CC BY
29
УДК 616-056.52:616.379-008.64
м.г. евсина1, е.м. вишнёва2, е.м. футерман2
1Городская клиническая больница №14, 620039, г. Екатеринбург, ул. 22 Партсъезда, д. 15А 2Уральский государственный медицинский университет, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3
Роль ожирения в поражении органов-мишеней у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Евсина Мария Геннадьевна — врач функциональной диагностики, тел. +7-908-631-39-08, e-mail: evsinam@mail.ru Вишнёва Елена Михайловна — доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии и эндокринологии, тел. +7-912-241-86-52, e-mail: e.m.vishneva@mail.ru
Футерман Елена Михайловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии и эндокринологии, тел. +7-912-030-42-16, e-mail: efuterman@mail.ru
В статье представлены результаты одномоментного обследования 92 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа). Исследованы 3 группы пациентов: группа 1 (контрольная) — 10 мужчин и 22 женщины с анамнезом ССЗ, индексом массы тела (ИМТ) <25 кг/м2 и без СД 2, средний возраст 65,50±6,98лет; группа 2 — 14 мужчин и 16 женщин с СД 2 типа и ССЗ, с ИМТ <25 кг/м2, средний возраст 62,13±8,30 лет; группа 3 — 12 мужчин и 18 женщин с СД 2 типа, ССЗ, с ИМТ >30 кг/м2, средний возраст 63,00±6,99 лет. Оценивали рост, массу тела, индекс массы тела, значения АД и ЧСС, лабораторные параметры функции почек, углеводного обмена. Выполняли трансторакальную ЭхоКГ и УЗ исследование почек с допплерографией почечных артерий. В группах 2 и 3 в сравнении с группой 1 выявлена большая выраженность гипертрофии ЛЖ в виде увеличения ИММЛЖр (р1-2 и 2-3 <0,05). У пациентов групп 2, 3 выявлено более выраженное нарушение диастолической функции ЛЖ: увеличение ИСд (р<0,05) и снижение ИДИР (р<0,05), в группе 3 выявлены более высокие значения КДНС (р<0,05). Выявлены ранние предикторы систолической дисфункции ЛЖ в группах 2 и 3, более выраженные в группе 3 — снижение ИСИР (р<0,05). У пациентов группы 3 доминировали неблагоприятные варианты ремоделирования ЛЖ. В группе 3 оказались более выражены проявления нефроангиопатии: PI на уровне междолевых артерий и на уровне главных почечных артерий был достоверно выше (р для всех<0,05), чем в группе 2. Полученные данные приводят к заключению о дополнительном вкладе ожирения в повреждение органов-мишеней у больных с СД 2 типа и ССЗ.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания.
m.g. evsina1, e.m. vishneva2, e.m. futerman2
1City Clinical Hospital №14, 15A 22 Partsezd Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620039 2Ural State Medical University, 3 Repin Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620028
The role of obesity for target organs damage in patients with type 2 diabetes mellitus
Evsina M.G. — Doctor of functional diagnostics, tel. +7-908-631-39-08, e-mail: evsinam@mail.ru
Vishneva E.M. — D. Med. Sc, Associate Professor of the Department, tel. +7-912-241-86-52, e-mail: e.m.vishneva@mail.ru
Futerman E.M. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department, tel. +7-912-030-42-16, e-mail: efuterman@mail.ru
The article presents the results of a one-time survey of 92 patients with cardiovascular disease (CVD) and type 2 diabetes mellitus (T2DM). Three groups of patients have been studied: group 1 (control) — 10 men and 22 women with a history of CVD, body mass index (BMI) <25 kg/m2 and without T2DM, average age 65,50±6,98 years; group of 2 — 14 men and 16 women with T2DM and CVD, with a BMI <25 kg/m2, average age 62,13±8,30 years; group of 3 — 12 men and 18 women with T2DM, CV, with IMT >30 kg/m2, average age 63,00±6,99 years. Height, weight, BMI, blood pressure and heart rate have been evaluated, laboratory test of renal function, carbohydrate metabolism have been assessed. Transthoracic echocardiography and renal ultrasound examination with Doppler of the renal arteries have been performed. In groups 2 and 3 as compared to group 1 is revealed high evidence of hypertrophy of a left ventricle in the form of an increase of LVMM I (р1-2 and 2-3 <0,05). More pronounced diastolic dysfunction of a LV is revealed in groups 2 and 3: an increase of sphericity index (p<0.05) and reduced integral systolic remodeling index (p<0.05). A higher value of end-diastolic wall stress (p<0.05) is in group 3. The
early predictor of left ventricular systolic dysfunction — decrease of integral systolic remodeling index — is identified in the groups 2 and 3, more pronounced in the group 3 (p<0.05). The adverse types of LV remodeling are more common in group 3. In group 3 manifestations of nephroangiopathy are more pronounced: PI at the level of interlobar arteries and at the level of the main renal arteries is significantly higher (p for all <0.05), than in group 2. The findings lead to the conclusion that obesity makes an additional damage to target organs in patients with T2DM and CVD.
Key words: type 2 diabetes mellitus, obesity, cardiovascular disease.
Во всем мире ожирение приняло форму эпидемии: по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), по меньшей мере, один из трех взрослых людей в мире имеет избыточный вес, а почти один из 10 страдает ожирением [1]. И по прогнозам, «глобальная армия толстяков» будет только увеличиваться. Так, число людей с лишним весом в России только за последние пять лет увеличилось на 15% [1].
Ежегодно, по меньшей мере, 2,6 миллиона человек умирает в результате лишнего веса. Наряду с ростом частоты ожирения, неуклонно увеличивается число больных с метаболическим синдромом, частота среди взрослого населения США достигает 24% [2]. Ранее считалось, что эта проблема касается лишь богатых стран, но оценки ВОЗ показывают, что в настоящее время число людей, страдающих избыточным весом и ожирением, стремительно растет и в странах с низким и средним доходом [1].
Известно, что ожирение является одним из основных факторов риска развития и прогрессиро-вания сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД) 2 типа [3]. Исследованы механизмы липотоксического поражения миокарда и почек при ожирении, при котором изменяется как структура, так и функциональное состояние органов [4, 5]. Однако в настоящее время остается много открытых вопросов в диагностике указанных повреждений.
Целью исследования явилось изучение влияния ожирения на характер поражения органов-мишеней у пациентов с СД 2 типа.
Материал и методы исследования
Проведено одномоментное обследование 92 пациентов, наблюдающихся у кардиолога и эндокринолога в поликлинике, получающих стандартное лечение согласно рекомендаций вНок по лечению больных с АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), метаболическим синдромом (МС) и рекомендаций ADA по лечению СД 2 типа [6-10].
Все пациенты подписывали форму информированного согласия и были осведомлены об отсутствии вмешательств, противоречащих рутинной практике ведения больных с ССЗ и СД 2 типа согласно действующим рекомендациям. Протокол исследования соответствовал стандартам Локального Этического Комитета МАУ ГКБ №14, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ №266 от 19.06.2003 г.
Все пациенты были распределены на 3 группы: группа 1 (контрольная) — 32 пациента с анам-
незом ССЗ (АГ, ИБС, ХСН), индексом массы тела (ИМТ) <25 кг/м2 и без СД 2 типа, из них 10 мужчин и 22 женщины, в возрасте от 55 до 72 лет (средний возраст 65,50±6,98 лет); группа 2 — 30 больных с СД 2 типа и ССЗ, с ИМТ<25 кг/м2, 14 мужчин и 16 женщин, возраст — 43-74 лет (средний возраст 62,13±8,30 лет); группа 3 — 30 больных с СД 2 типа, ССЗ, с ИМТ >30 кг/м2, 12 мужчин и 18 женщин, в возрасте 52-75 лет (средний возраст 63,00±6,99 лет).
Критериями исключения было следующее: стаж СД более 10 лет, инсулинотерапия, декомпенсация СД, диагностированный стеноз почечной артерии, врожденные аномалии развития мочевыделитель-ной системы, хронический гломерулонефрит, онкологические заболевания, острые сердечно-сосудистые события в течение последних 6 месяцев, экстракардиальные заболевания в стадии обострения, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма (постоянная форма фибрилляции предсердий и трепетания предсердий), врожденные и приобретенные пороки сердца, неконтролируемая АГ, декомпенсация ХСН III и IV ФК по NYHA, класс стенокардии IV.
Всем больным проводилась оценка общего состояния, клиническое измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Антропометрическое исследование включало определение роста (м), массы тела (кг), ИМТ по формуле Кетле. Критериями ожирения считался ИМТ >30 кг/м2 , нормальная масса тела определялась при ИМТ <25 кг/м2 [11].
Лабораторное исследование включало определение уровня креатинина плазмы крови (мкмоль/л), расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по модифицированной формуле CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2)), оценку протеинурии в виде соотношения аль-бумин/креатинин (мг/ммоль); определение уровня глюкозы в сыворотке венозной крови натощак (ммоль/л), уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) (%).
В каждой группе проводилась трансторакальная ЭхоКГ на аппарате MindrayM5 (Китай) на основании рекомендаций Европейского общества специалистов по ЭхоКг [12]. Проводилось исследование левого желудочка (ЛЖ) с расчетом структурных и функциональных параметров [12].
Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек с допплерографией сосудов почек на аппарате Mindray M5 (Китай), включая спектральный анализ кровотока в области ворот почек — главных правой и левой почечных артерий (ПА), на уровне междолевых (МА) артерий с исследованием пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока (Vps и Ved м/ сек), индексов периферического сопротивления — индекса резистентности (RI) (отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей потока к пиковой систолической скорости потока); пульсационного индекс (PI) (отноше-
_ПЕДИАТРИЯ |
ние разности между пиковой систолической и конечной диастолической скоростью к усредненной по времени максимальной скорости потока). При статистической обработке использовались средние значения параметров, полученных для правой и левой почек.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США). Нормальность распределения изучаемых признаков оценивали с помощью критерия Шапиро — Уилка. Использовались параметрические (среднее — М, стандартное отклонение — s [форма представления M(s)]) и непараметрические (представлены в виде медианы и интерквартильного размаха с указанием 25 и 75 перцентилей (форма представления Ме (25%; 75%)) методы статистической обработки данных. Для парных сравнений использованы методы сравнительной статистики (t — критерий Стью-дента, U-критерий Манна — Уитни). Достоверность корреляции определялась с помощью рангового коэффициента (r) Спирмена. При значении r>0,75 и р<0,5 связь считалась сильной, при 0,25>r>0,75 и величине р<0,05 — средней, при r<0,25 и значениях р<0,05 — слабой. Различия считали статистически значимыми при р<0,05 [13].
Результаты исследования
Основная клинико-демографическая характеристика исследуемых групп представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристики исследуемых групп
Пациенты исследуемых групп были сравнимы по основным клинико-демографическим характеристикам: возрасту и полу (табл. 1). Пациенты групп 2 и 3 отличались от больных группы 1 по уровню АД, не имели различий между собой. Значения АД у всех обследуемых не превышали общепринятых границ нормы, в связи с чем статистически выявленная разница не имела клинического значения — все пациенты были компенсированы по уровню АД. ЧСС была достоверно выше у больных с ожирением и СД (группа 3). Как известно, рост ЧСС рассматривается как фактор риска неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза. Установлено, что увеличение чСс (более 85 ударов/минуту в покое) является независимым фактором риска развития атеросклероза, аритмий и внезапной смерти; отягощает течение ИБС, АГ, а также является независимым предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности [14]. Согласно литературным данным у больных СД 2 типа часто регистрируется увеличение ЧСС — более 80 ударов/минуту, что связывают с развитием диабетической кардиальной нейропа-тии. Это осложнение СД 2 возникает вследствие нарушения вегетативной иннервации сердца, прежде всего за счет угнетения парасимпатических влияний с последующим вовлечением в процесс симпатической нервной системы [15].
В результате проведенного исследования лабораторных параметров (табл. 2) выявлены более высокие значения уровня глюкозы крови и значения
Показатель, единицы измерения Группа 1 n=32 Группа 2 n=30 Группа 3 n=30 р 1-2 р 1-3 р 2-3
Возраст, лет 65,50 (6,98) 62,13 (8,30) 63,00 (6,99) 0,21 0,32 0,89
Пол, м/ж 10/22 14/16 12/18 0,09 0,15 0,87
Систолическое АД, мм рт. ст. 122,19 (118,25; 131,35) 127,07 (117,85; 134,28) 130,00 (191,79; 135,64) <0,01 <0,01 0,23
Диастолическое Ад, мм рт. ст. 77,06 (73,87; 81,65) 80,40 (75,33; 83,44) 80,87 (74,31; 82,85) <0,01 <0,01 0,53
ЧСС, уд. в мин. 68,59 (65,90; 71,25) 70,16 (67,75; 74,26) 89,36 (85,89; 92,28) 0,12 <0,01 <0,01
ИМТ, кг/м2 22,52 (20,03; 23,75) 22,89 (21,99; 23,13) 33,98 (31,35; 35,63) 0,35 <0,01 <0,01
Таблица 2.
Лабораторные показатели в исследуемых группах
Показатель, единицы измерения Группа 1 n=32 Группа 2 n=30 Группа 3 n=30 р 1-2 р 1-3 р 2-3
Уровень глюкозы в сыворотке венозной крови натощак, ммоль/л 4,50 (3,07; 5,70) 8,52 (5,42; 11,67) 10,01 (7,64; 13,12) <0,01 <0,01 0,05
НЬА1С, % 4,42 (3,13; 5,24) 7,36 (6,85; 8,76) 7,37 (6,37; 8,79) <0,01 <0,01 0,41
Креатинин крови, мкмоль/л 85,13 (82,32; 89,23) 86,27 (80,28; 90,43) 81,93 (78,82; 83,88) 0,12 0,10 0,18
С^-ЕР1, мл/мин/1,73 м2 71,34 (68,75; 73,80) 70,87 (69,43; 72,68) 73,60 (71,26; 74,25) 0,69 0,87 0,17
Альбумин/креатинин, мг/ммоль 2,17 (1,98; 2,67) 2,81 (2,21; 3,15) 2,93 (2,32; 3,32) 0,16 0,63 0,93
ПЕДИАТРИ
Таблица 3.
Характеристика почечного кровотока в исследуемых группах
Показатель, единицы измерения Группа 1 n = 32 Группа 2 n=30 Группа 3 n=30 р 1-2 р 1-3 р 2-3
Vps МА, м/с 0,32 (0,26; 0,37) 0,33 (0,31; 0,36) 0,34 (0,28; 0,39) 0,39 0,43 0,08
Ved МА, м/с 0,10 (0,08; 0,11) 0,10 (0,09; 0,12) 0,11 (0,09; 0,14) 0,34 0,71 0,48
PI МА 1,26 (1,09; 1,39) 1,30 (1,12; 1,45) 1,36 (1,13; 1,48) 0,04 0,03 0,04
RI МА 0,69 (0,61; 0,73) 0,69 (0,62; 0,72) 0,71 (0,65; 0,76) 0,53 0,87 0,93
Vps ПА, м/с 0,51 (0,42; 0,56) 0,52 (0,44; 0,58) 0,52 (0,43; 0,57) 0,88 1,00 0,62
Ved ПА, м/с 0,14 (0,11; 0,16) 0,14 (0,13; 0,15) 0,15 (0,13; 0,16) 0,86 0,77 0,65
PI ПА 1,33 (1,21; 1,41) 1,36 (1,18; 1,44) 1,52 (1,43; 1,62) 0,06 0,04 0,05
RI ПА 0,71 (0,69; 0,77) 0,71 (0,68; 0,76) 0,73 (0,62; 0,79) 0,72 0,48 0,84
HbAlc у пациентов групп 2 и 3, при этом достоверно значимо выше значения гликемии оказались у пациентов группы 3, то есть у лиц с ожирением. Уровень НЬА1с оказался закономерно более высоким у пациентов групп 2 и 3, в группе 3 статистически незначимо выше, чем в группе 2. Таким образом, компенсация СД 2 типа оказалась хуже у лиц, страдающих ожирением.
При анализе функции почек у обследуемых различий выявлено не было. Всем пациентам была проведена оценка почечной гемодинамики (табл. 3). В исследованных группах не выявлено значимых различий в скоростных характеристиках кровотока (Vps и Ved). У пациентов с ожирением и СД 2 типа PI оказался достоверно выше, чем у пациентов без ожирения (табл. 3). Эти данные демонстрируют характерное для СД 2 типа повышение внутри-почечного сопротивления [16]. Поражение почек при ожирении принято связывать, прежде всего, с действием сопутствующих обменных нарушений, особенно с СД 2 типа [18]. Однако ожирение может вносить и самостоятельный вклад в развитие нефропатии и нефроангиопатии. Формирование и прогрессирование ассоциированной с ожирением нефропатии определяется в первую очередь повреждающим действием на структуры почечной ткани адипокинов. Так, особое значение в поражении органов-мишеней при ожирении придают леп-тину, избыток которого у пациентов с ожирением в свою очередь начинает оказывать повреждающее действие на миокард, сосудистую стенку, а также почечную ткань. Лептин индуцирует почечный фи-брогенез, приводящий к дисфункции эндотелиоци-тов почечного клубочка, следствием этого выявляются нарушения внутрипочечной гемодинамики. В результате происходит увеличение объема циркулирующей крови, увеличение периферического сопротивления сосудов [17].
Всем пациентам проводилось исследование параметров ремоделирования сердца при помощи ЭхоКГ. ИММЛЖр в группе 2 оказался значимо выше, чем в группе 1 (табл. 4): ИММЛЖр в группе 2 - 59,3 (50,1; 70,6) и в группе 1 - 53,9 (47,7; 62,1), р<0,05. СД рассматривается как независимый фактор, способствующий развитию ГЛЖ. Полученные нами данные демонстрируют влияние ожирения на выраженность ГЛЖ у пациентов с СД 2 типа: ИММЛЖр в группе 3 - 70,9 (55,6; 75,3) в сравнении с группой 2 — 59,3 (50,1; 70,6), р<0,05. Наши данные согласуются с иными литературными
данными о более частом развитии ГЛЖ на фоне абдоминального ожирения у пациентов с СД [18, 19].
Насосная функция сердца не страдала у пациентов исследованных групп. Однако выявлены ранние предикторы систолической дисфункции ЛЖ в группах 2 и 3, более выраженные в группе 3: выявлено снижение интегрального систолического индекса ремоделирования (ИСИР) в группе 3 — 0,27 (0,23; 0,33), в группе 1 — 0,33 (0,26; 0,37) и в группе 2 — 0,32 (0,26; 0,35), р1-3<0,01 и р2-3 = 0,02.
В сравнении с группой 1 пациенты группы 2 демонстрировали нарушение диастолической функции ЛЖ: было выявлено увеличение диастоличе-ского индекса сферичности (ИСд) (0,84 (0,76; 0,89) в группе 2 и 0,65 (0,60; 0,72) в группе 1, р<0,01) и снижение интегрального диастолического индекса ремоделирования (ИДИР) (0,81 (0,66; 0,92) в группе 2 и 1,72 (1,35; 1,92) в группе 1, р<0,01). Аналогичные изменения были выявлены и у пациентов группы 3 в сравнении с группой 1: Исд в группе 3 0,81 (0,71; 0,86) в сравнении с группой 1 — 0,65 (0,60; 0,72), р<0,01 и ИДИР в группе 3 0,85 (0,69;0,98) и 1,72 (1,35;1,92) в группе 1, р<0,01. Различий по данным параметрам в группе 2 и 3 выявлено не было: ИДИР в группе 2 0,81 (0,66; 0,92) и в группе 3 — 0,85 (0,69; 0,98), р=0,18; ИСд в группе 2 — 0,84 (0,76; 0,89) и в группе 3 — 0,81 (0,71; 0,86), р=0,08
В группе 3 выявлено значимое нарушение жест-костных свойств ЛЖ — конечно-диастолическое напряжение стенки (КДНС), при этом таковых различий в группе 1 и 2 выявлено не было: в группе 3 — 26540,3 (22238,9; 29986,2), в группе 1 — 18659,5 (15390,2; 22841,2), в группе 2 — 18847,5 (15786,1; 23581,2), р 1-3 = <0,05 и р 2-3 = <0,05). Основное клиническое значение метаболических нарушений в миокарде при СД и ожирении состоит в том, что резкое нарушение окисления пирувата в условиях ишемии приводит к повышенному образованию лактата, приводящее к усилению обмена кальция. Нарушение транспорта кальция вызывает электромеханический дисбаланс и асинхронность расслабления миокарда, снижение эластических свойств и увеличение жесткости стенок ЛЖ [20]. По всей вероятности, именно эти механизмы лежат в основе выявленного нами влияния ожирения на развитие диастолической дисфункции сердца у пациентов с СД 2 типа.
Разделив пациентов исследованных групп в соответствии с классификацией А. Ganau и соавт. [21]
на четыре типа геометрии ЛЖ (табл. 4), мы выявили проявление негативного влияния ожирения на геометрию левого желудочка сердца. Обнаружены статистически значимые различия среди больных с нормальной геометрией ЛЖ у обследуемых: в группе 3 обнаружено меньшее количество таковых в сравнении с пациентами группы 1 и 2. Выявлено достоверно значимое уменьшение пациентов с концентрическим ремоделированием у пациентов групп 2 и 3 в сравнении с группой 1, доминирование эксцентрической гипертрофии, как наиболее неблагоприятного типа ремоделирования, у пациентов группы 3.
Для подтверждения выявленных особенностей у пациентов с СД 2 типа и ожирением был проведен корреляционный анализ между ИМТ и параметрами углеводного обмена, параметрами ЭхоКГ и почечной гемодинамики: ИМТ имел прямую связь с НЬА1с (г=0,38, р=0,04), с ИММЛЖр (г=0,39, р=0,03), а также с Р1 на уровне междолевых артерий (г=0,41, р=0,01).
Заключение
Пациенты с нарушениями углеводного обмена представляют собой группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений ввиду раннего развития у них микроциркуляторных нарушений.
Согласно полученным нами данным, ожирение вносит самостоятельный вклад в формирование поражения почек и сердца у больных с сердечнососудистыми заболеваниями и СД 2 типа. Так, пациенты с СД 2 типа и ожирением имеют большую выраженность гипертрофии ЛЖ, нарушения его диастолической функции и жесткость миокарда в сравнении с больными СД 2 типа с нормальной массой тела; у данной категории больных доминируют неблагоприятные варианты ремоделирования ЛЖ. Сочетание ожирения и СД 2 типа у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями приводит к развитию диабетической нефропатии на микроцир-куляторном уровне, предшествующее нарушениям функции почек. Основой механизмов указанных негативных влияний ожирения на повреждение органов-мишеней могут являться трудности в компенсации СД и липотоксические эффекты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Всемирная организация здравоохранения. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень №311. Январь 2015 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/.
2. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации ВНОК. — «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». — 2009. — 6 (6), Прил. 2.
3. Van Gaal L.F., Mertens I.L., De Block C.E. Mechanisms linking obesity with cardiovascular disease // Nature. — 2006. — №444. — Р. 875-880.
4. Adam R., Abel W. Lipotoxicity in the Heart // Biochim. Biophys. Acta. — 2010. — 1801 (3). — P. 311-319.
5. Федорова Е.Ю., Краснова Е.А., Шестакова М.В. Ожирение и почки: механизмы повреждения почек при ожирении // Ожирение и метаболизм. — 2006. — №1. — С. 22-28.
6. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013 // Российский кардиологический журнал. — 2014. — №1. — С. 7-94.
7. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца. Национальные клинические рекомендации. Сборник / Под ред. Р.Г. Оганова. — 2-е издание. — М.: Силицея-Полиграф, 2009. — С. 1-98.
8. Диагностика и лечение сердечной недостаточности. Национальные клинические рекомендации. Сборник / Под. ред. Р.Г. Оганова. — 2-е издание. — М.: Силицея-Полиграф, 2009. — С. 150-207.
9. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Национальные клинические рекомендации. Сборник / Под. ред. Р.Г. Оганова. — 2-е издание. — М.: Силицея-Полиграф, 2009. — С. 106-148.
10. Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (6-й выпуск) // Сахарный диабет. — 2013. — №1.
11. WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. — Geneva: World Health Organization, 1995.
12. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantifi cation. Guidelines // Eur. J. Echocardiography. — 2006. — Vol. 7, №2. — P. 79-108.
13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISATICA / О.Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера, 2003. — 312 с.
14. Свистунов А.А., Головачева Т.В., Скворцов К.Ю. и др. Частота сердечных сокращений как фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний // Артериальная гипертензия. — 2008. — Т. 14, №4. — С. 324-331.
15. Ткачева О.Н., Верткин А.Л. Диабетическая автономная ней-ропатия. — М.: Гэотар-Медиа, 2009. — 76 с.
16. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Ефимова Е.В. и др. Особенности внутрипочечного ковотока у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией в доклинической стадии не-фроангиопатии // Сахарный диабет. — 2001. — №3. — С. 37-40.
17. Сагинова Е.А., Федорова Е.Ю., Фомин В.В. и др. Формирование поражения почек у больных ожирением // Терапевтический архив. — 2006. — №5. — С. 36-41.
18. Smalcelj A., Puljevic D., Buljeevic B., Brida V. Left ventricular hypertrophy in obese hypertensives: is it really eccentric? (An echocardiographic study) // Coll. Antropol. — 2002. — Vol. 24, №1. — Р. 167-183.
19. Sundstrum J., Lind L., Nystrum N. et al. Left ventricular concentric remodeling rather than left ventricular hypertrophy is related to insulin resistance syndrome in the elderly // Circulation. — 2000. — Vol. 101, №22. — P. 2595-2600.
20. Jean-Pierre Despres. Оптимальное предупреждение коронарного риска у больных с висцеральным ожирением и дислипи-демией. Ю"1 European Congress on Obesity, May 2000. Ожирение. Актуальные вопросы. — 2001. — №5. — С. 6-8.
21. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Am. Coll Cardiol. — 1992. — Vol. 19. — Р. 15501558.
