CC BY
28
РОЛЬ НИКОЛАЯ ВАСИЛЬЕВИЧА СКЛИФОСОВСКОГО В РАЗВИТИИ ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Н.И. Тихомирова, О.Н. Олейникова
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Николай Васильевич Склифосовский сыграл важную роль в истории русской хирургии. Постоянно совершенствуя хирургическую технику, он уделял особое внимание изучению топографической анатомии. «В основу оперативной техники проф. Склифосовский кладет главным образом два положения — рассекать только то, что видишь или можешь осязать вполне ясно, и затем всякое сечение делать на основании знания анатомии» — указывалось в отчете хирургической клиники за 1890-1893 гг. [1].
Совершенное владение оперативной техникой и глубокими знаниями анатомии позволило Н.В. Склифосовскому развивать новые направления хирургии. Один из основоположников отечественной гинекологии профессор В.Ф. Снегирев писал: «Нисколько не будет преувеличением сказать, что отдел чревосечений в гинекологии послужил основой всей полостной хирургии и всему ее антисептическому и асептическому направлению» [2]. Еще до начала использования антисептики Н.В. Склифосовский один из первых в России начал выполнять лапарото-мию. «При всех операциях, сопровождаемых вскрытием брюшной полости, должна быть соблюдена самая строгая чистота и опрятность, как и при всех операциях вообще», — писал он [3]. По мнению Николая Васильевича, для выполнения полостных операций необходимы особые условия и выделение отдельного, специально предназначенного помещения, которое он назвал «лапаротомная».
В то время гинекология не была выделена из хирургии в отдельную специальность, и Н.В. Склифосовский как хирург нередко выполнял гинекологические операции. В разное время он опубликовал 14 научных работ по гинекологии. К наиболее важным из них можно отнести диссертацию на соискание степени доктора медицины под названием «О кровяной около-маточной опухоли», а также статьи об овариотомиях и опухолях матки. В этих работах он касается оперативной техники и дает оценку результатов хирургического вмешательства. Следует напомнить, что именно с удаления опухолей яичника (преимущественно кистозных) началась история современной абдоминальной хирургии. Название «овариотомия» эта операция получила случайно, и оно не отражает сути выполняемого вмешательства. В соответствии с современной номенклатурой, такую операцию следовало бы обозначать как «овариоэктомия», поскольку в ходе вмешательства всегда удаляется весь яичник, а термин «овариотомия» указывает лишь на разрез этого органа. Тем не менее длительное время овариотомией называли всякое чревосечение по поводу гинекологических заболеваний. В данном случае, имеется некоторая аналогия с тер-
мином «гастротомия», которым французские хирурги обозначали всякое чревосечение, хотя, на самом деле, оно обозначает только разрез желудка.
Первая в мире овариотомия была выполнена 13 декабря 1809 г. в небольшом провинциальном городе Данвилле (штат Кентукки, США) врачом Ephraim Mc Dowell. Позднее эта операция была введена в хирургическую практику T.S. Wells (в Англии) и E. Koeberle (во Франции). Первые попытки выполнения этой операции в России (хирургами Северин-Галензовским, Ванцетти и Гартманом) были неудачными. Только в 1862 г. профессор Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге А.Я. Крассовский выполнил первую овариотомию с благоприятным исходом. В 1865 г. в «Медицинском вестнике» была опубликована статья Н.В. Склифосовского «Случай овариотомии», в которой подробно описывается эта успешная операция.
В 1866 г. Николай Васильевич был командирован за границу, что позволило ему ознакомиться с хирургическими школами Германии, Франции и Англии. В статье «Два случая овариотомии со счастливым исходом», опубликованной в 1868 г. в «Медицинском вестнике», он анализирует методику операции овариотомии, предложенную профессором E. Koeberle, обращая особое внимание на течение послеоперационного периода и причины неблагоприятных исходов [3].
Технически в выполнении самой операции не возникало особых трудностей, за исключением осложненных случаев, когда завершить операцию не представлялось возможным. Самыми частыми причинами смерти после овариотомии становились внутреннее кровотечение и воспаление брюшины. После удаления опухолей, занимающих всю брюшную полость (размеры опухоли достигали 43х52 см), через 3-4 часа после операции Н.В. Склифосовский отмечал появление «timpanitis», что рассматривали как тяжелое осложнение овариотомии (в настоящее время такое осложнение обозначают как парез кишечник) [3]. Наложение давящей повязки, предложенной Николаем Васильевичем, уменьшало выраженность пареза кишечника, позволяло снизить вероятность развития воспаления брюшины и внутрибрюшного кровотечения.
В статье «35 овариотомий», опубликованной в газете «Врач» в 1883 г., Н.В. Склифосовский обобщил накопленный им опыт овариотомий. Причем, первые 15 овариотомий относятся к тому периоду, когда подходы к диагностике опухолей яичника и хирургическому лечению были разработаны недостаточно. Операции выполняли только тогда, когда картина мешотчатой опухоли яичника была точно выражена, и все имеющиеся данные свидетельствовали о том, что в ходе операции хирург не столкнется с непреодо-
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 1’ 2012
Н.И. Тихомирова. РОЛЬ НИКОЛАЯ ВАСИЛЬЕВИЧА СКЛИФОСОВСКОГО В РАЗВИТИИ..
лимыми техническими проблемами. В связи с этим старались избегать выполнения операции в трудных или осложненных случаях.
«Мешотчатые опухоли яичников убивают женщину, а усиленная овариотомия гарантирует выздоровление», — считал Н.В. Склифосовский [3]. Несмотря на это, он не мог не отметить, что по мере усовершенствования методов диагностики и оперативной техники и увеличения числа операций, смертность в целом возросла с 20 до 46%.
В течение 18 лет, прошедших с момента первых овариотомий (1865 г.), усовершенствовалась и упростилась хирургическая техника. Однако, несмотря на достижения, Николай Васильевич работал над улучшением результатов операции. Он подробно описывает такие методы овариотомии, как погружение перевязанной ножки опухоли в брюшную полость с герметичным закрытием последней и с подшиванием ножки к брюшной ране, а также неполная овариотомия при невозможности удаления опухоли на фоне массивных сращений (метод Ледрана, так называемая марсупи-лизация кисты). Николай Васильевич отмечал, что возможность герметичного закрытия брюшной полости непосредственно после операции играет важную роль в процессе выздоровления. Однако же в тех случаях, когда в полость брюшины попадает известное количество крови или случайно излившаяся жидкость из опухоли, он рекомендовал вводить дренажные трубки.
Из общего числа выполненных Н.В. Склифосовским овариотомий в 30 случаях были выявлены многополостные мешотчатые новообразования яичников («<cystomata»), в 2 — однополостные образования («cystides simplices s. unilocularis»), и в 3 — «кожевики» («cistides dermoidaks»). Во всех случаях была выполнена овариотомия: односторонняя, двусторонняя и неоконченная (в связи с обширными сращениями).
Сравнивая результаты операций в периоды до и после введения в практику антисептики, Н.В. Склифосовский убедился в несомненном преимуществе нового метода, становясь последовательным сторонником и проводником метода антисептики в России. По его мнению, чем точнее при овариотомии будут использованы приемы листеровского лечения ран, тем благоприятнее будут и исходы операции. «Идеал чистоты и опрятности в хирургии есть применение листеровских приемов лечения ран», — писал он [3].
Большую роль в развитии послеоперационных осложнений Николай Васильевич придавал травме брюшины от соприкосновения ее с губками, хирурги-
ЛИТЕРАТУРА
1. Отчет хирургической клиники за 1890-1893 гг. М 1894; 13.
2. Снегирев В.Ф. Из пережитого: речь при открытии I акушерского и гинекологического съезда. СПб 2010; 3.
ческими инструментами, употребляемыми при самой операции. В связи с этим он рекомендует бережно обращаться с тканями и не допускать их повреждения во время операции. «Есть положения — пишет Н.В. Склифосовский, — при которых слишком активное вмешательство со стороны хирурга вредит больному» [3].
Первые операции на органах малого таза Н.В. Склифосовский сделал еще в период до введения в практику антисептики, но и тогда он выполнял их, строго соблюдая чистоту и опрятность. Из 50 оперированных больных выздоровели 35 (70%), умерли 15 (30%). Однако, если не учитывать 4 случая смерти от злокачественных новообразований яичников, смертность снижается до 22%, что во времена Н.В. Склифосовского считалось очень хорошим результатом. Следует отметить, что Н.В. Склифосовский выполнял гистологическое исследование удаленных препаратов и патолого-анатомическое исследование умерших после операции [3].
Кроме опухолей яичников Николай Васильевич выполнял и удаление матки. В статье «Высечение опухоли матки и обоих яичников» он подробно анализирует причины диагностической ошибки, когда гигантская опухоль матки была принята за мешотчатую опухоль яичника.
В 1881 г. на заседании Хирургического общества, проходившего в Москве, Н.В. Склифосовский выступил с сообщением по поводу грыжевых выпячиваний брюшной стенки после овариотомий. Он говорил, что «при операции не следует упускать из виду соединение апоневротических растяжений так, чтобы между кожей и брюшиной находилось возможно большее количество тканей, противодействующих внутрибрюшному давлению» [3]. Кроме того, Николай Васильевич сделал важное заключение о причине образования послеоперационных грыж и наметил правильные подходы к их ликвидации. Чтобы закрыть грыжевое выпячивание после овариотомии, необходимо при зашивании раны сближать края прямых мышц и принимать в шов сухожильное растяжение, составляющее влагалище этих мышц. В последующем этот принцип восстановления целости брюшной стенки за счет привлечения мышц нашел широкое применение среди отечественных хирургов.
«Работы Н.В. Склифосовского в области оперативной гинекологии легли в основу трудов следующих поколений хирургов-гинекологов», — отмечал В.Ф. Снегирев [2]. Его научные труды считаются ценным вкладом в развитие медицины в целом.
3. Склифосовский Н.В. Избранные труды. М: Медгиз 1953; 56-65, 77-88, 89-96, 97-127.
Поступила 04.07.2011
Н.И. Тихомирова. РОЛЬ НИКОЛАЯ ВАСИЛЬЕВИЧА СКЛИФОСОВСКОГО В РАЗВИТИИ.
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 1’ 2012
