CC BY
88
00
ю
РОЛЬ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Французов В.Г., Хорошилов И.Е.
Всеволожская центральная районная больница
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова
Хорошилов Игорь Евгеньевич 195067Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47 Тел.: 8 (812) 543 1764 E-mail: ighor1@yandex.ru
РЕЗЮМЕ
Изучалась эффективность методов нутриционной поддержки в интенсивной терапии больных с острым панкреатитом. 70 пациентов были разделены на три группы: нутриционная поддержка не проводилась (20 больных), проводилось только парентеральное питание (26 больных), проводилось смешанное парентерально-энтеральное питание (24 больных). Установлено более быстрое восстановление общего белка и альбумина крови (на 4 суток), сокращение времени нахождения в отделении реанимации (на 2 суток) и общей продолжительности госпитализации (на 11 суток) в группе пациентов, получавших комбинированное парентерально-энтеральное питание.
Ключевые слова: острый панкреатит; нутриционная поддержка; парентеральное питание; энтеральное питание
SUMMARY
The aim: study on the efficacy of methods of nutritional support in intensive therapy of patients with acute pancreatitis. 70 of a patients was divided into 3 groups: the nutritional support didn't take place (20 patients), the parenteral nutrition (26 patients) has been carried out only, parenteral-enteral nutritional support (24 patients) has been carried out. More faster reduction of total protein and albumin of blood (on 4 days), the time reduction of finding in section of reanimation (on 2 days) and the total duration of hospitalization (on 11 days) in group of a patients, receiving combined parenteral-enteral nutritional support is mounted. Key words: acute pancreatitis; nutritional support; parenteral nutrition; enteral nutrition
a\
©
Острый панкреатит остается одной из проблем неотложной хирургии и интенсивной терапии. В последние годы отмечается неуклонный рост тяжелых форм острого панкреатита. В структуре ургентной хирургической патологии острый панкреатит вышел на второе место. Летальность больных неосложненным острым панкреатитом составляет в среднем от 19 до 30%, увеличиваясь в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений до 50-80% (инфицированный панкреонекроз) [1; 2].
Возможность проведения и способы нутриционной поддержки при остром панкреатите также во многом определяется тяжестью заболевания. В настоящее время принято различать умеренный и тяжелый острый пакреатиты. Чаще (до 80% случаев) встречаются умеренные формы острого панкреатита, летальность при которых не превышает 1-3% [3]. Тяжелые формы (панкреонекроз) составляют до 20% с летальностью больных от 30 до 60%. Для оценки тяжести используют критерии Ranson, APACHE II, Balthazar (табл. 1,2) [4-6].
Согласно рекомендациям Европейского общества по парентеральному и энтеральному питанию ^РЕЭД 2006), при нетяжелом остром панкреатите в первые 5-7 суток с начала заболевания энтеральное питание не проводится, поскольку необходимо полностью исключить стимуляцию секреции поджелудочной железы и переход панкреатита в тяжелую (некротическую) форму. Проводится интенсивная инфузионная терапия (6-10 л в сутки со скоростью 300-400 мл/час) [7]. Парентеральное питание при нетяжелом течении острого панкреатита не рекомендуется, поскольку не имеет преимуществ по снижению частоты осложнений и длительности стационарного лечения, а стоимость лечения существенно возрастает [8]. С 5-7-х суток больной начинает употребление пищи с высоким содержанием углеводов (до 400 г) и ограничением жиров (< 50 г). Если обычное (диетическое) питание невозможно начать через 5-7 дней с начала заболевания вследствие болевого синдрома или высокого
Таблица І
КРИТЕРИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА [RANSON J.H., 1982]
1.Возраст (лет) > 55 лет
2. Лейкоциты крови > 16 x 109/л
Первые 24 часа 3. Глюкоза крови > 11 ммоль/л
4. ЛДГ > 350 ед/л
5. АСТ > 250 ед/л
6. Снижение гематокрита за 48 ч > 10%
7. Увеличение мочевины крови за 48 ч > 1,8 ммоль/л
Первые 48 часов 8. Содержание кальция в крови < 2 ммоль/л
9. Артериальное pO2 < 60 мм рт. ст.
10. Дефицит оснований (BE) > 4 ммоль/л
11. Секвестрация (задержка) жидкости > 6 л
ts >
a
So L £
о і
ft Щ a
X 0
in b
a
I-
u
ID
L
Б
ID
v
U
<U
T
s
L
a
>
a
s
x
уровня панкреатических ферментов (амилазы, липазы) в крови, устанавливается назоеюнальный зонд и больной получает энтеральное питание.
При тяжелом панкреатите, начиная как можно раньше (с первых 24-48 часов с начала заболевания), устанавливается тонкий назоеюнальный зонд на 30-40 смдистальнее связки Трейтца и проводится раннее энтеральное питание. Количество вводимого белка составляет 1,2-1,5 г/кг массы тела в сутки, энергии — 25-35 ккал/кг в сутки. Установлено, что при введении энтеральных питательных смесей непосредственно в тощую кишку стимуляция внешнесекреторной функции поджелудочной железы практически исключается [9; 10].
Остается открытым вопрос: каким смесям отдать предпочтение — стандартным или полуэлементным? Раньше энтеральное питание таких пациентов осуществляли с помощью частично гидролизованных полуэлементных питательных смесей. В последние годы получены новые данные, что использование обычных (стандартных) смесей не увеличивает частоту осложнений и летальность больных, а стоимость такого лечения существенно ниже [11].
Парентеральное питание при тяжелом остром панкреатите назначается только при невозможности проведения зондового энтерального питания (сброс по зонду более 1200 мл в сутки) либо когда объем вводимого энтерального питания не превышает 50% рекомендуемого. Установлено, что частота гнойно-инфекционных осложнений (сепсис, пневмония) при использовании парентерального питания при тяжелом панкреатите выше, чем при использовании зондового энтерального
Таблица 2
питания [12-14]. Применение полного парентерального питания повышает риск перехода панкреатита в некротическую форму, а также существенно увеличивает стоимость лечения. Применение концентрированных растворов глюкозы в условиях ее низкой толерантности, так же как и жировых эмульсий при гиперли-пидемии, нежелательно [15].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведено проспективное клиническое исследование с участием 70 пациентов с тяжелым течением острого панкреатита (панкреонекрозом), находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации Всеволожской ЦРБ в 2004-2006 гг. Все обследуемые больные были прооперированы (лапаротомия, санация брюшной полости, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости). Тяжесть состояния оценивалась по шкалам Rаnson и АРАСНЕ-11.
По видам проводимой нутриционной поддержки все пациенты были разделены на три группы: первая — нутриционная поддержка не проводилась (20 пациентов); вторая — проводилось полное парентеральное питание (26 пациентов); третья — проводилось комбинированное парентерально-энтеральное питание по разработанной нами схеме (24 пациента).
В качестве средств для парентерального питания применялись аминокислотные растворы (аминоплаз-маль), жировые эмульсии (липофундин, липоплюс), растворы глюкозы, а также многокомпонентные
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Умеренный острый панкреатит Критерии Тяжелый острый панкреатит Критерии
Критерий Рэнсона 3 и < Критерий Рэнсона > 3
Шкала APACHE II 8 и < Шкала APACHE II > 8
Индекс Balthazar 3 и < Индекс Balthazar > 3
о
-о
Таблица 3
СРОКИ НАХОЖДЕНИЯ В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ И ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Средняя продолжительность лечения в реанимационном отделении (сут) 6,4 ± 1,2 6,8 ± 1,0 4,6 ± 0,8
Общая продолжительность лечения в стационаре (сут) 29,5 ± 4,6 32,3 ± 4,9 20,6 ± 4,2*
• p < 0,01
системы «все-в-одном» (нутрифлекс, нутрифлекс липид). Для энтерального питания использовались только промышленно выпускаемые смеси (нутри-комп стандарт, нутрикомп ликвид, пептамен).
Программа нутриционной поддержки по разра-S ботанной нами схеме предусматривает проведение в первые сутки полного парентерального питания в объеме 75% потребности в энергии и питательных веществах (белки — 0,75 г/кг массы тела, жиры —
0.7.г/кг массы тела, углеводы — 1,8-2,3 г/кг массы тела, энергия — 18-25 ккал/кг массы тела в сутки).
Со вторых суток лечения % нутриентов поступает за счет парентерального питания, Уз — за счет энтерального. Основные условия проведения энтерального питания — усвоение более 50% объема вводимой энтерально смеси, отсутствие нарастания уровня амилазы в крови, введение смеси только в тощую кишку с помощью энтеромата (помпы).
На третьи-пятые сутки происходит постепенное увеличение доли энтерального питания с переходом к полному энтеральному питанию к 5-7-м суткам лечения. Больные получают белков 1,0-1,5 г/кг массы тела, жиров — 1-1,5 г/кг массы тела, углеводов — 3-5 г/кг массы тела, энергии — 25-30 ккал/кг массы тела в сутки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Потери тощей массы тела, в том числе мышечного белка, отмечаются во всех трех группах пациентов,
ЛИТЕРАТУРА
1. Renner I.G., Savage W.T., Pantoja J.L. et al. Death due to acute pancreatitis: a retrospective analysis of 405 autopsy cases // Dig. Dis. Sci. — 1985. — Vol. 30. — P. 1005-1018.
2. Baron T.H., Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis // N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 340. — P. 1412-1417.
3. Meier R, Sobotka L. Нутриционная поддержка при остром и хроническом панкреатите // Основы клинического питания: пер. с англ. / Под ред. Л.Соботки. — 2-е изд. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. — С. 261-274.
4. Ranson J.H. et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet. — 1974. — Vol. 139. — P. 69-81.
5. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megubow A.L. et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis // Radiology. — 1990. — Vol. 174,
№ 1. — P. 331-336.
6. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. — М.: Профиль, 2007. — 336 с.
7. Meier R., Ockenga J., PertkiewiczM. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas // Clin. Nutr. — 2006. — Vol. 25, № 2. — P. 275-284.
8. McClave S.A., Greene L.M., Snider H.L. et al. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis // JPEN. — 1997. — Vol. 21. — P. 14-20.
a\
©
о
rs
¥
однако в группе больных, получавших комбинированное парентеральное питание в сочетании с ранним энтеральным питанием, эти потери менее выражены. Такие же результаты отмечены относительно изменений общего содержания жира в организме.
Нормализация показателей содержания общего белка и альбумина крови в группе больных, получавших комбинированное питание (3-я группа), наблюдалась в среднем на 7-е сутки лечения, в 1-й и 2-й группах — не ранее 11-12-х суток лечения.
Длительность лечения пациентов в отделении реанимации и общая продолжительность их нахождения в стационаре представлены в табл. 3.
ВЫВОДЫ
Разработанная нами схема нутриционной поддержки больных с тяжелым острым панкреатитом, предусматривающая с первых суток лечения проведение сочетанного парентерального и раннего энтерального питания, позволила добиться снижения потерь мышечного белка и жировой ткани, более ранней нормализации показателей содержания общего белка и альбумина крови (в среднем на 4 суток), а также уменьшения длительности нахождения в реанимационном отделении (в среднем на 2 суток) и общего срока госпитализации (в среднем на 11 суток).
9. McArdle A.H., Echave W., Brown R.A. et al. Effect of elemental diet on pancreatic secretion // Am. J. Surg. — 1974. — Vol. 128. — P. 690-694.
10. Grant J.P., Davey-McCrae J., Snyder P.J. Effect of enteral nutrition in human pancreatic secretion // JPEN. — 1987. — Vol. 11. — P. 302-304.
11. Французов В.Г., Хорошилов И.Е. Парентерально-энтеральное питание больных с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде / Мат. 10-го международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». — М., 2006. — 104 с.
12. Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N. et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial // Br. J. Surg. — 1997. — Vol. 84. — P. 1665-1669.
13. Marik P.E., Zaloga G.P. Meta-analysis of parenteral versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis // BMJ. — 2004. — Vol. 328. — P. 1407-1412.
14. Windsor A.C., Kanvar S., Li A.G. et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis // Gut. — 1998. — Vol.42. — P. 431-435.
15. Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F. et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients // New Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 1359-1367.
