CC BY
21
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.31-006-08-084 © А.В. Лепилин, О.В. Иванова, 2014
РОЛЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Лепилин Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», Минздрава России, Россия, 410031, г. Саратов, ул. Казачья, д. 112, тел.: (8452) 23-72-04, e-mail: lepilins@ mail.ru.
Иванова Ольга Вячеславовна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением терапевтической стоматологии, ГБУЗ АО «Стоматологическая поликлиника № 4» г. Астрахани, Россия, 414015, г. Астрахань, пл. Заводская, д. 88, тел.: 8-905-360-47-53, e-mail: ood85@ mail.ru.
Изучены результаты проведения профессиональных профилактических мероприятий у 320 больных со злокачественными заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Применение профессиональной гигиены полости рта с одновременным восстановлением кариозных полостей I класса методом инфильтрации до химио-лучевой терапии позволяет сократить число стоматологических осложнений. Развитие вторичного кариеса после этого лечения в основной группе (196 больных) отмечалось в 15,3 % случаев, в то время как среди больных, которым профилактические мероприятия не проводились, этот показатель составил 79,8 %. Развитие остеора-дионекроза не отмечалось ни у одного больного. А в группе сравнения (124 больных) он наблюдался у 3 (2,4 %) пациентов.
Ключевые слова: метод инфильтрации, остеорадионекроз, химиолучевая терапия.
THE PREVENTIVE DENTISTRY MEASURES FOR OPTIMIZING THE RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ORAL MUCOSA MALIGNANCIES
Lepilin Aleksandr V., Dr. Sci. (Med.), professor, Head of Department, Saratov State Medical University n. a. V.I. Razumovsky, 112 Kazachia St., Saratov, 410031, Russia, tel: (8452) 23-72-04, e-mail: lepilins@ mail.ru.
Ivanova Olga V., Cand. Sci. (Med.), Head of Department, Stomatological Polyclinic No 4, 88 Zavodskaya, Astrakhan, 414015, Russia, tel: 8-905-360-47-53, e-mail: ood85@ mail.ru.
The article presents the results of professional preventive measures in 320 patients with malignant diseases of oral mucosa. Professional hygiene of oral cavity with simultaneous cure of class I carious cavities using the infiltration method before chemoradiation therapy allows decreasing the number of dentistry complications. After such treatment the secondary decay developed in 15.3 % of the main group (196 patients) and in 79.8 % of the patients in group where such measures were not performed. None of the patients had osteoradionecrosis, while the comparison group (124 patients) had 3 cases (2.4 %) of this complication.
Key words: infiltration method, osteoradionecrosis, chemoradiotherapy.
Введение. Лечение рака слизистой оболочки полости рта даже в ранних стадиях заболевания является сложной проблемой клинической онкологии [5]. Основной метод лечения этих больных -химиолучевая терапия в комбинации с хирургическим вмешательством [6].
Комбинированное и комплексное лечение злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта нередко приводит к развитию острых или обострению хронических воспалительных процессов не только в мягких тканях, но и в костных структурах полости рта, вплоть до развития остеорадионекроза [4, 8]. Причиной развития этого грозного осложнения зачастую является наличие на облученном участке челюсти разрушенных зубов. По данным разных авторов, при наличии разрушенных зубов уже через 1-3 месяца возникают симптомы остеорадионекроза. Источником присоединения инфекции и развития этого осложнения чаще всего является осложненный кариес.
В связи с этим в настоящее время актуальной проблемой остается поиск эффективных методов профилактики воспалительных заболеваний пародонта и поражения зубов после химиолучевой терапии [1, 2, 3, 4].
Основной целью стоматолога при подготовке этих больных к специальным методам лечения является профилактика обострения заболеваний зубочелюстной системы, конечным итогом которой должно быть улучшение их качества жизни на всех этапах специального лечения. Современная профилактика этих заболеваний до начала проведения химиолучевого лечения позволяет в ряде случаев предупредить возникновение стоматологических осложнений, а чаще улучшить их клиническое течение [1, 3].
В процессе проведения химиолучевой терапии в околозубных тканях и самих зубах развиваются своеобразные воспалительные и деструктивные процессы. Развертывание патогенетической цепочки приводит к нарушению зубодесневого прикрепления и воспалительной резорбции межзубных костных перегородок, развитию кариеса и в некоторых случаях остеорадионекроза [5].
Воспаление в тканях полости рта у онкологических больных носит хронический характер и чаще всего протекает бессимптомно до определенного времени. Поэтому крайне важно осуществлять санацию полости рта и надлежащий гигиенический уход не только с целью профилактики осложнений на местном уровне, но и для поддержания общего состояния всего организма в целом [7].
Для этого на первом этапе необходимо провести всестороннее стоматологическое обследование пациентов с обязательной санацией полости рта, целью которого является идентификация факторов риска развития побочных явлений в полости рта и особенно инфекционных осложнений, которые могли бы помешать лечению основного заболевания.
Своевременное лечение кариеса зубов, особенно на самых ранних стадиях развития патологического процесса, является важной задачей у этого контингента больных.
Это связано не только с тем, что они в большей степени имеют поражение тканей парадонта и неудовлетворительные показатели интенсивности кариеса зубов, но и с тем, что именно у этого контингента больных значительно чаще развиваются инфекционные осложнения в процессе и после проведения химиолучевой терапии.
Не менее важной является диагностика кариозного поражения на стадии белого (маловидимого) пятна для проведения лечебных мероприятий с целью возможного сохранения зуба и снижения количества осложнений в процессе лечения основного заболевания.
Цель: оценить клиническую эффективность профессиональной гигиены полости рта по сравнению с реставрацией кариозного поражения зубов на стадии белого пятна методом инфильтрации при комбинированном и комплексном лечении рака слизистой оболочки полости рта.
Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России и ГБУЗ Астраханской области «Городская стоматологическая поликлиника № 4». В исследование были включены 320 пациентов со злокачественными заболеваниями слизистой оболочки полости рта, которым проводилась химиолучевая терапия в онкологических диспансерах. Эти больные были разделены на две группы. В основную группу (196 больных) были включены пациенты, которым проводилась профессиональная гигиена полости рта с лечением начальных стадий кариеса методом инфильтрации. В группу сравнения (124 больных) вошли пациенты, которые отказались от проведения стоматологических профилактических мероприятий. Всем больным определяли исходное состояние полости рта пациента. Для этого оценивали его парадонтологический статус, уровень гигиены полости рта и мотивацию пациента ухода за собой. После этого вырабатывался индивидуальный план стоматологической помощи на всех этапах онкологического лечения. Оценку состояния гигиены полости рта проводили с помощью индекса гигиены Ю.А. Федорова - В.В. Во-лодкиной [8]. Необходимо при этом отметить, что хорошей гигиены полости рта из 320 больных не было ни у кого. У 172 (53,7 %) пациентов был удовлетворительный уровень гигиены, у 109 (34,1 %) -неудовлетворительный и у 39 (12,2 %) - плохой.
Практически все пациенты после установления диагноза и стадии заболевания нуждались в санации полости рта. Анализ первичной обращаемости пациентов показал, что 123 (38,4 %) больных первично обратились и лечились какое-то время у стоматолога, 111 (34,6 %) человек - к ЛОР-врачу и 62 (19,4 %) пациента - к хирургу. При этом выяснено, что 59,2 % пациентов (с их слов), лечились самостоятельно до обращения к специалистам. Однако даже и после обращения к специалистам неонкологического профиля консервативное лечение затягивалось. В среднем затратили на лечение самостоятельно или у специалистов неонкологического профиля 1-3 месяца - 42,4 %, 4-6 месяцев 38,6 %, от 6 месяцев до года - 20 %, что является главной причиной обращаемости пациентов в онкологические учреждения с 3-4 стадией опухолевого процесса.
При установлении основного диагноза и стоматологического обследования у наблюдаемых
больных было выявлено, что у более 2/3 больных присутствовали протезы, которые должны были быть сняты на догоспитальном этапе.
Так, протезы были сняты или отсутствовали только у 37 (11,6 %) человек. Металлические несъемные протезы в полости рта были у 165 (51,6 %) пациентов, комбинация съемного протеза и металлических коронок - у 79 (24,6 %) больных, полные съемные акриловые протезы - у 26 (8,1 %) человек, комбинированные (металлопластмассовые и металлокерамические) - у 13 (4,1 %) пациентов (табл. 1). При этом многие ортопедические конструкции были несостоятельными и имели ряд дефектов: неоднородности и поры, невыраженную анатомическую поверхность и плохо прилегали к протезному ложу. Из-за этого происходила травматизация подлежащих тканей при жевании. Данные ортопедические конструкции регулярно использовались пациентом во время еды, либо носились постоянно. Санация пациентов основной группы проводилась в сжатые сроки с целью сокращения времени до начала специализированного лечения.
Таблица 1
Наличие ортопедических конструкций у больных местно-распространенным раком _слизистой оболочки полости рта на момент госпитализации (абс., %)_
Группы Ортопедические конструкции отсутствовали Ортопедические конструкции у пациентов
Металлические коронки и мостовидные протезы Металлические коронки и съемные протезы Полные съемные протезы Комбинированные металлопластмассовые и металлокерамические протезы
Основная группа (n = 196) 25 (12,8 %) 98 (50 %) 51 (26 %) 15 (7,7 %) 7 (3,5 %)
Группа сравнения (n = 124) 12 (9,7 %) 67 (54 %) 28 (22,6 %) 11 (8,9 %) 6 (4,8 %)
Всего (n = 320) 37 (11,6 %) 165 (51,6 %) 79 (24,6 %) 26 (8,1 %) 13 (4,1 %)
Алгоритм ведения данных больных был таков:
В первую очередь проводилось снятие неудовлетворительных ортопедических конструкций, либо замена их на временные в период специализированного лечения и реабилитации. Так, металлические мостовидные протезы заменяли на мостовидные пластмассовые протезы (изготовленные лабораторным методом), которые временно фиксировали на материал «Temp Bond» (Швейцария). Съемные протезы доводили до удовлетворительного состояния методом лабораторной починки (с приваркой отсутствующих зубов и фиксирующих элементов) и лабораторной перебазировки. Металлические коронки, покрывающие опорные зубы, также заменяли на пластмассовые и фиксировали на временный цемент.
Профессиональную гигиену полости рта проводили под аппликационной анестезией гелевым анестетиком «Лидоксор», а в некоторых случаях под проводниковой анестезией. Вручную снимали над- и поддесневой зубной камень, зубной налет удаляли аппаратом «Airflow» (Италия). После гигиенических процедур зубы покрывали фторпрепаратом «Fluokal» (Франция). Во время проведения гигиенических мероприятий также сошлифовывали острые края зубов (для профилактики травмирования слизистой оболочки полости рта) и при наличии травматической окклюзии проводили избирательное пришлифовывание зубов. После завершения комплекса профессиональной гигиены полости рта, пациенту подбирали «стартовые» средства индивидуальной гигиены: мягкая зубная щетка, зубные пасты, раствор для полоскания полости рта и при необходимости дополнительные приспособления (гигиенические средства для очистки протезов, адгезивные пасты).
Одновременно старались удалять полностью разрушенные зубы и корни зубов, а также зубы с III степенью подвижности. К санации хронических периодонтальных очагов и пломбировки кариозных полостей подходили с особой осторожностью из-за возможности замедления процессов регенерации тканей и снижения резистентности к инфекции на фоне проводимого специального онкологического лечения. При этом обязательно учитывалось отсутствие достаточного времени на адекватное терапевтическое лечение.
Металлические пломбы (амальгама) заменяли на пломбы из стекло-иономерного цемента (Кемфил (Россия), Кетак Моляр (США)) или светоотверждаемого композита (FiltekSyprimXT (США), Gradia (Япония)). По заранее определенной тактике хирургического лечения опухоли и зоны резекции, зубы, прилегающие к зоне резекции, депульпировали. Пациенту объясняли правила пользования съемными протезами во время специализированного лечения. Так, особое внимание обращали на то, что во время сеанса
лучевой терапии протезы должны быть убраны из полости рта. Также пациентов обучали тщательному гигиеническому уходу за съемными ортопедическими конструкциями: протезы нуждаются в ежедневной обработке, снятии и хранении чистыми в боксах для ортопедических конструкций.
Выполнение в полном объеме всех этих процедур позволяло максимально эффективно подготовить пациента к предстоящему специализированному противоопухолевому лечению.
С целью изучения результатов развития поздних осложнений со стороны зубов, развивающихся через 3 месяца и более длительный срок от момента проведенного лечения, после химиолучевой терапии был проведен сравнительный анализ развития постлучевого кариеса в обеих группах больных.
В основной группе, состоящей из 196 больных, до начала специального онкологического лечения проводили лечебно-профилактические стоматологические мероприятия, направленные на стабилизацию и восстановление зубов при начальных стадиях кариеса.
Анализу подвергли тех больных, у которых лечение кариеса проводилось в стадии белого пятна. Клинически данный вид кариеса проявлялся в виде деминерализации эмали.
Учитывая то, что больным после установления диагноза планировалась химиолучевая терапия, при которой обязательно происходит поражение твердых тканей зубов, была предпринята попытка стабилизировать этот процесс методом инфильтрации.
Поражение зубов у этих больных связано не только с действием на них лучевой энергии, но и с нарушением минерального и белкового обмена в организме, а также с изменениями состава слюны. Своевременное лечение кариеса зубов, особенно на самых ранних стадиях развития патологического процесса, является важной задачей у этого контингента больных.
Поэтому очень важно диагностировать кариозное поражение на стадии белого (маловидимого) пятна для проведения лечебных мероприятий с целью возможного сохранения зуба и снижения количества осложнений в процессе онкологического лечения.
Было выполнено 196 реставраций полостей при начальных формах кариеса (1 класс). Все реставрационные мероприятия проводили на витальных зубах согласно минимально-инвазивному принципу.
В качестве пломбировочного материала использовали светоотверждаемый пакуемый композит «EcuSphere-Garat» (DMG, Германия). Фотополимеризацию осуществляли галогеновой лампой (Trans-luxCL, Heraeus Kulzer, Dormagen, Германия) в течение 40 секунд. Оценку состояния реставраций проводили по модифицированным критериям Американской стоматологической ассоциации (USPHS-критериям) непосредственно после лечения, через 6, 12 и 18 месяцев (табл. 2).
Обычно очаг кариозного поражения в стадии меловидного пятна имеет конусовидную форму с вершиной, обращенной в сторону эмалево-дентиновой границы. Визуально без специальных приспособлений зачастую бывает трудно диагностировать кариес в этой стадии. Поэтому во всех случаях использовали визиограф «AnySensor» (Южная Корея), а также аппарат лазерной визуализации кариеса «КаVoDiagno-dent» (Германия).
У тех больных, которым на первом этапе лечения планировали проведение нескольких курсов химиотерапии, была использована реминерализирующая терапия (у 62 пациентов). Суть ее заключалась в том, чтобы восстановить минеральный состав эмали в области очага деминерализации путем повышенного насыщения ее соединениями кальция и фтора. Для этого обрабатывали пораженный участок зуба 2-4 % раствором фторида натрия и 10 % раствором глюконата кальция в равных пропорциях. У 17 пациентов были использованы фтористые лаки (комбинированные препараты, в состав которых входит фторид натрия и наполнители, обеспечивающие застывание лака и фиксацию его к поверхности зуба). Курс лечения состоял из 15-20 сеансов, проводившихся ежедневно. Эти методики не применялись среди тех больных, которым на первом этапе планировалось проведение лучевой терапии из-за длительности реминерализирующих курсов.
Сошлифовывание очага и пломбирование было применено у 74 пациентов. Причем у 20 больных эти методы были использованы до проведения химиотерапии с последующей лучевой терапией. А у 22 больных данные методики применяли незадолго до лучевой терапии. Сошлифовывание очага предусматривало абразию деминерализованной эмали с последующей обработкой рабочей поверхности сильнодействующим антисептиком хлоргексидином 0,05 %, адгезивом «Adper Single Bond» (США). При втором способе также производили удаление деминерализованной эмали, но с формированием кариозной полости и последующим восстановлением зуба светоотверждаемыми композитами «Filtek Suprim XT» (США) и гибридными стеклоиономерными цементами «Vitremer» (США).
Метод инфильтрации разработан H. Muer-Lukcel и S. Paris [9]. Он применяется при лечении начальных кариозных поражений эмали, когда еще не произошло образование дефекта твердых тканей зуба (кариозной полости). До начала лечения проводили оценку тяжести течения кариеса у пациента
с определением показаний к лечению кариозных поражений методом инфильтрации и составлением индивидуального плана проведения стоматологических мероприятий на всех этапах лечения и реабилитации пациента. Для этого заполняли специальную «Карту пациента» для документирования и контроля результатов лечения. Метод инфильтрации использовали только на апроксимальных и вестибулярных поверхностях зубов у 60 больных.
После определения показаний к использованию метода инфильтрации для конкретного зуба производили его изоляцию с помощью коффердам для создания абсолютной сухости. Чаще всего использовали традиционный коффердам.
Затем выполняли нанесение протравливающей гели «Icon-Etch» (Германия). Время аппликации - 2 мин., после чего состав смывали водой. Просушивание осуществляли сухим воздухом из пистолета. После этого пораженная область смачивалась препаратом «Icon-Dry» (Германия). Время аппликации - 25-30 с, после чего зуб снова высушивали воздухом.
Нанесение Icon-Infiltrant осуществляли так, чтобы вся протравленная поверхность была обильно покрыта материалом. После экспозиции в 3 мин. излишки инфильтрата удаляли ватными валиками. Затем материал полимеризовали светом стоматологической активирующей лампы в течение 40 с. Вторую порцию Icon-Infiltrant наносили на очаг на 1 мин. с последующим удалением излишек инфильтрата и фотополимеризацией в течение 40 с. Полирование обработанной поверхности производили с помощью полировочных дисков.
Результаты исследования и их обсуждение. После реставрации полостей 1 класса были отмечены определенные отклонения от идеального состояния, за исключением послеоперационной чувствительности. В большей степени привлекала внимание глубина полости, что проявляется обычно в нарушении краевой адаптации и окрашивании. Качество краев реставрации, как известно, ухудшается с течением времени. Поэтому оценка зоны соединения остается важным показателем эффективности лечения. Через 6 месяцев обесцвечивание контура соединения наблюдалось у 15 % больных. Через 1,5 года изменения цвета на границе соединения составили 21 % от общего количества реставраций (p < 0,005).
Снижение качества краевой интеграции отмечено в 23 % случаев через 6 месяцев наблюдения. В то время как через год количество нарушений краевой интеграции увеличилось до 28 %, а через 1,5 года - до 34 % (p < 0,005).
При появлении симптомов продолжающегося кариеса (наличие помутнения эмали, выявление дефектов эмали и даже наличие гиперчувствительности) повторялась терапия методом инфильтрации.
Сравнительные показатели развития вторичного кариеса после лучевой терапии (суммарная очаговая доза до 40 Гр) у пациентов, пролеченных методом инфильтрации с профессиональной гигиеной полости рта (основная группа) и без нее (группа сравнения), представлены в таблице 2.
Таблица 2
С равнительные показатели развития вторичного кариеса
Этапы Основная группа (n = 196) Группа сравнения (n = 124)
После лечения 2 (1,0 %) 3 (2,4 %)
Через 6 месяцев 4 (2,0 %) 5 (4,1 %)
Через 12 месяцев 8 (4,1 %) 17 (13,7 %)
Через 18 месяцев 30 (15,3 %) 99(79,8 %)
Из таблицы видно, что в основной группе, то есть там, где проводили профилактические стоматологические мероприятия до специального лечения, кариес развился у 30 (15,3 %) больных. В то время как в группе сравнения этот показатель составил 79,8 %.
Это может быть связано с тем, что профессиональная гигиена полости рта снижает активность скрытого, бессимптомно протекающего воспалительного процесса в тканях пародонта и зубах, что, в конечном итоге, уменьшает возможность развития осложнений химиолучевой терапии.
Через 18 месяцев ни у одного больного основной группы не развился остеорадионекроз. В группе же сравнения он был диагностирован у 3 (2,4 %) пациентов.
Таким образом, клиническое использование материалов Icon у больных злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта до химиолучевой терапии показало их эффективность при лечении начальных кариозных поражений, когда лечение должно быть произведено быстро и качественно.
Выводы.
1. Проведение профессиональной гигиены полости рта целесообразно выполнять до проведения химиолучевой терапии у больных со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта.
2. Восстановление полостей I класса методом инфильтрации с использованием адгезивных систем способствует снижению осложнений химиолучевой терапии со стороны костных структур полости рта.
Список литературы
1. Аболмасов, Н. Н. Системный подход к диагностике, комплексном лечении и профилактике заболеваний пародонта : дис. ... д-ра мед. наук / Н. Н. Аболмасов. - СПб., 2005 - 290 с.
2. Атрушкевич, В. Г. Остеопороз в клинике болезней пародонта. Ч. 3: Применение некоторых препаратов, регулирующих метаболизм костной ткани, в комплексном лечении генерализованного пародонтита / В. Г. Атрушкевич // Российский стоматологический журнал. - 2008. - № 1. - С. 51-54.
3. Белозерова, Н. Н. Особенности ведения больных с патологией пародонта на фоне лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта : дис. ... канд. мед. наук / Н. Н. Белозерова. - М., 2001. - 156 с.
4. Гончарова, Е. Н. Поражение полости рта, вызванные источником ионизирующего излучения / Е. Н. Гончарова, В. Н. Олесова, В. Н. Синицина, Л. Н. Бачанова // Российский стоматологический журнал. -2002. - № 4. - С. 44-46.
5. Дымников, А. Б. Оказание хирургической стоматологической помощи больным, получающим комплексное и комбинированное лечение по поводу эпителиальных злокачественных новообразований органов полости рта : автореф. дис. .канд. мед. наук / А. Б. Дымников. - М., 2007. - 32 с.
6. Леонтьев, В. К. Профилактика стоматологических заболеваний / В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов. - М. : Медицина, 2006. - 416 с.
7. Улитовский, С. Б. Гигиена полости рта в пародонтологии / С. Б. Улитовский. - М. : Медкнига, 2006. - 266 с.
8. Федоров, Ю. А. Оценка очищающего действия зубных гигиенических средств и качества ухода за полостью рта / Ю. А. Федоров, В. В. Володкина // Терапевтическая и ортопедическая стоматология. - Киев: Здоров'я, 1971. - Вып. 1. - С. 117-119.
9. Meyer-Lueckel, H. Improved resin infiltration of natural caries lesions/ H. Meyer-Lueckel, S. Paris // J. Dent. Res. - 2008. - Vol. 87, № 12. - P. 1112-1116.
References
1. Abolmasov, N. N. Sistemnyj podhod k diagnostike, kompleksnom lechenii i profilaktike zabolevanij paro-donta. Dissertacija doktora medicinskih nauk [Systemic approach to diagnostics, complex treatment and prophylaxis of paradontal diseases. Theses of Coctor of Medical Sciences]. St. Petersburg, 2005, 290 р.
2. Atrushkevich, V. G. Osteoporoz v klinike boleznej parodonta. Chast' 3. Primenenie nekotoryh pre-paratov, regulirujushhih metabolizm kostnoj tkani, v kompleksnom lechenii generalizovannogo parodontita [Osteoporosis in the clinic of paradontal disease. Part 3. The usage of some preparations regulating metabolism of bony tissue in the course of complex treatment of generalized paradontitis]. Rossijskij stomatologicheskij zhurnal [Russian Journal of Dentistry], 2008, no. 1, рр. 51-54.
3. Belozerova N. N. Osobennosti vedenija bol'nyh s patologiej parodonta na fone luchevoj terapii zlokachestvennyh opuholej polosti rta. Dissertacija kandidata medicinskih nauk [The peculiarities of work with patients having paradontal pathology on the base of radial therapy of malignant oral cavity tumors. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Moscow, 2001, 156 р.
4. Goncharova E. N., Olesova V. N., Sinicina V. N., Bachanova L. N. Porazhenie polosti rta, vyzvannye is-tochnikom ionizirujushhego izluchenija [The oral cavity damage appeared as the resalt of ionized radiation]. Rossijskij stomatologicheskij zhurnal [Russian Journal of Dentistry], 2002, no. 4, рр. 44-46.
5. Dymnikov, A. B. Okazanie hirurgicheskoj stomatologicheskoj pomoshhi bol'nym, poluchajushhim kom-pleksnoe i kombinirovannoe lechenie po povodu jepitelial'nyh zlokachestvennyh novoobrazovanij organov polosti rta. Avtoreferat dissertacii kandidata medicinskih nauk [The surgical stomatological help to patients having complex and combined treatment because of epithelial malignant tumors of oral cavity organs. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Moscow, 2007, 32 р.
6. Leontev V. K., Pakhomov G. N. Profilaktika stomatologicheskih zabolevanij [The prophylaxis of stomatological diseases]. Moscow, Medicina, 2006, 416 р.
7. Ulitovskij, S. B. Gigiena polosti rta v parodontologii [The hygiene of oral cavity in paradontology]. Moscow, Medkniga, 2006, 266 р.
8. Fedorov Ju. A., Volodkina V. V. Ocenka ochishhajushhego dejstvija zubnyh gigienicheskih sredstv i kachestva uhoda za polost'ju rta [The estimation of clearing action of dental hygienic means and quality of oral cavity care]. Terapevticheskaja i ortopedicheskaja stomatologija [Therapeutic and orthopedic stomatology]. Kiev, Zdorov'e, 1971, no. 1, рр. 117-119.
9. Meyer-Lueckel H., Paris S. Improved resin infiltration of natural caries lesions. J. Dent. Res., 2008, vol. 87, no. 12, рр. 1112-1116.
