CC BY
77
62,1, в меньшей степени это относилось к ФФ - 95,1±5,7 балла, РФФ - 89,3±5,7 балла).
Спустя месяц после начала лечения показатели КЖ имели четкую тенденцию к улучшению. Статистически значимые изменения по сравнению с предыдущей точкой обследования получены по всем шкалам, кроме шкалы ФФ и РФФ.
Таким образом, результаты оценки КЖ больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС с помощью общего опросника SF-36 показали, что наличие внутрисуставных нарушений приводит к значимому снижению КЖ больных по всем показателям шкал опросника, а проведенное лечение с использованием антидепрессантов привело к достоверному улучшению практически всех параметров качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вязьмин А. Я., Козлов Д. Л. Этиология и патогенез синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - Т. 71. № 4. - С. 5-8.
2. ГандылянК. С. Объективные показатели для оценки эффективности проводимого лечения пациентов с непароксизмальными
лицевыми болями // Вестник медицинского стоматологического института. - 2010. - № 3. - С. 21-23.
3. Гандылян К. С., Пузин М. Н. Современные подходы к диагностике и лечению хронических непароксизмальных прозопал-гий // Российский стоматологический журнал. - 2009. - № 3. -С. 26-29.
4. Новик A. A. Концепция исследования качества жизни в медицине / A. A. Новик, Т. И. Ионова, П. Кайнд. - СПб: «Элби», 1999. - 140 с.
5. Петросов Ю. А. Клиника, диагностика и лечение дисфункциональных синдромов височно-нижнечелюстного сустава: Метод. рекомендации. - М., 1985. - 32 с.
6. Пузин М. Н. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава / М. Н. Пузин, А. Я. Вязьмин. - М.: Медицина, 2002. - 160 с.
7. Ware J. Methods for testing data quality, scaling assumption, and reliability: IQOLA Project approach / J. Ware, B. Gandek // J. clin. epidemiol. - 1998. - Vol. 51. № 11. - P. 945-952.
8. Recht P. Les multeples facettes du probleme Sante-Environment // Proceeding of the scientific bases for environmental regulatory actions. - France: Evrg, 1981. - P. 7952.
Поступила 14.05.2012
Д. И. СОЗАЕВА’, С. Б. БЕРЕЖАНСКАЯ1, З. А. ГОНЧАРОВА2
РОЛЬ ПРОЦЕССОВ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ В ФОРМИРОВАНИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
1ФГБУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития России,
Россия, 344012, г. Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, 43, тел. 8 (863) 234-24-55. E-mail: [email protected];
2кафедра нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. 8 (863) 250-41-49
У 91 ребенка раннего возраста, рожденного от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности и родов, церебральной гипоксией-ишемией различной степени тяжести, и 22 здоровых детей контрольной группы, родившихся от женщин с физиологическим течением беременности и родов, проведено определение в сыворотке крови уровня аутоантител к основному белку миелина. Последующий анализ основного маркера деми-елинизации у здоровых детей раннего возраста и с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС с учетом степени ее тяжести выявил статистически значимые различия между уровнем аутоантител к основному белку миелина у детей с последствиями тяжелого гипоксически-ишемического поражения ЦНС с формированием двигательных нарушений и различных форм детского церебрального паралича по сравнению с детьми контрольной группы.
Ключевые слова: дети, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, аутоантитела к основному белку миелина, двигательные нарушения.
D. I. SOZAEVA1, S. В. BEREGANSKA Y1, Z. A. GONCHAROVA2
ROLE OF PROCESSES OF A DEMYELINATION IN FORMATION OF IMPELLENT DISTURBANCES AT CHILDREN OF THE EARLY AGE BORN FROM MOTHERS WITH COMPLICATED CURRENT OF PREGNANCY AND SORTS
1FGBY «RNIIAP» of Minsochzdrazvitiay of Russia,
Russia, 344012, Rostov-on-Don, Mechnikova street, 43, tel. (863) 234-24-55. E-mail: [email protected];
2GBOU VPO Department of neurology and neurosurgery of Rostov state medical university of Minsochzdrazvitiay of Russia,
Russia, 344022, Rostov-on-Don, Nahichevansky street, 29, tel. 8 (863) 250-41-49
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012 УДК 616-831-009.2-053.2
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
At 91 children of the early age born from mothers with serious by the serious obstetrical-gynecologic anamnesis, complicated current of pregnancy and sorts, a cerebral hypoxia-ischemia of a various degree of gravity and 22 healthy children of the control group who have born from women with physiological current of pregnancy and sorts, lead definition in serum of a blood of a level of autoantibodies to the myelin basic protein. The subsequent analysis of the basic marker of a demyelination at healthy children of early age and with hipoxcic-ischemic lesion CNS, in view of a degree of its gravity, has revealed statistically significant differences between a level of autoantibodies to the myelin basic protein at children with consequences of serious hipoxcic-ischemic lesion CNS with formation of impellent disturbances and various forms of a children's cerebral paralysis in comparison with children of control group.
Key words: children, hipoxcic-ischemic lesion CNS, autoantibodies to the myelin basic protein, impellent disturbances.
Введение
Несмотря на значительные успехи фундаментальной биологии и медицины, проблема перинатального поражения ЦНС у детей в современной педиатрии занимает одно из ведущих мест, что связано с прогрессирующим ростом частоты и тяжести клинического течения церебральных нарушений у детей раннего возраста, нередко приводящих к формированию инвалидности с детства. Временной диапазон их появления значительно варьирует с первых недель внутриутробного развития до различных этапов постнатального онтогенеза. Перечень психоневрологических расстройств, связанных с гипоксическими повреждениями головного мозга в этом периоде, чрезвычайно широк: от задержки психомоторного развития до тяжелых форм детского церебрального паралича, сопровождающегося умственной недостаточностью, двигательными расстройствам и судорогами [1, 2].
Известно, что иммунная система организма, наряду с эндокринной и нервной системами интегративно участвует в формировании и поддержании гомеостаза организма в целом. В этой связи изучение нейроиммунных механизмов и репаративных процессов в патогенезе перинатального поражения ЦНС у детей раннего возраста из группы высокого перинатального риска представляет несомненный интерес и актуальность. Исследованиями последних лет показана возможность формирования проградиентно текущего воспалительного процесса аутоиммунной природы в мозге детей, впоследствии страдающих детским церебральным параличом (ДЦП) [14, 15]. В связи с чем продолжаются поиски новых иммунологических маркеров, позволяющих давать индивидуальный прогноз в отношении течения заболевания, проводить мониторинг эффективности терапии.
Неспецифическое воспаление аутоиммунной природы обусловлено реакцией гиперчувствительности замедленного типа, главную роль в которой играют Т-лимфоциты. Активные Т-лимфоциты сосредотачиваются в мозге, где поражают нервные клетки с нарушенной структурой и функционально ослабленные [3, 13]. Активация гуморального звена иммунной системы приводит к синтезу антител различной специфичности. Антитела к мозговой ткани, обнаруживаемые в крови больных с ДЦП, могут поступать к ним различными путями, в том числе от матерей через плаценту [11, 12]. Степень повышения количества антител пропорциональна тяжести заболевания. Максимальный уровень антител выявляется к моменту рождения ребенка. С возрастом количество антител уменьшается, так как они связываются с антигенами мозга.
С другой стороны, известно, что гематоэнцефали-ческий барьер (ГЭБ) имеет важнейшее значение для нервной системы. Одной из важных функций ГЭБ является обеспечение постоянства внутренней среды для клеток головного мозга [7]. Он выполняет как защит-
ную, так и регуляторную функцию, ограждая нервную систему от поступления в кровь чужеродных веществ и обеспечивая переход в мозговое вещество и спинномозговую жидкость субстратов, принимающих участие в биохимических процессах, протекающих в нервной ткани. Изменения проницаемости ГЭБ отражаются на состоянии организма в целом [9].
Перинатальная гипоксия инициирует процессы, приводящие к повышению проницаемости клеточных мембран, гибели нейронов и глиальных клеток вследствие некроза и апоптоза. Возникает нарушение проницаемости ГЭБ с элиминацией в системный кровоток забарьер-ных антигенов, таких как нейроспецифические белки и другие крупномолекулярные соединения [5, 6, 10].
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 113 детей раннего возраста, рожденных от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности и родов. При обследовании выделены 2 группы: 1-ю (контрольную) группу (n=22) составили здоровые дети, родившиеся от молодых женщин с физиологическим течением беременности и родов, 2-ю (основную) группу (n=91) составили дети с последствиями церебральной гипоксии-ишемии средней (подгруппа Ма, n=23) и тяжелой (подгруппа Иб, n=68) степени тяжести. Оценка психомоторного развития производилась по шкале Л. Т. Журбы и Е. А. Мастюковой [4]. С целью количественной оценки выраженности изменений мышечного тонуса использовали модифицированную шкалу Эшоур-та (Modified Ashwort Scale) и клиническую классификацию степени тяжести клинических проявлений ДЦП по К. А. Семеновой [8].
Всем детям проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включавшее изучение данных акушерско-гинекологического анамнеза, анализ состояния детей при рождении, условия течения раннего и позднего неонатального периодов. Обследование проводилось в периоде новорожденности, в возрасте 6 месяцев и 1 года.
Уровень аутоантител к основному белку миелина (аутоАТ к ОБМ) в сыворотке крови пациентов определяли методом твердофазного иммуноферментно-го анализа с помощью диагностических тест-систем фирмы «Навина» (г. Москва) согласно методике производителя.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ «Statistica». Статистический анализ полученных данных был проведен исходя из того факта, что их распределение отлично от нормального, и поэтому использовались непараметрические методы. Получение оценок описательной статистики сводилось к расчету медиан и интерквартильно-го размаха. Статистическая обоснованность различия отдельных выборок определялась с использованием
непараметрического критерия Манна-Уитни для несвязанных и критерия Вилкоксона для связанных групп при 5%-ном уровне значимости в отношении двусторонней альтернативы.
Результаты исследования
Возрастной состав обследованных детей представлен на рисунке 1.
В последние годы все чаще подчеркивается роль перинатальных факторов в генезе церебральных нарушений у детей раннего возраста, рожденных от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. В связи с этим анализ антеинтранатального периода обследованных детей представляется целесообразным.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у детей обследованных групп в ряде случаев предопределял их рождение раньше физиологического срока гестации (рис. 2).
При анализе течения антеинтранатального периода у обследованного контингента детей обращала на себя внимание более высокая как соматическая, так и акушерско-гинекологическая отягощенность у матерей детей На и Мб подгрупп по сравнению с контрольной, однако чаще отмечаемая у матерей Мб подгруппы (табл. 1).
Обращали на себя внимание в наибольшем числе случаев сочетанные формы патологии беременности и
50
45
40
35
30
45
/—71
48
/--------71
18
ш}
2*19
ш
44
/---------71
ш
□ I группа
□ Па подгруппа
□ Пб подгруппа
Рис. 1. Возрастной состав обследованных детей по группам
Примечание: в связи с динамичностью наблюдения общее число обследованных по возрастным периодам превышало количество детей в группах.
родов, что позволяло считать их существенными факторами риска, приводившими к нарушениям фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровообращения, явлениям хронической внутриутробной гипоксии плода, осложненному течению беременности и родов.
Таблица 1
Характеристика состояния здоровья, течения беременности и родов у матерей детей обследованных групп
Название патологии Группы обследованных
I группа (п=22) II группа (п=91) На подгруппа (п=23) Пб подгруппа (п=68)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
1. Заболевания матерей: экстрагенитальные: вегетососудистая дистония 2 9,1 23 25,3 8 8,8 15 16,5
Ожирение - - 8 7,1 2 2,2 6 6,6
Хронический пиелонефрит - - 22 19,5 8 8,8 14 15,4
Миопия 2 9,1 11 12,1 7 7,7 4 4,4
Генитальные: хронический аднексит - - 27 23,9 10 10,9 17 18,7
Миома матки - - 22 19,5 8 8,8 14 15,4
Кольпит - - 24 21,2 15 16,5 9 9,9
2. Осложнения беременности: анемия - - 21 18,6 10 10,9 11 12,1
Гестационный пиелонефрит - - 17 15 8 8,8 9 9,9
Маловодие - - 7 6,2 3 3,3 4 4,4
Многоводие - - 15 13,4 7 7,7 8 8,8
Гестоз I и II половины беременности - - 42 46,2 13 14,3 29 31,9
ФПН - - 32 28,3 7,7 30,4 25 27,5
Угроза прерывания - - 27 23,9 8 8,8 19 20,9
Тазовое предлежание - - 11 0,9 5 5,5 6 6,6
Поперечное положение плода - - 5 4,4 2 2,2 3 3,3
Преждевременное созревание плаценты 11 4,5 29 31,9 7 7,7 22 24,2
СЗРП - - 4 3,5 2 2,2 2 2,2
3. Осложнения течения родов: преждевременная отслойка плаценты - - 11 9,3 3 7,7 8 8,8
4. Оперативные пособия: кесарево сечение - - 19 16,8 8 8,8 11 12,1
Примечание: проценты даны по отношению к общему числу детей в группе.
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
□ 35-37 недель
□ 38-40 недель
□ 41-42 недели
I группа
Па подгруппа Пб подгруппа
Рис. 2. Срок беременности к моменту рождения ребенка
Прослеживающаяся в этих условиях зависимость между особенностями течения беременности, родов и состоянием детей при рождении отражена на рисунке 3.
Показатели массы тела при рождении у обследованного контингента детей представлены на рисунке 4.
В соответствии с целями и задачами, поставленными при проведении настоящего исследования, в исследуемые группы отбирались доношенные новорожденные, в связи с чем основная часть детей обследованных групп родилась с массой тела 30014000 г.
Обращает на себя внимание преобладание детей с низкой массой тела при рождении и более 4500 г в основной группе по сравнению с контрольной. Указанное обстоятельство свидетельствует в пользу существенной роли как соматического неблагополучия, осложнений гестации, определяющих раннюю и позднюю адаптацию новорожденных, так и особенностей течения интранатального периода с угрозой формирования органических церебральных дефектов у детей обследованных групп.
С учетом тяжести неврологической симптоматики и сопутствующих соматических расстройств дети переводились в отделения реанимации, патологии новорожденных и реабилитации детей раннего возраста, где им проводилась соответствующая патогенетическая и восстановительная терапия.
В процессе динамического клинического контроля за детьми обследованных групп к 6 месяцам жизни имело место нарастание тяжелых двигательных нарушений у детей 11б подгруппы основной группы. В дальнейшем у 5% детей 11а подгруппы и у 11% детей 11б подгруппы отмечалась стойкая инвалидизация с формированием различных форм ДЦП (рис. 4).
Рис. 3. Оценка новорожденных по шкале Апгар
54,50 %
□ I группа
□ Па подгруппа
□ Пб подгруппа
2500-3000 3001-3500 3501^1000 4001-4500 4501-5000
Рис. 4. Распределение новорожденных по массе тела при рождении
Определение уровня аутоАТ к ОБМ проводилось всем детям основной и контрольной групп в декретированные сроки по плану исследования (табл. 2).
Анализ представленных в таблице 2 данных позволил установить проградиентное нарастание в сыворотке крови уровня аутоАТ к ОБМ у детей с тяжелыми двигательными расстройствами по сравнению с детьми основной и контрольной групп. Вместе с тем не было выявлено статистически значимых различий в уровне аутоАТ к ОБМ у детей с различными формами ДЦП.
Балльная оценка степени тяжести клинических проявлений ДЦП выявила, что наиболее грубые изменения самообслуживания, двигательного дефицита, сенсорных функций достоверно чаще определяются у детей с ги-перкинетической формой ДЦП по сравнению с другими формами (р<0,5). Степень тяжести заболевания достоверно преобладала у девочек по сравнению с мальчиками, больными спастической диплегией (р<0,05). При других формах ДЦП половых различий не получено.
Таблица 2
Уровень аутоАТ к ОБМ у детей обследованных групп (медиана (Ме) 25-й и 75 квартили [25;75])
Сроки обследования Группы обследованных
I группа (п=22) На подгруппа (п=23) II б подгруппа (п=68)
0-1 мес. 0,7 (0,6; 1,5) 1,4 (0,9; 1,8) 1,8 (0,4; 2,6)
1-6 мес. 0,8 (0,8; 0,9) 1,2 (1,2; 1,6) 2,2 (0,7; 3,2)*
6-12 мес. 1,3 (0,9; 1,5) 1,6 (1,2; 1,7)* 2,6 (0,6; 3,7)*
Примечание: * - отличия достоверны относительно показателей контрольной группы.
18%
16%
14%
12%-
10%
□ Па подгруппа
□ Пб подгруппа
Рис. 5. Формы ДЦП у детей основной группы
Примечание: количество детей в процентах дано по отношению к общему числу детей с ДЦП.
Обсуждение
Известно, что ДЦП - это полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие поражения головного мозга в антеинтранатальном или неонатальном периоде, проявляющееся различными двигательными, речевыми и пароксизмальными расстройствами, нередко в сочетании с изменениями психики, зрения и слуха. Изменения проницаемости ГЭБ вследствие деятельности сложного каскада микроциркуляторно-клеточных реакций в условиях церебральной гипоксии-ишемии у детей раннего возраста из группы высокого перинатального риска способствуют проникновению нейроспеци-фических белков в кровь. Нейроспецифические белки инициируют процессы иммунного воспаления с утратой толерантности к ОБМ и другим белкам миелина, развитием демиелинизации, гибели олигодендроглиоци-тов, очагового астроглиоза. Ключевым звеном в этом иммунопатологическом процессе является активация Т-клеточного звена иммунной системы с забарьерным проникновением аутоактивных клонов Т-лимфоцитов. ОБМ - один из главных белковых компонентов, поддерживающих стабильность миелина в ЦНС, наиболее иммуногенный, что определяет направленность многих аутоиммунных реакций, участвующих в процессах демиелинизации. Основной функцией ОБМ является оптимально быстрое проведение нервного импульса по аксонам, которые он окружает. Мембраны клеток, формирующих миелин, плотно соприкасаются, что обеспечивает высокое сопротивление и малую емкость, обеспечивая таким образом аксону эффективную изоляцию и предотвращая продольное распространение импульса. При этом одним из его ярких проявлений являются симптомы поражения пирамидного тракта, особенно спастичность, видимо, с высокой вероятностью обусловленная очаговой демиелинизацией длинных аксонов клеток Беца на разных уровнях.
Запущенный аутоиммунный процесс у обследованного контингента детей с двигательными нарушениями приводит к формированию органического церебрального дефекта, ведущим клиническим проявлением которого является поражение пирамидных путей. Результаты проведенных нами исследований убедительно свидетельствуют в пользу текущего демиелинизирующего процесса у детей с двигательным дефицитом, вплоть до развития ДЦП. В этих условиях применение ОБМ в качестве мар-
кера деструкции миелина открыло новое направление, посвященное исследованию значимости этого антигена в диагностике демиелинизирующих процессов.
Таким образом, мониторинг уровня аутоАТ к ОБМ является надежным диагностическим и прогностическим маркером формирования двигательных нарушений вплоть до развития тяжелой инвалидизации и различных форм ДЦП у данного контингента детей, позволяя в процессе динамического клинического контроля оптимизировать не только сроки, но и схемы их постнатальной реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блинов Д. В., Сандуновская С. М. Статистико-эпидемиологическое исследование заболеваемости неврологического профиля на примере детского стационара // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - М., 2010. - С. 12-22.
2. Вишневский А. Г. и соавт. Перспективы развития России: роль демографического фактора. - М., 200Э. - 61 с.
3. Громада Н. Е. Иммунные нарушения и биоэнергетическая недостаточность у детей с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы и их коррекция // Рос. вест. перинатологии и педиатрии. - 2007. - № 1. - С. 26-Э0.
4. Журба Л. Т., Мастюкова Е. А. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. - М.: Медицина, 1981. - 274 с.
б. Петров С. В. и соавт. Иммуноферментный анализ ней-роспецифических белков в СМЖ и сыворотке крови у крыс при моделировании ишемии головного мозга: Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 494.
6. Рогаткин С. О. и соавт. Перспективы применения им-муноферментного анализа нейроспецифических антигенов в перинатальной неврологии (клинико-экспериментальное исследование) // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -200Э. - Т. 2. № 4. - С. 8-15.
7. Рябухин И. А. и соавт. Гематоэнцефалический барьер. Эмбриоморфогенез, клеточная и субклеточная биология плотных контактов эндотелиоцитов // Нейрохимия. - 2003. - Т. 20. -С. 12-2Э.
8. Семенов А. С., Смирнов И. Е. Лабильность аутоиммунных реакций у детей с поздней резидуальной стадией детского церебрального паралича: Тез. докладов «Новое в изучении пластичности мозга». - М., 2000. - С. 79.
9. Чехонин В. П. и соавт. Патогенетическая роль нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера для нейроспеци-фических белков при перинатальных гипоксически-ишемических поражениях ЦНС // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. Э. № 2. - С. 50-56.
10. Чучалин А. Г. и соавт. Решение симпозиума «Инсульт и метаболическая терапия: проблемы, достижения, перпективы»: Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2006. - С. 218-296.
11. Cardoso F., et al. Looking at the blood-brain barrier: Molecular anatomy and possible investigation approaches // Brain. res. review. -2010. - V. 64. - P. Э28-Э6Э.
12. Maisonobe T., et al. Neurological manifestations in cryoglobulinemia // Rev. neurol. - 2002. - V. 158. - P. 920-924.
13. Lebedev S. et.al. Phenomen of delayed neurodegeration in rats in modeling brain ischemia // The journal of the European college of neuropsychopharmacology. - 2005. - V. 15. - Р. 2Э8.
14. Pardring W. The blood-barrier: bottleneck in brain drug development // Neurology. - 2005. - V. 2. - P. Э-14.
15. Scheinberg A et al. Oral baclofen in children with cerebral palsy: A double-blind cross-over pilot study // J. paediatr. child health. - 2006. - P. 715-720.
Поступила 15.05.2012
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
