CC BY
26
Вопросы диагностики
Роль оппортунистических инфекций в этиологии острых респираторных заболеваний с осложненным течением у часто болеющих детей
М. Н. Корниенко, Н. В. Каражас, Т. Н. Рыбалкина, Л. В. Феклисова, Н. А. Савицкая
ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России, ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва
Обследованы 156 детей в возрасте от 2 месяцев до 13 лет, больных ОРЗ. Показано, что чаще всего (46,8%) выявлялась пнев-моцистная инфекция. Установлено, что наиболее частым ассоциантом пневмоцисты является ВЭБ. Подтверждена возможность возникновения семейного очага, где источником инфекции может быть любой член семьи. Ключевые слова: оппортунистические инфекции, смешанные инфекции, ОРЗ, дети
The Role of Opportunistic Infections in the Etiology
of Acute Respiratory Infections with a Complicated Course in Sickly Children.
M. N. Kornienko, N. V. Karajas, T. N. Ribalkina, L. V. Feklisova, N. A. Savitskaya
Federal State Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after N.F. Gamaleya Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky, Moscow
156 children aged 2 months to 13 years with acute respiratory disease were surveyed. It is shown that the most cases (46,8%) Pneumocystis infection was detected. It is established that the most frequent associate of pneumocystis is EBV. The possibility of the family nidus is confirmed, where the source of infection can be any member of the family.
Key words: opportunistic infections, mixed infections, ARD, children
Контактная информация: Корниенко Мария Николаевна — к.б.н., науч. сотр. лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи»Минздравсоцразвития России; 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 18; (499) 193-43-91
УДК 616.22-02
Среди инфекционных заболеваний человека значительное место занимают смешанные инфекции, для которых характерен полиморфизм клинической картины, затрудняющий диангостику и оказание адекватной терапевтической помощи [1, 2]. Сложность диагностики смешанных инфекций связана с особой формой взаимоотношений возбудителей различного происхождения, обуславливающих их длительное сохранение и сопряженное развитие в инфицированном организме [3]. При смешанных инфекциях возбудители могут существенно изменять как свои свойства, так и свойства своих партенеров по инфекционному процессу, что особенно ярко проявляется при различных иммунодефицитных состояниях [4, 5].
Целью настоящего исследования стало изучение роли Pneumocystis jiroveci (P. jirovecij и других возбудителей, а также их ассоциаций, в этиологии острых пневмоний и определение удельного веса пневмоцистной инфекции у детей.
Материалы и методы исследования
Нами было обследовано 156 больных острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) в возрасте от 2 месяцев до 13 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении респираторной патологии Детской клинической больницы Св. Владимира. Среди клинических проявлений у детей преобладало затруднение дыхания. От каждого ребенка были получены как сыворотки крови, так и мокрота.
Сыворотки крови детей исследовались методом ИФА на наличие специфических антител класса IgM и IgG к пневмо-цисте, класса IgM VCA, IgG EA и IgG NA к вирусу Эпштей-на-Барр (ВЭБ), класса IgM и IgG к цитомегаловирусу
(ЦМВ), класса IgA, IgM и IgG к микоплазме (M. pneumonia) и класса IgG к респираторно-синцитиальному вирусу (РСВ).
Образцы мокроты исследовались методами НРИФ и РИФ для определения антигена. Дополнительным методом для диагностики вирусных инфекций был метод культуры клеток для выявления ранних антигенов возбудителя (ЦМВ) и начала репродукции вируса (ВЭБ).
Результаты и их обсуждение
Примененный комплекс методов позволил нам выявить, что наиболее часто, почти у половины детей с ОРЗ (46,8%) была выявлена пневмоцистная инфекция. Следующими по частоте выявления были микоплазменная инфекция — у 34,0% обследуемых, и РС-инфекция — у 20,0%. ВЭБИ выявлялась реже — у 6,4% , и только у 3,8% была выявлена ЦМВИ (рис. 1).
Из 46,8% детей, имевших маркеры к P. jiroveci, у 24,4% диагностировали анамнестические титры антител класса IgG, что говорит лишь о встрече с возбудителем в прошлом и у 22,4% были выявлены маркеры острой инфекции.
На следующем этапе работы мы определили распределение маркеров острой пневмоцистной инфекции. Из 35 детей антитела класса IgM определялись у 27 детей (77,1%), антитела класса IgG в диагностическом титре — у 3-х человек (8,6%). У 5 человек (14,3%) были выявлены антитела класса IgM и IgG. Пневмоцисты в мокроте были обнаружены у 17 больных (10,9%). При этом у 6 пациентов (3,8%) одновременно с антигеном были найдены антитела класса IgM и IgG, что говорит об острой инфекции, но не исключает реактивацию персистирующей инфекции. Выявление антигена в мокроте без серологических сдвигов нами трак-
товалось как носительство. Необходимио отметить, что эти дети являются источником пневмоцистоза и представляют угрозу развития внутрибольничной инфекции.
Анализ возрастной структуры больных пневмоцистозом показал, что детей первого года жизни было 4 человека (11,4%), с 1 года до 3 лет - 10 (28,6%), 3-7 лет - 12 (34,3%), старше 7 лет — 9 пациентов (25,7%). Наибольшее число заболеваний приходится на возрастную группу 3—7 лет. Это можно объяснить тем, что именно в этом возрасте ребята начинают посещать детские дошкольные учреждения, где и происходит инфицирование пневмоциста-ми за счет реализации воздушно-капельного и воздушно-пылевого путей передачи.
Мы уже обращали ваше внимание на то, что часто встречается смешанное инфицирование несколькими возбудителями, поэтому было решено определить, как протекала пневмоцистная инфекция. Установлено, что её сочетания были разнообразными: у подавляющего большинства пациентов (28 детей — 80%) пневмоцистоз протекал как моно-инфекция, но у каждого пятого ребенка (7 детей — 20%) были обнаружены микст-инфекции с другими возбудителями. У 2-х детей смешанное инфицирование с ЦМВ и ВЭБ, у 2-х с РСВ, у 2-х с ВЭБ и РСВ и у одного с ВЭБ. Из рисунка 5 видно, что наиболее частым ассоциантом пнев-моцисты является ВЭБ, он был выделен у 5 детей.
Анализ особенностей смешанной инфекции показал, что для её диагностики недостаточно опираться только на клиническую картину. Нами показана необходимость и важность исследований, включающих комплекс современных лабораторных методов, для дифференциальной диагностики этих инфекций, и назначения специфического лечения.
В ходе исследования были проанализированы 15 историй болезней детей с лабораторно подтвержденной пнев-моцистной инфекцией. При анализе эпидемиологических карт был выявлен внутрисемейный очаг пневмоцистной инфекции. Представляется целесообразным привести клинический пример рецидивирующего заболевания.
Клинический пример. Александр Н., 5 лет 9 мес. Диагноз: ОРВИ, круп I ст.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок часто болеет ОРЗ, кашель — около года, обструктивный бронхит 4—5 раз за год, круп — 1 раз, в прошлом году был диагностирован пневмоцистоз.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести, присутствуют симптомы интоксикации (вялость, сниженный аппетит). На фоне повышенной температуры ринит, сухой лающий кашель.
Кожа бледная, чистая. Поражение ротоглотки характеризовалось гиперемией, налетов нет. Лимфатические узлы мелкие во всех группах. В легких — шумное дыхание. Живот мягкий, печень, селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты — 4,6 X 1012/л, тромбоциты — 343 X 109/л, лейкоциты — 7,4 X 109/л, палочкоядерные нейтрофилы —1%, сег-ментоядерные — 37%, эозинофилы — 12%, лимфоциты — 46%, моноциты — 4%, СОЭ — 13 мм/час.
Общий анализ мочи: Л — 5—7 в п/зр., белок — следы.
3,8% 6,4%
34%
Рисунок 1. Частота обнаружения маркеров оппортунистических инфекций (n = 156)
В бактериологическом исследовании фекалий отмечено повышение кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами до 100%.
Исследование микрофлоры ротоглотки: Neisseria spp. — 5 X 105 (при норме 102—104), и Staphylococcus aureus — 105.
Методом ИФА в сыворотке крови обнаружены антитела к P. jiroveci класса IgM (1:890) и IgG (1:900), свидетельствующие об острой пневмоцистной инфекции. Антитела к микоплазме, ЦМВ, ВЭБ не обнаружены.
После назначения специфической терапии (бисептол) на 4-й день стационарного лечения отмечалась положительная динамика: кашель стал редким, продуктивным, в легких везикулярное дыхание без хрипов. Ребенок стал активнее, температура нормализовалась, появился аппетит.
Мальчик выписан на пятые сутки в удовлетворительном состоянии. Контроль проведенного лечения, проведенный через 4 недели, показал отсутствие пневмоцист в мокроте, отсутствие антител к P. jiroveci класса IgM и уменьшение титра антител кл. IgG до 1:235.
Но через две недели ребенок был снова госпитализирован с диагнозом обструктивный бронхит. Лабораторно был вновь диагностирован пневмоцистоз (IgM — 1:360, IgG — 1:1340). Было рекомендовано провести обследование всех членов семьи на наличие пневмоцистной инфекции. В результате у отца и дедушки мальчика также была диагностирована пневмоцистная инфекция (отец: IgM — 1:980, IgG — 1:960; дедушка: IgM — отр, IgG — 1:1900, в мокроте обнаружены пневмоцисты). Мать и бабушка оказались не вовлечены в эпидемический процесс. Анализ выявленных маркеров показывает наличие свежей инфекции у мальчика и его отца и длительно текущей — у дедушки.
Проведенное после лечения обследование показало положительную динамику. У мальчика еще продолжали сохраняться антитела класса IgM, но пневмоцисты в мокроте не определяли. У папы 4-х кратное снижение антител класса IgM и 2-х кратное — IgG. У дедушки 5-ти кратное снижение антител класса IgG.
Вероятнее всего источником пневмоцистной инфекции в семье является дедушка, у которого на фоне бронхита курильщика был кашель с отхождением мокроты. Из чего можно сделать вывод о внутрисемейном очаге пневмоцист-ной инфекции. Остается неясным, являлся ли дедушка здоровым носителем, либо пневмоцистная инфекция у него протекала без выраженных клинических признаков.
Заключение
Среди детей, больных ОРЗ, наиболее распространена пневмоцистная инфекция (46,8%). Из них у 22,4% была диагностирована острая пневмоцистная инфекция. Наибольшее число заболеваний пневмоцистозом прихо-
■ ЦМВИ
□ ВЭБИ
□ РСВИ
□ Микоплазмоз
□ Пневмоцистоз
дится на возрастную группу 3—7 лет. Наиболее частым ас-социантом пневмоцисты является ВЭБ.
На конкретном примере нами подтверждена возможность возникновения семейного очага, где источником инфекции может быть любой член семьи. Дано описание очага, выявлен источник и путь заражения.
Литература:
1. Быковский А.Ф. Актуальные вопросы проблемы смешанных инфекций: Сб. научн.тр. НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи. Смешанные инфекции. — 1986, Москва. — С. 3—7.
2. Каражас Н.В. Эпидемиологическая характеристика цитомегаловирус-ной инфекции и пневмоцистоза как оппортунистических инфекций: Ав-тореф. дисс. ... д.б.н. — М., 2002.
3. Обнаружение коронавируса при экспериментальной пневмоцистной инфекции / Л.В. Диденко и др. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни — 2008. — №2. — С. 8-11.
4. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний / В.И. Покровский, С.В. Прозоровский, В.В. Малеев, И.С. Тартаковский. — М.: Медицина, 1995. — 272 с.
5. Pneumocystosis versus pulmonary Pneumocystis carinii colonization in HIVnegative and HIV-positive patients / G. Nevez et al. // AIDS. — 1999 Mar 11, 13(4) — P. 535—536.
Особенности течения герпесвирусных инфекций у детей
Т. И. Долгих, Е. Ю. Минакова
ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Центральная научно-исследовательская лаборатория
Проведенные исследования показали важную патогенетическую значимость вирусов семейства Herpesviridae в Омской области в развитии патологии у детей с частотой микст-инфекции в 29,8% случаев. Наличие ассоциаций герпесвирусов (вируса Эпштейна-Барр, вируса герпеса человека 6 типа и цитомегаловируса) повышает частоту реактивации и усугубляет иммунодефицит. В качестве диагностических критериев активации при герпесвирусных инфекциях могут выступать: наличие антигенов («ранних белков») или ДНК герпесвирусов, специфических ^М и IgA, что позволяет оптимизировать лечение детей с данной патологией.
Ключевые слова: вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека 6 типа, микст-инфекция, диагностика, дети
Peculiarities of the Course of Herpes Virus Infections in Children
T. I. Dolgikh, E. Yu. Minakova
Omsk State Medical Academy
Studies have shown pathogenetic significance of the Herpesviridae family of viruses in the development of pathology in children with a frequency of mixed infection in 29,8% of cases in Omsk region. The presence of associations of herpesviruses (Epstein-Barr virus, human herpes virus type 6 and cytomegalovirus) increases the frequency of reactivation and aggrivates immunedeficiency. The diagnostic criteria for activation of herpes infections are the presence of antigens («early proteins») or DNA herpesvirus, specific IgM and IgA. These criteria allow to optimize the treatment of children with this pathology. Key words: herpes simplex virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, human herpes virus type 6, mixed infection, diagnosis, children
Контактная информация: Долгих Татьяна Ивановна — д.м.н., проф., г. Омск, ул. 20 лет РККА, 15; 8 (3812) 37-03-43; dolgih-ti@mail.ru
УДК 616.9:578.825.11
На фоне роста вторичных иммунодефицитов увеличилось количество пациентов, страдающих воспалительно-инфекционными заболеваниями вирусной, бактериальной, грибковой и паразитарной природы [1—4], способными формировать тяжелую патологию различных органов и систем, приводить к инвалидности и быть причиной летального исхода [5—8]. Высокая частота инфицирования детей герпесвирусами (вирусом простого герпеса — ВПГ 1 и 2 типов, цитомегаловирусом — ЦМВ, вирусом Эпштей-на-Барр — ВЭБ, вирусом герпеса человека 6 типа — ВГЧ 6 типа) диктует необходимость усовершенствования диагностики этих инфекций с уточнением фазы инфекционного процесса [11].
Вместе с тем, все чаще отмечается наличие микст-инфекции. Создание ассоциаций изменяет клиническую картину и течение инфекции, что приводит к определенным трудностям в диагностике, определяющей тактику лечения и исход заболевания [9—11].
Цель исследования: изучить особенности течения гер-песвирусных инфекций у детей и оптимизировать диагнос-
зав. Центральной научно-исследовательской лабораторией ОГМА; 644001,
тику и лечение на основе установления активности инфекционного процесса.
Материалы и методы исследования
Проведено рандомизированное когортное проспективное исследование, в котором приняли участие 241 ребенок в возрасте от 3 лет до 14 лет с клиническими проявлениями герпетической инфекции или подозрением на герпесви-русные инфекции, в том числе 34 ребенка с врожденной ЦМВ-инфекции, наблюдавшиеся в катамнезе (от 1 года до 5 лет). Критериями включения в исследование служили: наличие типичных герпетических или атипичных высыпаний на коже и слизистых оболочках полости рта и зева, лимфаденопатия, длительный субфебрилитет неясного генеза, внезапная экзантема, рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания полости рта и верхних дыхательных путей, гепатит неясной этиологии, гепатоспленомегалия. Критериями исключения служили: туберкулез, ВИЧ-инфекция, системные заболевания.
Для верификации диагноза, наряду со сбором анамнестических данных и клиническим обследованием, проведен комплекс лабораторных исследований для выявления (иск-
