CC BY
105
№ 2 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.831-005.4:615.8
РОЛЬ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Т. Ф. Попова, И. А. Грибачева, И. А. Несина, А. А. Люткевич
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Комплексные реабилитационные программы оказывают позитивное влияние на физические, психические и социальные аспекты качества жизни больных с острым мозговым инсультом. Лечение в условиях санатория имеет большое значение, поскольку в санатории осуществляется гармоничное сочетание медикаментозных, психосоциальных, природных и преформированных физических факторов воздействия на организм.
Ключевые слова: реабилитация, ишемический инсульт, качество жизни.
Попова Татьяна Федоровна — доктор медицинский наук, профессор кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 236-73-73, e-mail: popovamed07@rambler.ru
Грибачева Ирина Алексеевна — доктор медицинский наук, профессор кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 236-73-73, e-mail: irengri@mail.ru
Несина Ирина Алексеевна — доктор медицинский наук, профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 222-26-01, e-mail: nesinairina@ngs.ru
Люткевич Анна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 222-26-01, e-mail: lutkevichann@yandex .ru
В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании патофизиологических основ возникновения и течения ишемии мозга. Исследования на клеточном и молекулярном уровнях показали, что церебральная ишемия приводит не только к морфологическим изменениям в мозговой ткани, но и запускает сложный комплекс вторичных факторов поражения мозга: свободнорадикальный, кальциевый механизм нейронального повреждения, нарушения генетических механизмов [3]. Таким образом, церебральная ишемия является процессом, составляющим смысл метаболического этапа
патогенеза ишемического инсульта (ИИ). В патогенезе ишемических поражений мозга одно из наиболее ранних событий — нарушение баланса, сдвиг соотношения между возбуждающими (глутамат) и тормозными (глицин) нейротрансмиттерными аминокислотами в пользу первых, развитие состояния эксайтотоксичности. Последняя, в свою очередь, обусловливает активацию перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также высвобождение и накопление Са2+ в нейронах — процессы, ведущие к гибели клеток мозга. Активация ПОЛ и дефицит антиоксидантной защиты (АОЗ) с поражением мембран эндотелия является одним из механизмов формирования стойкого очага ишемии [3, 6].
Регресс различных проявлений неврологического дефицита и нарушений высшей нервной деятельности зависит от сложного взаимодействия морфологических, функциональных и психологических изменений. К таковым относятся локализация и объем патологического очага, длительность формирования деструктивных процессов, пластичность нервной системы. Все это определяет реабилитационный потенциал и возможную степень восстановления пострадавших функций головного мозга. Учитывая сроки формирования необратимых изменений в головном мозге, необходима и оправдана ранняя реабилитация больных с острым ИИ [1, 4, 5, 8], при которой развитие восстановительных процессов в мозге опосредуется активацией саногенетических механизмов. Одним из подходов такой активации может являться включение в комплексную реабилитационную программу больных санаторно-курортных методов терапии, которые до настоящего времени недостаточно изучены.
Комплексные реабилитационные программы базируются на нейропатофизиологических представлениях о течении восстановительных процессов в мозге. В норме и патологии в центральной нервной системе (ЦНС) происходят постоянные пластические перестройки в соответствии с потребностями организма и воздействиями внешней и внутренней среды. Задачи, решаемые реабилитологами, определяются в первую очередь периодом заболевания. При оценке состояния больного необходимо тестирование с использованием международных стандартов, основной целью которого является оценка динамики состояния на уровнях «повреждения» и «нарушения функций» [4, 9]. Поскольку
реабилитация — понятие значительно более широкое, чем просто совокупность методов лечения больного, предпринята попытка показать преимущество применения реабилитационных программ долечивания в санаторно-курортных условиях больных ИИ.
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния клинико-функционального статуса, реакций ПОЛ и АОЗ для оценки эффективности комплексного лечения больных с ИИ на различных этапах болезни, включая санаторный.
Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ клинических наблюдений 123-х больных с ИИ, средний возраст которых составил 57,3 ± 1,8 года. Для оценки уровня общемозговых расстройств использовалась стандартная шкала Глазго. Для оценки неврологических расстройств использовалась шкала степени тяжести инсульта ЖН, инвалидизации — шкала Рэнкина, повседневной активности — индекс Бартела [1]. Состояние каждого больного оценивалось трижды за время наблюдения: в остром периоде болезни; в раннем восстановительном периоде — на момент перевода в санаторий и после лечения. В группу сравнения, которая составила 52 человека, были включены больные с острым мозговым инсультом, сопоставимые с основной группой, которые долечивались в условиях поликлиники.
Для изучения состояния когнитивной сферы больным предъявлялся стандартный набор психометрических тестов, психологического статуса — шкала Спилбергера, депрессивных расстройств — шкала Гамильтона, качества жизни (КЖ) — Ноттингемский
профиль здоровья — НПЗ [1]. Методы немедикаментозной реабилитации больных включали лазеротерапию с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (ИКНИЛИ) на основании рекомендаций, утвержденных Минздравом РФ [2], массаж конечностей, лечебную физкультуру, кинезотерапию, миостимуляцию, занятия с логопедом-афазиологом, психотерапевтическую коррекцию, осуществляемую врачом-психотерапевтом по индивидуальному плану с учетом степени социально-психологической дезадаптации.
Медикаментозный этап реабилитации был основан на принципе преемственности стационарного лечения и включал в себя антигипертензивные средства, антиагреганты, прошедшие мета-анализ и доказавшие обоснованность применения (аспирин и его комбинированные лекарственные формы, клопидогрель), антикоагулянты непрямого действия по показаниям (варфарин), липидснижающие препараты. Для изучения окислительного метаболизма нейтрофилов использовали люминол-зависимый хемилюминесцентный метод. Определение продуктов перекисного окисления (малонового диальдегида), жирорастворимых антиоксидантов (бета-каротина, ретинола и альфа-токоферола), а также определение сульфгидрильных групп ^Н) и церулоплазмина в сыворотке крови проводилось по стандартным методикам в лаборатории клинической биофизики Научного центра клинической
и экспериментальной медицины СО РАМН.
Результаты исследования. Анализ основных клинико-статистических показателей подтвердил большую эффективность после стационарного лечения (1 -й этап) программы восстановительной терапии в санаторно-курортных условиях (2-й этап) по сравнению с амбулаторным долечиванием. Так, в целом по группе при обследовании в рамках заданного алгоритма установлено, что сумма неврологического дефицита регрессировала в результате восстановительного лечения и составила соответственно 19,8 ± 1,23; 14,6 ±
0,9 и 9,3 ± 1,02 балла (х2 Пирсона 10,071; df = 2; р = 0,005), средний уровень инвалидизации — 3,2 ± 0,2; 2,7 ± 0,3 и 1,3 ± 0,2 балла (х2 Пирсона 8,056; df = 1; р = 0,003), а средний показатель индекса жизнедеятельности составлял 83,3 ± 2,4 балла в начале лечения и 91,2 ± 1,2 балла в конце восстановительной программы (х2 Пирсона 9,0031; df = 1; р = 0,005). В группе контроля также происходило снижение уровня рассмотренных показателей, однако за тот же временной период, который составил 24 дня, достоверных статистических отличий не отмечалось, что может свидетельствовать о более длительном периоде восстановления и менее значимых показателях восстановления утраченных функций.
Роль активации ПОЛ и дефицита системы АОЗ в патогенезе острой ишемии определяется, прежде всего, их участием в изменении реологии крови и формировании системных мембранопатий [6]. Факт резкой активации ПОЛ в очаге ишемии мозга подтверждается не только увеличением содержания продуктов ПОЛ — чаще всего диеновых конъюгатов (МДА), но и усилением ХЛ гомогенатов, расходуемых на нейтрализацию продуктов ПОЛ. Несомненным фактором, способствующим активации перекисного окисления в структурах головного мозга, является также комплекс особенностей данного органа: высокое содержание и разнообразие структуры липидов мозга, высокий уровень потребления кислорода, относительная недостаточность АОЗ мозга [3, 9].
Полученные данные свидетельствуют о наибольшей эффективности программы реабилитации с использованием санаторно-курортного лечения. Результаты приводимых методов исследования подтверждают патогенетическое действие данной программы на процессы ПОЛ. По завершении санаторно-курортного этапа реабилитации достоверно снижается интенсивность спонтанной и индуцируемой хемилюминесценции нейтрофилов,
и их значения составляют 150,2 и 119,6 % от значений контроля. Снижается уровень ПОЛ по значениям МДА, и значения данного показателя составляют 3,2 ± 2,6 нм/л (р < 0,05). После санаторно-курортного этапа реабилитации в данной группе значения жирорастворимых и водорастворимых антиоксидантов достоверно повысились. Так, значения альфа-токоферола и ретинола повысились в 1,3 раза и составили 1,26 ± 0,026 и 49,8 ± 3,9 мкг/% (р < 0,05). Причем, значения альфа-токоферола даже несколько превысили значения контроля и составили 109 %. Содержание сульфгидрильных групп и бета-каротина повысилось в 1,6 раз (р < 0,01). Повысилась активность ферментативной антиоксидантной системы по значениям уровня церулоплазмина, значения которого повысились в 2 раза по сравнению со значениями до лечения (р < 0,001).
При исследовании психоэмоционального статуса установлено, что в исследуемой группе достоверно чаще встречались как острые (31,0-28,9 и 3,0-6,7 %; р < 0,01), так и хронические (69,0-64,5 и 18,0-40,0 %; р < 0,05) психострессирующие ситуации. Уровень реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) до проведения восстановительной терапии в структуре комплексной программы долечивания больных с острым мозговым инсультом в санаторно-курортных условиях по сравнению с контрольной группой статистически достоверно отличался (р < 0,01). После проведения программы
восстановительной терапии уровень реактивной тревожности статистически достоверно снизился (р < 0,05), и средние значения этого показателя стали соответствовать низко развитой РТ. Уровень ЛТ в данной группе по завершении санаторно-курортного этапа реабилитации также статистически достоверно снизился (р < 0,05), и средние значения ЛТ стали соответствовать средне развитой ЛТ.
При оценке эффективности программ восстановительного лечения в условиях санатория возникла необходимость учета личностных реакций на повреждение, которые тесно связаны с уровнем эмоционально-волевых расстройств. Принадлежность пациента к той или иной группе и определение уровня депрессивных расстройств определялись врачом-психотерапевтом. В целом депрессивные расстройства выявлены у 73-х больных с ИИ, что составило 68,2 % от группы обследованных. Следует отметить, что после лечения только у 49-ти больных сохранились депрессивные расстройства, средний уровень которых составил 11,8 ± 1,001 балла по сравнению с тем же показателем до лечения 23,7 ± 1,34 балла (х2 Пирсона 11,123; df = 2; р = 0,005). В группе контроля эти показатели составили соответственно 24,1 ± 1,02 и 19,6 ± 1,14 балла. Кроме того, после лечения в основной группе преобладали больные с легкой степенью депрессивных нарушений (53,4 %). Соответственно в контрольной группе только 34,6 % имели легкую степень депрессивных нарушений. Обращало на себя внимание, что в группе контроля произошло увеличение количества больных с тяжелой и средней степенью выраженности депрессии по сравнению с группой до лечения (53,6 и 60,7 %). После лечения при сравнении основной группы с группой контроля этот показатель составил соответственно 27,4 и 61,2 % (р < 0,001).
Имеющиеся в литературе данные о том, что сосудистые заболевания головного мозга отрицательно влияют не только на физические, но и психические и социальные аспекты [7, 10] позволили включить КЖ как один из критериев оценки эффективности программ восстановительной терапии у больных с ИИ. Оценка показателей КЖ по I части НПЗ у больных ИИ до проведения программы долечивания на санаторном этапе показала статистически достоверную разницу по сравнению с группой контроля, которую составили здоровые люди, по шкалам: энергичность (р < 0,05), физическая активность (р <
0,01), эмоциональная реакция (р < 0,01) и сон (р < 0,05). Анализ II части НПЗ показал, что на санаторном этапе лечения отмечены позитивные изменения показателей здоровья больных, перенесших острый мозговой инсульт. Количество больных, у которых
состояние здоровья негативно влияло на полноценный отдых, уменьшилось в 1,4 раза, на отношения к близким, любимые занятия — в 1,3 раза, на профессиональную деятельность, ведение домашнего хозяйства в 1,2 раза
Заключение. Комплексные реабилитационные программы, включающие санаторный этап долечивания, оказывают позитивное влияние на физические, психологические и социальные аспекты КЖ больных с острым мозговым инсультом. Санаторный этап реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга играет большую роль в системе реабилитационных программ, поскольку в санатории осуществляется гармоничное сочетание медикаментозных, психосоциальных, природных и преформированных физических факторов воздействия на организм во всем многообразии их форм.
Список литературы
1. Белова А. Н. Нейрореабилитация : руководство для врачей / А. Н. Белова. — М. : Алтидор, 2000. — 521 с.
2. Горбунов Ф. Е. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в ранней реабилитации больных после острых нарушений мозгового кровообращения : методические рекомендации / Ф. Е. Горбунов, А. В. Кочетков, А. А. Миненков. — М. : НПЛЦ «Техника», 2003. — 17 с.
3. Гусев Е. И. Реабилитация в неврологии / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, А. Б. Гехт // Кремлевская медицина. — 2001. — № 5. — С. 29-32.
4. Гудкова В. В. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта / В. В. Гудкова, Л. В. Стаховская, Т. Д. Кирильченко // CONSILIUM MEDICUM. — 2005. — Т. 8, № 5. — С. 27-30.
5. Кадыков А. А. Реабилитация неврологических больных / А. А. Кадыков, Л. А. Черникова, Н. В. Шахпаронова. — М. : «МЕДпресс-информ», 2008. — 554 с.
6. Луцкий М. А. Окислительный стресс при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте / М. А. Луцкий, И. Э. Есаулинко, А. М. Земсков. — М. : «Медицина», 2012. — 189 с.
7. Путилина М. В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии / М. В. Путилина. — М., 2011. — 139 с.
8. Stroke patients do not need to be inactive in the first two-weeks after strokeA results from a stroke unit focused on early rehabilitation / Т. Askim, J. Bernhardt, A. D. Loge, B. Inderdavik // International Journal of Stroke. — 2012. — Vol. 7, Issue 1. — Р. 25-31.
9. An enriched environment improves sensorimotor function post-ischemic stroke / H. Janessen, J. Bernhardt, J. Collier [et al.] // Neurorehabil Neural Repair. — 2010. — Vol. 24. — Р. 802-13.
10. Sahathevan R. Dementia, stroke, and vascular risk factors: a review / R. Sahathevan,
A. Brodtmann, G. A. Donnan // International Journal of Stroke. — 2012. — Vol. 7, Issue 1. — Р. 61-73.
ROLE OF REHABILITATION PROGRAMS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE
Т. F. Popova, I. А. Gribacheva, I. А. Nesina, А. А. Lyutkevich
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University ofMinistry of Health» (Novosibirsk c.)
Comprehensive rehabilitation programs have positive impact on physical, mental and social aspects of life quality of patients with acute brain stroke. Treatment in sanatorium has great importance as the harmonious combination of medicamentous, psychosocial, natural and preformed physical factors of impact on organism is performed in sanatorium.
Keywords: rehabilitation, ischemic stroke, life quality.
About authors:
Popova Tatyana Fedorovna — doctor medical sciences, professor of neurology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health»: 8 (383) 236-73-73, e-mail: popovamed07@rambler.ru
Gribacheva Irina Alekseevna — doctor medical sciences, professor of neurology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 23673-73, e-mail: irengri@mail.ru
Nesina Irina Alekseevna — doctor of medical sciences, professor of emergent therapy with endocrinology and occupational pathology chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8(383) 222-26-01, e-mail: nesinairina@ngs.ru
Lyutkevich Anna Aleksandrovna — candidate of medical sciences, PhD student of emergent therapy with endocrinology and occupational pathology chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8(383) 222-26-01, e-mail: lutkevichann@yandex.ru
List of the Literature:
1. Belova A. N. Neurorehabilitation: guidance for doctors / A. N. Belova. — M: Altidor, 2000. — 521 P.
2. Gorbunov F. E. Application of low-intensive laser radiation of infrared range in early rehabilitation of patients after acute violations of brain blood circulation: methodical recommendations / F. E. Gorbunov, A. V. Kochetkov, A. A. Minenkov. — M: SPTC «Equipment», 2003. — 17 P.
3. Gusev E. I. Rehabilitation in neurology / E. I. Gusev, A. N. Konovalov, A. B. Gekht // Kremlin medicine. — 2001. — № 5. — P. 29-32.
4. Gudkova V. V. Early rehabilitation after the stroke / V. V. Gudkov, L. V. Stakhovskaya, T. D. Kirilchenko // CONSILIUM MEDICUM. — 2005. — V. 8, № 5. — P. 27-30.
5. Kadykov A. A. Rehabilitation of neurologic patients / A. A. Kadykov, L. A. Tchernikov, N. V. Shakhparonova. — M: «Medical press inform», 2008. — 554 P.
6. Lutsky M. A. Oxidizing stress at cerebrovascular diseases and stroke / M. A. Lutsky,
I. E. Esaulinko, A. M. Zemskov. — M: «Medicine», 2012. — 189 P.
7. Putilina M. V. Cognitive frustration at cerebrovascular pathology / M. V. Putilin. — M, 2011. — 139 P.
8. Stroke patients do not need to be inactive in the first two-weeks after strokeA results from a stroke unit focused on early rehabilitation / T. Askim, J. Bernhardt, A. D. Loge,
B. Inderdavik // International Journal of Stroke. — 2012. — Vol. 7, Issue 1. — P. 25-31.
9. An enriched environment improves sensorimotor function post-ischemic stroke / H. Janessen, J. Bernhardt, J. Collier [et al.] // Neurorehabil Neural Repair. — 2010. — Vol. 24. — P. 802-13.
10. Sahathevan R. Dementia, stroke, and vascular risk factors: a review / R. Sahathevan, A. Brodtmann, G. A. Donnan // International Journal of Stroke. — 2012. — Vol. 7, Issue 1. — P. 61-73.
