CC BY
10Российская оториноларингология № 6 (79) 2015
УДК 616.24-008.444
^^ =
РОЛЬ ПЕРЕДНЕЙ АКТИВНОЙ РИНОМАНОМЕТРИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМ ХРАПОМ И СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
Ханданян Г. Л.12, Морсикян И. К.12, Шукурян Л. А.12, Ананян Г. Г.1, Шукурян А. К.12
1 ГУ «Ереванский государственный медицинский университет», 0025, г. Ереван, Республика Армения
(Ректор - проф. М. З. Нариманян)
2 Медицинский центр «Эребуни», 0087, г. Ереван, Республика Армения
(Исполнительный директор - А. А. Ростомян)
THE ROLE OF ACTIVE ANTERIOR RHINOMANOMETRY IN TREATMENT OF PRIMARY SNORING AND OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME
Khandanyan G. L.12, Morsikyan I. K.12, Shukuryan L. A.12, Ananyan G. G.1, Shukuryan A. K.12
1 State Institution Yerevan State Medical University, the Republic of Armenia, Yerevan
2 «Erebouni» Medical Center, the Republic of Armenia, Yerevan
Одной из причин возникновения первичного храпа (ПХ) и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является затрудненное носовое дыхание (ЗНД) вследствие частичной или полной непроходимости носовых ходов. Для диагностики носового дыхания (НД) широкое распространение получил метод передней активной риноманометрии (ПАР).
Целью настоящего исследования является оценка роли ПАР при диагносте ЗНД у больных с ПХ или СОАС.
Из обследованных 60,3% больных не потребовалась операция, восстанавливающая дыхание, соответственно 39,7% больных она была необходима.
Таким образом, больным с ПХ и СОАС до оперативного вмешательства следует выполнить ПАР, поскольку она позволяет определить необходимость проведения восстанавливающей НД операции.
Ключевые слова: храп, апноэ, нарушение носового дыхания, риноманометрия.
Библиография: 24 источника.
One of the various reasons of primary snoring (PS) and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is the disturbances of nasal breathing (DNB), which occurs due to partial or complete obstruction of nasal passages. Active anterior rhinomanometry (AAR) is a wide-spread method for objective diagnosing of nasal breathing.
The objective of the research is to assess the role of AAR for DNB diagnosing in patients with PS or OSAS.
60.3% of the patients examined did not need nasal surgery for breathing problems and only 39.7% of the patients required surgical treatment.
Thus, the patients with PS and OSAS will need to have AAR before surgical treatment, due to the fact that it will make it possible define the necessity of nasal surgery for breathing problems.
Key words: snoring, apnea, disturbances of nasal breathing, rhinomanometry.
Bibliography: 24 sources.
doi: 10.18692/1810-4800-2015-6-66-71
Первичный храп (ПХ) и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) являются актуальными проблемами медицины. Храп происходит при неполной обструкции верхних дыхательных путей, во время вдоха, вследствие вибрации мягких тканей глотки [1-3]. Более 90% больных с СОАС храпят.
СОАС характеризуется полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкцией верхних дыхательных путей в состоянии сна на фоне сохранения дыхательных сил [4, 5].
Согласно данным международных статистических исследований, ПХ и СОАС страдают 5-8% населения старше 30 лет (в некоторых случаях эта цифра
может достигать 26-37%, высокие показатели бывают у населения старше 60 лет) [5, 6].
Одной из причин возникновения ПХ и СОАС является затрудненное носовое дыхание (ЗНД) вследствие частичной или полной непроходимости носовых ходов [7-9].
Носовое дыхание (НД) напрямую зависит от сопротивления анатомических структур носа воздушному потоку. Поэтому его функциональное исследование является одним из самых важных методов диагностики назальной обструкции и оценки эффективности как терапевтических, так и хирургических методов лечения данной патологии [10-12].
В связи c возникшей необходимостью объективно оценить симптом «нарушения носового дыхания» в качественном и количественном отношении и для исследования аэродинамических особенностей верхних дыхательных путей за последние годы широкое распространение получил метод передней активной риноманометрии (ПАР) [12]. Этот метод, предназначенный для объективного исследования воздушного потока в полости носа, является общепринятым диагностическим стандартом во всем мире. Риноманометрия позволяет продолжительно измерять носовое сопротивление на основе количественного измерения носового воздушного потока и давления при спокойном носовом дыхании и оценивать наличие ЗНД, степень его тяжести, структурные изменения носовой полости при различных деформациях [12-15].
Международным комитетом по стандартизации риноманометрии в 1983 г. стандартным методом была признана передняя активная риноманоме-трия. С тех пор во всех последующих исследованиях используется в основном передняя активная рино-манометрия [10, 16].
ПАР дает возможность определить сопротивление воздушному потоку (СВП) через каждый носовой путь при давлении 150 Па и измерить объем воздуха, проходящего через каждый носовой ход в единицу времени. СВП и объем воздуха, проходящего через каждый носовой путь, обратно пропорциональны.
Цель исследования. Оценка роли ПАР при диагностировании ЗНД у больных с ПХ или СОАС.
Пациенты и методы исследования. Исследование проведено в ЛОР-отделении МЦ «Эребуни» г. Еревана.
Были обследованы 68 больных 32-65 лет (46 мужчин и 22 женщины), страдающих ПХ и СОАС. В исследование включены больные, у которых согласно полисомнографическим данным были обнаружены ПХ и СОАС различной степени тяжести. Все больные имели жалобы на беспокойный сон, храп, общую усталость. Часть больных жаловалась на дневную сонливость.
В исследование были включены только те больные, у которых отсутствовали видимая непроходимость носовых путей, цельная обструкция и другие хронические воспалительные процессы в носовой полости и придаточных пазухах носа, а также больные, у которых были искривление перегородки носа и (или) гипертрофический ринит.
Всем больным, включенным в исследование, была проведена ПАР в целях выявления ЗНД. ЗНД определяли по степени СВП и объему воздуха, проходящего через каждый носовой ход за 1 с.
НД проверяли устройством 4Phase RhinoLab GmbH, которое при дыхании дает возможность оценить сопротивление внутриносового воздушного потока, проходящего через каждый носовой ход, и измерить объем воздуха, проходящего через каждый носовой ход в единицу времени при давлении 150 Па. Европейский комитет по стандартизации
Научные статьи
риноманометрической методологии для статистической оценки рекомендует исследовать объем потока воздуха и сопротивление в обеих половинах носа при давлении 150 Па, так как при этом значении давления носовой поток становится максимально ламинарным.
При исследовании сначала измеряют аэродинамические параметры правой, а затем левой половины носа. Первоначально закрывают пластырем (рис. 1, а) левую половину носа, пациент дышит через маску устройства (рис. 1, б), которое записывает аэродинамические показатели правой половины. Затем открывают левую половину носа, закрывают правую и исследуют аэродинамику левой половины носа.
Объем воздуха, проходящего через каждый носовой ход в единицу времени при давлении 150 Па, в норме должен составлять 500-800 см3.
Принцип действия приборов основан на совместной работе двух датчиков. Первый датчик измеряет объем воздуха, проходящего через маску, в которую дышит пациент, в единицу времени. Второй датчик измеряет переменное давление, возникающее в дыхательных путях при вдохе и выдохе. Прибор через стандартный USB-порт подключен к персональному компьютеру. Специальное программное обеспечение строит соответствующий график зависимости объема проходимого воздуха от внутриносового давления, что позволяет количественно оценить проходимость левого и правого носовых ходов (рис. 2).
При помощи графика можно определить возможные причины обструкции в носовых ходах, а также использовать как объективное дополнение к стандартной диагностической эндоскопии полости носа.
Сам процесс обследования безболезненный, неинвазивный и кратковременный, обследование каждого носового пути длится примерно 15 с.
СВП и объем воздуха, проходящего через носовые пути, обратно пропорциональны. СВП в норме не более 0,75 Па/см3/с.
Сопротивление воздушного потока оценивается по степеням - 0-4, исходя из данных среднего логарифмического показателя дыхательного сопротивления (VR, Reff); соответственно: 0 - очень низкая (VR, Reff <0,75), 1 - низкая (VR, Reff 0,75-1,00), 2 -средняя (VR, Reff 1,00-1,25), 3 - высокая (VR, Reff 1,25-1,50), 4 - очень высокая (VR, Reff >1,50).
НД оценивали по объему воздуха, проходящего через каждый носовой путь за 1 с. В норме эта величина должна составлять 500-800 см3. Различают: нормальное дыхание - 0 степень (>500 см3), ЗНД низкой степени - 300-500 см3, средней - 180300 см3, тяжелой - 60-180 см3, очень тяжелой степени - не более 60 см3.
Полученные результаты. Согласно результатам ПАР, проведенной для всех больных, было установлено, что из 68 больных у 22 (32,4%) обнаружено свободное НД, общий объем вдыхаемого воздуха при давлении 150 Па у них составил 591±54 см3, СВП - 0,69±0,06 Па/см3/с.
Российская оториноларингология № 6 (79) 2015
а)
б)
Рис. 1. Устройство для измерения носового дыхания.
Рис. 2. График зависимости объёма проходимого воздуха от внутриносового давления.
У 19 (27,9%) больных зарегистрировано ЗНД легкой степени, общий объем вдыхаемого воздуха составил 410±41 см3, а СВП - 0,740 ±0,058 Па/ см3/с.
У 15 (22,1%) больных общий объем вдыхаемого воздуха при давлении 150 Па составил 240±42 см3, СВП - 1,120±0,085 Па/см3/с, что свидетельствует о ЗНД средней степени тяжести.
У 12 (17,6%) больных зарегистрировано ЗНД тяжелой степени, общий объем вдыхаемого воздуха составил 142±35 см3, а показатель внутриносового сопротивления - 1,340±0,071 Па/см3/с.
Больные со средней и тяжелой степенью НД получали сосудосуживающие носовые капли 0,1%, после чего им повторно выполняли АПР.
В ходе исследования было выявлено, что у 15 больных со средней степенью тяжести НД после сокращения нижних носовых раковин общий объем вдыхаемого воздуха при давлении 150 Па увеличился до 490±46 см3, а внутриносовое сопротивление понизилось до 0,780±0,038 Па/см3/с. У 12 больных с тяжелой степенью НД после сокращения нижних
носовых раковин общий объем вдыхаемого воздуха при давлении 150 Па увеличился до 320±30 см3, а показатель внутриносового сопротивления понизился до 0,980±0,032 Па/см3/с.
Обсуждение результатов. ПХ является важнейшей социальной и медицинской проблемой. Остановки дыхания во время сна могут стать причиной возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, а также инфаркта миокарда и инсульта головного мозга [17-19]. Одна из причин возникновения ПХ и СОАС - нарушение проходимости носовых ходов [20].
Для лечения больных с ПХ и СОАС часто возникает необходимость операционного вмешательства, однако до проведения операции необходимо точно определить, в каком отделе дыхательных путей произошло сужение просвета и на каком уровне возникла обструкция. Для объективной оценки НД необходимо выполнить ПАР [16, 21, 22], которая позволяет выявить нарушение НД у больного, определить степень затруднения НД, может ли оно быть содействующим фактором возникновения ПХ и СОАС и есть
ли необходимость проведения операции для восстановления НД.
Результаты исследования показали, что, несмотря на то что у всех 68 больных было отмечено искривление перегородки носа, однако, согласно данным ПАР, не все больные имели ЗНД. Из обследованных больных 32,4% имели нормальное НД, а 27,9% - НД легкой степени тяжести.Таким образом, 60,3% больных не нуждались в восстанавливающей дыхание операции. У 22,1% НД оценивалось как средней степени тяжести, у 17,6% - тяжелой, из чего следует, что 39,7% больным потребовалась восстанавливающая дыхание операция. Необходимо отметить, что после введения сосудосуживающих капель через 10-15 мин больным со средней и с тяжелой степенью ЗНД повторно выполняли ПАР.
Известно, что носовое сопротивление у здоровых лиц может изменяться под действием различных факторов и варьировать в широком диапазоне по отношению к исходным величинам в пределах 10,0-20,0%. И только у больных с вазомоторными
Научные статьи
расстройствами при воздействии деконгестантов этот показатель увеличивается более чем на 20,0% от исходного значения [23, 24]. Если такого прироста не наблюдается, у больного диагностируют гипертрофию нижних носовых раковин.
Результаты полученных данных подтвердили, что у больных со средней и с тяжелой степенями тяжести ЗНД НД значительно улучшилось и стало легкой степени тяжести. В то же время известно, что в целях восстановления кислородного недостатка больным с СОАС желательно проведение СРАР-терапии, а затем - операции. Однако, если у больных имеется выраженное ЗНД, при проведении СРАР-терапии также возникают определенные затруднения. Поэтому таким больным после введения сосудосуживающих капель и проведения ПАР можно назначить медикаментозное лечение или под местной анестезией произвести радиочастотную редукцию нижних носовых раковин, что позволит значительно улучшить НД и продолжить лечение.
Выводы
Резюмируя вышесказанное, можно сделать выводы о том, что для оценки носового дыхания (НД) удобным и эффективным методом является проведение передней активной риноманоме-трии (ПАР), которая дает возможность точно оценить степень тяжести затрудненного носового дыхания (ЗНД), а также те структурные изменения внутриносовой полости, которые могут стать причиной возникновения ЗНД. Больным с первичным храпом и синдромом обструктив-ного апноэ сна до оперативного вмешательства необходимо выполнить ПАР, поскольку она позволяет оценить роль НД в возникновении вышеуказанных патологических состояний и определить необходимость проведения восстанавливающей НД операции.
Таким образом, мы считаем, что при исследовании НД проведение ПАР дает возможность правильно оценить необходимость проведения восстанавливающей операции, ее объем и степень эффективности лечения в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гапанович В. Я., Глинник С. В. Патогенетические факторы храпа // Здравоохранение Белоруссии. 1989. № 2. С. 31-33.
2. Osborne J. E. [et al.] A new acoustic method of differentiating palatal from non-palatal snoring // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 1999. Vol. 24, N 2. P. 130-133.
3. Georgalas C. The role of the nose in snoring and obstructive sleep apnoea: an update // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2011. Vol. 268, N 9. P. 1365-1373.
4. Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research (The report of American Academy of Sleep Medicine Task Force) // Sleep. 1999. Vol. 22, N 5. P. 667-689.
5. Stradling J. Obstructive sleep apnoea: definitions, epidemiology, and natural history // Thorax. 1995. N 50. P. 683689.
6. Van Houwelingen K., van Uffelen R., van Vliet A. The sleep apnoea syndromes // Europ. Heart Jurn., 1999. Vol. 20, N 12. P. 858-866.
7. Lofaso F. [et al.] Nasal obstruction as a risk factor for sleep apnoea syndrome // Eur. Respir. Jurn., 2000. Vol. 16, N 4. P. 639-643.
8. Virkkula P. [et al.] Patient and bed partner-reported symptoms, smoking, and nasal resistance in sleep-disordered breathing // Chest. 2005. Vol. 128, N 4. P. 2176-2182.
9. Young T., Finn L., Palta M. Chronic nasal congestion at night is a risk factor for snoring in a population-based cohort study // Arch. Intern. Med. 2001. Vol. 161, N 12. P. 1514-1519.
10. Отчет о Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита. Международная рабочая группа по лечению ринита // Рос. ринология, 1996. № 4. С. 3-47.
11. Bousquet J., van Cauwenberge Р., Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report // Jurn. Allergy Clin. Immunol. 2001. N 108. P. 147-334.
12. Pirila T., Tikanto J. Acoustic rhinometry and rhinomanometry in the preoperative screening of septal surgery patients // Am. Jurn. Rhinol. Allergy. 2009. N 23. P. 605-609.
Российская оториноларингология № 6 (79) 2015
13. Попова О. И., Юнусов А. С. Значение передней активной риноманометрии при проведении реконструктивных операций на перегородке полости носа для профилактики синуситов в детском возрасте // Рос. ринология. 2008. № 2. С. 50-52.
14. Ciprandi G. [et al.] Body mass index, respiratory function and bronchial hyperreactivity in allergic rhinitis and asthma // Respir Med. 2008. Vol. 103, N 2. P. 289-295.
15. Ciprandi G., Cirillo I., Pistorio A. Relationship between severity of rhinitis symptoms and nasal airflow // Rhinology. 2008. Vol. 46, N 3. P. 209-212.
16. Clement P. A. R., Gordts F. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry // Rhinology, 2005. N 43. P. 169-179.
17. Зелвеян П. А., Ощепкова Е. В., Арабидзе Г. Г. Синдром апноэ во сне и артериальная гипертония // Тер. архив. 1997. № 9. С. 76-80.
18. Zelveian P. A. [et al.]. Obstructive sleep apnea: clinical significance and correlations with arterial hypertension // Clin Med. (Mosk). 2002. Vol. 80, N 12. P. 18-22.
19. Marshall N. S. [et al.]. Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study // Sleep. 2008. N 31. P. 1079-1085.
20. Chandra R. K., Patadia M. O., Raviv J. Diagnosis of nasal airway obstruction // Otolaryngol. Clin. North. Am. 2009. N 42. P. 207-225.
21. Holmstrom M. The use of objective measures in selecting patients for septal surgery // Rhinology. 2010. N 48. P. 387393.
22. Sipila J. , Suonpaa J. A prospective study using rhinomanometry and patient clinical satisfaction to determine if objective measurements of nasal airway resistance can improve the quality of septoplasty // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1997. N 254. P. 387-390.
23. Ciprandi I. [et al.]. Decongestion test in patients with allergic rhinitis: functional evaluation of nasal airflow // Am. Jurn. Rhinol. 2006. Vol. 20, N 2. P. 224-226.
24. Ciprandi G. [et al.] Relationship between rhinitis duration and response to nasal decongestion test // Laryngoscope, 2008. Vol. 12, N 2. P. 173-176.
Ханданян Гегам Левонович - доцент каф. болезней уха, горла и носа Ереванского государственного медицинского университета, врач-ординатор ЛОР-отделения МЦ «Эребуни». Армения, 0087, Ереван, ул. Титоградяна, д. 14, тел. +3749-141-33-41, e-mail: [email protected]
Морсикян Ирина Карапетовна - ассистент каф. болезней уха, горла и носа, врач-ординатор ЛОР-отделения МЦ «Эребуни», тел. +3749-408-52-00, e-mail: [email protected]
Шукурян Лора Артуровна - клинический ординатор каф. болезней уха, горла и носа Ереванского ГМУ. Армения, 0025, Ереван, ул. Корюна, д. 2, тел. +3749-142-43-55, e-mail: [email protected]
Ананян Гор Гнелевич - аспирант каф. болезней уха, горла и носа, тел. +3741-058-25-32, e-mail: ananyangor@ gmail.com
Шукурян Артур Кимович - докт. мед. наук, профессор, член-корр. НАН Республики Армения, зав. каф. болезней уха, горла и носа Ереванского ГМУ, зав. ЛОР-отделением МЦ «Эребуни». Армения, 0087, Ереван, ул. Титоградяна, д. 14; тел. +3749-140-42-61, e-mail: [email protected]
REFERENCES
1. Gapanovich V. Ya., Glinnik S. V. Patogeneticheskie faktory khrapa [Pathogenic factors of snoring]. Zdravookhranenie Belorussii, 1989; 2: 31-33 (in Russian).
2. Osborne J. E. [et al.] A new acoustic method of differentiating palatal from non-palatal snoring. Clin. Otolaryngol Allied Sci; 1999; 24; 2: 130-133.
3. Georgalas C. The role of the nose in snoring and obstructive sleep apnoea: an update. Eur. Arch. Otorhinolaryngol.; 2011; 268; 9: 1365-1373.
4. Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research (The report of American Academy of Sleep Medicine Task Force). Sleep; 1999; 22; 5: 667-689.
5. Stradling J. Obstructive sleep apnoea: definitions, epidemiology, and natural history. Thorax; 1995; 50: 683-689.
6. Van Houwelingen K., van Uffelen R., van Vliet A. The sleep apnoea syndromes. Europ. Heart J.; 1999; 20; 12: 858-866.
7. Lofaso F. [et al.] Nasal obstruction as a risk factor for sleep apnoea syndrome. Eur. Respir. J.; 2000; 16; 4: 639-643.
8. Virkkula P. [et al.] Patient and bed partner-reported symptoms, smoking, and nasal resistance in sleep-disordered breathing. Chest.; 2005; 128; 4: 2176-2182.
9. Young T., Finn L., Palta M. Chronic nasal congestion at night is a risk factor for snoring in a population-based cohort study. Arch. Intern. Med.; 2001; 161; 12: 1514-1519.
10. Otchet o Mezhdunarodnom konsensuse po diagnostike i lecheniyu rinita. Mezhdunarodnaya rabochaya gruppa po lecheniyu rinita [The report on International Consensus in Diagnostics and Treatment of Rhinitis. International Rhinitis Treatment Working Group]. Rossiiskaya rinologiya; 1996; 4: 3-47 (in Russian).
11. Bousquet J., van Cauwenberge R., Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report. J. Allergy Clin. Immunol.; 2001; 108: 147-334.
12. Pirila T., Tikanto J. Acoustic rhinometry and rhinomanometry in the preoperative screening of septal surgery patients. Am. J. Rhinol. Allergy; 2009; 23: 605-609.
13. Popova O. I., Yunusov A.S. Znachenie perednei aktivnoi rinomanometrii pri provedenii rekonstruktivnykh operatsii na peregorodke polosti nosa dlya profilaktiki sinusitov v detskom vozraste [Significance of active anterior rhinomanometry for reconstructive surgery on nasal septum for prevention of sinusitis in children]. Rossiiskaya rinologiya; 2008; 2: 50-52 (in Russian).
Научные статьи
14. Ciprandi G. [et al.] Body mass index, respiratory function and bronchial hyperreactivity in allergic rhinitis and asthma. RespirMed.; 2008; 103; 2: 289-295.
15. Ciprandi G., Cirillo I., Pistorio A. Relationship between severity of rhinitis symptoms and nasal airflow. Rhinology; 2008; 46; 3: 209-212.
16. Clement P. A. R., Gordts F. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinology; 2005; 43: 169-179.
17. Zelveyan P. A., Oshchepkova E. V., Arabidze G. G. Sindrom apnoe vo sne i arterial'naya gipertoniya [Sleep apnea syndrome and arterial hypertension]. Ter. Arkhiv; 1997; 9: 76-80 (in Russian).
18. Zelveian P. A. [et al.]. Obstructive sleep apnea: clinical significance and correlations with arterial hypertension. Clin Med. (Mosk), 2002; 80; 12: 18-22.
19. Marshall N. S. [et al.]. Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study. Sleep; 2008; 31: 1079-1085.
20. Chandra R. K., Patadia M. O., Raviv J. Diagnosis of nasal airway obstruction. Otolaryngol. Clin. North. Am.; 2009; 42: 207-225.
21. Holmstrom M. The use of objective measures in selecting patients for septal surgery. Rhinology, 2010; 48: 387-393.
22. Sipila J., Suonpaa J. A prospective study using rhinomanometry and patient clinical satisfaction to determine if objective measurements of nasal airway resistance can improve the quality of septoplasty. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1997; 254: 387-390.
23. Ciprandi I. [et al.]. Decongestion test in patients with allergic rhinitis: functional evaluation of nasal airflow. Am. J. Rhinol.; 2006; 20; 2: 224-226.
24. Ciprandi G. [et al.] Relationship between rhinitis duration and response to nasal decongestion test. Laryngoscope; 2008; 12; 2: 173-176.
Khandanyan Gegam Levonovich - Senior Teacher of the Chair of ENT_Diseases of Yerevan State Medical University, resident doctor of END Department of Erebouni Medical Center. 14, Titogradyan Str., Yerevan - 0087, Armenia, tel. +3749-141-33-41, e-mail: [email protected]
Morsikyan Irina Karapetovna - teaching assistant of the Chair of ENT_Diseases, resident doctor of END Department of Erebouni Medical Center, tel. +3749-408-52-00, e-mail: [email protected]
Shukuryan Lora Arturovna - resident medical practitioner of the Chair of ENT_Diseases of Yerevan State Medical University. 2 Koryun str., Yerevan, 0025, Armenia, tel. +3749-142-43-55, e-mail: [email protected]
Ananyan Gor Gnelevich - post-graduate student the Chair of ENT_Diseases, tel. +3741-058-25-32, e-mail: [email protected] Shukuryan Artur Kimovich - MD, Professor, Assistant Member of the National Academy of Sciences of the Republic Armenia, Head of the Chair of ENT_Diseases of Yerevan State Medical University, Head of END Department of Erebouni Medical Center. 14, Titogradyan Str, Yerevan, 0087, Armenia, tel. +3749-140-42-61, e-mail: [email protected]
