CC BY
53
УДК: 616.62-008.224-089
РОЛЬ ПЕРКУТАННОЙ ЦИСТОСТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКОЙ МОЧИ
М.Р.РАХИМОВ, К.Д.МАКСУМОВ, М.М.РАШИДОВ, Е.И.САТИРИАДИ
The role of percutaneous cystosthomy in the treatment of patients with acute urinal retention
M.R.RAHIMOV, K.D.MAKSUMOV, M.M.RASHIDOV, E.I.SATIRIADI
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи_
Представлены результаты перкутанной цистостомии у 327 больных с осложненной инфравезикальной обструкцией и нейрогенным мочевым пузырем в возрасте от 54 до 83 лет (57,3 года). Осложнения перкутанной цистостомии наблюдались у 4 (1,2%) пациентов. Подробно проанализированы причины возникших осложнений, представлены рекомендации по их профилактике.
Ключевые слова: острая задержка мочи, инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, перкутанная цистостомия.
The results of percutaneous cystosthomy in 327 patients with complicated infravesical obstruction and neurogenic bladder aged from 54 till 83 (57.3 years) were introduced. Complications of percutaneous cystosthomy were observed in 4 (1.2%) patients. Causes of present complications were analyzed and recommendations for their prevention were presented.
Key words: acute urinal retention, infravesical obstruction, neurogenic bladder, percutaneous cystosthomy.
Распространенность инфравезикальной обструкции (ИВО) в различных возрастных группах составляет от 6 до 25% [1,4]. Очевидно, что чем старше пациент, тем выше риск развития инфравезикальной обструкции с ее осложнениями (острая задержка мочи-ОЗМ, уретерогидронефроз, обострение хронического пиелонефрита, хроническая почечная недостаточность-ХПН). У больных с осложненной инфравезикальной обструкцией и нейрогенным мочевым пузырем довольно часто возникает необходимость временного отведения мочи из мочевого пузыря хирургическим путем [3,6] Наименее травматичным, совершенным и безопасным методом отведения мочи из мочевого пузыря сегодня является перкутанная (ПК) цистостомия, выполняемая под контролем УЗС [5,6]. Однако для проведения этого вмешательства необходимо иметь комплект эндоурологического инструментария (бужи, проводники, иглы). Операция осуществляется эндоурологом или врачом-урологом, обученным методике ПК цистостомии, только в условиях третьего звена СЭМ - в РНЦЭМП и его филиалах.
Материал и методы
Под наблюдением в хирургическом отделении РНЦЭМП с 2001 по 2010 гг. находились 327 больных с осложненной инфравезикальной обструкцией и ней-рогенным мочевым пузырем в возрасте от 54 до 83 лет (57,3 года). Перкутанная цистостомия выполнялась по поводу различных заболеваний мочевыделительного тракта (табл. 1).
Все больные при поступлении обследованы согласно лечебно-диагностическим стандартам при острой задержке мочи РНЦЭМП [1]. При сборе анамнеза и осмотре больного особое внимание обращали на конституцию, выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие ожирения, грыжи живота, паховой области, послеоперационных рубцов (лапаротомия, грыжесечение, эпицистостомия). Осуществлялся ректальный осмотр предстательной железы для диагностики заболеваний простаты.
Всем больным выполнялся анализ крови, определялось время свертывания крови, уровень мочевины, креатинина, исследовалась сыворотка крови для выявления хронической почечной недостаточности. Учитывая пожилой возраст, всех больных осматривал терапевт со снятием ЭКГ. При нейрогенных нарушениях мочеиспускания пациентов осматривал невропатолог. Выполнялась визуализация почек, мочевого пузыря, простаты с использованием аппарата УЗС (HAITAI, Китай).
Показаниями к выполнению перкутанной цистостомии служили:
- осложненная инфравезикальная обструкция (ОЗМ, уретерогидронефроз, обострение хронического пиелонефрита, ХПН);
- нейрогенный мочевой пузырь (ОЗМ, ХЗМ, обострение пиелонефрита, уретрит).
Противопоказанием к ПК цистостомии являлись:
- тучность, ожирение;
- нарушение свертывающей системы крови;
- нестабильная гемодинамика;
- наличие грубых послеоперационных рубцов (лапаротомия, грыжесечение, эпицистостомия).
Обязательным условием для выполнения ПК цистостомии было наличие в мочевом пузыре мочи в количестве 350-500 мл и больше и положение Тренде-ленбурга больного на столе.
Перкутанная цистостомия выполнялась по следующей методике. После местной анестезии новокаином 0,5% под контролем УЗС выполняли пункцию мочевого пузыря иглой Chiba №17 на 2 см выше лона по средней линии живота. Брали мочу для бактериологического исследования в количестве 5,0 мл. По игле в мочевой пузырь проводили проводник и бужами различного диаметра последовательно выполняли дила-тацию пункционного канала до Ch 12. В мочевой пузырь устанавливали катетер «pig tail», при бужирова-нии цистостомического свища в мочевой пузырь устанавливали катетер Петцера 20 СН, которые фиксировали к коже шелковой нитью. Конец дренажа присое-
Роль перкутанной цистостомии в лечении больных с острой задержкой мочи
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от заболевания мочевыделительного тракта, абс. (%)
Диагноз Осложнение заболевания Число больных
ИВО. Аденома простаты ОЗМ, уретерогидронефроз, обострение хронического пиелонефрита, ХПН 287 (87,8)
ИВО. Посттравматическая или по- ХЗМ, уретерогидронефроз, обострение 21 (6,4)
ствоспалительная стриктура уретры хронического пиелонефрита, ХПН
Нейрогенный мочевой пузырь ОЗМ, ХЗМ, обострение пиелонефрита, уретрит 19 (5,8%)
Таблица 2. Распределение больных по критериям оценки заболевания, абс. (%)
Осложнения инфравезикальной обструк- Критерии оценки осложнения заболевания Число
ции, нейрогенного мочевого пузыря больных
Острая задержка мочи, Количество мочи в мочевом пузыре боле 300-500 мл 327 (100)
хроническая задержка мочи
Уретерогидронефроз Расширение лоханки почки более 3х2, расширение мочеточника более 0.7см. 327 (100)
Обострение пиелонефрита Анализ мочи лейкоцитов более 20-40 в поле зрения, 255 (78)
гипертермия более 37,5, посев мочи на наличие флоры
ХПН Мочевина крови более 15 ммоль/л креатинин более 1 ммоль/л 85 (26)
диняли к мочеприемнику.
Перкутанная цистостомия в среднем выполнялась за 20 минут. В послеоперационном периоде больным назначалась антибактериальная терапия согласно результатам посева мочи, при выявлении почечной недостаточности проводилась инфузионная терапия, осуществлялся УЗ-мониторинг почек, мочевого пузыря для контроля разрешения уретерогидронефроза и адекватного дренирования мочевого пузыря.
Результаты и обсуждение
Абсолютным показанием к выполнению ПК цистостомии явилась осложненная форма инфравезикаль-ной обструкции и нейрогенный мочевой пузырь. Так, острая и хроническая задержка мочи, уретерогидро-нефроз II степени наблюдался у всех 327 (100%) больных, обострение пиелонефрита отмечалось у 255 (78%) пациентов, хроническая почечная недостаточность - у 85 (26%). Критерием оценки ОЗМ и ХЗМ явилось наличие более 350-500 мл мочи в мочевом пузыре, уретерогидронефроз II степени, расширение полостей почки более 3х2 см, мочеточника свыше 0,7 см, обострение пиелонефрита - гипертермия свыше 37,5°С, наличие лейкоцитов в анализе мочи более 2040 в поле зрения, выявление инфекции при бактериологическом исследовании мочи. Критерием почечной недостаточности являлся уровень мочевины крови свыше 15 ммоль/л, креатинина сыворотки крови -свыше 1,0 ммоль/л (табл. 2).
Осложнения ПК цистостомии наблюдались у 4 (1,2%) пациентов, в том числе осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства, были у 3. У 2 из них ПК цистостомия выполнена при недостаточном объеме мочевого пузыря 200-250 мл, без соблюдения обязательного положения Тренделенбурга больного на операционном столе. Пункция мочевого пузыря произведена дважды из-за неудачной первой попытки, недостаточно надежно фиксирован дренаж к коже, вследствие чего имело место неадекватное дренирование мочевого пузыря дренажом, развитие бо-
левого синдрома в нижних отделах живота, потребовавшее выполнения экстренной нижнесрединной ла-паротомии. В ходе операции установлено, что цисто-стомический дренаж установлен за переходной складкой, находится вне мочевого пузыря, повреждения кишечника не было, операция завершена эпицис-тостомией.
У 1 пациента ПК цистостомия выпала сразу в ходе операции. Попытка найти пункционный ход не увенчалась успехом, в связи с чем экстренно выполнена традиционная эпицистостомия.
В послеоперационном периоде осложнение возникло у 1 больного в виде умеренной гематурии без сгустков крови, которая ошибочно была расценена как умеренное кровотечение из стенки мочевого пузыря после выполнения ПК дренирования. На 3-и сутки у больного выпал цистостомический дренаж, произведена повторная установка его по свищевому ходу. На следующие сутки отмечалось гематурия со сгустками крови, развилась тампонада мочевого пузыря, в связи с чем выполнена нижнесрединная лапарото-мия. В ходе операции установлено, что дренаж проходит через переходную складку, повреждения кишечника нет. При ревизии полости мочевого пузыря обнаружено, что причиной его тампонады было кровотечение из аденоматозных узлов, в связи с чем выполнена аденомэктомия.
Следует отметить, что уретерогидронефроз у 80% больных наблюдается в течение 3-4 суток. В среднем после выполнения ПК цистостомии больные находились в стационаре 2-3 дня. Летальных исходов не было, все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Показаниями к выписке после ПК цистостомии являлись:
- стабильная гемодинамика,
- нормальная температура тела,
- отсутствие макрогематурии,
- регресс уретерогидронефроза,
- снижение уровня мочевины, креатинина крови,
- адекватный диурез и функция цистостомического
34
Вестник экстренной медицины, 2011, № 1
www.sta.uz
М.Р.Рахимов, К.Д.Максумов, М.М.Рашидов, Е.И^атириади
дренажа.
Заключение
Использование лечебно-диагностического алгоритма у больных с осложненной формой инфравезикальной обструкции и нейрогенным мочевым пузырем привело к снижению числа осложнений при ПК цистостомии, сократило время пребывания больных в стационаре.
Перкутанная цистостомия выполнялась при наличии эндоурологического инструментария квалифицированным врачом-урологом.
Перкутанная цистостомия является малоинвазив-ным, менее травматичным, не требующим больших медикаментозных затрат оперативным вмешательством у больных с осложненной формой инфравезику-лярной обструкцией и нейрогенными расстройствами мочеиспускания.
Литература
1. Ахмедов Р.Н. и др. Лечебно-диагностическая практика при острой задержке мочи, обусловленной ДГПЖ: Метод. рекомендация. Ташкент 2004.
2. Вишневский А.Е., Пушкарь Д.Ю., Сухоруков В.С. Особенности энергетического метаболизма детру-зора у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Клин фармакол и терапия. 2003; 5: 66-69.
3. Нечипоренко А.Н. и др. Троакарная цистостомия у больных с ДГПЖ Минск, 2010.
4. Туманян. В.Г. Профилактика осложнений после эпи-цистостомии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Вол-
гоград 2008.
5. Choong S., Emberton M. Acute urinary retention. Brit J Urol Intern 2000; 85:186-201.
6. Loh S.Y., Chin C.M. A demographic profile of patients undergoing transurethral resection of the prostate for benign prostate hyperplasia and presenting in acute urinary retention. Brit J In 2002; 89(6): 531-533.
7. McNeill S.A. The role of alpha-blockers in the management of acute urinary retention caused by benign prostatic obstruction. Europ Urol 2004; 45(3): 325-332.
СИЙДИК УТКИР ТУТИЛИШИНИ ДАВОЛАШДА ПЕРКУТАН ЦИСТОСТОМИЯНИНГ РОЛИ
М.Р.Рахимов, К.Д.Максумов, М.М.Рашидов, Е.И.Сатириади Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Асоратланган инфравезикал обструкция ва нейро-ген сийдик пуфаги билан огриган ёши 54 дан 83 гача (уртача ёши 57,3) булган 328 беморда перкутан цистостомия натижалари ёритилган. Ушбу муолажанинг асоратлари 4 (1,2%) беморда кузатилди. Юзага келган асоратларнинг сабаблари батафсил урганилган ва уларни олдини олиш юзасидан тавсиялар ма^олада ёритилган.
Контакт: Рахимов Миродил Рахимович. Ташкент, Сергели 8-12-102. Тел.: +99897-337-68-76. E-mail: [email protected]
