CC BY
42
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.728.2-77-073:57.088.6 КОРОЛЬ П.0.12, ТКАЧЕНКО М.М.1
^а^ональний медичний унтерситет iMeHi О.О. Богомольця, м. Кит, Украна 2Ки!вська мська клнчна лкарня № 12, м. Кит, Украна
РОЛЬ ОСТЕОСЦИНТИГРАФП ТА РЕНТГЕНОГРАФП У ХВОРИХ НА АВАСКУЛЯРНИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ СТЕГНОВО1 ЮСТКИ ПРИ ЕНДОПРОТЕЗУВАНН
КУЛЬШОВИХ СУГЛОБ1В
Резюме. Актуальнсть. Останнiми роками нтерес до асептичного некрозу головки стегна помтно зрс, що пояснюеться такими факторами, як: збльшення частоти захворювання, що нердко е головною причиною деформуючого коксартрозу; переважне ураження оаб молодого вiку (20-50 роюв); прогресуючий пере-бг захворювання; часта двостороння локалiзацiя патолопчного процесу (37-80 %); складнсть та невисока ефективнсть оперативного лкування. Мета: порiвняльний аналiз рентгенолопчного методу та методу ос-теосцинтиграфП при ендопротезуванн кульшових суглобiв у хворих з аваскулярним некрозом головки стег-новоI юстки.
Матерали та методи. Остеосцинтиграфiя проводилася на томографiчнiй сцинтиляцiйнiй планарнiй гам-ма-камерi «Тамара-301 Т» псля внутршньовенного введення 99т-Те-^рофосфату активнстю 550-770 МБк. Рентгенолопчне дослдкення проводили на цифровому рентгенолопчному дiагностичному комплекс РДК-ВСМ «Медапаратура КВО».
Результати. Обстежено 65 хворих з аваскулярним некрозом головки стегновоI юстки (39жнок та 26 чоловiкiв) вком вд 17до 45 роюв. Порiвняльний аналiз сцинтиграфiчного та рентгенолопчного дослдкень показав, що визначення зони з зниженою активнстю в проекци кульшового суглоба вдповдае стадП субхондрального некрозу головки стегновоI юстки. Чим бльший осередок гiпофiксацíf радюфармпрепарату в проекци головки стегновоI юстки, тим вiрогiдно вищий сту^нь П ураження патолопчним процесом (р < 0,05). Висновок. Рентгенографiя може використовуватися у визначеннi стадПпоширеност патолопчного процесу при аваскулярному некроза а в комплекс з остеосцинтиграфiею — для монторингу динамки патолопчного процесу псля ендопротезування.
Ключом слова: аваскулярний некроз, остеосцинтиграфiя, рентгенографiя, кульшовi суглоби, ендопротезу-вання.
Вступ
Асептичний некроз головки стегново! ыстки, аваскулярний некроз е наслщком порушення кровотоку i некрозу елеменпв ысткового мозку головки стегново! ыстки. 1дюпатичний остеонекроз головки стегново! ыстки — це тяжке дегенеративно-дистрофiчне ураження кульшового суглоба, що спостеркаеться в найбтьш працездатному вщь Захворювання дош за-лишаеться маловивченим роздтом ыстково! патологи [1, 3, 7].
Останшми роками штерес до асептичного некрозу головки стегна помггао зрю, що пояснюеться такими факторами, як: збтьшення частоти захворювання, що нерщко е головною причиною деформуючого коксартрозу; переважне ураження ошб молодого вшу (20— 50 роыв); прогресуючий перебк захворювання; часта двостороння локатзащя патолопчного процесу (37,7—
80 %); складнють та невисока ефективнють оперативного лкування [2, 4, 7].
Етюлопя та патогенез залишаються неясними, що знайшло свое вщображення у визначенш «щопатичний». Термш «аваскулярний некроз» зазвичай використовуеть-ся для опису судинного шсульту проксимально! частини стегна, що зус^чаеться при лкуванш вродженого ви-виху. Пщ ним маеться на увазi повна вщсутнють крово-постачання зазначеного вщдту. Судинш ж порушення, що спостеркаються при закритому вправленш вивиху
Адреса для листування з авторами: Король Павло Олександрович E-mail: p.korol@online.ua
© Король П.О., Ткаченко М.М., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Орипнальы досл1дження / Original Researches
стегна, е частковими, осильки до процесу залучаються ттьки окрем1 судини, яи живлять проксимальний вщдш стегново! истки, i минають з наступним вщновленням кровотоку [1, 4, 5].
Деяи дослщники, Грунтуючись на схожост1 цього процесу з хворобою Пертеса, розглядають його як асептич-ний некроз головки стегново! кустки, що розвинувся в результат1 порушення харчування еп1ф1за. Незначн1 вщ-м1нност1 м1ж зазначеними захворюваннями пояснюють-ся особливостями кровопостачання ешметаф1за при не-дорозвиненш культового суглоба i пор1вняно великими компенсаторними можливостями орган1зму в ранньому дитячому в1ц1 [2, 3, 5, 7].
Водночас 1з патогенезу 1тем1чного некрозу не можна виключити i роль надм1рного навантаження на головку, що пщтверджуеться даними деяких автор1в [2—4, 8], як! спостер1гали некроз у неураженому суглоб1 в дггей з од-носторонн1м вродженим вивихом стегна. Надм1рне навантаження на здоровий суглоб призвело до розвитку дистроф1чних зм1н при вщсутност! таких на боц вивиху.
Однак, на думку бтьшосл ортопед1в, так! змши в го-ловц1 неушкодженого стегна е «природним адаптац1йним процесом в умовах п1двищеного навантаження». До того ж м1ж процесами розсмоктування истково! тканини та процесами новоутворення збер1гаеться р1вновага. Вони переб1гають одночасно i клЫчно себе н1чим не виявля-ють. Рентгенолог1чно ц1 порушення можуть виявлятися остеопорозом i неоднорщнютю истково! структури [7].
Концепц1ю патоф!зюлог!! «незртого» кульшового суглоба запропонували Ogden and Bucholz (1974). Вона полягае у видтенш чотирьох тип1в 1шем1чного некрозу, викликаного судинною оклюз1ею. Щ автори вперше описали рентгенолог1чн1 змши в усьому проксимальному вщдш стегново!' истки в пащентав 1з вродженим вивихом, лшованим консервативними методами. Морфоло-г1чн1 зм1ни в ешф1з1, паростковш зон1 та проксимальному метаф1з1 стегна подлялися на чотири певних рентгеноло-г1чних типи. Автори припустили, що специф1чна оклюз1я судин може призвести до характерних морфолог1чних змш i що вони можуть бути дуже важливими в прогно-зуванш залишкових деформац1й, як! розвинулися в проксимальному вщдш стегново! истки [7].
Thomas et al. (1982) пояснили процес 1шем1чного некрозу порушенням кровопостачання, викликаного ятрогенними ускладненнями. Вони розр1зняли перехщ-н1, частков1 та виборч1 форми залучених у патолопчний процес кровоносних судин. Keret, McEven (1991) ствер-джували, що порушення кровопостачання головки стег-на можна пор1вняти з 1шем1чною хворобою серця, яка може коливатися вщ випадив частково! imемiï до повно-го трансмурального 1нфаркту всього серцевого м'яза. Це означае, що е дисфункщя нормально!' модел1 течи' кров1 та тканини втягуються в патолог1чний процес по-р1зному.
Хоча порушення кровотоку мае на раннш стад!! великий вплив на еп1ф1з, проте на подальший розвиток проксимального вщдщу стегна i вторинне ремоделювання вертлюгово! западини впливае пошкодження проксимально! паростково! пластинки та субхондрального шару зародкових кл1ток, що визначае форму i розм1ри головки
[7—9]. Залучення до процесу паросткового хряща з шши-ми компонентами епiфiза призводить до несприятливого результату [1, 3, 9, 10]. Keret (1984) виявив схожють м1ж вщдаленими ускладненнями судинно! недостатностi в головцi пiсля консервативного лкування вродженого вивиху та инцевим результатом цих порушень у хворих i3 хворобою Пертеса.
Таким чином, iшемiчний некроз головки стегново! истки е тяжким ускладненням консервативного лкуван-ня вродженого вивиху стегна, основною причиною якого слщ вважати гостре порушення артерiального кровопостачання епiфiза. Цьому сприяють рефлекторний спазм, що виникае в результата травми при одномоментному вправленш на тл! загального недорозвинення судинно! системи, i додаткове здавлення артерiй внаслiдок набря-ку м'яких тканин [1—4, 7, 9].
Основна проблема встановлення диагнозу полягае в складностi виявлення хвороби на ранн1х етапах.
У дiагностицi аваскулярного некрозу головки стегново!' истки активно застосовуються комп'ютерна томогра-фiя та магнiтно-резонансна томографiя, як! дозволяють виявити захворювання на раншх етапах. Також як рутин-ний метод диагностики аваскулярного некрозу викорис-товуеться рентгенография.
На сучасному етат не до к!нця вивченими е питан-ня рад!онукл!дних метод!в, а саме остеосцинтиграфи, у д!агностиц! аваскулярного некрозу при ендопрезуванш кульшових суглоб!в.
Метою дано! роботи е пор!вняльна характеристика рентгенолог!чного методу та методу остеосцинтиграф!! в ранн!й д!агностиц! аваскулярного некрозу при ендопро-тезуванн! кульшових суглоб!в.
MaiepiaA та методи
Остеосцинтиграф!я проводилася на томограф!чн!й сцинтиляц!йн!й планарнш гамма-камер! «Тамара-301 Т» у статичному режим! в переднш прям!й, бокових i задн!й проекщях. З метою остеосцинтиграфи внутр!шньовенно вводили 99т-Тс-п!рофосфат активнютю 550—770 МБк. Статичну остеосцинтиграф!ю здшснювали через 2—3 го-дини тсля введення препарату [6].
Для остеосцинтиграф!! застосовували багатоканаль-ний паралельний ншматор на 140 кеВ. Оптимальна к!ль-к!сть !мпульс!в на кадр становила 150 тис. [6].
Обробка результат дослщження на комп'ютер! по-лягала в констатуванн!, згладжуванн!, видтенш зон ште-ресу з наступною побудовою пстограм.
Рентгенолог!чне досл!дження проводили на цифровому рентген-апарал Villa Sistemi Medicali з фокусом про-менево! трубки 6 мм (ф!зико-техн!чн! характеристики: напруга — 60 кВ, струм — 100 мА, час — 0,08 с) [6].
РезуАьтати та обговорення
За допомогою методу статично! остеосцинтиграфи та рентгенографи були обстежеш 65 хворих з аваску-лярним некрозом головки стегново! истки, яким пла-нуеться ендопротезування кульшового суглоба (39 ж1-нок та 26 чоловтв) в!ком в!д 17 до 45 роив (середнш в!к 31,7 ± 4,2 року; мед!ана — 49 рок!в). За результата-
56
Травма, ISSN 1608-1706
Том 17, №1 • 2016
Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! РезеагсИез |
Рисунок 1. Рентгенограма (а) та остеосцинтиграма (б) хворого Л. з аваскулярним некрозом головки лiво¡ стегновоI к!стки
ми рентгенолопчного обстеження хворих було розпо-дшено на 4 групи.
У 18 (27 %) пащентав першо! дагностично! групи при рентгенологiчному дослiдженнi на рентгенограмах вiзуалi-зувалось ущтьнення або розрядження истково! тканини головки стегново! истки в мюцях некрозу. Контури головки стегна збереженi, суглобова щ1лина звичайно! висо-ти, присутш вогнища остеопорозу, наявна тонка субхон-дральна лiнiя просвiтлення (симптом «яечно! скорлупи»).
У 24 (37 %) хворих друго! групи на рентгешвських зшм-ках спостерiгалося порушення контуру головки стегна у вигляд сплощення чи сходоподабно! деформаци головки стегново! истки у верхньозовшшнш частинi, навколо яко! спостерiгалася зона остеолiзу та реактивного склерозу. Суглобова щтина нерiвномiрно розширена.
У 13 (20 %) пащентв третьо! дагностично! групи на рентгенограмах спостерйалися кiстковi розростання по краях вертлюгово! западини, нерiвномiрне звуження су-глобово! щтини, а також нерiвномiрнi контури головки стегново! истки.
У 10 (16 %) хворих четверто! групи на рентгенограмах вiзуалiзувалася значна деформацiя вертлюгово! западини з грубими истковими разростаннями. Суглобова щтина рiзко звужена, головка стегна сiдлоподiбно деформована, iз крайовими разростаннями, часто знаходиться в поло-женш пiдвивиху. Вогнище некрозу вiзуалiзуеться прше, фрагментоване, склерозоване, ширина оточуючих його зон остеолiзу та склерозу зменшена, цi зони нерiвномiрнi.
При ильиснш оцiнцi остеосцинтиграм у передопе-рацшний перiод у пацiентiв першо! дiагностично!' групи в проекцй уражених компонент кульшового суглоба вiзуалiзувались осередки зниження фiксацi! радюфарм-препарату (-20...—50 %)) щодо симетрично! дтянки до-
слщження.
У пацiентiв друго! дагностично! групи при ильис-нiй оцiнцi сцинтиграм у проекцй уражених компонентiв кульшового суглоба спостерйали осередки гшофшсацй щдикатора (-50...—80 %)) щодо симетрично! дтянки до-слщження.
При ильиснш оцшщ сцинтиграм пацiентiв третьо! даагностично! групи в проекцй уражених компонентiв кульшового суглоба вщсоток накопичення радюфарм-препарату дор!внював —80...— 120 %) щодо симетрично! дтянки дослхдження.
У хворих четверто! даагностично! групи при ильиснш оц1нц1 сцинтиграм в проекцй уражених компо-
нент кульшового суглоба вщсоток накопичення радю фармпрепарату дор!внював —120...—180 %) щодо симетрично! дшянки до-
слщження.
Через 6 м1сяц1в п1сля ендопротезуван-ня при ильиснш оц1нц1 остеосцинтиграм у хворих першо! дагностично! групи в!д-соток накопичення радю фармпрепарату в проекцй парапротезно! делянки дорiвнював +5...+20 %) щодо симетрично! дтянки досль дження.
У пащенпв друго! дiагностично! групи через 6 мю. тсля ендопротезування втсоток накопичення радюфармпрепарату в проекцй парапротезно! дтянки дор!внював +20...+50 %).
При ильиснш оцшщ сцинтиграм пащентав третьо! дiагностично! групи в проекцй уражених компонент кульшового суглоба в!зуал!зувалися вогнища щдвищено! фшсацй радюфармпрепарату в проекцй парапротезно! дь лянки — +50...+70 %).
У хворих четверто! даагностично! групи при ильиснш оцшщ сцинтиграм в проекцй парапротезно! дтянки кульшового суглоба втсоток накопичення радюфармпрепарату дор!внював +70...+100 %) щодо симетрично! дтянки дослщження.
Пор!вняльний анал!з сцинтиграфiчного та рентгенолопчного досшджень показав, що визначення зони з1 зниже-ною активнютю в проекцй кульшового суглоба втповщае стад! субхондрального некрозу головки стегново! истки.
Отже, у дооперацшний перiод аваскулярний осе-редок у проксимальному етф!з! стегново! истки при асептичному некрозi головки стегново! истки на остео-сцинтиграмах виявляеться зниженням накопичення ра-дюфармпрепарату в зон некрозу з перших тижн1в захво-рювання, тобто з появою перших клЫчних симптом1в.
Таким чином, слт зазначити, що чим 61льший осере-док гiпофiксацi! радiофармпрепарату в головц стегново! истки, тим в1рог1дно вищий стушнь !! ураження патало-пчним процесом (р < 0,05).
Висновки
Рентгенографiя та остеосцинтиграфiя е об'ективни-ми методами диференцiально! диагностики у хворих на аваскулярний некроз головки стегново! истки при ен-допротезуванш кульшових сугло61в. Данi методи можна застосовувати в дагностичному скрин1нгу пащенпв при ендопротезуваннi кульшових сугло61в. Рентгенографiя може використовуватись у визначеннi стад!'! поширенос-т1 патологiчного процессу при аваскулярному некрозi, а в комплекс з остеосцинтиграфiею — для мониторингу ди-намiки патологiчного процесу тсля ендопротезування.
Список лгсератури
1. Вишняков А.Е. Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза головки бедренной кости // Междунар. мед. журнал. — 2006. — № 1. — С. 107-111.
2. Касаткин Ю.Н., Поцыбина В.В., Левчук Д.И. Остео-сцинтиграфия при системных поражениях опорно-дви-
j ОрипнаАьы доcAiджeння / Original Researches
гательного аппарата: параметры нормы, проблемы визуализации и анализа // Радиология-практика. — 2003. — № 3. — С. 3134-3137.
3. Корж Н.А., Котульский И.В., Филиппенко В.А Проблемы патогенеза асептического некроза головки бедренной кости // Журн. АМН Украти. — 1999. — Т. 5, № 4. — С. 700-713.
4. Нирнберг Дж, Идельман М, Штейн X. Идиопатиче-ский аваскулярный некроз головки бедра // Междунар. мед. журн. — 1998. — № 2.. — С. 179-182..
5. Свешников АА, Самчуков М.С. Ранняя диагностика дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе радионуклидными методами // Ортопед., травматол, протезир. — 1988. — № 10. — С. 70-73.
6. Ткаченко М.М., Король П.О. Порiвняльна характеристика осцеосцинтиграфи рентгенологiчного дослдження при ендопротезувант кульшових суглобв // Лiтопис травматологИ та ортопеда. — 2015. — № 1—2. — С. 200.
7. Угнивенко В.И. Асептический некроз головки бедренной кости. Фрагмент отчета НИР № 632/056/022. Разработка новых методов медицинской реабилитации ортопедотравматологических больных с нарушениями функции нижних конечностей для применения в условиях поликлиники.
8. Masuda T. imputed tomography and bone scintiography in avascular necrosis of the femoral head //Monthly book of orthopedic. — 1988. — № 8. — P. 47-50.
9. Mitchell D.G., Rao V.M., Dalinka M.K. femoral head avas-cular necrosis: corellation of imaging, radiographic staging, radionuclide imaging and clinical findings // Radiology. — 1987. — Vol. 162. — Р. 709-715.
10. Mont MA, Hungerford D.S. Non traumatic avascular necrosis of the femoral head // J. bone Joint surg. — 1995. — Vol. 77a. — P. 459-474.
Отримано 02.02.16 ■
Король П.А.12, Ткаченко М.Н.1
Национальный медицинский университет
имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2Киевская городская клиническая больница № 12, г. Киев,
Украина
РОЛЬ ОСТЕОСЦИНТИГРАФИИ И РЕНТГЕНОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С АВАСКУЛЯРНЫМ НЕКРОЗОМ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
Резюме. Актуальность. В последние годы интерес к асептическому некрозу головки бедренной кости заметно возрос, что объясняется такими факторами, как увеличение частоты заболевания, которое нередко является главной причиной деформирующего коксартроза; преобладающее поражение лиц молодого возраста (20—50 лет); прогрессирующее течение заболевания; частая двухсторонняя локализация патологического процесса (37—80 %); сложность и невысокая эффективность оперативного вмешательства. Цель: сравнительный анализ рентгенологического метода и метода остеосцинтиграфии при эндопро-тезировании тазобедренных суставов больных с аваскулярным некрозом головки бедренной кости.
Материалы и методы. Остеосцинтиграфия проводилась на томографической сцинтиляционной планарной гамма-камере «Тамара-301 Т» после внутривенного введения 99m-Tc-пирофосфата активностью 550—770 МБк. Рентгенологическое исследование проводили на цифровом рентгенологическом диагностическом комплексе РДК ВСМ «Медаппаратура КВО».
Результаты. Обследовано 65 пациентов с аваскулярным некрозом головки бедренной кости (39 женщин и 26 мужчин) в возрасте от 17 до 45 лет. Сравнительный анализ сцинтиграфического и рентгенологического исследований показал, что определение зоны со сниженной активностью в проекции тазобедренного сустава соответствует стадии субхондрального некроза головки бедренной кости. Чем больше участок гипофиксации радиофармпрепарата в проекции головки бедренной кости, тем достоверно выше степень ее поражения патологическим процессом (p < 0,05).
Вывод. Рентгенография может использоваться для определения стадии распространенности патологического процесса при аваскулярном некрозе, а в комплексе с остеосцинтиграфией — для мониторинга динамики патологического процесса после эн-допротезирования.
Ключевые слова: аваскулярный некроз, остеосцинтиграфия, рентгенография, тазобедренные суставы, эндопротезирование.
KorolP.O.1,2, Tkachenko M.M.1
1National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
2Kyiv Municipal Clinical Hospital № 12, Kyiv, Ukraine
ROLE OF BONE SCINTIGRAPHY AND X-RAY IMAGING IN PATIENTS WITH AVASCULAR NECROSIS OF THE FEMORAL HEAD IN HIP ARTHROPLASTY
Summary. Introduction. In recent years, interest to avascular necrosis of the femoral head has increased significantly, due to the following factors: increased incidence ofthe disease, which often is the main cause of deforming coxarthrosis; overwhelming defeat ofyoung adults (20—50 years); progressive course of the disease; frequent bilateral localization of the pathological process (37—80 %); complexity and low efficiency of the surgical treatment. Objective: a comparative analysis of X-ray imaging and bone scintigraphy during hip replacement in patients with avascular necrosis of the femoral head.
Materials and methods. Bone scintigraphy was performed on tomographic scintillation planar gamma-camera «Tamara-301 T» after intravenous administration of 99mTc-pyrophosphate with activity of 550—770 MBq. X-ray examination has been carried out using digital X-ray diagnostic system manufactured by «Medaparatura KPA».
Results. We have examined 65 patients with avascular necrosis of the femoral head (39 women and 26 men) aged 17 to 45 years. A comparative analysis of scintigraphic and radiographic studies showed that the definition of areas with reduced activity in the projection of the hip meets the stage of subchondral femoral head necrosis. The greater the area of radiopharmaceutical hypofixation in the projection of the femoral head, the significantly higher the degree of its damage by the pathological process (p < 0.05).
Conclusion. X-ray imaging can be used to determine the stage of pathological process with avascular necrosis, and in conjunction with the bone scan — to monitor the dynamics of the pathological process after total hip replecement.
Key words: avascular necrosis, bone scintigraphy, X-ray, hip joints, arthroplasty.
58
Травма, ISSN 1608-1706
TOM 17, №1 • 2016
