолог, зав. отделением переливания крови, МУЗ «ГКБ № 6 им. Н.С. Карповича», г. Красноярск, Россия. E-mail: [email protected]
КОЗЛОВ Василий Владимирович, канд. мед. наук, доцент, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия. E-mail: [email protected]
№3(46) 20ii с/^иь и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
иболее активных цитокинов, что обуславливает значительное увеличение его продукции при реализации различных механизмов иммунного ответа и воспалительной реакции. Наиболее высокое увеличение продукции ИЛ-6 у пациенток с ГВЗПМ, по сравнению с показателями контрольной группы, является характерным признаком гнойного воспалительного процесса и подтверждает важную роль этого цито-кина как маркера интоксикации и микробной нагрузки. Поскольку ИЛ-6 является медиатором активации В-лимфоцитов и синтеза антител, интенсивность его продукции характеризует напряженность функционирования адаптивного иммунитета [14].
При анализе данных более высокие значения уровней провоспалительных цитокинов отмечены у пациенток с тяжелыми деструктивными процессами в области придатков матки и при развитии пельвиопе-ритонита (табл. 2). Полученные результаты свидетельствуют о большей антигенной нагрузке у пациенток в группе А1, поскольку интенсивность продукции молекул семейства ИЛ-1 и ИЛ-6 пропорциональна концентрации в крови токсических продуктов микробного происхождения [13]. Уровень продукции ФНО-а также свидетельствует о большей интоксикации, выраженности воспалительного процесса и тяжести состояния пациенток с осложненным течением ГВЗПМ.
Подобные особенности продукции цитокинов указывают на важность этих показателей для оценки интенсивности воспалительного процесса в области придатков матки, а также могут служить маркерами наличия осложнений.
На фоне проводимой комплексной антибактериальной и детоксикационной терапии клинические признаки воспалительного процесса у пациенток группы А к моменту выписки из стационара были купированы, что подтверждалось стандартными исследованиями морфологического состава периферической крови и биохимическими показателями сыворотки крови. Однако, как показывает наше исследование, определение уровня цитокинов является более чувствительным методом лабораторной диагностики воспалительных изменений. Полученные результаты свидетельствуют о сохранении остаточных признаков воспалительного процесса. К моменту выписки из стационара содержание ИЛ-6 и ФНО-а в сыворотке крови у женщин группы А значительно снизилось, достоверно не отличаясь от показателей здоровых (табл. 3). Исключение составил ИЛ-1Р, продукция которого у паци-
енток с ГВЗПМ даже к моменту выписки из стационара существенно превышала значения показателей женщин контрольной группы (табл. 3).
У женщин с осложненными формами ГВЗПМ даже к моменту выписки из стационара продукция ФНО-а и ИЛ-1Р значительно превышала показатели пациенток с неосложненными формами заболевания; а при сравнении с показателями здоровых женщин у пациенток подгруппы А1 продукция всех изучаемых цитокинов оставалась достоверно повышенной (табл. 4). Обнаруженные изменения могут привести к неблагоприятным перестройкам иммунной системы. В частности, сохранение интенсивной продукции ИЛ-1Р в сочетании с ИЛ-6 при отсутствии микробной нагрузки в ряде случаев может привести к активации аутоиммунных процессов [13].
Таким образом, проведенное исследование показывает, что при развитии ГВЗПМ продукция провос-
Таблица 1
Уровень цитокинов в сыворотке крови женщин с ГВЗПМ при поступлении в стационар и контрольной группы
Показатели Группа А (n = 37) Группа В (n = 23) Значимость различий
ИЛ-ip, пкг/мл 453,22 ± 55,37 70,46 ± 6,08 p < 0,00i
ИЛ-6, пкг/мл 98,98 ± i7,i4 9,86 ± 4,26 p < 0,00i
ФНО-а, пкг/мл i0,20 ± i,i 5,82 ± i,48 p < 0,00i
Таблица 2
Уровень цитокинов в сыворотке крови женщин с различными формами ГВЗПМ при поступлении в стационар
Показатели Группа А1 (n = i7) Группа А2 (n = 20) Значимость различий
ИЛ-ip, пкг/мл 722,4i ± 78,94 224,40 ± i6,95 p < 0,00i
ИЛ-6, пкг/мл i76,00 ± 25,90 33,5i ± 7,67 p < 0,00i
ФНО-а, пкг/мл i3,i8 ± i,24 7,65 ± i,46 p = 0,007
Таблица 3
Уровень цитокинов в сыворотке крови женщин с ГВЗПМ к моменту выписки из стационара и контрольной группы
Показатели Группа А (n = 37) Группа В (n = 23) Значимость различий
ИЛ-ip, пкг/мл 308,03 ± 36,6i 70,46 ± 6,08 p < 0,00i
ИЛ-6, пкг/мл ii,98 ± i,i0 9,86 ± 4,26 p = 0,025
ФНО-а, пкг/мл 6,02 ± 0,6 5,82 ± i,48 p = 0,740
Information about authors:
TEPLYH Tatiyana Gennadievna, postgraduate student, department of perinatology, obstetrics and gynaecology of medical faculty, Krasnoyarsk State Medical University by V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: [email protected]
MAKARENKO Tatiana Alexandrovna, candidate of medical sciences, docent, department of perinatology, obstetrics and gynaecology of medical faculty, Krasnoyarsk State Medical University by V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: [email protected] TSCHAY Vitaliy Borisovich, DMSc., doctor of medical sciences, professor, a head of department of perinatology, obstetrics and gynaecology of medical faculty, Krasnoyarsk State Medical University by V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: [email protected]
SARAP Pavel Vladimirovich, candidate of medical sciences, allergologist-immunologist, head of blood transfusion department, City Clinical Hospital N 6 by N.S. Karpovich, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: [email protected]
KOZLOV Vasiliy Vladimirovich, candidate of medical sciences, docent, department of perinatology, obstetrics and gynaecology of medical faculty, Krasnoyarsk State Medical University by V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: [email protected]
с/^иь и^Ъя всу^узбассе №3(46) 20ii
■ РОЛЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Таблица 4
Уровень цитокинов в сыворотке крови женщин с различными формами ГВЗПМ к моменту выписки из стационара
Показатели Группа А1 (n = 17) Группа А2 (n = 20) Группа В (n = 23) Значимость
1 2 3 различий
ИЛ-1р, пкг/мл 488,71 ± 51,35 154,45 ± 10,46 70,46 ± 6,08 р-|_2 < 0,001, р-|_3 < 0,001, р2_3 < 0,001
ИЛ-6, пкг/мл 14,49 ± 1,37 9,85 ± 1,00 9,86 ± 4,26 р-|_2 = 0,010, р-|_3 = 0,004, р2-3 = 0,988
ФНО-а, пкг/мл 7,95 ± 0,79 4,38 ± 0,71 5,82 ± 1,48 р-|_2 = 0,002, р1-3 = 0,016, р2-3 = 0,067
палительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-1Р) значимо возрастает. При этом наиболее высокая продукция цитокинов отмечена у женщин с тяжелыми деструктивными процессами в области придатков матки и при гнойном пельвиоперитоните. Вероятно, это обусловлено наличием зоны деструкции в очаге воспаления и активностью макрофагов, в этой ситуации являющихся основными продуцентами провоспали-тельных цитокинов. Таким образом, содержание в периферической крови ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-1Р зависит от степени деструктивных изменений в очаге воспаления и может служить критерием, позволяющим своевременно прогнозировать развитие осложнений.
Модулирующее действие цитоки-нов необходимо учитывать при выборе лекарственной терапии, что особенно важно при назначении имму-нотропных препаратов. Значительные изменения цитокинового статуса пациенток с ГВЗПМ обосновывают необходимость разработки новых терапевтических схем с целью снижения выраженности остаточных явлений воспаления, в том числе нормализации цитокиновых взаимодействий в иммунной системе.
У пациенток с ГВЗПМ патогенетически обоснованным является применение нестероидных противовоспалительных препаратов для устранения провоспалительных эффектов гиперпродукции ИЛ-1. Эффективным методом ингибирования продукции ФНО-а является применение пентоксифиллина и его аналогов (3,7-дигидро-3,7-диметил-1-(5-оксогексил)-1н-пурин-2,6-дион) [15]. Немаловажное значение имеет своевременное включение этих препаратов в комплексное лечение пациенток с осложненным течением ГВЗПМ. Перспективными задачами внедрения новых методов лечения пациенток этой категории являются отработка схем лекарственной терапии и мониторинга продукции про-воспалительных цитокинов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Краснопольский, В.И. Гнойная гинекология /В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина. - М., 2006. - 287 с.
2. Принципы диагностики и терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки /В.С. Горин, М.Е. Сагинор, Н.А. Мальтин-ская и др. //Рос. вестн. акуш.-гинек. - 2008. - Т. 8, № 5. - С. 30-37.
3. Krivak, T.C. Tubo-ovarian abscess: diagnosis, medical and surgical management /T.C. Krivak, C. Cooksey, A.M. Propst //Compr. Ther. -2004. -V. 30, N 2. - P. 93-100.
4. Pelvic inflammatory disease /Edited by R.L. Sweet, H.C. Wiesenfeld. -London and New York: Taylor & Francis, 2006. - P. 101-124.
5. Липчук, Г.К. Функциональные изменения фагоцитарного звена иммунной системы и антителообразования при урогенитальном хла-мидиозе и уреаплазмозе /Г.К. Липчук: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Владивосток, 2003. - 26 с.
6. Механизмы бактерицидной активности в фагосомах нейтрофилов /Р.А. Муравьев, П.Г. Бут, В.А. Фомина и др. //Известия Академии наук. Серия биологическая. - 2002. - № 4. - С. 437-441.
7. Иммунобиохимические изменения у пациенток с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями придатков матки в стадии клинической ремиссии /Л.А. Трунова, О.М. Горбенко, А.П. Тваюк и др. //Аллергол. и иммунол. - 2003. - № 4. - С. 4-7.
8. Серебренникова, С.Н. Роль цитокинов в воспалительном процессе (сообщение 2) /С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский //Сиб. мед. журнал. - 2008. - № 8. - С.5-8.
9. Диагностическая и лечебная тактика у больных распространенным перитонитом /А.Ю. Анисимов, А.Ф. Галимзянов, Ф.Ш. Галяутди-нов и др. //Практич. медицина. - 2007. - № 21. - С. 35-43.
10. Фрейдлин, И.С. Регуляторные функции провоспалительных цитокинов и острофазных белков /И.С. Фрейдлин, П.Г. Назаров //Вестн. РАМН. - 1999. - № 5. - С.28-32.
11. Жестков, А.В. Особенности распределения генов гистосовместимости HLA I класса и цитокинового статуса при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза /А.В. Жестков, М.А. Каганова, Е.П. //Вестник СамГУ - Естественнонаучная серия, 2006. -№ 6/2. - С. 86-94.
12. Провоспалительные цитокины цервикального секрета и сыворотки крови у женщин с генитальной инфекцией /И.И. Долгушин, Л.Ф. Те-лешева, А.Ю. Савочкина, О.В. Маркина //Журн. микробиол. - 2004. - № 4. - С. 37-39.
13. Кетлинский, С.А. Цитокины /С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. - СПб., 2008. - 552 с.
14. Winkler, M. Role of cytokines and other inflammatory mediators /M. Winkler //BJOG. - 2003. - V. 110, N 20. - P. 118-123.
15. Справочник по иммунотерапии для практического врача /под ред. Н.Н. Володина, М.В. Дегтяревой, С.В. Димитрюк и др. - СПб., 2002. -480 с.
№3(46) 2011 с/^иь и^пя вс7|узбассе
